Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Sobrealimentats i desnodrits

    L’obesitat ha deixat de ser un problema característic dels països rics, de la mateixa manera que la desnutrició ja no afecta només als països pobres. A tot el món, s’estima que hi ha 2.300 milions de persones amb obesitat o sobrepès, i més de 150 milions de nens amb retards del creixement per desnutrició. El nou del nostre temps és que aquests dos problemes coexisteixen en els mateixos països, ciutats, comunitats, famílies i fins i tot individus, en diferents etapes de la seva vida. La sobrealimentació i la desnutrició són dos fenòmens interconnectats, originats per l’actual sistema alimentari global i superposats en la tercera part dels països amb menors ingressos, segons el demolidor informe The double burden of malnutrition publicat el passat 15 de desembre a The Lancet.

    «Ens enfrontem a una nova realitat nutricional», adverteix Francesco Branca, primer autor de l’informe i director del Departament de Nutrició per a la Salut i el Desenvolupament de l’OMS, en declaracions recollides en el comunicat de premsa de The Lancet. «Totes les formes de malnutrició tenen un denominador comú: els sistemes alimentaris, que no són capaços de proporcionar a totes les persones una dieta saludable, segura, assequible i sostenible. Per a canviar aquesta situació serà necessari actuar en tots els àmbits de l’alimentació, des de la producció i el processament, passant pel comerç i la distribució, la fixació de preus, la comercialització i l’etiquetatge, fins al consum i els residus. Totes les polítiques i inversions rellevants han de ser radicalment reexaminades».

    L’informe assenyala que 48 dels 126 països estudiats presenten simultàniament aquest doble problema de malnutrició, 14 dels quals no el tenien en la dècada de 1990. La desnutrició en els primers anys de vida (els 1.000 primers dies són els crucials) seguida sovint de sobrepès augmenta el risc de sofrir una sèrie de malalties no transmissibles i és també, un factor clau que impulsa les epidèmies mundials de diabetis tipus 2, hipertensió arterial, ictus i malaltia cardiovascular. A més, aquests efectes negatius poden passar d’una generació a una altra, perquè les mares obeses que van sofrir desnutrició de nenes tendeixen a tenir fills obesos i amb pitjor salut.

    Un aspecte cridaner és l’escassa difusió que ha tingut l’informe en la premsa occidental en comparació amb la dels països menys rics: pràcticament només The Guardian i la BBC, entre els mitjans més rellevants, s’han fet eco. Potser és perquè el problema afecta principalment als països menys rics, perquè l’assumpte s’antulla massa complex per a despatxar-lo en una notícia (l’informe consta de quatre densos articles sobre la dinàmica de la malnutrició, l’etiologia i les seves conseqüències, les polítiques i els efectes econòmics) i perquè tampoc s’esbossa una estratègia clara per al canvi. El que sí que és clar és que és necessari el concurs de tots: des de l’ONU i la comunitat científica, fins als mitjans de comunicació, el sector privat i la societat civil en general.

    Com assenyala l’informe, aquest estat de malnutrició s’explica pels recents i ràpids canvis ocorreguts en el sistema alimentari global i la falta d’exercici en el treball i els desplaçaments; i, en particular, per l’àmplia disponibilitat d’aliments i begudes ultraprocessats i de baix preu, que afavoreixen el guany de pes i afecten negativament les dietes dels nens i els escolars. El control de tota la cadena alimentària per empreses globals és, a més, un element clau que dificulta el canvi del sistema. Per això, en el manifest que signen els autors en The Lancet, es recalca que no s’ha de permetre que la indústria alimentària interfereixi en les polítiques públiques ni esbiaixi les evidències científiques.

  • L’Atenció Primària i Comunitària és l’avantguarda de la lluita pel canvi de model de tot el Sistema Públic de Salut

    Avui hi ha moviments socials i lluites que són esperançadors perquè són radicals, volen canviar el model social i econòmic, van a l’arrel del sistema, per millorar realment la vida de totes les persones i reduir les desigualtats i les injustícies.

    Un és el feminisme, contra el patriarcat i la ideologia i accions contra la igualtat i dignitat de la dona, la seva explotació i la seva violació. L’altre són els moviments per la sostenibilitat i la protecció del planeta, la vida i la salut, moviments radicals contra el model de desenvolupament a tota costa i contra el mercat dels béns i drets comuns. Podem dir que aquests dos moviments van per bon camí, amb valors republicans i de democràcia profunda: llibertat, igualtat i solidaritat.

    En Salut, el moviment i lluites per un Sistema Sanitari Públic Primarista, que vol canviar el paradigma actual que diu que el què és important és l’atenció a la malaltia, els fàrmacs, la tecnologia, els hospitals sofisticats, en definitiva la creixent medicalització de la vida esperonada pels interessos dels quals volen també fer negoci amb la salut. Els Primaristes volen aquest nou paradigma d’allò que realment és important per les persones: la seva Salut i la salut de la comunitat, els que defensen l’Atenció Primària i Comunitària com el millor del Sistema sanitari, dedicat a la Salut i a la cura, amb més qualitat, més sostenible, més acollidor i eficient.

    L’Atenció Primària, amb aquesta lluita de les professionals, treballadores del FOCAP, Rebel·lió, La Capçalera, Raval nord a la Misericòrdia, juntament amb la ciutadania de les diverses entitats de la Marea Blanca, es converteixen en la punta de llança, l’avantguarda del canvi radical que necessita el Sistema Sanitari del segle XXI. Perquè no podem arreglar la Primària sense arreglar tot el Sistema públic i aquesta lluita, junt amb les altres feministes, ecologistes, dels precaris, dels joves, etc. Camina cap als canvis radicals necessaris avui del model neoliberal al servei només d’una minoria social i econòmica amb molts polítics i mitjans al seu servei.

