Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Importa la nostra dieta en el canvi climàtic?

    No cal ser un expert per adonar-se de la realitat del canvi climàtic. Cada dia ho estem patint. Els països més afectats pel canvi climàtic en els últims anys, han estat Haití, Zimbabue, Hondures, República Dominicana i Fiji. Però com assenyala l’Agència Europea del Medi ambient (AEMA) en el seu informe d’aquest any, no solament afecta a països pobres i en vies de desenvolupament, abasta també a Europa, especialment a Espanya, amb ones de calor, inundacions, tempestes i sequeres (els pantans a Espanya estan en mínims històrics) i incendis forestals (com els recents de Galícia i Astúries). La falta de pluges, impedeix la neteja de l’atmosfera fortament contaminada pels gasos provinents d’un parc automotor que no deixa de créixer, i que patim a les grans ciutats espanyoles com Madrid i Barcelona. Ningú nega ja els efectes de la contaminació de l’aire, amb totes les seves greus conseqüències sobre la salut de la població. Però també sobre cultius, plantes i altres éssers vius.

    Les notícies en la premsa ens informen que les emissions de CO₂ han aconseguit un record, i tornaran a augmentar un 2% el 2017, després de 2 anys de lleugera reducció. Un dels principals responsables és Xina pel seu major ús del carbó. Davant delegats de 195 països reunits a Bonn la setmana passada, en la Conferència de l’ONU sobre el Clima (COP23), un grup de països liderats per França (que va anunciar l’abandó del carbó en 2021), va exigir dates per a l’abandó de l’ús del carbó, però un altre grup en el qual es troben Alemanya (el 40% de la seva electricitat prové del carbó), Polònia i Espanya no accepten assumir compromisos. Espanya té 15 centrals de carbó, que proporcionen gairebé un 20% de l’energia elèctrica, font important de CO₂ i a més deficitàries. La presidència Trump ha decidit treure als EUA de l’acord de París sobre el Clima de 2015, de manera que globalment els avanços són molt febles, enmig de la pressió de grups econòmicament poderosos, que tracten d’evitar que es lesionin els seus interessos.

    El panorama és pessimista. Un manifest de 15.000 científics publicat fa pocs dies a la revista BioScience, alerta que la «humanitat està deteriorant la biosfera posant en perill el seu propi benestar», assenyalant que «moltes de les amenaces es mantenen i la majoria està empitjorant de manera alarmant».

    Les fórmules per evitar aquest seriós desafiament per al planeta i la humanitat són conegudes. Cal promoure l’abandó de l’ús del carbó i eliminar els subsidis als combustibles fòssils. Promoure les energies renovables i l’eficiència i estalvi energètic. Justament el contrari del que ha fet el govern del PP que ha establert un «impost al sol». Cal fomentar en l’agricultura i ramaderia, la producció, comercialització i consum de proximitat. No es pot esperar i cal actuar ja. Individualment tenim l’obligació de preguntar-nos Què puc fer jo per mitigar el canvi climàtic? És clar que gran part de les mesures depenen dels governs. Però cadascun amb les seves decisions pot i ha de col·laborar.

    Per respondre a aquesta pregunta hem de recordar que a més de les fórmules esmentades, cal tenir en compte l’aportació de l’agricultura al canvi climàtic. A nivell mundial, l’agricultura, inclòs el canvi d’ús de la terra (desforestació) representa un 30% de l’emissió de GEI causants del canvi climàtic. I el que és més important, la ramaderia, incloent-hi el transport i alimentació de bestiar, representa el 80% dels GEI que s’originen en l’agricultura. La producció de carn de bestiar boví genera 3 vegades més GEI que la d’ovelles i porcs i 30 vegades més que la de carn de pollastre. D’altra banda se sap que per cada gram de proteïnes, les emissions de GEI dels llegums és 250 vegades menor que les emissions associades a la carn de boví i xai.

