Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Disbarats sense gluten

    En l’última dècada els supermercats i restaurants s’han anat colonitzant per aliments i plats sense rastre de gluten. L’etiqueta «sense gluten» s’ha convertit de forma gairebé inadvertida en un reclam més de salut associat a què mengem o deixem de menjar. El canvi sembla gradual, però en realitat ha estat una cosa gairebé instantània, si tenim en compte que els cereals de secà que contenen aquest compost proteic (el blat principalment, però també el sègol, l’ordi i els seus derivats) han estat la base de l’alimentació durant 10.000 anys en bona part del món. El gluten no solament està present en pans, pastes, cuscús, pastissos, congrets i galetes, sinó també en salses i cerveses. Com pot ser que s’hagi convertit de sobte en un producte abominable? Tot indica que es tracta d’una moda, un reclam màgic que no és fàcil de combatre amb fets i evidències científiques. Les imatges i narratives que sustenten la propaganda «sense gluten» potser es combaten millor amb imatges i narratives de signe oposat i igualment eficaços, però primer de tot convé conèixer les proves científiques.

    D’entrada, cal reconèixer que l’explosió de productes i menús sense gluten ha estat una benedicció per a les persones celíaques, amb intolerància al gluten, que són aproximadament l’1% de la població. La malaltia celíaca es coneix des d’antic («Si l’estómac no reté el menjar i aquest passa cru i sense digerir, i res puja al cos, anomenem a aquestes persones celíaques», va escriure Areteo de Capadocia al segle I a. C.) i la recent abundància de productes sense gluten els ha fet la vida més fàcil als qui la pateixen. No obstant això, ara moltes persones que ni són celíaques ni tenen cap al·lèrgia al gluten s’adhereixen de forma esporàdica o contínua a aquest tipus d’alimentació perquè creuen que els senta millor i pot millorar la seva salut. La veritat és que els pocs estudis que han analitzat els efectes de la dieta sense gluten en persones sanes no proven cap benefici per a salut, sinó més aviat tot el contrari, doncs una dieta amb gluten podria reduir lleument el risc d’infart o no modificar-ho.

    Eliminar el gluten de la dieta no sembla, per tant, una bona idea. El gluten és la matriu proteica que dóna forma als grans de cereals que el contenen i que aporta les característiques elàstiques i adhesives que apreciem en la massa de pa. La suposada associació del consum d’aquest component amb diferents malalties, com la demència, la depressió, l’autisme i l’obesitat, manquen de base científica, de la mateixa manera que no hi ha proves que eliminar-lo de la dieta ajudi a perdre pes. El que sí que sembla clar és que una dieta sense gluten disminueix el consum de fibra i grans sencers, que han demostrat ser beneficiosos per a la salut. El gluten és, a més, la clau de l’èxit històric del pa de blat. Com explica l’antropòloga Patricia Aguirre en el seu llibre Una història social del menjar, «el pa [de blat] preparat amb el gra sencer va sumar avantatges nutritius (densitat), metabòlics (digestibilitat), de transport i emmagatzematge. Per això, per als europeus, des de les èpoques de l’Imperi Romà, pa és sinònim de menjar». El Gluten Free Museum, amb la seva enigmàtica galeria d’imatges de la cultura occidental en les què s’ha esborrat el rastre del gluten, ens pot ajudar a reflexionar sobre aquesta moda absurda, entre moltes altres relacionades amb l’alimentació. Les innombrables notícies falses sobre els aliments són probablement només un símptoma d’un problema més profund.

  • Gener del 2018: Déjà-vu

    La grip ens porta, un any més, a un evident i llastimós déjà-vu de diversos fets: l’epidèmia, la saturació de centres, la queixa, les causes, les no solucions… I un any més surten a la llum les dificultats del sistema sanitari català – i no català- per donar resposta a un problema de salut anual i previsible i a les demandes de la població.

    En efecte, com cada hivern, ens visiten el virus de la grip i altres microbis que afecten una part important de la població. Per a persones joves i sanes no acostumen a suposar cap problema greu. Sí que pot comportar problemes per a persones grans i amb patologia de base. Els més freqüents són en forma de complicacions, sobretot pneumònies o insuficiència respiratòria, o bé en forma de descompensacions de les malalties prèvies, com la insuficiència cardíaca. Però uns i altres, persones de baix risc i persones d’alt risc, acudeixen al sistema sanitari per rebre atenció.

    Els serveis sanitaris d’atenció primària i hospitalària, habitualment saturats, ara estan sobresaturats. Per als pacients això es tradueix en hores de demora per ser atesos o dies d’estada a urgències esperant poder ingressar. Per als professionals, suposa una sobrecàrrega de visites que posa en perill tant la seguretat del pacient com la seva salut. A ningú se li escapa que és difícil fer una visita de manera correcta en cinc minuts o quan el nombre de persones a atendre en una jornada és de 40, 50 o més.

    La premsa i les xarxes van plenes de dades i de queixes tant de pacients com de professionals. Com cada any, podem llegir les xifres d’afectació poblacional i del nombre de visites que es fan. I podem escoltar els epidemiòlegs parlant del tipus de virus, els metges i les infermeres queixant-se que no donen l’abast, alguns pacients o familiars, pocs, denunciant les demores….

