Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Sindèmies i sinergies

    L’obesitat, la desnutrició i el canvi climàtic són tres de les majors amenaces per a la salut. Qualsevol d’elles, per separat, és responsable cada any de milions de morts i té un cost de diversos bilions d’euros. Però les tres epidèmies, a més, actuen de forma simultània, tenen factors socials comuns i interactuen entre si a nivell biològic, psicològic i social. Quan dos o més problemes de salut presenten aquestes tres característiques es parla d’una sindèmia o epidèmia sinèrgica, com és el cas de la d’abús de substàncies, violència i sida. La concurrència sinèrgica d’obesitat, desnutrició i canvi climàtic és una sindèmia global, com la qualifica un recent informe de la revista The Lancet, a més de l’amenaça més gran per a la salut de les persones, el medi ambient i el planeta en el seu conjunt.

    Aquest enfocament holístic podria ser una oportunitat per a fer front de forma més eficaç a un triple problema que, per separat, no acaba de ser controlat. L’obesitat, que era l’objectiu original de l’informe de la revista britànica, fa mig segle que creix de forma inexorable a tot el món. I el seu impacte en la salut és brutal, perquè és un factor de risc de tres de les quatre principals malalties cròniques: les malalties cardiovasculars, la diabetis tipus 2 i certs tipus de càncer. Encara que en alguns països desenvolupats l’obesitat infantil s’ha estancat o fins i tot ha decrescut lleugerament, cap país ha reduït aquesta epidèmia en el conjunt de la població, segons l’informe de The Lancet. Les raons per les quals no s’aconsegueix fer front a l’obesitat i a la sindèmia global tenen a veure amb el que els autors de l’informe denominen «inèrcia política», un terme que engloba les polítiques inadequades, la forta oposició de la indústria alimentària a aquestes polítiques i la falta de demanda d’acció política per part del públic.

    En un altre informe de The Lancet, publicat una setmana abans, es posava en relleu que mentre 800 milions de persones mengen poc, un nombre major de persones segueixen una dieta que afavoreix les malalties cròniques i la mortalitat prematura. I s’alertava que la dieta i la producció d’aliments havien de canviar radicalment, cap a un patró més saludable i sostenible (reduint, entre altres coses, el consum global de carn i sucre a la meitat). Ara amb l’enfocament sindèmic es propugna un abordatge integral per a enfrontar-se de forma global, coordinada i a tots els nivells (internacional, nacional, local) a la triple amenaça, perquè la dieta humana està íntimament unida a la sostenibilitat del planeta i no cap a una altra solució que modificar l’actual forma de produir i consumir aliments.

    Aquest abordatge holístic de la gran sindèmia d’obesitat, desnutrició i canvi climàtic és coherent amb una altra de les visions globals en el món de la salut: la iniciativa One Health, que pretén conjuminar sota el mateix paraigua interdisciplinari la salut humana, l’animal i la del medi ambient. La idea és similar i els seus defensors creuen que, si es posa en pràctica, ajudarà a salvar milions de vides i millorar la salut del planeta. Posar en pràctica aquestes idees sinèrgiques és complex, i els autors de l’informe de The Lancet creuen que la solució implica evitar que les grans companyies alimentàries deixin de fer negoci a costa de la salut humana i el medi ambient. El model que proposen és un acord internacional basat en el Conveni Marc de l’OMS per al Control del Tabac, que ha ajudat a reduir el tabaquisme en el món, després de constatar que les tabaqueres atemptaven contra la salut mentre bloquejava les polítiques de salut. Si la proposta prosperés, la Big Food passaria a ser considerada en certa forma com la Big Tobacco.

  • Així actuen enfront de l’ablació els professionals sanitaris a Espanya

    Asha Ismail tenia només cinc anys quan li van practicar la mutilació genital femenina (MGF). Va ocórrer a Moyale, un poble a la frontera entre Etiòpia i Kenya. Va ser la seva pròpia mare qui la va acompanyar a casa de la seva àvia, on els esperava una remeiera. Entre les dones havien cavat un clot en el sòl de fang de la cuina perquè s’estirés dins i allí li ho van fer, sense personal mèdic ni anestèsia.

    «Com havia nascut nena, en la meva comunitat no m’anaven a considerar neta i pura fins que em llevessin aquesta part del meu cos», declara a Sinc Ismail, presidenta de l’ONG Save a Girl Save a Generation. La seva família estava convençuda que era el correcte, per això, durant anys no es va atrevir a parlar amb ells de les seqüeles i els dolors que sofria a causa d’aquesta agressió, que consisteix en l’amputació parcial o total dels òrgans genitals femenins.

    El 2001, quan va migrar a Espanya, Ismail pensava que per fi anava a tenir l’oportunitat de compartir la pesada càrrega que arrossegava des de Kenya amb especialistes. No obstant això, la seva primera visita al ginecòleg no va ser el que esperava.

    «En el centre de salut ningú havia vist a una dona mutilada. Es va córrer la veu i en qüestió de minuts estava envoltada d’infermeres que m’observaven sense dirigir-me la paraula mentre jo seguia oberta de cames. Vaig passar vergonya i por i crec que la situació hagués estat diferent si haguessin estat més sensibilitzats», explica.

    Asha Ismail, presidenta de la ONG Save a Girl Save a Generation / SINC

    Segons l’Organització Mundial (OMS), encara que els professionals sanitaris del món han d’estar preparats per a atendre dones i nenes amb MGF, «sovint no estan prou capacitats per a reconèixer i tractar les conseqüències negatives que ocasiona aquesta pràctica sobre la salut».

    En una recerca publicada el 2018, un equip de recerca liderat per la professora associada de la Facultat d’Infermeria i Podologia en la Universitat de València Alba González-Timoneda va analitzar el grau de coneixement, les actituds i les pràctiques dels professionals d’atenció primària del departament Clínico-Malvarrosa de l’Hospital Clínic de València. En total, van entrevistar 321 professionals sociosanitaris (metges d’atenció primària, infermers, matrones, pediatres, ginecòlegs, psicòlegs i treballadors socials).