    Caldrà tenir aquestes premisses, de canvi necessari de tot el model del Sistema Públic i social, assumides per totes les lluites sectorials i per protestes i millores parcials concretes. Si ho entenem, haurem de fer confluir les forces en una lluita comú, en un veritable camí per un canvi global i urgent.

  • Pediatria d’Atenció Primària, la gran oblidada del sistema sanitari

    Arriba el fred i novament ens trobem amb les consultes de pediatria d’atenció primària atapeïdes d’infants afectats per les infeccions respiratòries i digestives habituals en aquest període, que s’afegeixen a la resta de patologies, tant agudes com cròniques, que requereixen l’atenció mèdica habitual. I de nou observem que no hi ha recursos extra per reforçar les consultes pediàtriques del primer nivell assistencial. Perquè, de nou, el Pla integral d’urgències de Catalunya (PIUC) torna a deixar de banda l’atenció pediàtrica. A aquesta situació s’hi suma la permanent manca de substituts per cobrir les absències dels professionals. L’atenció als infants en l’atenció primària de salut és un pilar cabdal de qualsevol sistema sanitari i social. La maduresa d’una societat es mesura també per la protecció que dispensa als seus infants, la població més vulnerable.

    El darrer informe de Oficina Europea de Estadística (Euroestat) sobre salut infantil, assenyala que “Els pediatres d’atenció primària són un element clau en la qualitat de qualsevol sistema sanitari”. En aquest sentit també el Síndic de Greuges s’ha pronunciat amb rotunditat, en una resolució que va fer pública el passat novembre, on va denunciar les mancances i la falta d’equitat en la pediatria d’atenció primària i va reclamar mesures per incrementar la dotació de recursos humans i econòmics per a la pediatria d’atenció primària amb l’objectiu d’aconseguir una òptima equitat territorial.

    L’atenció pediàtrica del primer nivell assistencial ha estat la gran oblidada del sistema sanitari, a nivell de planificació estratègica i de direcció d’equips. No s’ha previst el número de pediatres necessari per substituir les jubilacions, ni s’han previst solucions per a les places de difícil cobertura. El nombre d’especialistes que es formen via MIR és del tot insuficient i la quantitat de pacients assignats per pediatre és del tot excessiva. Així, en èpoques d’alta demanda, els professionals poden veure incrementada la seva càrrega assistencial entre un 200% i un 300%. A més, les condicions laborals són poc competitives, fet que dificulta que els professionals trobin atractiva aquesta destinació.

    També cal afegir altres qüestions, com les dificultats per conciliar la vida personal i laboral, les baixes retribucions (comparades amb les d’altres territoris de l’estat i països del nostre entorn) la manca de formació continuada o les dificultats per desenvolupar activitats de docència o recerca són desincentius perquè els pediatres decideixin optar per l’atenció primària.

    En l’enquesta realitzada per Metges de Catalunya el 2018, en la qual van participar el 42% dels pediatres d’atenció primària del SISCAT, més del 85% dels professionals consideraven que no podien dedicar un temps suficient per visita per garantir la qualitat assistencial i la seguretat clínica de l’acte mèdic. El 93% afirmava que no tenia establert un límit màxim de visites diàries i el 72% opinava que era més propens a emmalaltir a causa de les condicions de la seva tasca professional. Respecte a la cobertura de les absències, el 88% dels enquestats afirmava que no es cobrien ni es compensava el sobreesforç d’atendre els pacients dels metges absents.

    De nou, des de MC, mostrem la nostra preocupació pel futur de la pediatria d’atenció primària del sistema públic de salut de Catalunya, ja que a hores d’ara es troba en una situació d’incertesa davant l’absència d’un pla estratègic clar i operatiu. Segons el Pla Estratègic d’Ordenació de l’Atenció Pediàtrica a l’Atenció Primària, publicat l’any 2007, cada infant ha de tenir assignat un pediatre de referència en el seu CAP i els hospitals de referència també han de comptar amb un servei d’assistència urgent als infants. No obstant això, al voltant del 30% de les places de pediatria d’atenció primària estan ocupades per metges sense l’especialitat. Fins a la darrera convocatòria de places MIR no s’ha augmentat significativament el nombre de places per a pediatres. Ara en són 72, però aquest increment serà estèril si no milloren substancialment les condicions laborals dels professionals i, en conseqüència, esdevindrà insuficient per cobrir les jubilacions i les necessitats d’especialistes en determinats territoris. Si l’àmbit de treball per als nous pediatres no és atractiu, es mantindrà l’escassa capacitat de retenció del talent mèdic que provoca que només el 20% dels nous especialistes pediàtrics decideixin desenvolupar la seva professió a l’atenció primària.

    L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC) presentada el maig de 2017 pel conseller Antoni Comín, proposa una revisió del model de pediatria d’atenció primària amb l’objectiu de revisar el model organitzatiu i territorial, la cartera de serveis, la dotació de recursos, l’abordatge comunitari, els perfils competencials, el desenvolupament professional, la relació entre els diferents nivells assistencials, el lideratge i el reconeixement als professionals. Aquest nou projecte seria inefectiu si no va acompanyat d’una dotació pressupostària adequada i no es desbloqueja el seu desenvolupament.

    Malgrat aquesta precarietat, el sistema s’ha sostingut gràcies a la professionalitat de plantilla sanitària. Amb tot, la resiliència també té límits i el novembre de l’any passat l’afartament es va traduir en una vaga de facultatius d’atenció primària amb una participació històrica que va possibilitar la signatura d’un acord amb l’Institut Català de la Salut (ICS) que també es va fer extensiu als equips d’atenció primària de la xarxa concertada. El pacte reconeix la sobrecàrrega laboral dels professionals i els seus efectes nocius per a la seva salut i per a la qualitat de l’assistència. Tot i que és un punt de partida, s’inclouen els fonaments d’un model d’atenció primària basat en la qualitat, la seguretat clínica i la dignificació de les condicions de treball dels facultatius.