    I com cada any farem una anàlisi de les causes. Les més concretes: la no habilitació de llits per atendre les complicacions, la manca de professionals, les retallades. O les causes més genèriques: el finançament insuficient, la creixent demanda, o un sistema sanitari excessivament orientat als hospitals. Qualsevol pic epidèmic comporta una activitat extra del sistema sanitari, però si una epidèmia previsible el porta al desbordament és per manca de planificació. Si de manera periòdica es repeteixen els mateixos fets i les mateixes causes, perquè no se solucionen? Perquè no es pot, o perquè no es vol?

    La grip no és cap urgència, com no ho són la gran part dels processos febrils. La grip no té tractament, i es cura sola en un termini de 5-7 dies. Només les grips que es compliquen, una minoria, necessiten atenció mèdica i tractament a domicili o en un centre hospitalari. Malgrat aquestes realitats, la demanda urgent es desborda i el sistema reforça els serveis d’urgència hospitalaris, no els serveis d’atenció primària.

    La millor atenció en casos de grip, com en tots els altres problemes que no comporten un risc vital imminent és la que fan els metges i infermeres de capçalera. Aquesta atenció és superior en resultats i en cost-efectivitat. Sembla, doncs, de sentit comú que els esforços del sistema s’haurien de dirigir a fomentar i garantir l’atenció de les persones amb grip en els millors dispositius, que en aquest cas són els centres d’atenció primària. Amb tot el que això comporta:

    1. Garantir-ne l’accessibilitat, que actualment no està garantida. L’accessibilitat telefònica, per exemple, deixa molt a desitjar. Si truques al CAP, et remeten a un call-center per demanar visita que donaran pel cap d’una setmana. La solució: vés d’urgències!
    2. Garantir-ne la longitudinalitat, trencada des de fa temps en molts llocs. Tret de pobles petits, la demanda del dia sovint és atesa per un professional que no és l’habitual, en consultes dites d’urgències que atenen tot tipus de problemes no urgents.
    3. Garantir-ne la capacitat de coordinació i de gestió clínica. Ara, si una metgessa de capçalera sospita una pneumònia o diagnostica la descompensació d’una malaltia de base, ha d’enviar el pacient al servei d’urgències hospitalàries corresponent. No pot gestionar un ingrés directament.

    I el circuit sempre acaba voltant entorn les urgències. Tenim un sistema disfuncional que potencia l’ús incorrecte dels dispositius (un 60% de les urgències hospitalàries són inadequades), i que, de manera paradoxal, va hipertrofiant els mateixos serveis que presenten un ús inadequat. D’aquesta manera es posen recursos econòmics en un sac foradat, recursos que serien molt més ben aprofitats si es posessin en dispositius d’atenció primària, perquè impacten positivament en tot el sistema.

    Si no ens volem trobar l’any que ve amb un altre déjà-vu, cal que recuperem el sentit de la coherència i la sensatesa en la gestió dels serveis sanitaris i en el bon ús de les paraules i els conceptes.

    La població ha de recuperar el sentit de la malaltia, en aquest cas, de la grip: una epidèmia que es pot limitar però no evitar, una malaltia que és normal en l’actual patró microbiològic, que s’autolimita i, per tant, es cura espontàniament en una amplíssima proporció. També ha de recuperar la capacitat de ponderació dels símptomes: si tens febre i et fan mal tots els ossos, és que tens la grip, però si tens dificultats per respirar, és que tens una altra cosa i necessites ajuda. I posar en pràctica la calma i la paciència: no cal diagnòstic mèdic si no hi ha símptomes d’alarma, ni ser visitat el primer dia, ni ser tornat a visitar si la tos dura una setmana.

    Administracions i empreses haurien de possibilitar la declaració responsable de malaltia de manera que no calgués augmentar el nombre de visites per anar a buscar una baixa. Alguns departaments de la Generalitat ja ho han posat en marxa.

    Per a l’epidèmia de grip es necessiten metgesses i infermeres a primera línia que tranquil·litzin les persones sense complicacions i diagnostiquin, tractin o derivin quan es presenten problemes. Serveis primaris suficients per donar resposta a l’augment previst de la demanda als centres i a domicili.

    Si no es prenen mesures diferents, l’any que ve no obtindrem resultats diferents, tornarem a veure i a parlar del mateix. I torna la mateixa pregunta: no es pot o no es vol?

  • La defensa del dret a la salut és un fet revolucionari

    La defensa del dret a la protecció de la salut és un fet revolucionari que posa en qüestió, i vol canviar radicalment, el model econòmic i social actual per un altre de supervivència, sostenibilitat i igualtat.

    De fet és la vella lluita, pels antics valors, que ens ha de fer cada vegada més humans: lliures per poder realitzar el nostre pla de viure, iguals en dignitat i drets, i solidaris amb els interessos i desitjos de tots els humans i la vida a la terra.

    Aquests valors utòpics (sempre ens hi podem acostar una mica més) són avui, en resum, la defensa del bé comú enfront dels interessos i les males accions d’uns quants que només actuen pel seu bé personal en contra del dels altres. Aquest 2018 farà 200 anys del naixement de Karl Marx, que ens va descriure aquesta lluita com la «lluita de classes» de la classe treballadora contra els capitalistes, les seves propostes varen servir en aquells temps i en aquell model social, fins que políticament es varen pervertir. Ens serveixen encara com a filosofia social (ideologia) i molts cops com a mètode de lluita. Avui, la lluita diem que és dels de baix, el 90% de la societat, els que no tenen el poder econòmic ni polític en les institucions, contra els de dalt, els que sí que tenen aquest poder (la casta) i l’utilitzen només pel seu bé, en detriment de la majoria.