    Segons els resultats, d’ells només un 22% era capaç d’identificar correctament els diferents tipus de mutilació i únicament un 5% sabien en quines zones geogràfiques segueix viva aquesta pràctica. Menys d’un 10% coneixia algun protocol d’actuació i solo un 15% va contestar haver rebut formació. La detecció de casos va ser fonamentalment realitzada per professionals majors de 35 anys, majoritàriament les matrones, pediatres i treballadors socials.

    Per a González-Timoneda, «cal continuar investigant per a saber amb certesa si aquests resultats són extrapolables a la resta d’Espanya». No obstant això, el seu estudi és rellevant perquè indica que no tots els professionals sociosanitaris d’atenció primària han rebut la formació adequada per a tractar aquest problema en tota la seva dimensió.

    Asha (tercera per la dreta) en un acte de l’ONG

    Protocols d’actuació

    La mutilació genital femenina és una pràctica tradicional amb fortes i ancestrals arrels socioculturals. UNICEF adverteix que més de 200 milions de dones han estat sotmeses a aquesta vulneració de drets. Encara que en els últims anys la prevalença en nenes de fins a 14 anys s’ha reduït en la majoria de les regions africanes, cada any tres milions de menors són mutilades a tot el món per motius culturals, religiosos o socials.

    A Espanya, hi ha 69.086 dones que provenen de països on es realitza, segons les últimes dades del 2016 de la Fundació Wassu de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), que realitza cada quatre anys un informe sobre la situació de les víctimes potencials. D’elles, unes 17.000 nenes estan en risc de sofrir-la

    Enfront d’aquesta situació, les administracions «han de fomentar la intervenció preventiva de la MGF, la qual cosa es materialitza en accions d’educació per a la salut que els professionals puguin emprendre amb el propòsit de generar actituds positives que fomentin l’abandó de la pràctica», destaca Adriana Kaplán, directora de la Fundació Wassu-UAB.

    L’any 2015, el Ministeri de Sanitat va presentar el Protocol comú d’actuació sanitària davant la mutilació genital femenina en el Sistema Nacional de Salut, una eina on s’unifiquen les instruccions que rep el personal sanitari si sospiten que una pacient ha estat mutilada o pot arribar a ser-ho.

    En matèria de prevenció, una de les mesures més importants que recull el document té a veure amb la reacció del pediatre davant la sospita que en un viatge familiar al país d’origen una nena pugui ser mutilada. En aquest cas, el metge proposarà als pares que signin un document en el qual es comprometen a «cuidar la salut de la menor, evitar la seva mutilació i acudir a revisió a la volta del viatge». A més, advertirà a la família que és delicte al nostre país.

    «No es tracta només de transmetre informació, sinó que s’ha de realitzar una entrevista motivacional com es realitza per a canviar altres conductes, ajudant-los a reflexionar sobre el tema perquè siguin ells els que identifiquin la necessitat de protegir a les nenes», sosté Teresa García de Herreros, membre de Metges del Món i coordinadora de la Guia de Prevenció de la Mutilació Genital Femenina de la Comunitat de Madrid. El més important és deixar clar que, lluny d’aportar cap benefici, pot ocasionar complicacions mèdiques greus.

    «Infeccions, hemorràgies, dolor, ansietat, problemes urinaris o lesions en altres òrgans veïns són les conseqüències més immediates. A llarg termini poden sofrir infertilitat, infeccions cròniques, trastorns psicosexuals i problemes durant l’embaràs i el part», precisa.

    Reconstrucció del clítoris

    A Catalunya, on resideixen gairebé un terç de les dones procedents dels 30 països africans en els quals està arrelada aquesta pràctica i empadronades a Espanya, la Seguretat Social cobreix els costos de la reconstrucció del clítoris de les víctimes.

    «La reconstrucció consisteix a anar a buscar el que queda de clítoris i exposar-ho el més externament possible, en el seu lloc original. D’aquesta manera aconseguim recuperar un aspecte estètic normal en gairebé un 90% dels casos i la capacitat sensitiva en més d’un 70% de les intervencions», explica Pere N. Barri Soldevila, coordinador de la Secció Quirúrgica de la Fundació Dexeus Dona de Barcelona i primer metge a Espanya a realitzar la intervenció.

    El perfil de la pacient és el d’»una jove d’origen africà, d’uns 27 anys d’edat, que ha viscut la seva infància i adolescència al nostre país i sent la necessitat d’integrar-se i ser com qualsevol altra de les quals conformen els seus respectius grups d’amics», sosté Barri Soldevila.

    El Programa de reconstrucció genital post-ablació de la Fundació Dexeus ja ha atès 97 dones entre els anys 2007 i 2018. L’operació també es realitza a Madrid i a la Comunitat Valenciana, que compta des de 2016 amb una Unitat de Referència per a la Cirurgia Reconstructiva a l’Hospital Universitari Doctor Peset de València a la qual poden ser remeses dones i nenes des d’altres centres de salut.

    El Dr. Barri en una de les intervencions de reconstrucció genital postablació / Fundació Dexeus Mujer

    Si danya la salut, per què es practica?

    Mentre que la pressió social i la por a la marginació perpetuen la tradició, la falta d’informació i educació empara aquestes conductes en països africans. Segons l’OMS, amb freqüència, l’escissió és considerada part important de la bona criança de les joves i de la seva preparació per a la vida adulta i el matrimoni. Tot gira entorn de les creences sobre el comportament sexual, la virginitat prematrimonial i la fidelitat matrimonial.

    Moltes comunitats creuen que redueix la libido femenina i ‘ajuda’ a la dona a resistir-se als actes sexuals ‘il·lícits’, per la qual cosa algunes famílies que arriben a Espanya ho fan amb el convenciment que l’ablació és un procés necessari i beneficiós.

    «Atès que els motius pels quals es realitza la mutilació tenen molt a veure amb la identitat cultural, per a prevenir i evitar nous casos no només n’hi ha prou amb actuar en l’àmbit de la salut. És imprescindible el treball comunitari, que s’ha de realitzar de forma coordinada amb altres professionals i sectors com a educació, serveis socials, associacions, líders comunitaris, famílies i mediadors», precisa García de Herreros.