    Pel que fa a les mesures destinades a la millora de l’atenció pediàtrica, l’ICS ha presentat amb cinc mesos de retard l’estudi de càrregues de treball de les consultes de pediatria d’atenció primària. Amb tot, l’estudi té limitacions importants perquè només garanteix que en el 45% dels equips la dotació de pediatres calculada sigui l’òptima i no dóna solucions per als centres que continuen patint una evident sobrecàrrega assistencial. MC ha denunciat davant la Inspecció de Treball el manteniment d’aquesta sobrecàrrega, que s’explica, en part, perquè algunes direccions d’atenció primària es neguen a implantar les millores i no respecten els acords de sortida de vaga pel que fa a les agendes assistencials i els temps pactats per a cada tipus de visita.

    En aquest sentit, l’enquesta de seguiment del pacte realitzada aquest mes de novembre indica que el 59% dels pediatres afirma que no es respecta el temps adequat per visita i el 66% denuncia que es forcen visites a les agendes sense temps assignat. A més el 63% dels enquestats creu que l’estudi de càrregues de l’ICS infradimensiona la veritable necessitat de pediatres.

    Les millores reals per a l’atenció primària només seran possibles amb un increment significatiu del pressupost dedicat a aquest nivell assistencial que s’aproximi al 25% de la despesa total de salut, tal com recomana l’OMS. Això permetria fer veritables programes de promoció de la salut a la comunitat, tenir un nombre de professionals adequat a les característiques i a les patologies de la població infantil i juvenil i oferir unes condicions laborals i retributives adequades.

    La vocació de servei no tolera indefinidament la sobrecàrrega assistencial. Si es milloren les retribucions, si s’ofereix als professionals la capacitat de gestionar les agendes i es promou la conciliació, trobarem els pediatres que necessitem. En cas contrari, davant la manca de solucions i l’incompliment dels acords, la majoria de professionals aposta per reprendre les mobilitzacions.

  • El Servei Especialitzat d’Atenció a les Persones Grans, clau contra el maltractament

    En un article anterior vaig abordar el problema de la soledat de la gent gran i com aquesta circumstància col·locava algunes persones en una situació de gran vulnerabilitat. Avui em referiré al problema del maltractament psicològic de les persones afectades per algun tipus de deteriorament físic i/o mental.

    El primer cas al qual em referiré és el d’un home de 78 anys, exprofessor universitari, que viu sol des que va morir la seva parella. El Sr. X (no dic el nom per preservar la seva intimitat) té un fill i sent la relació entre ells molt conflictiva. El fill, la personalitat del qual fa sospitar l’existència d’un trastorn mental greu, el maltracta psicològicament. L’insulta, l’amenaça d’agredir-lo si no li dóna els diners que ell li exigeix; li controla la seva economia criticant-lo si fa alguna despesa que el fill considera evitable. Cal afegir que el Sr. X pateix una malaltia degenerativa que li provoca un intens patiment emocional: veu com les seves capacitats motores van disminuint i limiten, de manera considerable, les seves activitats intel·lectuals i socials.

    El Sr. X. va denunciar el seu fill arran d’una forta agressió física però al cap de pocs dies va retirar la denúncia per un sentiment de pena: «No vull fer res que pugui perjudicar el meu fill». En una entrevista que vaig tenir amb ell va afegir que amb la pensió que li havia quedat en tant professor universitari en tindria prou per viure però les repetides exigències i amenaces del fill el col·locaven en una situació d’intensa precarietat econòmica. Li vàrem recomanar que tornés a denunciar i que en cap cas retirés la denúncia. Alhora, li vàrem oferir suport psicològic, que va acceptar.

    El segon cas és el d’una dona, la Sra. Y, que vivia amb els seus fills, havia enviudat feia uns anys i va haver de deixar la residència per què no disposava dels diners suficients per pagar-la. Però quan va tornar a la llar familiar es va veure sotmesa a un maltractament psicològic: desqualificacions repetides, amenaces, acusacions recurrents referents a totes les incidències de la llar: «Diuen que sóc la culpable de totes les avaries de la casa»; a més, la sotmetien a un procés d’exclusió intrafamiliar: no dirigir-li la paraula, no avisar-la a l’hora del dinar, entre altres manifestacions de tracte indigne.

    La intervenció del SEAP (Servei Especialitzat d’Atenció a les Persones Grans) va consistir a fer una exploració neuropsiquiàtrica de la Sra. Y i comprovar que no presentava signes de deteriorament cognitiu però sí un estat emocional depressiu provocat per la situació de què era víctima. El cas va ser informat a fiscalia i es va procedir a buscar una residència geriàtrica però tenint en compte la seva situació econòmica.

    Aquests dos casos constitueixen una petita mostra de com algunes persones grans es veuen sotmeses a tractes indignes, sovint per part de les seves pròpies famílies. Aquests tractes, de naturalesa vexatòria, obeeixen a interessos econòmics i, alhora, poden estar condicionats per l’existència de problemes mentals en algun/a fill o filla.

    El SEAP, equip que ha estat creat a instàncies del Consell Comarcal del Baix Llobregat, està constituït per juristes, treballadora social, un metge psiquiatre i psicogeriatre i per una coordinadora, amb una àmplia experiència en l’àmbit dels maltractaments. Fins el dia d’avui, el SEAP ha intervingut en un total de 77 casos i mitjançant les seves intervencions ha pogut ajudar tot un col·lectiu de persones grans o amb problemes derivats de la seva discapacitat sol·licitant a la Fiscalia i a les instàncies judicials l’adopció de mesures de protecció.

    Però, i això no se li escapa a ningú, cal endegar tot un conjunt de mesures de sensibilització social adreçades a canviar la mirada amb la qual la nostra societat contempla i se situa vers el procés d’envellir. Només així es podrà construir un tracte digne.