    En tot això per què diem que la defensa del dret a la salut per tothom és un fet revolucionari radical? Perquè avui sabem que els determinants de la salut no són el sistema sanitari, ni els metges, ni les medicines (tot això es dedica amb sort a la malaltia i l’acompanyament a la mort). Els determinants d’una bona salut són les condicions personals i socials: econòmiques, culturals, d’educació, ambientals, de gènere, etc. És a dir: tenir recursos econòmics dignes, treball digne, ajudes de jubilació, educació, habitatge, alimentació, democràcia, sistema sanitari públic, ajudes socials necessàries, etc.

    És a dir, que els determinants de la salut, a més dels genètics propis, estan en la societat en què vivim. És per això que en una societat solidària i justa, s’ha de treballar per l’equitat i la igualtat en l’accés a aquest dret universal que és la salut. Qui ha de garantir aquest dret és tota la societat, organitzada, però les primeres a fer-ho han de ser les institucions democràtiques, els governs.

    Però per fer-ho s’ha de defensar aquest 90% de persones enfront de la casta en el poder, aquesta és la lluita i la revolució radical d’avui. Radical vol dir anar a l’arrel de les causes (tema difícil d’enfrontar-se al gran poder del sistema actual, però no impossible) i anar fent canvis (a la velocitat que sigui possible) passant del capitalisme depredador actual a una societat més igualitària, lliure, solidària i sostenible. Un model social que faci més fàcil la protecció de la salut per tothom.

    És per això que la lluita per la salut és una lluita política (de poder de defensa del bé comú) és una lluita revolucionària.

  • Unes eleccions quasi secretes

    Segurament molt poques persones saben que estem en procés electoral a la junta i a l’assemblea del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). El desconeixement no és casual, és una de les moltes estratègies que han utilitzat les diferents juntes continuistes per seguir controlant la institució. Efectivament, aprofitant l’enrenou de les eleccions autonòmiques del dia 21 i les festes nadalenques, l’actual junta va convocar eleccions el passat 14 de Desembre. Amb tota seguretat el pròxim 14 de gener, i amb molta discreció, la mateixa junta continuista quedarà de nou escollida sense cap votació perquè no hi haurà candidatura opositora. El grup COMB TU que suposa el 42% de l’assemblea de compromissaris hem decidit no presentar-nos en aquesta ocasió, per dues raons fonamentals.

    La primera, perquè desaprovem que es segueixi emprant el mètode de votació per sobres quan la resta de col·legis l’ha abandonat per poc democràtic. Com hem denunciat repetidament, aquest sistema no assegura que el vot sigui secret. És un mètode emprat tradicionalment pels grups que es perpetuen en les institucions emprant una estructura clientelar. El cas del Sr. Villar al capdavant de la Federació Espanyola de Futbol n’és un bon exemple. Nosaltres vam impugnar aquest mètode a les darreres eleccions convocades l’any 2013 i malauradament encara no tenim una sentència definitiva que confirmi l’obvietat de què una organització que ha de ser democràtica per complir la seva funció social no pot tenir un mètode electoral que no compleixi unes mínimes garanties democràtiques.

    La segona, perquè no volem que la nostra presència a l’assemblea de compromissaris serveixi per aportar una imatge de normalitat democràtica a una institució que no ho és gaire. Tradicionalment les juntes del COMB han pres les decisions de forma totalment autònoma sense aprofitar el coneixement, la intel·ligència i l’energia que li aportarien els més de tres-cents metges i metgesses de l’assemblea. Al contrari, l’objectiu de la junta ha estat avorrir-los per aconseguir que marxin. La cinquantena de persones que van assistir a la darrera assemblea demostra que ho han aconseguit. Ho fan aportant informacions tedioses i sense transcendència, evitant abordar temes polèmics o sobreactuant davant tota opinió dissident per considerar-la una agressió personal. Però sobretot, amagant dades a les quals hi té dret qualsevol metge col·legiat. Emparats en una molt personal interpretació de la llei de protecció de dades es neguen, per exemple, a oferir informació econòmica detallada. Impedeixen que els col·legiats i els compromissaris sàpiguen amb què i amb qui es gasten els seus diners.

    Segurament la junta actual viurà com una victòria l’absència de contrincants electorals. Des de la meva perspectiva és una de les moltes deficiències democràtiques d’una institució que ha quedat segrestada per una elit extractiva. Els que passem visita ens sentim cada vegada menys representats per la junta. No deixa de ser curiós que hàgim lliurat el col·legi a un grup de persones vinculades a la propietat i les direccions de les empreses del sector públic concertat i als partits que han governat la Generalitat. Potser és per culpa del fet que al Sud d’Europa considerem aliances estratègiques el que al Nord d’Europa anomenen conflictes d’interès. És significatiu per exemple que el president de la junta electoral, antic company de junta de l’actual candidat, tingui l’oficina de la presidència del Cercle de la Salut al mateix COMB on també hi treballa el fill a l’assessoria jurídica que controla el procés electoral. Tot queda a casa.