    A Espanya, associacions com Save a Girl Save a Generation duen a terme una labor de sensibilització i educació amb els col·lectius de risc tant a Àfrica com a Europa a través de xerrades, cursos, esdeveniments i entrevistes personals. El pròxim projecte de l’ONG, que començarà aquest any, serà obrir una casa d’acolliment per a nenes a Kenya. Aquest país africà va prohibir la MGF el 2011, però algunes famílies continuen practicant-la perquè creuen que augmenta la probabilitat de la nena de contreure matrimoni.

    El mateix passa a Gàmbia que, encara que va aprovar el 2016 la seva primera llei contra l’ablació genital femenina, continua apareixent en la llista de les víctimes menors de 14 anys, segons Nacions Unides. Ara, Sierra Leone ha estat l’últim país a il·legalitzar-la.

    «Amb prohibir només no basta. Si una família està convençuda que ha de fer-ho, buscarà la forma per a això», afirma Ismail. Per això, l’activista està segura que la via penal ha de ser un suport a l’educació, que pot suposar una veritable oportunitat de futur per a les dones.

  • La importància del fil conductor

    La longitudinalitat i la continuïtat són característiques de l’atenció sanitària que estan fortament relacionades amb els seus resultats. Apareixen amb freqüència en plans, programes i articles, però no tothom entén el mateix quan empra aquestes paraules. És més, sovint es confonen una i altra.

    Va ser Barbara Starfield qui va aprofundir en el seu coneixement i definició i va diferenciar els dos conceptes. Així, l’aspecte substancial i definitori de la longitudinalitat és la relació personal a través del temps, amb independència dels problemes de salut, i és pròpia del generalisme. En canvi, la continuïtat està relacionada amb el seguiment d’un episodi de malaltia específic i la relació personal professional-pacient es dóna entorn d’aquesta patologia i és pròpia de l’atenció feta per especialistes.

    La mateixa autora va identificar la longitudinalitat com un dels atributs substancials de l’atenció primària de salut, fortament relacionada amb els altres tres, que són l’accessibilitat, la globalitat i la coordinació. Va proporcionar evidència dels avantatges de la longitudinalitat de professional en: Major identificació dels problemes i necessitats, diagnòstic més precís, menor nombre d’hospitalitzacions, menors costos, major compliment d’algunes activitats preventives i augment del grau de satisfacció. Aquests efectes els va atribuir al coneixement adquirit amb el pas del temps, a la millor identificació dels problemes dels pacients i a la relació de confiança generada.

    Tant la longitudinalitat com la continuïtat han estat motiu de nombrosos estudis i publicacions. La introducció de noves formes de provisió de serveis a la població amb patologia crònica en la última dècada ha despertat l’interès per comprovar i constatar els seus beneficis, donat que la longitudinalitat és una característica que no es conserva en la gran part de les noves estructures assistencials.

    En el document Els beneficis de la longitudinalitat i de la continuïtat recollim els articles que va utilitzar Starfield i, sense ànim de ser exhaustius, els que s’han publicat posteriorment al seu treball. Com a resultats més importants d’aquests últims trobem: la continuïtat millora els resultats en medicina preventiva i salut general, maternitat i salut infantil, salut mental i psicosocial, maneig de malalties cròniques i cost de l’atenció. La continuïtat de metges especialistes s’associa a menors taxes de mortalitat. La longitudinalitat del professional mèdic d’atenció primària s’associa a una menor probabilitat de mort, a taxes més baixes d’hospitalització per diabetis I a menys ingressos hospitalaris per malalties sensibles a ser ateses a l’atenció primària. També s’ha observat una forta associació entre nivells més alts de longitudinalitat i un menor cost total de l’atenció sanitària així com de les hospitalitzacions.

  • #JuntosXElCáncer: les xarxes com a punt de trobada, informació i suport

    Viralitzar una idea no és fàcil. Tampoc aconseguir que fins a 62 persones es sumin a un projecte d’ajuda mútua entre professionals sanitaris, familiars de persones que pateixen o han patit càncer i de pacients oncològics. Sota l’etiqueta #JuntosXElCáncer, metges, farmacèutics, nutricionistes, psicòlegs, treballadors socials i també persones sense cap professió relacionada però sí històries personals s’han ajuntat per crear una guia terapèutic per a professionals sanitaris i persones amb càncer. La finalitat de totes aquestes persones que s’han unit des de diferents punts de l’estat és ajudar tant al pacient com als companys de feina que cada dia s’han d’enfrontar al càncer.

    Inicialment la idea era treballar públicament el càncer a xarxes al voltant del Dia Mundial del Càncer que es commemora cada 4 de febrer per conscienciar la societat sobre l’impacte de la malaltia i la importància de combatre-la. S’estima que un de cada dos homes i una de cada tres dones desenvoluparan càncer al llarg de la vida i davant aquestes xifres el grup de JuntosXTuSalud, des d’on resolen dubtes i aporten informació online sobre diverses patologies, va decidir emprendre la campanya JuntosXElCáncer.

    Al capdavant de l’equip de professionals de l’àmbit sanitari i social de JuntosXTuSalud trobem a Ishoo Budhrani, farmacèutic de Tenerife. Que ell comencés a despenjar el telèfon per trucar a gent que no coneixia de res però veia implicada amb temes oncològics va fer que es creés un grup de feina amb incidència multidisciplinar. «A la meva mare li van diagnosticar càncer de colon l’any 2016 i jo em vaig perdre com a fill i va ser tot el personal de l’hospital els qui em van encaminar», explica Budhrani. Va ser aleshores quan va decidir fer una guia per ajudar el pacient i el professional sanitari en aquest moment. A més, van començar a crear articles especialitzats, infografies, textos amb vivències personals com a cuidadors d’un pacient oncològic… La història es va anar fent gran i fins i tot han guanyat premis com a millor iniciativa professional o bé reconeixements mèdics per una feina multidisciplinar. Budhrani ressalta la importància de poder ajudar el pacient des de totes les àrees possibles perquè així «té menys por i es sent més reconfortat i acompanyat».