  • Victòria: El CAP Raval Nord es farà a la Capella de la Misericòrdia

    El dia 20 de novembre es va fer públic que el CAP del Raval Nord s’ubicarà a la Capella de la Misericòrdia. Queden enrere 8 mesos d’ocupació  com acció directa envers la manca de solucions per part de les autoritats responsables. Més d’un any de lluita intensa pels membres de la Plataforma CAP Raval Nord digne! (@RavalNord) i 11 anys d’espera per l’assignació d’un nou edifici ja que l’actual havia quedat obsolet i presenta greus mancances d’espai, accessibilitat i seguretat.

    Des del setembre del 2018, quan es va constituir la Plataforma, veïnes i treballadores del CAP han realizat diferents accions i han mantingut, amb perseverança i contra tot pronòstic, la pugna per a què el CAP del Raval Nord es construeixi a la Capella de la Misericòrdia. No ha sigut gens fàcil i ha calgut una gran dosi d’optimisme i convenciment ja que qui també competia pel nou equipament era el MACBA i la seva fundació. La diversitat dels membres de la Plataforma també ha fet necessari posar per damunt de les conviccions i les idees personals l’objectiu del bé comú que suposava tenir un CAP digne al Raval Nord. Prioritzar el col·lectiu envers l’individual ha estat precisament la clau de l’èxit!

    I és per tot plegat, per la llarga espera, per la intensitat de la lluita i per ser David contra Goliat que la notícia ha estat rebuda amb una gran alegria per les veïnes i treballadores del CAP. Alegria, però sobretot satisfacció i orgull pel barri i per l’Atenció Primària perquè és una victòria dels de baix i això no acostuma a passar.

    Aquesta lluita, que neix del cansament d’anys d’espera pel trasllat del CAP, ha anat molt més enllà d’aconseguir un edifici. Ha mobilitzat les principals entitats primaristes de la ciutat que s’han sumat i han donat suport a la reivindicació perquè s’entenia que era fonamental per a la dignificació de l’Atenció Primària. Tenir un CAP on treballar i donar el servei i l’atenció que mereix un dels barris amb l’índex de salut més baix de Barcelona era una qüestió de justícia social. És doncs, també, una victòria de les que volem una Atenció Primària forta, que sigui l’eix d’un Sistema Sanitari Universal, centrada en les persones i per a les persones.

    Davant la sorpresa que ha causat la noticia en alguns entorns, les treballadores i veïnes responen que, el veritablement sorprenent és que per tenir un equipament de primera necessitat com és un CAP s’hagi hagut de fer totes les accions que s’han realitzat. Acció directa com l’ocupació de la Capella, entre d’altres. Perquè no ha estat gratuït. Ha suposat moltes hores d’absència amb les nostres famílies en pro del bé comú i ho tornaríem a fer. Moltes hores de son invertides en preparar debats, entrevistes, mobilitzacions i accions perquè sabíem que només nosaltres i amb el nostre esforç ens faríem visibles.

    Amb la distància d’haver passat ja la ressaca de la notícia, el més positiu de tota la lluita, sens dubte, han estat els vincles creats a la comunitat que perduraran en el temps. Diuen els experts que l’Atenció Comunitària és aquella intervenció que millora la salut de la comunitat. En la lluita per un #CAPaLaMisericòrdia s’ha fet una comunitària col·lectiva, nascuda de l’activisme, amb i per a la comunitat. El nou edifici no farà desaparèixer els problemes de salut ni les mancances i dificultats de la població del Raval, però sí que és un impuls d’autoestima per a totes aquelles lluites que hi ha al barri: contra els desnonaments, els narcopisos, el sensesostrisme, la gentrificació, la turistificació, la lluita per espais verds, etc.. Haver guanyat el CAP impregna en el barri la sensació de que si anem juntes tot és possible.

    La reflexió final de tot plegat, passa per entendre que si treballadores i veïnes empenyen i perseveren quan els arguments de la reivindicació són coherents, prioritaris, de necessitat i per justícia social tenim més possibilitats d’aconseguir allò que es demana.

    Ens hi posem plegades per una Atenció Primària digna i respectada?

    Aquest és un article original de la web del FoCAP

  • Ciència de boles i faules

    La mentida no sembla tenir les potes curtes, com diu el refrany, sinó més aviat llargues. Efectivament, la falsedat es propaga més lluny, més ràpid i de forma més àmplia i profunda que la veritat, com va constatar un estudi publicat el 2018 per investigadors del Mitjana Lab del Massachusetts Institute of Technology en la revista Science (The spread of true and false news online). L’anàlisi de la difusió per Twitter, entre 2006 i 2017, d’uns 126.000 rumors, que van ser tuitats per uns 3 milions de persones més de 4,5 milions de vegades, va mostrar que la mentida és molt més viral que la veritat. Mentre l’1% de les falsedats més propagades es van arribar a difondre entre 1.000 i 100.000 persones, els missatges veritables rarament van arribar a més de 1.000 persones. Per què la mentida té les potes més llargues que la veritat?

    Aquesta recerca no pot donar una resposta completa a la pregunta, però sí que aporta algunes interessants idees sobre les diferències observades. La primera té a veure amb la novetat, un tret que, segons la teoria de la informació, atreu l’atenció humana i ajuda a actualitzar la nostra comprensió del món. Quan els autors van analitzar la novetat dels missatges i la percepció d’aquesta novetat en una mostra aleatòria d’usuaris de Twitter, van trobar que les notícies falses eren més noves que les veritables i que tenien un 70% més de probabilitats de ser retuitades que les veritats. La clau d’aquesta major viralitat de les falsedats sembla estar en les reaccions emocionals que provocaven: mentre els missatges falsos inspiraven por, disgust i sorpresa en els tuits, els veritables inspiraven expectació, tristesa, alegria i confiança. I no cal tirar la culpa als robots, que difonien amb la mateixa celeritat les notícies veritables i les falses. La veritat és que la falsedat es propaga més que la veritat perquè, com subratllen els autors, els humans –i no els robots– són més propensos a propagar-la.