    Hem d’entendre que la solució a molts dels nostres problemes professionals actuals, com són la precarietat laboral o la falta de veu en les organitzacions sanitàries, també impliquen reformar el COMB. Hem d’aconseguir que deixi de ser una organització exclusiva segrestada per una elit extractiva i que es transformi en una institució moderna, inclusiva, democràtica i transparent. La tasca no és fàcil. Hem comprovat que el sistema electoral poc democràtic no ho permet. Tampoc han estat efectives les ajudes demanades als Departament de Justícia i de Salut de la Generalitat. Diuen que no és competència seva, que hem d’anar als tribunals. Ja ho hem fet pel procés electoral però no podem posar demandes a cadascun dels aspectes que entenem com abusos de poder.

    Nosaltres no tenim pressa, esperarem la sentència judicial que ens permeti participar en un procés electoral, transparent, públic, democràtic i participatiu que serveixi per airejar una institució en benefici de la ciutadania i la professió.

  • Impacte i rellevància

    No és habitual que la revista Science publiqui una recerca sobre periodisme i que aquesta no sigui un estudi observacional sinó un assaig aleatoritzat. Realitzat al llarg de diversos anys als Estats Units, aquest experiment ve a confirmar que la premsa té una notable capacitat d’influència al debat públic. En aquests temps de comunicació digital i de diàleg redundant a la xarxa, fins els periòdics de grandària petita i mitjana són capaços de condicionar els temes de conversa. La principal limitació d’aquest experiment és que mesura l’efecte causal (la influència) amb paràmetres com el nombre de pàgines vistes i discussions a Twitter; i, és clar, els tuitaires no representen al conjunt de la ciutadania. Amb tot, aquest respatller experimental a la teoria que la premsa estableix l’agenda del debat públic (agenda setting) és una bona notícia per al periodisme i els periodistes. I és també una bona notícia, per la qual cosa té d’oportunitat, per a la comunicació de la biomedicina i la cultura de la salut.

    Fa temps que els científics saben que la premsa representa una gran oportunitat per difondre les seves troballes i, de pas, tenir rèdits professionals. El popular factor d’impacte, que mesura la capacitat d’influència d’una revista acadèmica en el si de la mateixa comunitat científica, es veu beneficiat per la difusió mediàtica d’un article científic. Això és alguna cosa sabuda des de 1991, quan un estudi va comprovar que la difusió d’un article científic del New England Journal of Medicine en el New York Times augmentava les cites d’aquest article en les revistes científiques. Des de llavors, altres estudis han confirmat aquests resultats en altres periòdics i revistes, a la vegada que s’ha comprovat que la difusió mediàtica d’un article científic augmenta les seves descàrregues a la xarxa. Recentment s’ha començat també a mesurar l’impacte que tenen les publicacions científiques a la web social, desenvolupant per a això noves mesures alternatives (altmetrics) a les cites en les publicacions científiques. Moltes revistes acadèmiques ofereixen ara dades altmètriques de nombroses fonts sobre l’atenció en temps gairebé real que es dispensa als articles científics en la premsa digital, Twitter, Mendeley, Facebook, YouTube, Google+,Wikipedia i una llarga llista de blogs i altres plataformes de comunicació.

    El lideratge de la premsa en tot aquest ecosistema sembla indiscutible, entre altres coses perquè és el primer productor de notícies, per davant de la televisió, la ràdio i altres mitjans. Amb tot, el ressò que tenen les principals revistes mèdiques en la premsa generalista és molt desigual a les diferents regions del món. Així, la premsa anglosaxona (EUA i el Regne Unit) presta el triple d’atenció a aquestes revistes que la premsa europea, i aquesta per la seva part molt més que la llatinoamericana. Si agafem tres diaris representatius d’aquestes regions, resulta que el britànic The Guardian es fa ressò de les publicacions mèdiques 3,5 vegades més que l’espanyol El País i 26 vegades més que l’argentí La Nación. L’impacte de les revistes en la premsa és solament un indicador, que no diu gens sobre la qualitat científica dels missatges que es difonen en els periòdics, però ens dóna una certa idea de la vitalitat que té el periodisme biomèdic en diferents països. A més, el periodisme representa un filtre professional dels missatges que arriben als ciutadans. En qualsevol cas, una cosa és l’impacte mediàtic, que sempre és una cosa que es pot treballar utilitzant les eines adequades, i una altra molt diferent la rellevància científica i la certitud dels missatges que es difonen.

  • La ciència i els seus premis

    Pocs saben que a l’espanyol Severo Ochoa li van donar el 1959 un Nobel de Medicina que no es mereixia. Aquest premi es va atorgar, de forma inusitadament ràpida, a Arthur Kornberg i a Ochoa «pel seu descobriment dels mecanismes de la síntesi biològica dels àcids ribonucleic [ARN] i desoxiribonucleic [ADN]». Kornberg havia identificat l’ADN polimerasa, l’enzim responsable de la síntesi d’ADN, i Ochoa, l’ARN polimerasa, responsable de la síntesi d’ARN. No obstant això, al cap de poc es va comprovar que l’enzim d’Ochoa era la polinucleòtid fosforilasa, mentre l’autèntica ARN polimerasa va ser descoberta el 1960 per altres científics, que es van quedar sense el seu Nobel. El fiasco científic va ser enorme i va marcar la posterior carrera del científic asturià. La fosforilasa va resultar després crucial per al següent gran fita de la biologia molecular, el desxiframent del codi genètic. La contribució d’Ochoa a aquest assoliment sí que va ser decisiva i hauria merescut el Nobel de 1968, amb el que es va premiar aquest avanç. Però no l’hi van donar. El cas d’Ochoa no és aïllat, però il·lustra molt bé com funciona la ciència, el seu caràcter autocorrectiu, el desfasament entre mèrit i reconeixement públic, i fins i tot la marginació de les científiques (Marianne Grunberg-Manago, alumna d’Ochoa, també va participar en l’aïllament de la fosforilasa i no va rebre el Nobel).