    De les guies dels més de 10 integrants de JuntosXTuSalud, l’equip ha ampliat la seva feina a les 62 persones en el projecte de JuntosXElCáncer. Les trucades que el grup realitzava es basaven en una proposta: «t’agradaria escriure quelcom pel Dia Mundial del Càncer?» I la majoria de respostes eren que sí. Budhrani comenta que la idea era elaborar i publicar dos articles al dia la setmana prèvia i la setmana posterior a aquesta jornada però, donada la resposta, s’ha ampliat a un mes. Així, des del 28 de gener i fins el 28 de febrer, el grup de JuntosXElCáncer està publicant dos articles al dia d’unes 1000 paraules dirigit tant a pacients com a companys professionals, per actualitzar tècniques o bé sobre vivències o la història en si del càncer. «M’agradaria que hi hagués un bon arxiu creat perquè cap fill torni a patir pels passadissos d’un hospital… que si busca per Internet, com cada cop es fa més, pugui trobar persones amb idees que t’ajudin a conèixer, entendre i aprendre», declara Budhrani.

    Per difondre el blog, la campanya s’està viralitzant a xarxes amb fotografies d’una mà amb una peça de puzle. El missatge que es vol fer arribar amb això és que «cadascú som una peça en aquesta vida i que, entre tots, si ens unim, podem ajudar». Si bé Budhrani és l’ideòleg de JuntosXTuSalud, en tot moment ha repetit i agraït que aquesta iniciativa no hagués tirat endavant ni hagués tingut sentit sense tota la gent que «està participant i esforçant-se».

    El 2018 s’estima que es van diagnosticar a Catalunya més de 36.500 nous casos de càncer

    El 2018 s’estima que es van diagnosticar a Catalunya més de 36.500 nous casos de càncer, segons les últimes dades recollides pel Pla Director d’Oncologia. Concretament, 20.749 casos nous de càncer en homes i 15.782 en dones, i van morir 17.156 persones a causa d’aquesta malaltia: 10.394 homes i 6.762 dones. Tot i això, la supervivència creix any rere any i, segons les últimes dades publicades pel Pla Director d’Oncologia, el percentatge de persones que sobreviuen el càncer als 5 anys és del 54% en homes i del 62.5% en dones.

    Els tres càncers més freqüents en homes són els de pròstata, còlon i recte, i pulmó, amb uns percentatges de nous diagnòstics del 22%, 16%, 15% i 9%, respectivament. Pel que fa a les dones, els càncers més comuns són el de mama, que representa un 28% dels nous diagnòstics, el de còlon i recte, 16%, el de cos uterí, 6%, i el de pulmó, un 4%.

    El Servei Català de la Salut (CatSalut) ha publicat un informe breu que analitza l’evolució d’algunes xifres del càncer a Catalunya entre els anys 2013-2017. A banda d’analitzar els tractaments, també s’ha estudiat la població viva i resident a Catalunya al final de l’any 2017 i s’ha analitzat per cada grup d’edat i sexe quina proporció havien desenvolupat un càncer en algun moment de la seva vida, independentment que en l’actualitat el càncer estigués o no actiu.

    A l’informa expliquen que la probabilitat de desenvolupar un càncer en l’edat infantil és molt petita, tant en nens com en nenes, comença a incrementar-se a partir dels 25 anys i aquest increment és més gran entre les dones que en els homes, però s’iguala cap als 60 anys, en què s’observa que un 10% dels homes i de les dones de 60 a 64 anys ha tingut un càncer al llarg de la seva vida. A partir d’aquest grup d’edat, entre els homes s’incrementa el percentatge de persones amb història d’un càncer, que en els majors de 85 anys s’apropa al 38%, mentre que en les dones de la mateixa edat és del 23%.

  • Per l’empatia i col·laboració entre pacients i personal sanitari

    Les retallades en Sanitat a Catalunya, a l’estat i al Baix Vallès no només repercuteixen (que també) en tenir menys personal sanitari, menys llits als hospitals o menys mitjans per dispensar una atenció als pacients de qualitat. També afecten les emocions del personal sanitari i dels malalts, i això fa minvar l’empatia que poden sentir els uns pels altres.

    Per exemple, s’han donat casos de metges de capçalera que han arribat al màxim de visites a les 10 del matí, havent de fer reforç d’altres metges per tal de donar servei als pacients la resta de la jornada. Metges i metgesses que en alguns casos estan en reducció de jornada, la qual no està coberta al 100%.

    Pacients que esperen durant hores a la sala d’espera d’urgències d’un hospital, perquè no hi ha el personal necessari per donar-los una atenció adequada. Si a això l’hi sumem que en èpoques com aquesta els brots de grip són freqüents, fent que les sales d’espera estiguin més atapeïdes de gent, el més probable és que el pacient quan sigui atès, acabí en un llit a un passadís perquè no hi ha cap box disponible.

    Els metges i metgesses que estan sotmesos a aquesta pressió ambiental i laboral, anímica i emocionalment es veuen afectats. Igual que el pacient, el qual es pot considerar incomprès. La relació entre ells no serà del tot fluida i els hi costarà més d’empatitzar l’un amb l’altre. Per això és important revertir aquesta situació, que avui dia ja comença a ser insostenible a la Sanitat Pública Catalana. Perquè la falta de recursos econòmics i humans en un pilar fonamental de la nostra societat com és la sanitat i el benestar de la ciutadania, inevitablement acaba afectant la part emocional d’aquesta. Perquè els facultatius han de ser «bons metges» i «metges bons» que es posin a la pell dels seus pacients per comprendre’ls i donar-los l’atenció més adient. I no ajuda gents ni mica la precarietat en la qual treballen avui dia en el sector sanitari públic del nostre país.

    Els pacients per la seva banda també han de tenir en compte tot això amb el personal sanitari; falta de recursos humans i materials, jornades laborals interminables, càrregues de treball insostenibles, sous i pagues que encara no han cobrat, etc.