    El consum de carn, com és d’imaginar, és més de 5 vegades superior als països desenvolupats que en els en vies de desenvolupament. Però el més greu, és que segons un informe de la FAO, en absència de polítiques de canvi, la producció i consum mundial de carn es duplicarà de 2001 al 2050, induït principalment per l’enorme augment de consum a la Xina, Índia, Sud-àfrica i Brasil. És a dir, l’impacte sobre el canvi climàtic s’incrementarà notablement.

    Els organismes d’experts internacionals, recomanen un consum màxim de carns vermelles (boví, porc, ovella) de 70 grams per persona dia. A Espanya estem consumint entre 2 a 3 vegades la quantitat recomanada. De manera que una de les estratègies per mitigar el canvi climàtic és reduir substancialment el consum als països desenvolupats i adequar el seu consum als països en desenvolupament, per aconseguir una alimentació socialment més igualitària i sostenible.

    Hi ha dades inqüestionables d’estudis a Europa, que mostren que una dieta d’un vegetarià, genera gairebé 3 vegades menys GEI que la dieta d’un alt consumidor de carn. De manera que la pregunta que ens fèiem de com podem col·laborar a mitigar el canvi climàtic, té una resposta clara: reduint el nostre consum de carns vermelles i augmentant el consum d’aliments d’origen vegetal, seguint les pautes d’una dieta tipus mediterrània. És a dir consumir diàriament fruites i hortalisses, llegums, oli d’oliva, peix, moderat consum de productes làctics (preferentment baixos en greixos) i d’alcohol (preferentment vi negre) i baix consum de carns vermelles, embotits i aliments i begudes ensucrades. En aquest món globalitzat és important procurar a més que tots aquests productes provinguin de la proximitat, evitant la contaminació originada pel transport de llarga distància.

    Això representa la nostra contribució individual a la lluita contra el canvi climàtic, i té a més un profund impacte beneficiós sobre la nostra salut en reduir el risc de malalties cardiovasculars, diabetis, obesitat i càncer. Però aquestes accions individuals han d’estar sostingudes i promogudes per l’administració pública. És necessari establir una política impositiva que gravi els aliments perjudicials per a la salut i el clima i que subvencioni els aliments saludables i beneficiosos per a la conservació del planeta. Etiquetar clarament als mercats els productes de proximitat, promoure i facilitar les hortes urbanes. Cuidar i protegir el medi ambient i la nostra salut és una obligació de tots.

  • (IV) Integrar o fragmentar

    L’atenció primària espanyola sempre ha estat subjecta a tensions de fragmentació tant com a conseqüència de l’erosió dels seus ja escassos recursos com, el què és més greu, amb la creació de noves estructures organitzatives amb l’objectiu d’assumir l’assistència de determinats tipus de problemes de salut i/o grups poblacionals. Aquestes tensions es produeixen en una atenció primària que no ha estat capaç de generar un equilibri adequat entre les seves vessants clínica i comunitària d’actuació i que encara avui, a més de 30 anys de l’inici de la reforma, no ha aconseguit assumir el seu paper de columna vertebral del sistema nacional de salut en termes pressupostaris, organitzatius i competencials.

    Aquesta tendència a la fragmentació s’ha traduït, per exemple, en iniciatives estatals i autonòmiques que propugnen l’engegada de programes específics per a l’atenció dels pacients crònics, programes que generen elements organitzatius afegits i diferents dels propis de l’atenció primària. Sembla com si els pacients crònics no haguessin estat sempre un dels grups més prioritaris de l’atenció primària quan ja en les mateixes albors de la reforma una de les primeres línies programàtiques que es va dissenyar per als nous centres i equips va ser precisament aquesta. Millor que fragmentar i diversificar els recursos destinats a l’atenció dels crònics finançant noves estructures seria dedicar-los a potenciar la integració funcional dels recursos sanitaris i socials propis de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) i prioritzar la consecució de resultats i objectius de millora de l’atenció de salut en aquest àmbit.

