Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Atenció Primària: aquest any fem els 40 anys d’Alma-Ata

    Entre el «relat» de moltes professionals de la Primària i ciutadania conscienciada, que voldrien tornar a les «essències» de la Primària (del metge de família del Jordi Gol, Barbara Starfield i Alma-Ata) i la realitat de transformació de la Primària avui a casa nostra, caldria repensar, després de 40 anys (Alma-Ata el 12 de setembre de 1978) i la primera reforma de la Primària a Catalunya (llavors ambulatòria) pel Decret 84/1985 (33 anys), i adaptar el model de Primària, i per tant de tot el Sistema, sense apriorismes ni dogmes, a les realitats d’avui.

    Els pacients han canviat, ara som més vells. El 1976 l’esperança de vida a Catalunya era de 73 anys i avui és de 82 anys: es viuen 9 anys més. Els ciutadans som més exigents i estem més informats. Som menys tolerants al dolor i les incapacitats, demanem més immediatesa, més consumisme i medicalització de la vida, més consciència de la salut com a dret social.

    Epidemiològicament hem passat de malalties agudes i infeccions a predomini de malalties cròniques que requereixen més tractaments prolongats i cures. A més, hi ha hagut un descens de la mortalitat prematura gràcies a nous tractaments, fent crònics processos que abans mataven.

    L’entorn també ha canviat, tenim nous instruments d’informació i comunicació molt potents i a l’abast de tothom. Tenim tecnologies de diagnòstic i tractaments molt sofisticades, tasques de salut Comunitària, nous fàrmacs, instal·lacions i centres sanitaris molt diversos (ambulatoris, aguts, subaguts, convalescència, llarga estada, pal·liatius, etc.).

    Els professionals també han canviat. S’ha passat del metge de família a la metgessa de Primària, dona, jove (conciliació familiar, maternitat, etc.), que treballa en equip, ara no tenim només un metge sinó: metgessa, infermera i administrativa de família, tenen més feina però també són més gent en equip per fer-hi front. Per contra, s’ha perdut reconeixement social, ha augmentat la precarietat laboral, han disminuït els recursos i els professionals estan desenganyats i desesperats per la sobrecàrrega de treball.

    Enfront d’això, surt el 2017 l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC) amb bones paraules i declaracions, amb 50 accions a portar a terme i de moment amb pocs recursos.

    I mentrestant la realitat es va imposant: s’implanten nous serveis, centres i programes (el sistema té la seva inèrcia, els seus interessos i els seus valors adquirits) tant els hospitals d’aguts com els sociosanitaris comencen a fer atenció a domicilis (hospital a domicili) que també és competència de la Primària, s’externalitzen a entitats privades activitats que han de fer les públiques (segons la LOSC) si tinguessin els mitjans (rehabilitació, atenció sanitària a residències, PADES, etc.). Es creen nous serveis, paral·lels als existents, d’atenció a la cronicitat i a la complexitat, amb nous noms «innovadors» com els ESICs (Equip de Suport Integral a la Complexitat) amb funcions que hauria de fer la Primària amb consulta als especialistes si cal.

    Aquesta situació, de dobles i triples xarxes que poden fer el mateix, pot arribar a un caos i ser cada cop menys sostenible. «Entre un vell model que es resisteix a morir i un nou model que encara no està establert, surten els monstres». Més enllà de les declaracions i les grans línies de l’ENAPISC cal una reflexió entre tots els implicats (ciutadania inclosa) del que hem de fer amb l’Atenció Primària i Comunitària avui i el que no hem de fer a la resta del Sistema Sanitari. Com queda avui l’accessibilitat al sistema, la continuïtat assistencial (amb l’especialitzada), la capacitat resolutiva, la longitudinalitat d’atenció durant tota la vida, la integració amb els serveis socials i la salut pública, la participació, urgent la millora de les condicions laborals i els rols dels professionals, l’eficiència i la qualitat… Ja hem dit: sense apriorismes, perjudicis, interessos particulars, ni dogmes, però ens hi hem de posar urgentment totes i tots, ens hi juguem el Sistema Sanitari.

  • Pel camí de la síntesi

    En el número del British Medical Journal del 5 de novembre de 1904, el professor de matemàtiques aplicades Karl Pearson va publicar un treball de síntesi sobre les estadístiques de vacunació enfront del tifus i de mortalitat per aquesta malaltia en diferents grups de soldats britànics a l’Índia i Sud-àfrica. En el seu Report on Certain Enteric Fever Inoculation Statistics va fer importants aportacions metodològiques per extreure conclusions sobre l’eficàcia de la vacuna, com són l’anàlisi de l’error de les correlacions entre tifus i mortalitat; l’observació de la irregularitat d’aquestes correlacions (el que actualment es diu heterogeneïtat), i la interpretació dels baixos valors de l’efecte conjunt de la inoculació. Aquest treball pioner passa per ser un metanàlisis avant la letre, el primer antecedent d’una de les grans aportacions de la ciència en les últimes dècades, tant en medicina com en altres disciplines, que és la clau per analitzar de forma transparent i objectiva l’eficàcia de les intervencions i per fer generalitzacions que permetin tenir una visió global en un camp determinat. El metanàlisis ha significat un canvi profund en la forma d’interpretar i contextualitzar els resultats d’una recerca concreta. Aquesta eina ha mostrat fins a quin punt i de quina manera la ciència és una acumulació constant de més i més proves, un treball continu per tenir una foto cada vegada més nítida d’un aspecte de la realitat.

    Quan es pensa en els grans assoliments de la ciència en l’últim mig segle és fàcil deixar-se seduir per l’espectacularitat dels avanços de la genètica, l’astrofísica o les nanociències, però rarament s’esmenta un avanç metodològic com és el metanàlisis. No obstant això, la creació dels mètodes estadístics per estandarditzar les mesures d’un efecte en diferents recerques i posar-les en una mateixa escala ha estat un assoliment d’allò més fructífer. El metanàlisis, encunyat el 1976 i aplicat poc després gairebé de forma simultània en medicina i en ciències socials, ha permès superar les limitacions de les habituals síntesis narratives de la recerca científica (clarament insuficients quant a objectivitat i quan hi ha centenars d’estudis) i asseure les bases per a la pràctica mèdica basada en proves i per aportar llum en recerques aparentment contradictòries. Ara, en un recent article publicat a la revista Nature es passa revista a les aportacions de 40 anys de metanàlisis alhora que es discuteixen les seves limitacions i el que poden considerar-se alguns signes de la «crisi de la mitjana edat» d’aquesta eina estadística que entra en la seva cinquena dècada de vida.