    La base emocional de la viralitat de les notícies ja havia estat estudiada prèviament en un estudi publicat el 2012 en el Journal of Marketing Research (What Makes Online Content Viral?), amb resultats concordants. Els seus autors, que van analitzar el contingut de The New York Times durant tres mesos, van mostrar que la viralitat es relaciona amb l’excitació fisiològica que provoca el missatge. Així, el contingut que suscita emocions molt intenses, tan positives (sorpresa) com a negatives (ira, ansietat) és més viral, mentre que el contingut que evoca emocions menys intenses (tristesa) és menys viral. Tot aquest coneixement té indubtable utilitat per a dissenyar campanyes de màrqueting o propaganda, però és també un pas necessari per a comprendre com es difonen les notícies falses i com contenir-les i prevenir les seves conseqüències. Per a això, així mateix, sembla necessari aclarir el camp conceptual de la falsedat informativa: delimitar (o abandonar, com diuen alguns) el concepte de notícia falsa i diferenciar la desinformació (informació falsa difosa de manera intencionada) de la informació errònia per distracció o negligència professional.

    En el cas de les faules, «bulos», (del caló «bul», porqueria), boles (una metàfora natural que al·ludeix a una cosa inflada i, per tant, falsa) i mentides diverses relacionades amb la medicina i les intervencions mèdiques, aquests comporten un risc potencial per a la salut de les persones. D’aquí l’interès general de metges, científics i comunicadors científics per desemmascarar-los. El problema, com apuntava l’estudi de Science, és que la veritat sol ser menys nova i es propaga pitjor que la mentida. A més, la veritat mèdica pot resultar a vegades decebedora, perquè la ciència està encara lluny d’oferir una resposta amb un mínim grau de certesa a moltes de les preguntes de salut que interessen a la gent. Per això, per a bregar amb aquesta incertesa i amb la proliferació de falsedats, potser no hi ha millor estratègia per entrenar-se en el pensament crític.

  • La realitat de les urgències de psiquiatria a l’Hospital del Mar

    Fa temps que es ve parlant de la necessitat d’una assistència a la salut mental més ètica i compromesa amb els drets ciutadans de les persones diagnosticades d’un trastorn mental.

    També, d’un temps aquí, s’està imposant un discurs que engloba dos valors de l’assistència sanitària, i que són fonamentals en la salut mental tal com s’entén avui dia. El primer és la continuïtat assistencial, que es refereix a la coordinació entre els diferents dispositius i serveis pels quals una persona passa. I el segon és l’atenció comunitària, que es refereix a l’assistència que es dóna en un àmbit no hospitalari, dins de la comunitat on la persona viu i conviu, i amb els recursos territorials multi i interdisciplinaris existents. En definitiva, una filosofia d’atenció centrada en les persones i en el manteniment de les estructures pròpies d’aquestes.

    Aquesta filosofia se suposa que és la que impregna l’últim Pla Director de Salut Mental i Addiccions que es va confeccionar i que marca les línies estratègiques i accions durant el període 2017-2020.

    Però la realitat que es viu a les urgències de l’Hospital del Mar xoca frontalment amb aquests propòsits i amb aquesta filosofia.

    La realitat que es dóna és la d’unes urgències desbordades molt freqüentment i mal equipades.

    Situacions reals que poden exemplificar això que exposem són l’existència d’agitacions (que definim sense entrar al detall i resumidament com crisis en les quals una persona perd el control sobre si mateixa i presenta molta inquietud, angoixa i risc d’agressió) de pacients a la sala d’espera on estan altres persones esperant a ser ateses, situacions de contencions físiques i mecàniques de pacients en estat d’agitació en boxes de 6m² sense finestres i on sovint hi ha un altre pacient en observació, situacions de pacients ingressats en observació durant hores en un despatx mèdic, situacions d’esperes llargues per ser atesos en un espai petit i tancat amb restriccions de mobilitat, situacions de pacients en espera de fer un ingrés hospitalari durant 3 o 4 dies, etc.

    Les causes d’aquestes situacions com succeeix sempre no són simples. S’assenyala habitualment com a causa el tancament de llits de les unitats d’hospitalització (cosa que va succeir precisament el 2018 a la sala de psiquiatria de l’Hospital del Mar). Aquesta pot ser una, però no l’única.

    Si de veritat ens prenem seriosament el marc d’una assistència ètica i de qualitat i que respecti els drets de les persones diagnosticades de trastorn mental, hem de parlar també dels mitjans materials i humans que es destinen i de les estructures que disposem per posar en pràctica l’atenció deguda.

    Hem de reconèixer que les estructures ara per ara són absolutament insuficients per respondre a una atenció de qualitat i ètica. Els boxes són petits i es doblen per atendre a dues persones en un espai de 6m² sense finestres, amb dos llits i una porta d’entrada i sortida. La sala d’espera resta tancada per una porta que només s’obre amb codi, és petita i facilita situacions de risc i de vulneracions dels drets dels usuaris en espera de visita (com la confidencialitat o la lliure mobilitat d’entrada i sortida). Els recursos humans destinats són insuficients moltes vegades, atès que les persones ateses sovint presenten situacions d’ansietat i inquietud intensa, consums de drogues i alteracions greus del comportament i la percepció que requereixen l’atenció presencial del personal, i si coincideixen 2 o 3 pacients amb aquestes característiques (i no és infreqüent) no es poden atendre d’una forma adequada, derivant la situació a situacions de risc. A més, com els espais són petits i els pacients resten moltes hores en observació o espera de llit per ingressar, surten als espais on estan els treballadors escrivint informes o atenent el telèfon, cosa que dificulta greument el treball, desgasta més i suposa un risc d’error mèdic important.

    Tot i que constatem l’enorme esforç que fan els treballadors que treballen a les urgències, observem que aquests dèficits tenen conseqüències que no es poden passar per alt, com la sobremedicació dels pacients atesos, el malestar psicològic dels pacients en observació quan passen moltes hores o el desgast físic i psicològic dels treballadors que atenen habitualment a urgències.