    També és necessari revertir la tendència creixent a extreure del camp competencial de l’APiC l’atenció a la dona amb referència especial als aspectes de promoció i prevenció en salut sexual i reproductiva i a l’atenció de l’embaràs normal. Un nou enfocament de l’APiC com el que es va exposar en el tercer lliurament d’aquesta sèrie, integrant els serveis i professionals d’aquest àmbit en un únic marc de planificació i gestió estratègica i operativa, pot facilitar el desenvolupament decidit d’aquest camp assistencial en l’APiC.

    L’atenció a la salut mental sempre ha estat un dels camps prioritaris de l’APiC i si bé és cert que al llarg del procés de reforma s’han anat generant vincles de relació entre ambdues, d’efectivitat i intensitat variables en diferents llocs, no ho és menys que els dos sectors no comparteixen plenament marcs de planificació i gestió. No estem proposant que els actuals centres i professionals de salut mental perdin la seva individualitat integrant-se totalment en els equips d’atenció primària, el que es propugna és que se situïn en un context territorial d’APiC com un recurs més de la mateixa, la qual cosa possibilitaria la seva integració total en tots els aspectes, incloent-hi els pressupostaris i, per descomptat, els assistencials docents i de recerca.

    La prestació de l’atenció domiciliària és un altre dels àmbits d’actuació propis de l’APiC que ha estat i és objecte de tensions fragmentàries des de fa temps. En diverses comunitats autònomes, entre elles Catalunya, s’han engegat equips diferenciats per assumir l’atenció domiciliària de tipologies concretes de pacients, amb referència especial als terminals. També s’han instaurat programes d’hospitalització a domicili amb l’objectiu de donar assistència a pacients donats d’alta precoçment dels hospitals. Totes aquestes iniciatives i altres similars han anat erosionant les competències de l’APiC, extraient de l’activitat quotidiana dels equips de salut i els seus professionals mèdics, d’infermeria i treball social un camp de responsabilitat que els és consubstancial tant des d’una perspectiva conceptual com a operativa. Dit això, és obvi que no es pretén menysprear la qualitat del treball dels professionals que presten els seus serveis en aquests equipaments d’atenció domiciliària, però això no ha d’impedir que es jutgin negativament les decisions de planificació i pressupostàries que van portar a la seva creació traient de l’APiC les dotacions de recursos que haurien permès que fossin els mateixos components dels equips de salut els que s’encarreguessin d’aquest grup d’activitats.

    També cal analitzar des d’aquesta perspectiva d’integració a l’APiC les dotacions de tecnologies diagnòstiques i terapèutiques que són imprescindibles per incrementar la seva capacitat resolutiva. En aquesta línia de pensament no cal considerar solament les tecnologies presents habitualment als actuals centres d’atenció primària sinó també les que són pròpies de les especialitats integrades a l’APiC com, per exemple, otorinolaringologia, oftalmologia o dermatologia. Mereixen un epígraf especial les tècniques de diagnòstic per la imatge com l’ecografia que poden permetre, després d’una instrucció adequada dels professionals i a un cost baix, augmentar la capacitat diagnòstica i evitar derivacions hospitalàries.

    En definitiva, el que es proposa és deixar de prendre decisions que puguin impedir el desenvolupament d’una APiC potent i canviar-les per unes altres que afavoreixin la integració dels recursos assistencials per als pacients no ingressats.

  • Buidant de fum la nostra vida: necessitem més regulació sobre el tabac

    El problema del tabaquisme al nostre país ha mostrat indicis de millora en els últims anys, quan ha anat disminuint notablement el consum de tabac alhora que les malalties i les morts que causa comencen també un declivi. En bona part això es deu a l’entrada en vigor de polítiques reguladores de la promoció i del consum de tabac, que han aconseguit que els menors creixin més lliures d’estímuls per provar-ho, que tots puguem respirar en general aire sense fum, i que els fumadors tinguin més oportunitats per deixar-ho. A més, el tractament fiscal del tabac s’ha orientat en un sentit més preventiu. Però moltes persones pateixen i moren prematurament per culpa del tabac encara, cal actuar.