    «El metanàlisis és l’àvia dels moviments big data i open science«, escriuen els autors d’aquest article de revisió, reconeixent que el metanàlisis ha estat, d’una banda, el primer intent de síntesi de tot el treball acumulatiu que representen els estudis observacionals i experimentals desenvolupats durant molts anys; i, per un altre, un assoliment que deu molt a la publicació digital en obert dels treballs científics. Amb tot, com subratllen aquests autors, els metanàlisis i les revisions sistemàtiques poden treure a la llum les deficiències de la recerca en algunes àrees, però no poden esmenar-les. I, com també apunten els mateixos autors, l’èxit d’aquesta eina ha portat a una proliferació de metanàlisis de mediocre qualitat i d’estudis que es denominen com a tals sense realment ser-ho. Malgrat aquests preocupants senyals, la via de la síntesi científica liderada pel metanàlisis és un camí prometedor i de no tornada, perquè la ciència és un impuls constant d’avanç i recapitulació, de preguntes cada vegada més agudes i de respostes cada vegada més precises.

  • Cap a un canvi de model: volem cases de parts públiques a Catalunya

    Ja fa dotze anys que un grup de dones va crear Dona Llum Associació Catalana per un Part Respectat, com a plataforma activista per a les usuàries en relació amb l’atenció sanitària que rebem al nostre territori durant embaràs i part.

    L’associació va néixer en paral·lel a altres grups i moviments de dones arreu del món, que d’acord amb les experiències de violència i falta de respecte, volien lluitar contra l’excessiva medicalització d’aquests processos i fer conèixer els seus testimonis i reivindicacions.

    En els últims anys les coses han anat canviant. Ara sabem que moltes de les pràctiques rutinàries obstètriques no estan avalades per l’evidència, sovint hi van en contra. Sabem que una excessiva medicalització causa situacions de iatrogènia, és a dir, danys i perills causats per les mateixes intervencions.

    L’evidència que mostra que enfocar embaràs i part com a esdeveniments fisiològics i segurs es va acumulant. Ja no reivindiquem «només» els grups de dones: la mateixa Organització Mundial de la Salut va emetre l’any 2014 una Declaració oficial amb el títol de «Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud«.

    En aquest text, l’organisme utilitza de forma expressa paraules com maltracte o violència, tot validant de manera oficial les nostres reivindicacions i experiències, fins ara massa sovint descartades com a relats inexperts o massa emocionals.

    La mateixa Organització Mundial de la Salut, davant del problema de la violència obstètrica i l’excessiva medicalització de l’embaràs i el part, ha considerat necessària fer una revisió sistemàtica de l’evidència per a redactar una nova Guia per a l’atenció del part, publicada a principis d’aquest any 2018. Aquesta guia advoca per una desmedicalització dels processos fisiològics que succeeixen durant el part.

    En aquesta mateixa línia, el Ministeri de Sanitat espanyol l’any 2008 va publicar Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud. Tot just un any abans, el 2007, s’havia publicat des del Departament de Salut de Catalunya la Guia per a l’assistència natural del part normal.

    Els canvis en l’àmbit estructural sabem que són feixucs i sovint lents. Tot i això, de l’anterior podem entendre que la tendència haurà de ser la de la fisiologia, d’acord amb l’evidència i d’acord amb models europeus referents, que està comprovat que funcionen (com per exemple al Regne Unit o a Suècia).

    Arribades a aquest punt ens trobem en un moment decisiu i il·lusionant a Catalunya: a finals de l’any 2017 es va posar en marxa la primera casa de parts pública a Martorell, la que ha de ser i volem que sigui primera de moltes.

    Parlo de moment decisiu perquè aquesta obertura representa un compromís real des de les institucions cap a un canvi real i explícit de model:

    Un model basat en la baixa intervenció de partida, és a dir, en la fisiologia. Un model pensat des de les circumstàncies individuals de les dones, no des de l’estandarització i la massificació, que ens permet prendre decisions no només sobre nosaltres mateixes durant el part, també respecte de les cures cap al nostre nadó, tot promocionant la maternitat responsable.

    Un model que sabem, per l’experiència a altres països i per l’evidència disponible, que funciona en positiu. Un model sostenible no només a nivell de salut i experiències, també a nivell econòmic i organitzatiu.

    Cal ara empentar entre totes, les dones, les administracions, les persones professionals, perquè aquesta llavor que hem plantat es desenvolupi exitosament. Catalunya té l’oportunitat, un cop més, de ser pionera. No podem desaprofitar-la.

    Tot i la il·lusió que genera un horitzó ple de noves possibilitats per a nosaltres les dones, cal que siguem crítiques, que estiguem atentes.

    Hi haurà resistències, per descomptat. El canvi de model no és només a nivell sanitari, també representa un canvi de dinàmiques a nivell de poder estructural: al centre ara hi posem el que les dones i els nostres nadons necessitem, el que decidim que necessitem d’acord amb les nostres circumstàncies.

    No n’hi ha prou amb obrir o modificar espais. Cal seguir fent molta pedagogia, d’una banda i de l’altra. A les dones per a fomentar i fer realitat la nostra autonomia; les persones professionals hauran d’abandonar concepcions jeràrquiques i homogeneïtzadores en el seu exercici.

    Pel que fa a les cases de parts, sabem que el model funciona si al seu capdavant hi són les llevadores, ben formades, actualitzades, conscients de la seva perícia i de la seva capacitat d’autonomia com a professionals expertes en embaràs i part fisiològic, i habilitat per a detectar quin menor nombre de dones pot requerir atenció especialitzada en cas de patologia.