    Som a temps de revertir aquesta situació tan lamentable exigint a les administracions competents que destinin més recursos econòmics, materials i humans a la sanitat pública, que en definitiva és la que paguem entre tots i totes. Perquè la salut és un dret humà del conjunt de la ciutadania i perquè la relació facultatius/pacients és considerada patrimoni immaterial de la humanitat per la Unesco.

  • La consulta no és l’única activitat dels professionals en Atenció Primària i Comunitària

    La gran majoria de les anàlisis que es fan sobre la situació de l’atenció primària i comunitària se centren de forma exclusiva en l’activitat desenvolupada en les consultes presencials i virtuals dels centres de salut. Es parla de la seva durada mínima acceptable i del nombre màxim de pacients que podrien ser atesos en elles cada dia. És obvi que la consulta és l’element central i principal de l’activitat dels professionals però sembla necessari tornar a insistir que no és l’únic, ni de bon tros.

    És lògic que, després de més de 35 anys des de la instauració del model reformat d’atenció primària i comunitària i del mateix temps de centrar l’atenció de tothom (ciutadania, professionals, gestors, economistes i polítics) en aquest àmbit i de fonamentar les decisions planificadores i la dotació de recursos personals i professionals en el seu volum, sigui general el criteri que l’única competència de l’atenció primària i comunitària és aquesta.

    Si això fos una veritat indiscutible, es podria dubtar de la necessitat de la posada en marxa en els anys 80 del segle passat del complex procés de reforma de l’atenció primària. Si la consulta era (i és avui per a molts) l’únic element a millorar en relació a l’assistència mèdica ambulatòria és possible que hagués estat suficient amb formar millor els metges i contractar el nombre suficient per aconseguir una major durada de cada consulta i un increment raonable de la capacitat resolutiva.

    Malauradament sembla que, encara que públicament diguin el contrari, és el que pensen en realitat molts polítics i gestors i fins i tot alguns (pocs) professionals mèdics i d’infermeria. No deixa de ser cert que aquesta cultura reduccionista promoguda arreu i des de fa tants anys no és gens fàcil de combatre i constitueix un dels perills més importants que han confrontat els processos d’innovació del model d’atenció primària i comunitària en el nostre país.

    Els que tenen aquest pensament reduccionista de l’atenció primària i comunitària és possible que no s’hagin llegit o no s’interessin a recordar el que diuen les disposicions legals i nombrosos documents oficials sobre les competències i activitats pròpies d’aquesta part del sistema sanitari. En el decret estatal de reforma de l’any 1984 i en les disposicions posteriors de les diferents comunitats autònomes es descriuen sense opció al dubte aquelles actuacions en camps com la salut comunitària i salut pública, prevenció i promoció de la salut individual i col·lectiva, atenció domiciliària i urgent, organització interna de l’equip, docència, formació continuada i recerca, entre d’altres.

    En la persistència d’aquests plantejaments erronis es troba el punt de partida d’altres com els que es poden cometre en el moment de definir les necessitats de professionals dels centres i equips d’atenció primària i comunitària. La delimitació d’aquest element clau s’ha de fer tenint en compte totes les activitats pròpies d’aquest àmbit i no solament l’activitat de les consultes. Si no es rectifica de forma decidida aquesta cultura dominant, s’incrementarà el risc d’involució de l’atenció primària i comunitària a una situació que es pot semblar molt a l’antiga i periclitada assistència mèdica ambulatòria anterior a la reforma.

  • Algoritmes i amígdales

    «Buscàvem alguna cosa millor que un algoritme per a recomanar-te llibres i l’hem trobat: persones». Aquest lema de Librotea, el recomanardor de llibres del diari El País, amaga tanca una veritat de Perogrullo (una persona és sens dubte qualitativament millor que un algoritme), però deixa entreveure una certa prevenció cap a aquest ens misteriós, secret i terrible que és, per a molts, un algoritme. El terme ha guanyat popularitat gràcies als cercadors, les xarxes socials, el big data i les aplicacions de la intel·ligència artificial. I aquesta popularitat va de la mà d’una certa por supersticiosa al mal que creiem que ens pot fer un algoritme, des d’amenaçar la nostra llibertat a treure’ns el lloc de treball.

    Aquesta por es deriva en part dels anuncis personalitzats que veiem quan naveguem per internet i a la difusió individualitzada de notícies falses en les xarxes socials, però és també una por al desconegut, a les possibilitats no ben compreses de la intel·ligència artificial i del big data. No obstant això, un algoritme no és més que una simple llista d’instruccions per a resoldre un problema. Una recepta de cuina és un algoritme elemental que ens permet elaborar un plat, però no té res a veure amb el que és capaç de detectar els nostres interessos de consum en funció del que busquem i llegim en la xarxa, o amb els sofisticats algoritmes d’un sistema expert per a diagnòstic mèdic. Tot són, efectivament, algoritmes, però cap d’ells ens farà el menjar ni comprarà o votar per nosaltres. El que sí que poden fer alguns és presentar-nos en safata un tipus d’informació que pot disparar les nostres respostes més emocionals.

    En el seu recent article Marion Cotillard i les amígdales, la directora de cinema i lliurepensadora Isabel Coixet parlava del «maleït algoritme» que amenaça de conformar la nostra forma de consumir, votar i viure, alhora que reconeixia que el perill més gran no són els algorismes en si, sinó la tendència humana cap allò fàcil. Aquesta propensió a la mandra intel·lectual és el que ens impulsa a insultar abans de raonar, a adoptar acríticament les opinions alienes més afins als nostres prejudicis i emocions, i a inhibir-nos de la fatigosa tasca de pensar per un mateix. Així doncs, no és tant l’algoritme el que conquista la nostra voluntat com nosaltres els qui deixem algunes decisions a l’atzar d’informacions d’allò més pelegrines. El consum de notícies en les xarxes socials en detriment de les que produeixen els mitjans de comunicació, com a resultat de la seva intermediació professional, és un terreny adobat per a aquest tipus de reclams poc fiables i d’estímuls per a la nostra sempre desperta amígdala cerebral, un enclavament principal per al processament de les emocions i les respostes conductuals associades (també esmentava Coixet a l’amígdala, a la qual confonia, de broma o per error, amb les amígdales).