    L’any 2014 es va aprovar una nova directiva europea sobre productes de tabac que introduïa alguns canvis en les normes vigents en ampliar els advertiments sanitaris en els paquets de tabac i restringir la publicitat dels cigarrets electrònics. La setmana passada i amb un notable retard respecte als terminis previstos, el govern va aprovar un reial decret llei que incorporava a la legislació espanyola diversos aspectes de la directiva, especialment les restriccions a la publicitat dels cigarrets electrònics (pendent de ratificació per les Corts). El passat estiu altres elements de la directiva s’havien incorporat a la nostra normativa. Just la mateixa setmana, diputats de l’oposició socialista havien reclamat mitjançant una proposició no de llei (PNL) aquesta transposició, així com altres mesures de control del tabaquisme, entre elles la prohibició de l’ús de tabac en espais restringits i en espais oberts amb gran presència de menors, la realització de campanyes de sensibilització social sobre el tabac, instant a millorar el seguiment del tema i la coordinació amb les CCAA en tractaments, i proposant pujar els impostos.

    Encara que la transposició de la directiva europea de 2014 queda finalment resolta (encara que amb gairebé un any i mig de retard respecte a la data límit fixada), aquesta proposició permet obrir una finestra d’oportunitat per seguir millorant les polítiques de control del tabaquisme. Si s’aprovés (el que requereix que els diversos grups parlamentaris es posin d’acord en alguna cosa compartida, com és la salut pública) tal vegada es podria engegar des de la Comissió de Sanitat del Congrés una modificació de la llei vigent per prohibir fumar en alguns espais oberts de gran afluència com els estadis a l’aire lliure (com ja es va fer al País Basc), i per a vehicles amb nens (com han fet molts altres països). També a estendre la prohibició d’ús dels cigarrets electrònics a tots els espais on està prohibit fumar, per coherència. Fins i tot a plantejar l’empaquetat neutre del tabac, evitant que els paquets siguin un element de màrqueting (com va fer fa uns anys Austràlia i ho han adoptat països veïns com França). Fa uns anys, la Comissió de Sanitat va tenir un paper clau en la revisió i millora de la llei de tabaquisme, ampliant l’aire lliure a bars i restaurants. Seria de desitjar ara un treball similar, que requereix lideratge, consens, i donar prioritat a la salut pública sobre altres aspectes, però del que hi ha bons precedents en anteriors legislatures. Segurament els temes de seguiment, tractament i campanyes inclosos en la PNL no són temes pròpiament legislatius, sinó de gestió (i de recursos); però evidentment poden millorar si el clima és propici, com ha passat abans. El tema fiscal hauria de millorar-se, però segurament d’una altra forma.

    Des del moviment de prevenció molts pensem que estaria bé aprofitar el moment per abordar el tema. Celebrem la transposició (encara que sigui amb tant retard) de la directiva, i recaptem suports a aquesta PNL esperant que sigui el preludi d’un esforç per seguir millorant.

  • Els superbacteris resistents a les medicines s’estenen cada vegada més per Espanya

    Aquest és un article de eldiario.es

    Els superbacteris es fan cada vegada més forts a Espanya. Els casos detectats amb els dos patògens més preocupants, l’Escherichia coli i la Klebsiella pneumoniae, resistents als antibiòtics, han crescut un 4,7 i un 11.25% respectivament l’any passat, segons l’últim informe del Centre Europeu de Control de Malalties (ECDC per les seves sigles en anglès) revelat aquest dimecres. Ambdós bacteris són responsables de múltiples infeccions.

    La resistència antimicrobiana és una de les majors preocupacions de les autoritats sanitàries a tot el món. «S’està registrant un increment en el nombre de brots causats per bacteris resistents als antibiòtics d’última generació», adverteix l’ECDC. La tendència és que cada vegada apareguin més casos d’infeccions amb patògens que no es veuen afectats per les medicines utilitzades contra ells. A Espanya, aquests patògens estan a la zona d’alerta taronja i vermella per a la majoria d’antibiòtics.