    Com a associació d’usuàries també ens preocupa que els criteris d’accés ara per ara siguin tremendament restrictius, i el més greu, no recolzats per l’evidència. En l’actualitat una dona amb diabetis gestacional controlada hi té vetat l’accés, o una dona a partir de determinades setmanes de gestació encara que no hi hagi patologia. De la mateixa manera, en queden excloses les dones amb cesària prèvia, malgrat que elles es beneficien especialment de la baixa intervenció.

    Les dones hem de poder escollir i tenir accés a recursos que ens beneficien, a models basats en l’evidència. No només hem de poder escollir les que podem pagar una assegurança o servei privat (per aquest motiu Dona Llum defensa una salut pública, universal i gratuïta), no només hem de poder escollir les dones amb gestacions i parts de baix risc.

    Les dones sense recursos, amb l’etiqueta d’alt risc (sovint de nou no justificada i no d’acord a evidència) seguim essent persones, seguim essent adultes, seguim essent protagonistes del part de les nostres filles i fills, seguim tenint dret a escollir en llibertat i a ser acompanyades en les nostres decisions per professionals que comparteixin o no la nostra tria, tinguin la determinació d’assistir-nos perquè siguin quines siguin les nostres circumstàncies i decisions tinguem un part el més segur, feliç i apoderador possible.

    No ens conformem a tenir maternitats segures, volem maternitats felices, apoderadores, maternitats on som subjectes, maternitat on es reconeix la nostra capacitat de mantenir-nos sanes, d’escollir lliurement el millor per a nosaltres i els nostres fills.

    La casa de parts de Martorell és un primer pas. Ara falta donar-ne molts més. Més cases de parts i que aquestes no depenguin directament d’hospitals, més llevadores (volem el ràtio one-to-one, una llevadora per a cada dona), professionals actualitzats. Volem dones apoderades, contentes i nadons contents.

  • Situació política a Catalunya i paràlisi sanitària

    A la sanitat catalana, com en altres sectors socials i governamentals, comença a prendre cos la percepció que en aquest període sense lideratge polític, l’activitat quotidiana de centres, serveis i professionals de l’administració, entre ells els sanitaris, continua desenvolupant-se com sempre, sense greus problemes afegits als quals eren presents abans de la destitució dels màxims responsables del govern de la Generalitat. Aquesta percepció, de molts professionals i de la mateixa ciutadania, podria ser utilitzada en el marc d’un argumentari «napoleònic» recentralitzador de les competències transferides a l’inici dels anys 80 a Catalunya en diversos àmbits, per exemple el sanitari i l’educatiu.

    Malgrat que aquesta possible interpretació cal no oblidar que el que percebem a curt termini no és ni molt menys la imatge completa, tant des d’una perspectiva política com de gestió de recursos, de les greus conseqüències d’una intervenció que elimina la capacitat de decisió estratègica del govern de Catalunya. És ben cert que, des de temps anteriors a l’aplicació del famós article 155 de la constitució espanyola, l’atenció essencial del govern català s’ha centrat en el procés independentista i que aquest fet ha rebaixat de forma notable el nivell de prioritat de la resta dels camps d’acció política. Concretament la darrera reunió de la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya va tenir lloc el 20 de juliol de 2017, mesos abans de la suspensió del govern autonòmic.

    Les iniciatives estratègiques destinades a millorar el benestar i qualitat de vida de la població catalana han entrat en hibernació, entre elles les sanitàries. Dins els possibles perjudicats per aquesta situació es troben persones de tot l’espectre polític: independentistes radicals, catalanistes, autonomistes, centralistes, militants de l’esquerra de tota la vida i de la dreta clàssica i moderna. En definitiva tota la població catalana.

    Les eleccions del 21 de desembre de 2018 van produir una majoria parlamentària independentista que, fins avui, no ha pogut posar en marxa un govern efectiu de la Generalitat. No sabem quan podrem sortir d’aquesta situació però sembla bastant probable que les prioritats d’un futur executiu continuïn centrades en el procés independentista bé per iniciativa pròpia o per imposició de l’entorn polític català i estatal. Els sistemes de serveis, com el sanitari, amb un funcionament previ sòlid poden suportar situacions de paràlisi estratègica com l’actual sense deterioraments importants de la seva activitat diària però el que sembla evident és que aquesta dinàmica no es pot allargar molt, sobretot quan ja fa un temps considerable que estem sense iniciatives polítiques de importància.

    La finalitat última de l’acció governamental és contribuir a la millora del benestar de la població. La situació política a Catalunya no sembla que sigui la més òptima per donar compliment a aquest objectiu. Com professionals sanitaris però sobretot com a ciutadans hem d’insistir en la necessitat de deixar enrere la paràlisi estratègica sanitària. No fer-ho posa en risc no solament tot el que s’ha aconseguit fins ara sinó també, i és el més greu, el futur del nostre sistema sanitari.

  • No és hora d’exigir sinó de reconèixer la tasca dels professionals

    M’acaben de notificar que he assolit el 78% dels objectius que tenia fixats. Encara que no ho creguin, ho considero un gran èxit personal, ja que només podia aconseguir el 20% restant si la despesa farmacèutica del meu territori, que inclou l’Hospital Clínic, estava per sota d’una quantitat que arbitràriament havia fixat el CatSalut. Suposo que era molt més fàcil encertar el número de la Grossa de Nadal que aconseguir aquest objectiu que està totalment fora de la meva capacitat de maniobra i que no s’ajusta als acords sindicals pactats sobre aquesta matèria (Instrucció 1/2008 de l’ICS).

    Com pot un metge de família que passa visita controlar la despesa farmacèutica dels especialistes de l’Hospital Clínic si no ho aconsegueix ni el seu director general que per altra banda té un sou molt més elevat per almenys intentar-ho? Desconec el grau d’assoliment dels objectius del gerent de la meva institució ni els del director general de l’Hospital Clínic, però em jugaria un sopar que estan per sobre del 90%. El sistema és generós amb els alts directius. Només han de complaure als membres dels seus respectius patronats, ja que els objectius pressupostaris els tenen transferits als metges clínics. El món al revés!