    La por i el rebuig que provoquen els algoritmes és, per tant, una resposta amigdalina, emocional i primària, que no està del tot justificada o no ho està en molts casos. Els algorismes, com els ganivets, poden usar-se per a bé o per a mal. I hi ha, certament, una infinitat de bones aplicacions. En medicina, sense anar més lluny, tenen un futur prometedor en molts camps, com per exemple la interpretació d’imatges mèdiques, l’anàlisi massiva de dades clíniques, la cirurgia robotitzada, el desenvolupament de fàrmacs i el suport a la presa de decisions mèdiques. Els humans no som capaços de resoldre problemes com ho fa un algoritme, entre altres coses perquè tenim amígdala.

  • Obrint camins amb la prescripció infermera

    Fa tres anys del Reial Decret 954/2015 sobre Prescripció infermera aprovat pel govern del PP i rebutjat pels col·legis de la professió, associacions d’infermeria, comunitats autònomes, i altres, com vam explicar en la nostra entrada Rebutgem el Reial Decret sobre Prescripció Infermera. Fa pocs dies el Ministeri de Sanitat ha publicat al Boletín Oficial del Estado (BOE) un nou Reial Decret amb importants canvis pel que fa a la indicació, ús i autorització de la dispensació de medicaments i productes sanitaris d’ús humà per part de les infermeres, amb l’objectiu de donar la cobertura legal necessària en el desenvolupament de les competències infermeres.

    Hem de felicitar totes les infermeres per aquest èxit, doncs per fi ha arribat la cobertura legal a la seva pràctica diària, la seguretat jurídica per la qual s’ha lluitat des de fa molt de temps. És una molt bona notícia tant per les infermeres com per les pacients. El nou RD reconeix la prescripció autònoma infermera, per la qual han demostrat suficient formació i capacitat al llarg dels anys.

    El Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona explica perfectament, en la seva pàgina web, quines són les modificacions del nou Reial Decret, que fonamentalment són:

    1. L’acreditació dels professionals es farà a càrrec de les Comunitats Autònomes i es requerirà un any d’exercici professional per poder tenir aquesta acreditació. Qui no compleix aquest requisit podrà fer una formació intensiva per poder aconseguir l’acreditació.
    2. Les infermeres podran prescriure:

      1. Productes sanitaris i medicaments que no necessitin recepta mèdica.

      2. Medicaments de prescripció mèdica que no requereixen un diagnòstic mèdic, com ara les vacunes tan infantils com de l’adult, material de cures, analgèsics, etc.

      3. Medicaments de prescripció mèdica que necessitin un diagnòstic i la prescripció mèdica. En aquests casos es seguiran els protocols establerts entre les professionals i les autoritats sanitàries. Hi ha dos anys de termini per validar els protocols per part de les administracions.

    Però la modificació del RD no és el final del camí, falta que les infermeres siguin incloses en la Llei del medicament, tal com estan les metgesses, les podòlogues i les odontòlogues (professions amb facultat per a receptar medicaments subjectes a prescripció mèdica). Les infermeres som l‘única professió sanitària que no està inclosa a pesar de tenir formació farmacològica i cal seguir treballant per a la modificació de la Llei.

    “El nou text apunta cap a una major seguretat jurídica futura per a les infermeres, però resta lluny d’establir una regulació ajustada a la pràctica real de les infermeres i els infermers, com hagués estat de desitjar”, tal com especifica el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya.

    En referència als “protocols i guies de pràctica clínica i assistencial” (que ha d’elaborar de manera centralitzada la Comissió Permanent de Farmàcia del Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salud), hi ha seriosos dubtes que puguin crear més obstrucció i burocràcia que ajuda. Doncs “no s’ajusta a la naturalesa descentralitzada del Sistema Nacional de Salud ni a les pràctiques dels equips assistencials de Catalunya en què es fonamenten les activitats prescriptores basades en els protocols i guies de pràctica clínica i assistencial elaborats amb la participació de metges i infermeres i fonamentades en el coneixement i la confiança recíproca en I’exercici de les competències respectives, en un marc de treball interdisciplinari i col·laboratiu”.

    Aquest gran canvi jurídic ha d’anar unit a una major visibilització de la infermeria en els equips d’Atenció Primària, una major presència en les direccions dels equips, una major complementarietat de rols entre les metgesses i les infermeres per la gestió compartida de la demanda per diversos problemes de salut, i un major protagonisme de les infermeres en el seguiment de les pacients amb patologia crònica i atenció pal·liativa, tant al centre d’atenció primària com al domicili. Demandes reivindicades fa temps per amplis col·lectius d’infermeres, i també de metgesses.

    Les aportacions de la infermeria per a la salut de la població i pel desenvolupament de l’APS són extraordinàries si se’ls dota de mecanismes per portar a terme totes les seves competències. La prescripció de fàrmacs i productes sanitaris n’és una, però n’hi ha moltes més, tal com vàrem expressar en el nostre document La infermeria familiar i comunitària: repte i oportunitat. Esperem que en un futur pròxim puguem veure més passes en aquest sentit.

    Aquest és un article original de la web del Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • Metges de malalties o metges de persones?

    La malaltia és un fet més, agut o crònic, sempre empipador perquè ens resta més o menys autonomia (Salut) personal, però les causes de mala salut poden ser moltes més. Ara ja sabem la importància dels seus determinants, que poden ser causa o agreujar la mateixa malaltia d’aquell moment. Quan es fa cas omís a la persona podem oblidar fàcilment els seus drets, altres determinats de la salut presents, la seva dignitat, els seus interessos i prioritats, podem oblidar tota la informació que ha de rebre limitant la seva llibertat de decisió perquè no podrà prendre part de la seva imprescindible participació i protagonisme en la seva curació o millora. En el pitjor dels casos dependrà excessivament del professional sanitari i el perill de la «medicalització» del seu procés.