    I és que cal tenir en compte les característiques de les situacions que s’atenen a les urgències de psiquiatria. No només s’atenen persones amb un trastorn més o menys determinat i tractable mèdicament, sinó que s’atenen situacions d’elevada complexitat que inclouen amb molta freqüència persones en situació d’emergència social (en risc de desnonament, situacions de sensellarisme, situacions d’atur de llarga durada amb finalització dels ingressos econòmics, situacions de deutes econòmics inassolibles, situacions de migració amb nul suport social, situacions d’abusos o de maltractaments, etc.), amb una barrera idiomàtica i cultural important que dificulta qualsevol intervenció o persones amb consums de drogues que dificulten greument les intervencions. Per això, les ràtios de professionals, les estructures en què s’atén, la formació dels professionals que hi participen (inclosa la formació en drets de tot el personal, inclòs el cos de seguretat que participa amb freqüència a les atencions de situacions d’agitació) són fonamentals si el que es vol realment és atendre amb cura a persones altament vulnerables o en situació de vulnerabilitat, i que, com mostren diversos estudis, moltes vegades recorden posteriorment les atencions com experiències traumàtiques i que deixen seqüeles psicològiques.

  • Per no perdre la qualitat: propostes per fer front a les llistes d’espera

    Primer i molt important, després d’analitzar les diverses causes que poden produir llistes d’espera, hem de comprendre que per disminuir els temps d’espera i millorar l’accessibilitat al sistema sanitari públic d’una manera perllongada i sostenible no són convenients els «plans de xoc», és a dir, l’augment de l’oferta aïllada i menys si aquesta és indiscriminada en el sistema o concentrada en els centres amb més esperes, sense una anàlisi profunda de la causa de les esperes. Si els plans de xoc han de sostenir-se en el pagament per activitat als professionals o de recórrer a la sanitat privada, aquests plans de xoc són contraproduents i està demostrat que tenen un efecte rebot augmentant la demanda (i per tant la llista) encara que a curt termini puguin disminuir una mica el temps de resolució. El camí per abordar les llistes d’espera és complex i es basa en una bona anàlisi de les causes i en una actuació a tres nivells: el de la planificació territorial i la forma de pagament, els plans de gestió globals de llistes, que afecten tota l’organització i els recursos de cada centre sanitari i la modificació de pràctiques clíniques ineficients,

    Necessitat de canvis en la planificació i la gestió dels serveis sanitaris

    Per planificar bé els serveis sanitaris en el territori i assegurar que aquests respondran amb qualitat a les demandes dels ciutadans, és millor un model que estudiades les necessitats en salut, integri en una mateixa gestió territorial: l’assistència primària, l’hospitalària i la sociosanitària, de manera que s’atengui la necessitat en el nivell òptim, el més proper possible al ciutadà i més eficient per a la salut. Això vol dir: història clínica única, protocols i guies clíniques unificades, proves diagnòstiques no duplicades i bon diàleg i coordinació entre nivells assistencials.

    Un altre canvi important per millorar és el pagament als serveis sanitaris no per activitat realitzada sinó pagament capitatiu com ja s’ha dit, per nombre d’habitants i les seves característiques demogràfiques. Aquesta anàlisi pot concretar-se en taxes recomanades de determinats. En aquest procés de planificació i gestió dels serveis sanitaris d’un territori cal donar cabuda a la participació activa dels ciutadans mitjançant mecanismes explícits de representativitat de la comunitat.

    Necessitat de plans de gestió globals de les llistes d’espera

    Per fer front amb eficàcia a les llistes d’espera primer hem de tenir la informació veraç, al dia, per centres sanitaris i agregada en l’àmbit autonòmic, depurant periòdicament aquestes llistes, així podrem gestionar la demanda.

    Per fer front a les necessitats marcades per la planificació i la demanda potser haurem d’incrementar l’oferta: d’hores de quiròfan, de visita, de proves diagnòstiques, etc. Per això caldrà assegurar tots els dispositius i recursos necessaris: quiròfans, sales de reanimació postquirúrgica, servei d’esterilització, major nombre de llits, que es pot aconseguir disminuint l’estada mitjana o centres de convalescència, augment de la cirurgia sense ingrés, etc. Poden també aconseguir-se més hores d’oferta augmentant l’activitat de tardes (sense pagament per acte).

    Necessitat de millora de la gestió clínica

    S’haurà de reduir la variabilitat mèdica en les indicacions mitjançant l’elaboració conjunta, hospital-atenció primària-pacient, de guies clíniques de les patologies i els processos més freqüents. Guies basades en la millor evidència científica del moment i en tot cas en el consens.

    Una altra mesura eficaç serà la de prioritzar l’ordre de la llista, a més de per antiguitat, per criteris de necessitat sanitària i social, és a dir per gravetat i per criteris socials associats. Aquest seria un bon camí, si se segueixen els criteris per programar la cirurgia, per evitar les faltes d’equitat en l’accés ja comentades. Però l’experiència demostra que tant les guies clíniques com els criteris objectius de priorització poden ser poc utilitzats per part d’alguns professionals, això requerirà auditories periòdiques als centres sanitaris i potser lligar el compliment d’aquests protocols, aquí sí, a incentius anuals als bons professionals.

    Veiem doncs que tot el conjunt d’aquestes mesures requereix canvis profunds en la planificació i la gestió de sistema sanitari, en l’actitud i la pràctica clínica dels professionals, en definitiva, la manca de qualitat actual de sistema, pel que fa a accessibilitat es refereix, és una oportunitat per millorar el nostre sistema públic de sanitat i amb això la satisfacció dels pacients i dels professionals.

     

    Aquest article resumit i una mica modificat té com a base la comunicació en el Col·loqui Internacional de Geocrítica (2008) “Deu anys de canvis en el Món, en la Geografia i en les Ciències Socials, 1999-2008”. Actes del X Col·loqui Internacional de Geocrítica, Universitat de Barcelona, ​​26-30 de maig de 2008.