    Aquesta anècdota personal no és més que una mostra de la sensació de caos general que es viu dins del sistema sanitari. Sembla que s’aprofiti la manca de govern a la Generalitat per fer propostes desgavellades. En lloc d’agrair l’esforç retributiu i laboral que estem fent els professionals durant aquests anys de la crisi econòmica, hi ha qui aprofita per demanar encara més. Algun gerent desenterra una antiga polèmica sobre el còmput anual d’hores treballades i afirma que devem hores a l’empresa o bé que hem de fer guàrdies de forma obligatòria. Sembla que hi hagi el desig de provocar un conflicte laboral.

    A l’Àmbit de la Metropolitana Nord de l’ICS es va començar reclamant hores als metges i es va acabar pactant una limitació de les llistes de pacients per metge, del nombre de visites diàries, del temps per visita i es va assolir el compromís de pagar com a extra tota activitat suplementària que es realitzi. El Sindicat Metges de Catalunya acaba de fer una petició a la gerència de l’ICS i del CatSalut en la mateixa línia (http://peticions.metgesdecatalunya.cat).

    El moment és molt més crític del que pot semblar veient la professionalitat d’uns metges i d’unes infermeres que cada dia fem la nostra fenia, contenim l’angoixa dels pacients produïda per l’increment de les llistes d’espera, els nous copagaments, les retallades de les prestacions o la incertesa política. No és el moment per seguir buscant el límit de la nostra capacitat de resiliència. Fins quan aguantarem de veure que la recuperació econòmica que experimenta una part de la societat no es reflecteix en l’entorn sanitari públic?

    Apel·lo a la professionalitat dels directius. La manca de govern no eximeix de la responsabilitat de fer l’activitat clínica ni la gestora. Els clínics estem fent la feina.

  • Estudiants, residents i l’aprenentatge del tenir cura

    El terme universitat, derivat del llatí universitas, i que significa comunitat, col·lectiu o gremi, ha evolucionat al llarg del temps cap al d’universitas scholarium o col·lectivitat d’estudiants, peça angular i que dóna sentit a la institució. Als meus alumnes, estudiants amb els quals comparteixo el coneixement, sempre els dic que ens trobem al lloc on neix i creix part del coneixement de la disciplina en la qual s’han matriculat, en el meu cas, la Infermeria. Els dic que les meves aportacions al seu aprenentatge són només això: aportacions, discutibles i susceptibles a ser matisades i revocades. Però que les seves puntualitzacions han de fonamentar-les, evidentment, sobre la base de l’evidència i el saber. En definitiva, que no esperin de mi una classe magistral, ja que no tindria cap sentit als seminaris dels pràcticums que, des del Grau, tenen la categoria d’assignatura.

    Si avancem en l’adquisició del coneixement i ens centrem en la formació continuada, postgraduada i, amb més raó, en la formació especialitzada, la figura del «professor» va perdent el sentit. Seré cautelós i no afirmaré que «no té cap sentit». Correspon als tutors l’orientació en l’aprenentatge i, per descomptat i en primer lloc, al mateix professional titulat que decideix especialitzar-se en una àrea determinada, la responsabilitat d’adquirir les habilitats que li permetran aprofundir en els coneixements que li han de servir per desenvolupar-se professionalment i competencialment.

    Al llarg del temps he observat amb certa preocupació que alumnes i residents, majoritàriament, esperen o anhelen un temari sobre el qual ser avaluats, que hagin d’aprendre i posteriorment reproduir, sense cap aportació al desenvolupament de la professió i especialitat escollida. Si bé en els alumnes de pregrau pot arribar a ser comprensible, no ho és tant en aquells, ja titulats, que decideixen especialitzar-se.

    Històricament ens hem vist obligats a exercir la nostra professió integrada en models clàssics i jeràrquics. La normativització de tasques i funcions, que era encomanada a la nostra disciplina per tercers, limitava el nostre desenvolupament del rol autònom com a professió. Lamentablement, aquestes llistes de funcions es tornaven obsoletes l’endemà de la seva publicació però se seguien desenvolupant durant anys. En el camp de la infermeria no només s’ha entorpit el desenvolupament competencial sinó que s’ha privat a les persones de beneficiar-se de les cures que les infermeres podien oferir-los. Els ciutadans no coneixien i, en gran proporció continuen sense conèixer, allò que les infermeres podem oferir-los: el que no es coneix, no es posa en valor i no es troba a faltar.

    Fa 40 anys que la infermeria, com a disciplina pròpia, entra a la universitat. Gairebé 10 anys del pas de la diplomatura al grau i aquest any es gradua la 6a promoció de residents en infermeria Familiar i Comunitària. Malgrat això, les infermeres seguim sense tenir massa clar on són els límits dels marcs competencials de les professions sanitàries. Tendim a imaginar-los amb múltiples fronteres de línies gruixudes sustentades per normatives obsoletes i gens concordes amb la realitat de la nostra pràctica. Malgrat tenir un model de protecció de la salut dels ciutadans amb una visió aparentment moderna, l’organització clàssica del treball dificulta la pràctica de la nostra professió. Com he comentat anteriorment, els sistemes de salut (part operativa del model) segueixen basats en models funcionarials, rígids i obsolets. Aquesta forma d’organització no afavoreix en absolut el desenvolupament competencial i, en aquesta, pot tenir la seva explicació el punt exposat anteriorment.

    Les infermeres a Espanya treballem sota un «sostre de vidre» que són les barreres invisibles (externes i internes) que ens impedeix aquest desenvolupament competencial, tal com diu Edurne Zabaleta. En aquest sentit, els processos d’autoregulació professional pretenen, en la mesura del possible, ajudar a ordenar la professió des de la pròpia professió i orientar-la cap a on ha d’anar: un model centrat en l’atenció i cura de les persones, famílies i comunitats i que són, en definitiva, els qui han invertit en la nostra formació, ens reconeixen com a professió i sobre qui ha de revertir el benefici de les cures.