    La carrera del científic espanyol en l’exili, majorment als EUA, on va ser protagonista del desenvolupament de la biologia molecular, és tota una novel·la, i potser per això un altre investigador asturià s’ha decidit a escriure-la. Juan Fueyo, del Centre Mèdic del Càncer M. D. Anderson de Texas (EUA), ha recreat a Exilis i odissees. La història secreta de Severo Ochoa una sort de biografia novel·lada d’un científic amb gran talent i determinació. La dura competició en la què va participar Ochoa i l’èxit del Nobel, que l’equiparava a Espanya amb el seu admirat Ramón y Cajal, van donar pas a un gran fiasco i a una etapa en la que es va haver de reinventar per realitzar les seves millors aportacions. Les raons per les quals a Ochoa no li van donar el 1968 un Nobel que es mereixia se sabran el 2018, quan es compleixi una quarantena de 50 anys i s’obri el sobre lacrat amb les deliberacions del premi. Fueyo ha novel·lat també aquest episodi amb una clara intenció de restar importància als premis i relativitzar el seu significat. En tots els Nobel, des del de Medicina al de Literatura, hi ha absències notables i premiats que han quedat molt devaluats amb el temps.

    De tota manera, i d’això també tracta la novel·la de Fueyo, en la ciència els noms són circumstancials i gairebé prescindibles. Si Ochoa i Grunberg-Manago no van identificar l’ARN polimerasa, la veritat és que uns altres no van trigar a fer-ho; si Ochoa no hagués realitzat aportacions decisives al desvetllament del codi genètic, uns altres les haurien fet. Sovint és pràcticament impossible atribuir un assoliment no ja a un sol investigador sinó a un grup reduït. La ciència és una aventura col·lectiva on el què un ha fet bé, podria haver-ho fet un altre, i aquesta és la radical diferència amb l’art. El què no vol dir que la ciència no tingui els seus protagonistes i les seves recompenses. D’entrada, els científics són, després dels metges, els professionals que gaudeixen de major prestigi i reconeixement social. Però a més tenen la recompensa íntima del coneixement; i, en el cas dels grans científics, la d’haver estat els primers a arribar, emulant als descobridors, a un lloc ignot que ningú abans havia trepitjat.

  • (VI) Carrera i desenvolupament professional

    Quan es va dissenyar a mitjan anys 80 la reforma de l’atenció primària una de les absències més significatives va ser la falta de desenvolupament d’unes directrius clares en el camp de la carrera i desenvolupament professional. Es va assumir que els metges de família i altres professionals s’haurien de conformar i limitar-se a actuar com a assistencials de base o, en el millor dels casos, com a coordinadors o directors d’un equip de salut o atenció primària.

    Al llarg de tots aquests anys s’ha anat consolidant aquesta dinàmica, tolerada per molts però no per això menys perversa: un metge, després de finalitzar la seva especialització en Medicina Familiar i Comunitària (MFiC) als 26-30 anys i incorporar-se a una plaça en un equip d’Atenció Primària i Comunitària (APiC), ha d’assumir, excepte en l’esmentat abans, que ja ha arribat al vèrtex de la seva carrera. Pot ser tutor o fins i tot professor universitari però laboralment, en la seva empresa, no pot progressar més. Aquesta situació comporta que el citat professional hagi d’acceptar que des del moment del seu ingrés fins a la seva jubilació desenvoluparà exactament la mateixa activitat tant des d’una perspectiva quantitativa com qualitativa. Ningú pot negar que aquesta falta de perspectiva de progrés professional és una clara font de desmotivació que ja va ser percebuda fa molts anys.

    Concretament a principis dels anys 90 el Dr. Lluís Monset i jo mateix presentem al llavors màxim responsable de l’Institut Català de la Salut Dr. Xavier Pomés una proposta de carrera professional per als metges d’APiC estructurada en quatre nivells. Proposta en la qual es descrivien els canvis en les funcions, tasques i remuneracions que haurien d’afectar a aquells que anessin superant els requisits necessaris per anar progressant en els citats nivells.

    Els lectors interessats a consultar la proposta poden fer-ho en el número de 15 de setembre de 1993 de la revista Atenció Primària (12:233-6). Crec que no cal assenyalar-los la destinació que va tenir aquesta proposta i el d’unes altres que es van publicar posteriorment en diferents mitjans. El desinterès per avançar en el disseny d’una carrera professional atractiva per als professionals d’APiC ha estat una conducta constant de tots els responsables polítics sanitaris estatals i autonòmics.