  • Les llistes d’espera maten

    Avui 10 de Desembre dia de la declaració universal dels Drets Humans. De fet, aquest any és el 70è aniversari d’aquesta declaració. Aprofitant aquesta data, des de la Marea Blanca i la Plataforma per la Sanitat pública del Baix Vallès, convoquem a la ciutadania a manifestar-se en una jornada estatal en contra de les llistes d’espera i la privatització sistemàtica de la Sanitat pública. Ja que el model mercantilista de salut que es vol impulsar i «imposar», per part de les autoritats competents en sanitat tant a Catalunya com a la resta de l’Estat, va en contra del dret humà més elemental de tots; «el dret humà a la vida i la salut.»

    A Catalunya, tenim el «dubtós» honor de liderar les llistes d’espera sanitàries a l’Estat espanyol. Ja que som la comunitat «líder» tant en persones pendents d’una operació, amb 168.108 pacients amb un temps mitjà d’espera de 146 dies (a la resta de l’estat són 115 dies), com en taxa en llistes d’espera, amb 23,32 pacients per cada 1000 habitants. Amb aquestes dades, és evident que el nostre sistema sanitari no s’ha recuperat de les grans retallades que va patir durant la crisi.

    Però no només el conjunt de la ciutadania pateix les voluminoses llistes d’espera en intervencions quirúrgiques, també hi ha un retard considerable en atenció per part d’un especialista. Cosa que fa que malalties que poden ser de caràcter greu no es puguin diagnosticar amb temps o de manera precoç. Fent per tant, que els tractaments o les intervencions siguin més difícils i costoses per la sanitat pública. A més a més, se l’hi ha d’afegir el patiment d’una llista d’espera excessivament llarga, que pateix el pacient esperant el seu tractament o intervenció,

    Al Baix Vallés estem també al mateix nivell…

    És evident que per revertir aquesta situació, s’hauria d’invertir més a la Sanitat Pública. Destinar un percentatge més ampli dels pressupostos a solucionar el deteriorament del nostre sistema sanitari, i que aquest pressupost fos com a mínim igual al de 2009. Que ens mantenia en uns nivells acceptables o inclús d’excel·lència, respecte a altres països del nostre entorn.

    Però lluny d’això, d’invertir més a la Sanitat Pública. A Catalunya ens trobem amb l’agreujant del nou projecte de llei de contractes de serveis a les persones, conegut popularment com a «llei Aragonès». Aquesta llei està encarada a una major externalització i una privatització massiva, dels serveis públics com poden ser serveis sanitaris entre d’altres.

    Ja hi ha algunes veus de partits i grups polítics que parlen obertament d’un decret de les llistes d’espera, per aprovar els pressupostos de la Generalitat del 2020. Aquest decret passaria per mesures com; ubicar l’atenció primària al centre del sistema sanitari, contractar 850 nous professionals i garantir l’atenció sanitària a la primària en 48 o 72 hores com a màxim.

    Les llistes d’espera tenen solució, però sembla que no interessa a alguns sectors polítics i de la nostra societat, ja que són la coartada imprescindible per justificar que «allò públic no funciona» i d’aquesta manera, derivar-nos al sector privat. Això no és cert, és més, jo diria que inclús és pervers. Perquè gràcies a aquesta coartada alguns sectors s’han fet els «amos» de la nostra salut mercantilitzant-la i actuant directament en contra d’ella com la Llei Aragonès.

  • Les llargues esperes en l’atenció sanitària pública, un problema de pèrdua de qualitat

    Totes les causes que aquí es desenvolupen influiran, en major o menor mesura, en les llargues llistes i seran necessàries mesures específiques per fer-hi front més enllà dels simples «plans de xoc» (augment de l’oferta recorrent a vegades a pagament per acte o al sector privat) que poden portar a resultats contraris als desitjats. Aquestes mesures en el seu conjunt faran necessaris canvis importants en la planificació i la gestió de tot el sistema i en l’actitud dels professionals i els ciutadans per ser efectives.

    Augment de la demanda en els últims anys

    • El creixement de la població a Catalunya. En els últims 11 anys s’ha passat de 6.100.000 d’habitants en el sistema sanitari públic a 7.300.000, el que significa un increment de població del 19,6% (1,7 per cent anual).
    • Augment de l’esperança de vida. En els últims 15 anys s’ha incrementat la mitjana de l’esperança de vida dels espanyols en 3,29 anys, és a dir, tenim molta població vella i aquest factor si és una causa directa de l’increment de demanda sanitària i també d’increment de les llistes d’espera quirúrgica per patologies cròniques i degeneratives.
    • Exigència de més qualitat de vida. Els ciutadans dels països desenvolupats, amb les primeres necessitats socials i econòmiques ja cobertes i amb un sistema sanitari públic, demanen més mesures que augmentin la seva qualitat de vida, aquest és un factor d’augment de la pressió i les llistes d’espera del sistema que s’ha de tenir en compte. Encara que aquesta major demanda en moltes ocasions és induïda i no justificada sanitàriament (segons criteris d’evidència científica d’efectivitat) És el que s’ha vingut a anomenar la «medicalització» de molts àmbits de la vida que fins fa poc no eren considerats malalties o processos mèdics.
    • Excessiva variabilitat en les indicacions mèdiques. Els procediments de substitució quirúrgica de maluc i genoll per una pròtesi ens poden servir d’exemple en el tema de la variabilitat. Aquests són tractaments importants tant per la seva freqüència com pel seu cost, són procediments amb un creixement molt elevat en els últims anys, tant per les causes que hem analitzat fins ara com pel mateix efecte dels plans de xoc per reduir les llistes d’espera.