    En definitiva, l’organització dels sistemes de salut i dels equips d’atenció primària han de seguir treballant per orientar les seves dinàmiques i passar de models multidisciplinaris de col·laboració a models interdisciplinaris on les diferents professions cooperen i se centren a oferir les cures que les persones, famílies i comunitats realment necessiten.

  • La Sanitat a la transició

    El gresol de professionals i polítics de la salut

    El GAPS (Gabinet d’Assessoria i Promoció de la Salut) va néixer en el si del col·legi de metges de Barcelona l’any 1976 amb l’entrada de la primera junta democràtica després de la llarga dictadura. Junta que guanyà les eleccions amb un programa explícit que proposava un model sanitari tipus Servei Nacional de Salut. El GAPS format per una colla de professionals de diverses disciplines, va començar amb els mateixos valors i les accions similars que després trobarem en el seu successor, el CAPS (Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris) fundat pels mateixos professionals quan el 1983 havien sortit del col·legi de metges (nova Junta del col·legi).

    Però cal recordar que aquestes dues entitats no eren casuals sinó que eren fruit del què en podem nomenar la «Renaixença Democràtica» al país dita per molts «la transició»: l’explosió democràtica que va comportar la fi de 36 anys de dictadura i el moviment polític i social d’un període que en podríem dir Constituent del país que volíem (ciutadania i professionals en el cas de la salut).

    Els darrers anys de la dictadura encara varen ser molt cruels i repressius, el vell estava morint, es veia l’horitzó d’esperança, però continuaven els monstres que es resistien a perdre el poder. El 1969 el dictador nomena com a seu successor a Joan Carles Borbó que jura fidelitat als «principios del movimiento». El 1973 tenim encara el procés judicial 1001 contra líders de CCOO, el 1974 l’execució de Salvador Puig Antich i al 1975 mort Franco i al 1977 hi ha les primeres eleccions generals a Espanya (41 anys després de les de 1936). El 1978 s’aprova la constitució espanyola. Aquest període de 1975 a 1978 és l’anomenat «la transició».

    En aquest període intens d’esdeveniments polítics pesaven altres coses molt interessants: la legalització de partits polítics, a Catalunya la constitució de l’Assemblea de Catalunya, òrgan encara llavors unitari de forces polítiques sindicals i ciutadanes de lluita política amb l’exigència de llibertats, democràcia, amnistia i estatut d’autonomia de Catalunya. L’Assemblea va actuar del 1971 al 1977 (les primeres eleccions).

    I en aquest temps en Salut i Sanitat també hi havia molta vida, amb anàlisi, reivindicacions i propostes. El 1976 es va celebrar a Perpinyà el X Congrés de Metges i Biòlegs de llengua Catalana*, ressuscitat després de la llarga dictadura, venia a representar el que avui en diríem (en llenguatge més correcte) Congrés de professionals de la salut, d’aquest Congrés (sobretot de la seva 2a famosa ponència) i del paral·lel procés del Congrés de Cultura Catalana** (del 1975 al 1977 amb 12.500 inscrits) veritable procés constituent de què volíem en el nostre país i en Salut i Sanitat, en l’àmbit d’estructura sanitària. Els dos processos varen servir per definir les característiques del Servei Nacional de Salut i la importància del metge de capçalera i l’Atenció Primària i Comunitària d’una manera participativa.

    Així el GAPS primer el 1976 i el CAPS després al 1983 varen ser instruments de desenvolupament i servei d’aquells valors i aquell model de Salut i de Sanitat.

    *El X Congrés de Metges i Biòlegs de llengua Catalana, celebrat encara a Perpinyà el 1976, el primer reprès després de la dictadura i la seva II Ponència «La funció social de la Medicina» va ser una fita història per la seva innovació conceptual: la nova definició de Salut, el paper del metge de capçalera, els criteris per un SNS a Catalunya, les perspectives de futur amb 21 ponents, etc. Hi ha editat el llibre de Ponències. Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. 1976

    **L’Àmbit d’Estructura Sanitària del Congrés de Cultura Catalana, un veritable marc de definició de la Sanitat que volíem a Catalunya, treball en grups i comissions sectorials, president Ramón Espasa (posteriorment primer conseller de salut de la primera generalitat restaurada); secretari Josep Martí (posteriorment va ser delegat de sanitat del primer ajuntament democràtic de Barcelona). Les resolucions dels quals estan recollides en 77 pàgines al llibre de resolucions II. Editorial 62, Barcelona 1978

    Els processos socials i ciutadans en demanda de qualitat de vida i una sanitat de qualitat, confluència de professionals i ciutadans

    Tant el GAPS com aquests processos congressuals i participatius tenien unes característiques comunes que es nodrien de les confluències polítiques, socials i sindicals d’aquells moments de nova democràcia i així tenien una participació conjunta d’ideologies, participaven en els mateixos documents i publicacions, persones de corrents lliberals democràtiques (CDC) de corrents socialistes (PSC) i comunistes (PSUC). Així ho podem comprovar en la composició de les persones de les ponències dels congressos com de les abundants publicacions i llibres editats aquests anys sobre el tema (recordem que en aquella època no hi havia ordinadors personals, ni telèfons mòbils, ni Internet):

    • N. Acarin, R. Espasa, H. Pardell, C. Sans, F. Soler Sabaris i J. Verges «La Sanidad hoy. Apuntes críticos y una alternativa». Ed. Avance, Barcelona 1975
    • N. Acarin, R. Espasa, J. Verges, M. Campo. «La Salud, exigència popular» Ed. Laia, Barcelona 1976.
    • N. Acarin, R. Espasa, C.Sans, J. Veges. «Servei Nacional de Salut. Una alternativa democràtica a la Sanitat» col. Les eines, Ed. Laia, Barcelona 1977
    • J.Gol, J. Artigas, J. Raventos, Ll. Bohigues, M. Baselga, F. Sole Sabaris i fins a 20 autors. «Salut sanitat i societat. Per una resposta socialista a la situació sanitària». Col. Alternativas, Ed. 7 x 7, Barcelona 1977
    • J. Gol, J. Raventos, A. Segura, F. Sole Sabaris. «La sanitat als Països Catalans». Ed. 62, Barcelona 1978
    • V. Navarro. «La medicina bajo el capitalisme» Ed. Crítica/Grijalbo Barcelona 1978, (traducció del llibre en angles publicat a Baltimore al 1976)