    Tothom està d’acord que un bon disseny de la carrera professional ha d’incidir de forma positiva sobre la motivació dels col·lectius d’APiC, en risc des de fa temps per motius diversos però gairebé sempre relacionats amb l’absència d’aquella, entre els què podem destacar els següents punts:

    • Sobrecàrrega assistencial
    • Problemes en l’organització del treball i caràcter rutinari del mateix
    • Manca d’autonomia
    • Prestigi social insuficient
    • Compensació econòmica insatisfactòria
    • Falta d’objectius clars en el treball
    • Absència de relació entre qualitat del treball desenvolupat i progrés professional
    • Reconeixement insuficient i no personalitzat de les activitats docents i de recerca
    • Manca de perspectiva clara sobre el propi futur professional en el sistema

    Aquests descoratjadors antecedents ens condueixen fins avui, temps en què els professionals d’APiC segueixen sense poder disposar d’una carrera professional que mereixi tal nom, situació que cal corregir, juntament amb altres factors rellevants, per fer un gir de 180 a la desmotivació progressiva en la que estan caient des de fa temps.

    L’absència d’una veritable carrera es combina amb els problemes i indefinicions que afecten el desenvolupament professional continu (DPCi) dels components de l’APiC. Els professionals d’aquest àmbit tenen majors dificultats que els seus col·legues hospitalaris per accedir a activitats de formació continuada així com als altres tipus d’actuacions que integren el desenvolupament continu. Aquestes dificultats es deriven sobretot del context laboral desfavorable existent en l’APiC i, en determinats casos, de circumstàncies de l’entorn com l’aïllament. Però sent importants aquests factors generadors de dificultat no es pot oblidar que els principals cal situar-los en l’escàs nivell de prioritat que concedeixen els gestors d’APiC de les entitats proveïdores a aquesta faceta professional. Existeix encara un estat d’opinió molt estès sobre la poca necessitat de potenciar el desenvolupament professional continu en aquest camp.

    Aquestes dificultats i l’absència de carrera professional són factors íntimament relacionats i que es potencien entre si perjudicant directament a tots els components de l’APiC. Ha arribat el moment de deixar de tolerar una situació que contribueix a aprofundir en la desmotivació dels professionals. També és necessari que les societats científiques i les organitzacions sindicals deixin de mirar cap a un altre costat i valorin que la millora de la situació personal i professional dels seus membres demana reivindicar l’engegada d’iniciatives sòlides, ben construïdes i viables, en aquest terreny.

  • Més escèptics lleials

    Si calgués resumir els problemes que afecten la comunicació científica en només un, aquest seria l’exageració, o hype, com diuen els anglosaxons. Missatges exagerats són tots els que, de forma voluntària o involuntària, distorsionen les troballes de la recerca i van més enllà del que se sap amb certesa. I no són una raresa, sinó un fenomen massa habitual. Passa en el periodisme, on s’etiqueta com a sensacionalisme; en la divulgació, quan se sacrifica el missatge científic rigorós en l’altar de l’espectacle (l’espectacularització de la ciència), i en la comunicació professional, quan en les notes de premsa es mostra solament la cara més positiva de la recerca. I pot passar fins i tot en la comunicació entre metge i pacient, quan no s’ofereix una informació equilibrada entre els beneficis i perjudicis de les intervencions mèdiques. L’efecte final de l’exageració, particularment en el camp de la biomedicina, és la creació de pors infundades i d’esperances desmesurades, a més d’una certa pèrdua de confiança. A les xarxes socials els missatges distorsionats campen al seu aire, però una part de la responsabilitat també és dels agents de l’ecosistema de la comunicació científica, des dels investigadors als periodistes, passant pels comunicadors i divulgadors professionals.

    Gairebé 400 d’aquests agents, gairebé tots espanyols però també de Llatinoamèrica, es van reunir fa res a Còrdova (Espanya) al VI Congrés de Comunicació Social de la Ciència per discutir sobre els reptes, mitjans, maneres, recursos, problemes i altres circumstàncies que afecten la difusió de la ciència i els seus protagonistes. La seva visió, com no podia ser d’una altra manera, no és uniforme, doncs la tasca de científics, comunicadors i periodistes és ben diferent. Els científics, malgrat la falta de recursos i les retallades dels últims anys, estan fent meritòries contribucions a la ciència alhora que s’involucren cada vegada més en tasques de divulgació; els comunicadors i divulgadors estan desplegant una infinitat d’iniciatives per acostar la ciència al públic, i els periodistes, sens dubte la part més minoritària en aquest congrés, segueixen mantenint el millor que poden la seva mirada crítica i la seva imparcialitat. Com va dir la periodista argentina Nora Bär, del diari La Nación, el periodisme ja no és el que era; però, malgrat les seves crisis i dificultats, persisteix en la seva obligació d’informar amb rigor sobre la incertesa pròpia de la ciència, tractant a més de promoure el pensament crític i l’alfabetització sobre el mètode científic. Perquè la ciència no és un món ideal, com sovint ens fan veure els divulgadors, sinó una activitat complexa i amb els clarobscurs de tota activitat humana. I si no s’ocupen d’això els periodistes, qui se n’ha d’ocupar?