    És per això que diem que primer s’ha de ser metgessa o infermera de la persona i que el millor nivell d’atenció sanitària serà en primer lloc l’Atenció Primària i Comunitària, els professionals assignats en aquest nivell (en el sistema públic) tindran una mirada més holística, coneixent millor a la persona, i el seu entorn i els altres determinants de la salut, només si ho necessiten faran servir els altres recursos del Sistema Sanitari (especialistes, proves, tractaments sofisticats, etc.)

    Aquest nou any 2019 cal reivindicar un sistema sanitari que no només s’ompli la boca d’estar al servei de les persones, sinó que caldrà canviar l’hegemonia de la malaltia dins del Sistema públic i dedicar-lo a la salut de les persones i de la comunitat (i la lluita contra els determinants negatius de la salut). Perquè actuant només a final de canonada, la protecció i promoció de la salut serà menys efectiva i el Sistema públic de Salut menys sostenible. La malaltia només fa que donar negoci als interessos privats de lucre.

    Un antic aforisme diu: «El metge cura amb la paraula, si no n’hi ha prou cura amb les herbes i si cal, amb el ganivet». Curar amb la «paraula» vol dir temps per escoltar i per parlar amb el pacient, a més caldrà tenir expertesa que vol dir coneixements, experiència, empatia i acolliment. Això avui dia està molt més sofisticat però segueix sent important seguir aquestes prioritats.

    Aquest objectiu caldrà que el treballem amb accions molt concretes (i urgents) començant sobretot en el reforç de l’Atenció Primària i Comunitària, com s’ha demanat reiteradament des de fa temps, dotant-la dels recursos necessaris (personals, condicions laborals i estructurals) per poder fer aquesta feina amb qualitat, bona accessibilitat i bons resultats en Salut.

    Les persones, les professionals i els recursos públics segur que hi sortiran guanyant.

  • Sense copagament: Per què no?

    Els efectes de la reforma de 2012

    L’evolució de la despesa sanitària pública a Espanya permet constatar i avaluar els efectes descrits en l’article anterior, de la reforma de 2012. Segons l’OECD, en termes d’euros de valor constant 2010, la despesa sanitària total a Espanya entre 2008 i 2012 va baixar de 68.412 milions d’euros a 68.050 milions. Tot així, i contràriament al que es pretenia amb l’increment del copagament, entre 2012 i 2016, la despesa sanitària ha augmentat fins a 70.662 milions d’euros (Gràfic DSP_G1). La reforma s’implanta a mitjans de 2012, circumstancia que aconsella obviar, a efectes de càlcul del creixement, la informació d’aquest any, raó per la qual, compararem l’evolució de la despesa dels tres anys anteriors a 2012 amb l’evolució dels tres anys posteriors a 2012.

    La despesa sanitària total entre 2008 i 2011 va créixer el 4,59%, i després de la reforma, entre 2013 i 2016, el creixement va ser del 7,96%. Evolució que no es pot correlacionar amb el creixement demogràfic, durant el primer període la població total creix el 1,3%, i durant el segon període el creixement és zero. Tampoc s’observa correlació en l’evolució de la població de més de 65 anys, afectada per l’increment de del copagament, quin creixement es redueix del 6,5% al 5,4% entre els anys anteriors i posteriors a la reforma.

    Malgrat aquest increment de la despesa sanitària pública, durant el període posterior a la reforma es produeix una derivació important cap a la sanitat privada, que el 2011 equivalia al 26,2% de la despesa sanitària total, i el 2017 augmenta fins el 29,2%.

    En termes del % sobre el PIB, entre 2008 i 2011 la despesa sanitària pública va passar del 6,1% al 6,7%, conseqüència de l’estancament del PIB. Entre 2011 i 2016, amb creixement del PIB es manté en el 6,4%, igualant a la mitja de la zona euro, però amb un PIB que a Espanya ha crescut a un ritme superior al de la zona euro.

    Malgrat l’increment en la despesa, persisteix una amplia diferencia en relació a la despesa sanitària per habitant dels països de la zona Euro, i per tant, l’existència de marge de millora per la cobertura de la nostra sanitat pública. El 2016, segons l’OCDE, la despesa sanitària pública per habitant a Espanya era el 50% de la de França, el 56% de la de Bèlgica (en ambdós països el copagament afecta a tot el sistema sanitari) i el 88,4% del d’Itàlia (amb copagament a l’atenció especialitzada, urgències i farmàcia). Aquests indicadors il·lustren la paradoxa de que la nostra despesa en sanitat per habitant sigui el 63,2% de la mitja de la zona euro, mentre el PIB generat per habitant és el 86,1% de la mitja de la zona euro.

    Des de la perspectiva de la despesa sanitària per habitant, la diferència entre els dos períodes s’accentua, així entre 2008 i 2011 creix el 2,69% i entre 2013 i 2016 creix el 8,63%. Aquesta evolució contrasta amb la de la mitja de la zona euro: un creixement del 8,83% durant el primer període, superior al d’España i un creixement del 5,97% durant el segon període, clarament per sota del creixement d’Espanya després de la reforma.

    La despesa pública en sanitat, sense computar la despesa en farmàcia segueix la mateixa tendència. Entre 2008 i 2011 creix el 4,51% i entre 2013 i 2016 creix el 9,6%. Aquestes taxes de creixement son molt superiors a les de la despesa en farmàcia que baixen -5,2% entre 2008 i 2013, i creixen el 3,56% entre 2013 i 2016. Això apunta a l’existència de factors de creixement de la despesa pública en sanitat més significatius que la despesa en farmàcia. En el període 2013 a 2016 també caldria computar com consum farmacèutic la major aportació dels pacients jubilats, que no existia en el període anterior, amb el que l’increment de la despesa encara fora superior al registrat.

    Entre els dos períodes considerats es produeix un canvi significatiu en la despesa farmacèutica pública total, en sentit contrari al pretès per la reforma de 2012. Abans de la reforma, durant el període 2008 a 2011 (Gràfic DPFarm_G311) es redueix el -3,57%, mentrestant, entre 2013 i 2016 s’incrementa el 3,26%.