    El 15 de juny de 1977 hi ha les primeres eleccions generals a l’estat espanyol. El 23 d’octubre torna a Catalunya J. Tarradellas, president a l’exili des de 1939 i el 5 de desembre del 1977 es constitueix el govern unitari de la Generalitat restaurada amb Ramón Espasa de Conseller de Salut, comença així el període de govern que es posa a treballar per la nova sanitat, la primera tasca va ser l’elaboració del «Mapa sanitari de Catalunya» que proposava una estructura sanitària integrada, planificada, territorialitzada i d’accés universal, és a dir un model S.N.S. De fet, aquest projecte, és vist per molts com un antecedent que inspirà la futura Llei General de Sanitat.

    El 1979 s’aprova l’Estatut d’Autonomia de Catalunya i al 1981 hi ha el traspàs de competències sanitàries estructurals i legislatives que permeten ja crear la XHUP (Xarxa d’utilització pública dels hospitals existents) i la primera Reforma de l’Atenció Primària de Salut. El 1986 s’aprova per unanimitat al Congrés de Diputats la Llei General de Sanitat (E. Lluch de ministre) que constitueix un autèntic Servei Nacional de Salut, Públic, universal, finançat per pressupostos estatals i amb descentralització a les autonomies, acabant així amb l’antiga Seguretat Social del franquisme.

    Aquest període de temps també es va caracteritzar per la riquesa de moviments socials defensant la sanitat publica i la seva qualitat, així com demanant millors condicions socials i ambientals als barris i pobles de Catalunya per millorar la seva qualitat de vida. Així ho recull l’autor Josep Martí en la seva tesi doctoral de l’any 1980***.

    Avui, enfront de la degradació del model de Sanitat que tenim i que l’entorn també ha canviat després de 40 anys, ens cal tornar a repensar els canvis profunds (radicals) que la sanitat pública necessita per estar al servei de la salut de totes les persones i no parasitada per interessos privats.

    ***J. Martí Valls. «Moviments Socials i Reivindicacions Sanitàries a Catalunya. 1970-1976» Resum a Publicacions de la Universitat Autònoma de Barcelona. Bellaterra 1981

  • Sobreprevenció i altres excessos

    Sobrediagnòstic, sobredefinició, sobredetecció, sobrevenda, sobretractament (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) són paraules creades recentment a les que podem afegir la de sobreprevenció. Guarden entre si estretes relacions i en el seu conjunt posen en relleu una certa manera d’entendre i de practicar una medicina d’alts volts tècnics i teòrics que acaba per perdre de vista al pacient i acaba per ocasionar més perjudici que benefici, o gairebé. L’últim toc d’atenció sobre aquest tipus de desmesures ha recaigut sobre l’anàlisi sanguínia del PSA (antigen prostàtic específic). Malgrat la seva popularitat per a la detecció precoç del càncer de pròstata, el més freqüent entre els homes, aquest test ja era molt qüestionat. Fins i tot el seu descobridor, Richard Ablin, va abominar públicament fa vuit anys de l’ús d’aquesta prova per al cribatge del càncer de pròstata, a la qual va qualificar en el New York Times com «un costós desastre per a la salut pública». Un quart de segle després que fos autoritzada per la FDA, un assaig clínic li ha donat el remat final al test del PSA en mostrar que augmenta la detecció del càncer però no redueix la seva mortalitat.

    La principal raó per la qual es qüestiona aquesta prova és el potencial perjudici derivat de la sobredetecció (ansietat) i el consegüent sobretractament (incontinència urinària i sexual, principalment). Aquests danys col·laterals podrien estar justificats si la detecció precoç millorés la supervivència i, per tant, el balanç global de beneficis i perjudicis fos positiu. L’assaig clínic publicat el passat 6 de març a JAMA ha analitzat en el Regne Unit la mortalitat per càncer de pròstata en dos grups aleatoritzats d’homes de 50-69 anys: 189.000 assignats al grup d’intervenció i 219.000 al grup control. Als primers se’ls va convidar a participar en el cribatge i el 36% va acceptar sotmetre’s a un test de PSA; als del grup control, no se’ls va oferir aquesta possibilitat, però si algun va sol·licitar la prova pel seu compte també se li va realitzar. Després de 10 anys de seguiment, els resultats mostren que el percentatge de diagnòstics va ser major en el grup d’intervenció que en el de control (4,3% enfront de 3,6%). No obstant això, la mortalitat va ser pràcticament idèntica: 0,30 per 1.000 persones/any enfront de 0,31.

    Aquest assaig es suma a dos més que mostren similars conclusions, i és a més el que inclou major nombre de participants. Cap d’ells és perfecte i queda per saber quin seria el benefici en termes de supervivència a més llarg termini, entre altres coses. Però el que sí que posen de manifest és que el test del PSA no és una bona prova de cribatge. El seu principal problema és la falta d’especificitat, ja que el nivell de PSA pot augmentar per infeccions urinàries o simplement per l’habitual creixement de la pròstata amb l’edat (hiperplàsia benigna de la pròstata), entre altres causes. A més, el perjudici que pot ocasionar aquesta prova no és menyspreable, per la qual cosa, una vegada informats, molts homes podrien preferir renunciar al benefici del cribatge per no assumir els seus riscos. No obstant això, difícilment es poden prendre bones decisions quan la meitat dels metges creu erròniament que diagnosticar més casos implica salvar més vides i sobrevalora el benefici del cribatge. La clau és sospesar adequadament els beneficis i riscos de les intervencions mèdiques. Però per a això s’han de complir tres condicions: tenir les millors dades sobre els seus efectes, conèixer el seu grau de certesa i comunicar aquesta informació amb claredat al pacient. Molts dels excessos de la prevenció són en bona mesura conseqüència d’un dèficit en alguna d’aquestes tres condicions.