    L’element aglutinador de tots aquests professionals no és un altre que la cultura científica, que és una part de la cultura tan important com les humanitats (segons la cèlebre fórmula de Jorge Wagensberg, cultura menys ciència igual a humanitats). En les últimes dècades, i des dels diferents fronts, s’ha fet molt per la seva promoció; sens dubte cal seguir fent-ho, però d’una manera cada vegada més madura i responsable. Perquè la major cultura científica ajuda a moderar l’optimisme sobre els efectes del desenvolupament científic-tecnològic i fomenta la participació, com va apuntar el filòsof de la ciència José Antonio López Cirerer. Inevitablement, ens fa també més desconfiats de les institucions científiques, més crítics amb els missatges i més descreguts de la imatge una miqueta idealitzada de la ciència. Ens fa més escèptics, sí, però «escèptics lleials» amb el raonament crític i científic.

  • (V) Formació i competències dels professionals

    Si l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) necessita canvis profunds és obvi que perquè aquests es tradueixin en les actuacions quotidianes del sistema cal introduir modificacions en la formació i, consegüentment, en els perfils competencials dels professionals. Aquests canvis han de produir-se en les tres fases del contínuum formatiu: grau, postgrau i desenvolupament professional continu. Desgraciadament al nostre país segueix sent una assignatura pendent la coordinació estratègica i operativa d’aquestes tres fases, el què dificulta molt definir de manera conjunta o global els elements formatius propis de cadascuna, evitant solapaments o fins i tot repeticions, així com establir els ponts de transició entre elles. A Espanya hem avançat molt i bé en la formació postgraduada dels professionals però continua sent inadmissible que aquest progrés no s’hagi donat també en la docència graduada; encara no existeix cap estructura acadèmica universitària d’atenció primària i medicina de família al nostre país.

    Si el desenvolupament progressiu de l’APiC implica canvis en l’orientació i contingut de les actuacions dels professionals en el sentit d’una major potenciació de les pròpies de la salut comunitària i de les perspectives poblacional, interprofessional i intersectorial de l’abordatge de les necessitats i problemes de salut, és necessari que aquests elements tinguin una presència major en les tres fases de la formació, tant en el seu ensenyament i aprenentatge teòric com a pràctic. No és aquest el lloc per entrar a detallar els continguts concrets i la ubicació curricular dels mateixos però sí que és important remarcar que han de ser adquirits per tots els futurs professionals del sistema en la fase de grau, i en el postgrau i posteriorment, almenys, per totes les especialitats cridades a jugar un paper significatiu en el marc de l’APiC. És obvi que no m’estic referint només a la professió mèdica sinó a totes aquelles, incloent-hi les no estrictament sanitàries, que han de treballar formant part dels equips de salut o dels seus elements de suport.

    Al moment actual encara està pendent d’implantar a Espanya la troncalitat de la formació postgraduada. Les especialitats que tenen el seu àmbit principal o exclusiu en l’APiC, liderades per la Medicina de Família i Comunitària (vegeu el tercer article d’aquesta sèrie: continuar o transformar) conformen el bloc de les especialitats horitzontals, que són les que tenen un espectre competencial més ampli i que, a més, han d’incorporar en les seves actuacions, al costat de l’enfocament personal, una perspectiva comunitària i poblacional en l’abordatge dels problemes de salut i en la seva prevenció; en aquest grup s’inclouen també la pediatria i la salut pública, entre altres. És precisament en aquest grup d’especialitats horitzontals en el qual els canvis formatius en la línia assenyalada abans han de ser més significatius. Les altres especialitats com les dedicades a un o diversos òrgans o sistemes o a determinades tecnologies i recursos diagnòstics i/o terapèutics conformen el bloc de les especialitats verticals i tenen unes necessitats formatives diferents. És molt possible que si el disseny de la troncalitat s’hagués fet tenint en compte aquests dos blocs així com el tipus i intensitat de les interaccions dels professionals amb els pacients per establir els continguts i durada de la fase formativa comuna en cada bloc, els problemes que està tenint la seva implantació haurien estat molt menors.

    Les reorientacions apuntades han de tenir el seu correlat en els perfils competencials dels professionals de l’APiC així com en les interrelacions de tot tipus que estableixen entre ells quotidianament en el desenvolupament de les seves funcions i tasques. En els últims temps s’ha posat sobre la taula de l’actualitat el tema de la prescripció infermera com a expressió de la necessitat de canviar, almenys parcialment, el marc competencial clàssic assumit per aquesta professió i la metgessa en el terreny de la indicació i recepta de productes sanitaris. Aquest problema, encara que important, és solament un símptoma indicatiu de la necessitat creixent expressada per la infermeria del nostre entorn d’assumir nous rols en el sistema i superar la limitació clàssica que suposen unes actuacions professionals fins ara gairebé sempre subsidiàries de les dels metges. És precisament en el camp de l’APiC en el qual aquestes aspiracions tenen major entitat i, a més, poden contribuir a millorar l’efectivitat i eficiència dels processos d’atenció personal i col·lectiva. Actuar sense corporativisme i prioritzant l’interès dels pacients a partir de la millor garantia de la qualitat i seguretat de l’assistència que reben és un bon punt de partida per poder avançar en la redefinició dels perfils competencials. Cal analitzar les responsabilitats compartides en les diferents funcions i tasques i establir amb criteris flexibles i porosos les connexions competencials operatives, quotidianes, entre les diferents professions que treballen en el si de l’APiC. No és una tasca fàcil però és prioritària.

  • Invisibilitat i precarietat dels treballs de cures

    En una economia capitalista, en què el centre de l’activitat és la producció de béns i serveis, queden al marge activitats fonamentals per al desenvolupament de la vida humana, com són les referides a l’economia de les cures.