    El 2016 la despesa pública de farmàcia per habitant (Gràfic DFarm_Hb_G11) era equivalent al 84% de la despesa mitja per habitant de la zona euro, i només el 60,4% de la mitja de França, Bèlgica i Itàlia: el 45,9% de França, el 61,1% de Bèlgica i el 86,7% d’Itàlia. Aquestes diferències també fan evidents amplies possibilitats d’actuació sobre l’eficiència de la despesa en farmàcia, més enllà del copagament.

    Des de la perspectiva de la incidència del consum farmacèutic públic sobre la despesa sanitària pública, la proporció és semblant a la d’altres països europeus. El 2016 era l’11,02%, y en la zona euro l’11,52%, i la mitja de Bèlgica, França i Itàlia era el 12,06%. Entre 2008 i 2013 el pes de la despesa de farmàcia va baixar en -1,1 punts, mentre entre 2013 i 2016 ho va fer la meitat, només en -0,47 punts . Aquestes dades son reflex de l’absència de la suposada millora d’eficiència que s’hauria de produir amb l’ampliació del copagament farmacèutic.

    Sense copagament ¿per què no?

    L’augment de la pressió política i mediàtica per justificar la introducció de sistemes de copagament farmacèutic ha coincidit temporalment amb les dures i injustes retallades de la despesa en la sanitat pública, amb l’establiment de restriccions d’accés al sistema de sanitat pública i amb accions destinades a desmantellar progressivament la cobertura del Sistema Nacional de Salut. El discurs del copagament, justificat per l’ajust fiscal i per les suposades i no contrastades millores en l’eficiència, contribueixen per una part a dotar d’un marc ideològic de suport d’aquestes polítiques, i per una altra, facilita deixar en segon pla dues qüestions ineludibles: el regressiu sistema fiscal vigent i l’existència d’un elevat frau fiscal. Un entorn gens favorable per un Estat del Benestar dèbil com el nostre. Amb aquests antecedents és difícil justificar, com a causa prioritària a combatre, l’ús excessiu o inadequat dels serveis públics de sanitat.

    Per Andreu Más Collell (El País, 3 de maig de 2012): “el copagament constitueix l’única forma significativa d’augmentar els ingressos per finançar de la sanitat sense reduir l’oferta de prestacions”. En sentit contrari, per Rafael Abengoa (Mètode, 25 de març de 2013): “ni el copagament, ni les retallades serveixen per que la sanitat sigui més sostenible i millori la qualitat de la cura” i indica com línia d’actuació la medicina proactiva: “cal dissenyar una sèrie de programes per convertir el domicili en el centre de la cura i reforçar l’atenció primària. Amb més atenció primària i menys hospitals, es pot prevenir l’ingrés d’un 50% de les persones”. Es tracta d’impedir que la gent empitjori, és a dir, el contrari d’un dels efectes identificats provocats per el copagament.

    La causa de la crisi no resideix en els suposats abusos del sistema sanitari, ni en el dèficit públic. És la crisi econòmica la que afecta a la salut dels ciutadans i al sistema sanitari, no al revés. No obstant, la crisi ha sigut un pretext per activar, amb la reforma de 2012, el desmantellament del sistema sanitari públic (amb retallades pressupostàries, amb ampliacions del copagament, i trocejant l’atenció sanitària en una sanitat privada per persones riques, una seguretat social per els assalariats i classes mitges, i ajuts socials (beneficència) per la població pobre) La reforma també ha conduit a l’ampliació del dèficit en despesa social i sanitària per habitant a Espanya en relació amb al dels països del nostre entorn, i també al que permetria el nivell del PIB per habitant.

    Més enllà del copagament farmacèutic hi ha marge per actuar. El segon Informe Vilardell (març de 2010) formula algunes propostes com: el consum de genèrics, actuar sobre la presentació de les dosificacions, actuar sobre l’anàlisi de l’eficiència i dels resultats en salut, revisar els catàlegs de fàrmacs amb criteris de cost-efectivitat i de la seguretat, garantir que les mútues i asseguradores laborals assumeixin el cost dels tractaments de les malalties laborals. I, també: actuar també sobre la demanda de fàrmacs a través de reforçar les comissions farmacoterapèutiques, la difusió d’informació contrastada, dotar d’instruments de suport a la prescripció, seguiment de consums en les respectives àrees d’influència, recerca en cost-efectivitat, i la formació dels professionals. Son actuacions en la direcció del que es coneix com les tres fitesi: millor salut, millor atenció, menor cost.

    Només és possible millorar promovent més responsabilitat del conjunt del sistema sanitari i de tots els ciutadans. La sanitat és una contingència l’atenció de la qual és un dels pilars que garanteixen la igualtat d’oportunitats. La sanitat pública constitueix una de les propostes bàsiques per una ampla concertació social, d’un nou contracte social (Anton Costas, 2017) )ii que faci possible un entorn social sostenible i democràtic. Una concertació social que substitueixi la societat de la por i la incertesa per una de més solidària, amb restriccions, però indubtablement amb més possibilitats.

    Si el resultat del copagament farmacèutic dels pensionistes és incert, o negatiu, i els seus efectes recauen sobre més de 10,5 milions de pensionistes i les seves famílies, entre els que hi trobem els que suporten gran part de les desigualtats, hauríem de preguntar-nos si val la pena augmentar aquestes situacions de risc, causar efectes no desitjats en salut, i incrementar a mig termini la despesa pública en sanitat amb polítiques com la de la reforma de 2012. Amb aquests vímets, podem preguntar-nos si no fora prudent, fins que no disposem d’un millor equipatge, la reducció o eliminació dels copagaments farmacèutics. Sense copagament. Per què no?

    i Rafael Abengoa y Patricia Arratibe (2014) : “Implementando la Triple Meta: ”lecciones desde el ámbito directivo”. Papeles de Economía Española, FUNCAS,142/2014

    Núria Mas, Wendy Wisbaum: “La triple meta para el futuro de la sanidad”. Papeles de Economía Española, FUNCAS,142/2014

    ii Antón Costas (2017): “El final del desconcierto”. Ediciones Península.