  • La contaminació química i la salut

    Recentment s’ha donat a conèixer un Informe titulat: «Rios hormonados. Amplia presencia de plaguicidas disruptores endocrinos en los rios españoles» d’Ecologistas en acción, del febrer del 2018. Informe que és tant o més preocupant que el tema de la contaminació atmosfèrica a les ciutats, el de la contaminació química del medi, les aigües, els aliments i les persones.

    L’espècie humana sempre ha viscut d’extreure productes i substàncies de la natura, però a partir del segle passat ha anat creixent el nombre de substàncies que han estat transformades o sintetitzades de nou pels humans, de tal manera que avui trobem més de 100.000 substàncies químiques declarades a la Unió Europea i cada any s’hi afegeixen unes 5.000 substàncies noves. D’aquestes substàncies químiques unes 80.000 són utilitzades i, d’aquestes, unes 8.000 són sospitoses pel seu possible potencial tòxic. De fet, el que ha de preocupar no és la proliferació creixent d’aquestes substàncies sinó la seva seguretat i el seu impacte en el medi i la salut humana.

    L’any 1962 (fa 50 anys) va ser publicat un llibre que podem considerar el precursor de la denúncia científica i ecologista sobre els danys que poden ocasionar molts d’aquests productes: el títol de la traducció castellana era La primavera silenciosa, i la seva autora la biòloga americana Rachel Carson. Uns anys més tard, es publicava un altre llibre titulat en castellà Nuestro futuro robado, de Theo Colbon, Dianne Dumanoski i Pete Myers, que també va ser fonamental per a la informació i la sensibilització ecològica. Actualment, la situació de risc no ha variat gaire segons l’informe de l’OMS a Europa de l’any 2010 sobre medi ambient i salut. Les principals fonts d’aquesta contaminació són: en les àrees metropolitanes la mobilitat (basada en vehicles privats), en tot el territori la indústria (producció elèctrica, cimenteres, crema de residus, producció industrial i transport d’aliments i altre molt específiques) que contaminen les aigües, el sòl, els aliments, el producte de la llar i l’atmosfera.

    Els compostos orgànics persistents (COP) i la seva acumulació en humans. L’any 2009 es va editar un llibre imprescindible per a qui vulgui estudiar l’estat actual del coneixement i la realitat a Catalunya de la contaminació per aquests compostos, Nuestra Contaminación Interna. Al llibre es publica el treball de recerca liderat per Miquel Porta (IMIM-UAB) titulat «Distribución de las concentraciones de compuestos orgánicos persistentes en la población general de Catalunya». És un treball que mesura les concentracions de 19 COP en la sang d’una mostra representativa de la població de Catalunya. Els resultats d’aquesta recerca són molt preocupants, perquè entre altres conclusions es diu:

    • Malgrat que la majoria dels 19 compostos analitzats estan ja prohibits des de fa temps, es troben en un 85% de les persones analitzades. Això demostra l’elevada persistència en el medi, l’acumulació en les cadenes tròfiques, el transport a llarga distància i la contaminació humana fonamentalment a través dels aliments.
    • No hi ha ningú de la mostra analitzada que no tingui algun compost dels 19 analitzats; el mínim és de tres i el màxim tots els 19. La mitjana de la població és d’11,3 compostos.
    • Les concentracions són molt variables, però en general són superiors a les detectades en estudis de la població nord-americana (EUA) i alemanya.
    • Els compostos tòxics i les seves concentracions augmenten amb l’edat (com era d’esperar), són superiors en les persones obeses (acumulació al teixit gras) i en el sexe femení (excepte en les dones multípares i que han donat lactància materna que «depuren» aquests compostos passant-los al nadó).

    Els disruptors endocrins. Avui sabem que moltes d’aquestes substàncies químiques, a més de ser tòxiques a determinades dosis, també tenen la capacitat de provocar alteracions hormonals que poden afectar les funcions sexuals, la fertilitat, la immunitat, el creixement i el metabolisme, interferint el metabolisme normal de les hormones, o bé suplantant-les o bé bloquejant-les i augmentant-ne o disminuint-ne l’acció. Aquests efectes es poden donar ja amb absorcions petites, però prolongades. Durant dècades els estudis de disrupció endocrina química han canviat els tradicionals conceptes en toxicologia, en particular el dogma que «la dosi fa el verí», ja que hi pot haver efectes a dosis baixes.

    La contaminació a l’interior dels edificis i amb productes d’utilització quotidiana. L’interior dels edificis, ja sigui d’habitatges com edificis de serveis, empreses o equipaments, està sotmès a la contaminació que es desprèn de diversos productes estructurals o que són utilitzats, com ara pintures, productes de neteja, cosmètics, insecticides, dissolvents, etc. Molts d’aquests productes són compostos orgànics persistents, que ja han estat descrits i que encara que sigui a dosis petites poden anar-se acumulant a l’organisme. Aquests productes químics poden actuar com a tòxics, alguns produint al·lèrgies (el més freqüent) i altres poden actuar com a disruptors endocrins. Alguns d’aquests productes, com els insecticides, són dissenyats i basen la seva efectivitat en el seu potencial neurotòxic. Han produït diferents patologies en persones que ocupen locals de treball, que han estat tractades com a problemes irritants, sensibilitzacions com la SQM, alteracions endocrinològiques o de l’esfera cognitiva. Si han originat aquest tipus de problemes en la població treballadora, cal esmerçar esforços també per controlar l’ús que es pot fer d’aquests productes en domicilis, piscines, jardins, llars d’infants i zones esportives.