    Les nostres societats han avançat, tot i que de manera parcial, en la incorporació de les dones al món del treball, i en gran part gràcies a la precarització i manca de drets de milers de dones. Elles són les que es dediquen, cada dia, a cura de les nostres llars, els nostres fills i filles i persones grans i dependents en condicions de gran desigualtat.

    És cert que l’any 2011 es va fer un gran pas, encara que no suficient, per a la incorporació d’un elevat nombre de persones empleades de la llar a la seguretat social, eliminant la seva exclusió en funció de les hores de treball. Aquesta modificació legal va suposar incrementar en més d’un quaranta per cent el nombre de dones de fer feines d’alta a la seguretat social. No obstant això, aquest avanç es va veure truncat i estancat per la reforma operada pel govern del Partit Popular, que va permetre traslladar l’obligació d’alta a les mateixes treballadores quan el nombre d’hores mensuals sigui inferior a 60. Des de llavors el nombre de persones afiliades com a treballadores de la llar s’ha estancat.

    Avui només figuren d’alta unes 430.000 persones realitzant tasques domèstiques, el 95 per cent dones i un percentatge superior al 50 per cent del total són treballadores estrangeres amb permís de treball, a les quals hem encomanat la tasca de cuidar la nostra gent gran i als nostres fills, a canvi d’unes condicions laborals molt precàries. I són precàries perquè no estan equiparades a les de la resta de les persones assalariades.

    Per citar algun aspecte, no tenen dret a la desocupació -en la majoria de països del nostre entorn gaudeixen d’aquesta protecció-, i si la persona que ha cuidat mor sense mitjans o és insolvent no poden acudir al Fons de Garantia Salarial a reclamar els seus deutes salarials pendents. La indemnització per desistiment de la persona ocupadora o per acomiadament improcedent és molt inferior a la de la resta de treballadors, i no podrà superar en aquest últim supòsit la quantia equivalent a 6 mesos. Cotitzen per una quantia màxima de 862 euros, encara que el seu salari sigui superior, de manera que les seves prestacions per malaltia o per jubilació seran en quantia ínfima. Parlar de prevenció de riscos laborals per aquest col·lectiu no és un dret, sinó mera ficció.

    Aquestes són les que tenen alguns drets. Però, qui no coneix més d’una treballadora domèstica, sense estar d’alta a la Seguretat Social?. Milers de dones invisibles -però no per això inexistents- en situació de desprotecció absoluta i que ja estan en situació de pobresa o ho estaran quan tinguin una malaltia greu o arribin a una edat avançada en què no puguin seguir treballant o durant la situació de maternitat. Els càlculs més optimistes són que almenys el 30 per cent d’aquestes persones estan en l’economia submergida.

    El nostre silenci ens fa còmplices, còmplices de la discriminació en el mercat de treball d’aquelles dones que cada dia veiem pels carrers de les nostres ciutats, acompanyant a persones grans i dependents. Persones treballadores sense veu pròpia que faci sortir a la llum la seva falta de drets, i que les converteix en persones invisibles.

    És hora d’afrontar aquesta problemàtica i la seva solució. Espanya encara no ha ratificat el Conveni 189 de l’OIT sobre el treball domèstic, vigent des de setembre de 2013, que garanteix que les treballadores domèstiques comptin amb condicions d’ocupació, treball i de seguretat social decents i sense discriminació respecte a la resta dels treballadors.

    Remoure els obstacles de la seva baixa o inexistent sindicalització i pràcticament nul poder de negociació col·lectiva, i no hi ha convenis col·lectius aplicables, ha de ser una de les prioritats. Països com Itàlia o França han fet passos en aquest sentit afavorint l’organització d’aquestes treballadores, així com la capacitat negociadora que permeti la subscripció de convenis col·lectius.

    El focus de la urgència ha de ser facilitar que aquestes desenes de milers de treballadores de la llar que avui estan en l’economia submergida, puguin tenir drets. El plantejament seria un altre si en comptes de dones fossin homes. No es tolerarien situacions com les que estan patint en ple segle XXI. Facilitar la seva afiliació i alta a la Seguretat Social, amb mecanismes iguals o similars als que existeixen a Bèlgica, Luxemburg o Suïssa (cantó de Ginebra) amb l’anomenat “val servei” pot ser un primer pas. Aquest sistema de xecs ha possibilitat aflorar gran nombre de treballs domèstics que estaven en l’economia submergida, així com aplicar beneficis fiscals a les persones ocupadores.

    I, finalment, l’equiparació urgent dels seus drets laborals i de seguretat social al de la resta dels treballadors, mitjançant la modificació de les normes que institueixen aquestes diferències, així com una actuació decidida de la Inspecció de Treball són mesures que no poden esperar més. Reconèixer el seu dret a prestacions com la de la desocupació, l’equiparació de la seva cotització al salari real o la protecció del Fons de Garantia Salarial han de ser prioritari.

    Com a societat no ens podem permetre mirar cap a un altre costat davant aquesta discriminació oberta de dones, a les quals estem condemnant a la pobresa tant actual com futura. Els treballs de les cures han d’estar en el centre i els drets de les empleades domèstiques han d’equiparar-sense demora. La solució està en mans de totes i tots, però especialment del poder executiu i legislatiu. Obrim els ulls i donem respostes.