    A Catalunya de 1992 a l’any 2004 (12 anys) es va passar d’intervenir a 1.596 pacients de pròtesis de maluc a 7.786 pacients i de 435 pacients de pròtesis de genoll a 9.864 pacients el 2004 (el maluc es va multiplicar per 5 i el genoll per 22). Això ens dóna unes taxes a Catalunya el 2004 per 10.000 habitants de 10,1 la pròtesi de maluc i 13,4 la pròtesi de genoll.

    Però les taxes d’aquests procediments a tot Espanya ens indiquen una gran variabilitat, així en un treball que recull les taxes de nou comunitats autònomes descriu unes taxes mitjanes en el 2002 de 4,8/10.000 hab. per maluc i 7,8/10.000 hab. el genoll, però amb una àmplia variabilitat de: 1,3-12,7 maluc i de 97-20,5 genoll.

    La variabilitat entre centres i entre àrees geogràfiques, que en definitiva és variabilitat entre els professionals de la medicina, és un fenomen complex i comú en tots els països i un excés de variabilitat, no explicable per diferències epidemiològiques entre els individus, és en definitiva un problema de qualitat assistencial, d’ineficiència, d’equitat i pot ser causa d’increment injustificat de les llistes d’espera.

    Escassetat d’oferta

    • Manca d’inversions i disminució de recursos humans agreujada per les retallades. Aquesta és la causa principal de les llistes d’espera també no quirúrgiques: demores en la visita al metge de família i els especialistes, així com les llistes per a realitzar proves diagnòstiques. Recordem les retallades pressupostàries dels governs catalans en els anys 2011 i 2012 que van representar una disminució de fins a 1.500 milions d’euros sobre un pressupost de salut de 10.000 milions (un 15%) el que va representar pèrdua de personal, de llits hospitalaris, precarietat laboral i falta d’inversions.
    • Manca d’eficiència en la utilització dels recursos. Si a més de l’escassetat objectiva d’oferta, els recursos existents són poc eficients i estan infrautilitzats això incrementa la incapacitat del sistema per fer front a la demanda creixent, un exemple d’això és el funcionament gairebé exclusiu en horari de matins de molts hospitals (fonamentalment quiròfans no urgents i consultes externes). Si el bloc quirúrgic funcionés de matí i tarda es podria doblar el nombre d’intervencions, però això no és fàcil i requereix una gran capacitat de gestió i més recursos, com l’augment dels serveis d’esterilització, reanimació postquirúrgica, major nombre de llits o millor gestió de les mateixes disminuint l’estada mitjana dels pacients, disposició de llits de convalescència en centres concertats i major nombre de professionals.
    • Dèficit de planificació, gestió clínica i forma de pagament. Hi ha diferències tant en el volum de les llistes d’espera com en l’activitat quirúrgica d’aquests procediments per àrees geogràfiques amb poblacions similars, això pot ser degut a la variabilitat professional que ja s’ha comentat o diferències en l’oferta a causa dels pressupostos tancats i durant anys generalment insuficients, per exemple, cada centre té un pressupost de pròtesis que quan s’acaba els pacients en llista han d’esperar l’any següent.

    Aquest factor sumat al sistema de pagament per activitat, són formes incorrectes de planificar i gestionar les llistes d’espera, el pagament per activitat i els plans de xoc està descrit que poden fins i tot incrementar les llistes, el més correcte seria la forma de pagament per «necessitat», és a dir, una forma de pagament capitatiu en cada territori corregit per les característiques epidemiològiques de la població.

    Existeix a més una falta d’informació uniforme i integrada sobre les llistes d’espera, de manera que un mateix pacient s’havia apuntat en dos centres sanitaris (degut precisament a les llargues llistes) el que només fa que incrementar-les, fins i tot molts pacients, fins a un 20 per cent, quan són cridats per intervenir no es presentaven per estar ja tractats en un altre centre (o en la sanitat privada).

    Quan van aflorar les llistes d’espera l’existència de «guies clíniques» d’indicació, basades en l’evidència científica de cada procediment i criteris explícits de prioritat dins de les llistes a més de l’antiguitat, és molt limitada i poc homogènia entre els diversos serveis clínics el que incrementava la variabilitat ja comentada i fins i tot tolerava faltes d’equitat en els temps d’accés al tractament, ja que com no estan establerts i acceptats uns criteris objectius i explícits, persones amb influència en el sistema (personal sanitari o els seus familiars i recomanats, VIPS, etc.) pot passar per davant d’altres ciutadans amb major necessitat o major temps d’espera. Els esforços realitzats d’establir criteris de priorització per gravetat clínica o social, no sempre són complets pels professionals el que requeriria una estricta inspecció.

    • Manca de coordinació entre els nivells assistencials d’hospital i atenció primària. Una altra causa de sobrecàrrega del sistema sanitari i dèficit d’accessibilitat és la mala coordinació entre els diferents nivells assistencials, històries clíniques diferents en un sistema de múltiples «proveïdors», repetides exploracions complementàries duplicades, derivacions d’un nivell a l’altre innecessàries, llargs temps d’espera per l’especialista de l’hospital.

    Aquests són alguns dels problemes que comporta aquesta manca de coordinació. No és infreqüent que el pacient derivat per a una consulta des d’atenció primària a l’hospital hagi d’esperar fins i tot sis mesos per realitzar aquesta primera visita i segons l’opinió dels especialistes de l’hospital fins a un 20 per cent d’aquests pacients no existia motiu per ser derivats, això sobrecàrrega les consultes externes i els serveis d’urgències.

    • Interessos personals d’alguns facultatius. Està descrit també que quan el professional treballa alhora en el sector públic i en el privat, això pot comportar un servei més deficient en el sector públic i pot ser causa de tenir major llista d’espera.

     

    Aquest article resumit i una mica modificat té com a base la comunicació en el Col·loqui Internacional de Geocrítica (2008) “Deu anys de canvis en el Món, en la Geografia i en les Ciències Socials, 1999-2008”. Actes del X Col·loqui Internacional de Geocrítica, Universitat de Barcelona, ​​26-30 de maig de 2008.