    Patologies emergents i contaminació del medi. Les conseqüències per a la salut degudes a l’exposició a xenobiòtics i tòxics ambientals no estan totalment establertes, però sí que ho estan bastant en molts casos per a agents específics, com per exemple: agents organoclorats, amiant, plom, organofosforats, dioxines, mercuri i altre. A més, comencen a aparèixer patologies emergents (síndrome de sensibilitat química múltiple, fibromiàlgia i síndrome de fatiga crònica) que s’han iniciat de forma abrupta o insidiosa en relació amb l’exposició ocupacional, ambiental o accidental. Encara que sigui difícil establir l’impacte global sobre la salut de l’exposició a plaguicides, dissolvents o cosmètics, està ben establerta la seva relació amb diversos tipus de càncer, malformacions congènites, disrupció endocrina i neurotoxicitat. L’estudi de més de 193 persones a Catalunya afectades per exposició laboral a plaguicides i dissolvents i el seu seguiment durant quinze anys ha constatat que en la seva evolució posterior presentaven sensibilitat química múltiple, fatiga crònica i fibromiàlgia. Per reduir la contaminació química cal estar convençuts del problema i aplicar el concepte de producció neta. Enfront del risc de compostos tòxics s’han de trobar alternatives de productes i processos sostenibles i saludables. Per a aquesta tasca, cal implicar activament als governs, la ciutadania, els tècnics, els sindicats i els empresaris.

    És necessari donar molta informació a la ciutadania sobre els riscos dels productes d’utilització quotidiana a la llar (neteja, desinfectants, insecticides, cosmètics, desodorants, additius, etc.) i obligar els fabricants a informar a l’etiquetatge dels productes dels compostos que poden ser perillosos per a la salut i el medi

    Cal continuar limitant la utilització d’insecticides i herbicides a l’agricultura, estimular la producció i el consum d’agricultura ecològica i de proximitat així com controlar la presència de tòxics als cosmètics, neteja i altres productes de la llar.

  • Dones, salut i com canviar el sistema sanitari

    El Diari de la Sanitat ha realitzat una sèrie sobre les violències del Sistema Sanitari en els quals s’analitzen algunes manifestacions de l’androcentrisme en l’exercici i el seu impacte sobre les dones, i que ens mostren com des del nostre país ja hi ha un important ventall de professionals que tenen consciència sobre els efectes nocius d’algunes pràctiques tant cap a les usuàries com cap a les professionals i plantegen la seva necessitat de canvi.

    El tema que vull plantejar avui és: com es pot produir aquest canvi? Ja des de fa molt de temps s’ha evidenciat en què consisteixen aquestes pràctiques i els esbiaixs en el coneixement i practiques. Un dels primers llibres de l’ona de feminisme dels anys 60, i punt de referència va ser «Our Bodies, Ourselves» (Women’s Health Book Collective, 1972). Des de diferents àmbits s’ha articulat instruments per reflexionar, a vegades des de les pràctiques individuals, altres s’han fet intervencions des de diferents organitzacions i institucions científiques com REDCAPS o la CAMFIC, s’ha fet recerca, s’ha publicat en publicacions generals però sobretot en publicacions específiques sobre la salut de les dones o sobre les dones i molts altres des de pràctiques d’intervenció per millorar l’empoderament de les dones. Tot aquest esforç segueix sent molt poc visible i encara amb poc impacte real. Les aportacions han vingut des de diverses disciplines i aquí cal remarcar el paper de dones de professions molt feminitzades i amb menys poder polític dins del Sistema Sanitari en treballar per aquest canvi, encara que les seves aportacions queden encara més invisibles. Tampoc podem obviar que el Sistema Sanitari, forma part d’una organització, complexa i molt jerarquitzada, característiques que la fan encara més poc procliu als canvis i que el model sanitari, molt segmentat i amb moltes formes de gestió, com el que es dóna a Catalunya, encara el fa més poc permeable.

    És suficient el treball des de la institució i des de l’acadèmia? És suficient el treball d’autoconeixement del cos* de les dones i d’apoderament, com a dones i com a usuàries? Aquestes pràctiques són importants, són necessàries però no són suficients. Des de fa temps ha estat imprescindible l’activisme per aconseguir la millora de la salut i l’atenció, activisme que sempre ha anat precedit d’organització, sobretot de dones que en la major part no formen part de les professions ni de les institucions sanitàries. El guany i assoliment – encara no complet- dels drets sexuals i reproductius, a través d’importants mobilitzacions; ha estat un important exemple. Però més enllà hi ha diverses organitzacions que des de fa temps estem treballant en xarxa, intentant fer reflexions i accions per exercir pressió i guanyar espais de poder com a dones usuàries, dones sindicalistes, d’ajuda mútua, i també com a dones professionals, sobretot de professions que han estat subalternes, però que són imprescindibles, donar visibilitat a aquestes. També hem visibilitzat que si una professió masculinitzada es feminitza, perd valor. Aquí a Catalunya treballem diversos grups de dones usuàries, dones activistes, dones sindicalistes i dones professionals; des de la Xarxa de Dones per la Salut ens hem definit: «Som una xarxa de dones feministes motivades per la salut de les dones i del conjunt de la població, organitzades en diferents col·lectius i àmbits. Creiem que hem de ser subjectes actius en el procés de salut i desitgem millor qualitat, equitat i calidesa en l’atenció sanitària, i polítiques potenciadores de salut amb perspectiva de gènere». Entre les tasques que ens vàrem dotar estan les de sensibilització i incidència política davant les diverses administracions. L’any 2017 hem celebrat els 20 anys.

    El nostre treball s’exerceix en contacte i col·laboració amb diferents organitzacions de dones i també amb diferents organitzacions socials fent-les participes de les nostres inquietuds i lluites i alhora participant en lluites d’altres organitzacions socials, sobretot les que lluiten per la millora de les condicions socials i de vida, imprescindibles per la salut i per la millora del Sistema Sanitari, creiem també imprescindible millorar les condicions de treball de les professionals sanitàries tant les del sistema públic com les que presten serveis per a les administracions. Estem per un Model sanitari: públic universal, gratuït, de qualitat i amb calidesa. No volem que segueixi la mercantilització de l’atenció sanitària ja en marxa en deixar que els negocis privats trobin vies per treure’n beneficis financers. Per tot això també hem participat en la vaga d’aquest 8 de març.

    *Cicle de salut de les dones: Una experiència d’autogestió a Sant Andreu 2013 i Leonor Taboada “Cuaderno Feminista “Introducción al Self Help” Barcelona 1978