    La E. coli és un inquilí habitual de la microbiota intestinal humana però també deriva en infeccions serioses. És la causa més habitual de les infeccions en la sang i el sistema urinari. És el principal patogen de les malalties que s’adquireixen per la ingesta d’aliments. Més de la meitat de tots els casos d’E. coli detectats a Europa són resistents, almenys, a un antibiòtic, explica l’ECDC.

    A Espanya, aquest bacteri ha desenvolupat major resistència durant 2016 en cinc dels sis medicaments analitzats. En alguns, com les aminopenicil·lines, s’ha arribat a un 64% de casos resistents.

    La Klebsiella colonitza especialment en individus hospitalitzats. És un maldecap, ja que la majoria d’infeccions es dóna en pacients dins del sistema sanitari. «Pot estendre’s ràpidament entre pacients i mitjançant el contacte amb les mans del personal sanitari», explica el centre. S’allotja en el sistema urinari, les vies respiratòries i zona abdominal i la sang.

    Els laboratoris espanyols han aïllat un major percentatge de klebsiella resistent en tres de cinc varietats d’antibiòtics. Encara que l’increment general de casos ha estat d’aquest 11%, la taxa general està encara per sota de la mitjana europea, el contrari que amb l’E.coli que està per damunt.

    Les autoritats europees adverteixen que aquest bacteri ha aconseguit sobreviure al colistina, un dels pocs tractaments que quedaven per als pacients infectats amb patògens resistents a la majoria de l’arsenal antibiòtic. «És una gran preocupació», expliquen.

    Amenaça de primer ordre

    Els super bacteris són una amenaça de primer ordre. L’ONU va llançar fa poc més d’un any una resolució alertant del perill. Cada any moren unes 700.000 persones per aquestes infeccions, però, per a mitjan segle XXI es tem que el preu siguin 10 milions de vides.

    El comissari europeu de Salut, Vytenis Andriukaitis, ha aprofitat aquest últim informe de l’ECDC per traslladar a la població de la UE que «amb l’increment de la resistència fins i tot als antibiòtics d’última generació, ens enfrontem a un futur amenaçador on les cirurgies rutinàries, els naixements, la pneumònia i fins i tot les infeccions de la pell podrien tornar-se de nou una amenaça per a la vida».

    El sobre ús de medicaments i l’abús d’antibiòtics en els animals per al consum humà estan darrere dels patògens resistents. A força d’aplicar fàrmacs quan no és necessari, les colònies evolucionen. Les que sobreviuen estenen la seva resistència fent inútil l’ús d’aquestes medicines. Les següents infeccions es fan cada vegada més difícils de controlar i guarir.

    El cap del servei de malalties infeccioses a l’Hospital del Mar de Barcelona, Juan Pablo Horcajada, comentava a eldiario.es en una entrevista que «ens estem quedant sense antibiòtics» per aquest motiu. L’OMS va demanar la setmana passada als criadors que deixessin d’usar químics per afavorir el creixement de la seva producció i com a ús preventiu davant eventuals infeccions (atipar als animals d’antibiòtics per si poguessin emmalaltir, no perquè han emmalaltit).

    En aquest sentit, la directora de l’ECDC, Andrea Ammon, ha volgut recordar que «encara que s’han vist alguns progressos, causa una gran preocupació l’increment de casos d’E.coli multiresistent perquè deixa a aquests pacients amb opcions molt limitades de tractament».

    Amb tot, recentment el laboratori del Centre Nacional de Biotecnologia va llançar certa llum per afrontar aquest problema en estar treballant en un mètode perquè aquests patògens, que s’han convertit en gairebé invulnerables als antibiòtics coneguts, tornin a ser diana de les medicines. El responsable del projecte, Daniel López, va resumir així la seva importància: «Obre una possibilitat per reprendre els antibiòtics que estaven desnonats i ficats en un calaix, perquè tots els bacteris ja són resistents a ells».

  • (III) Continuar o transformar

    L’atenció primària tal com es va definir ja al començament del procés de reforma al nostre país se centra en tres elements essencials. El primer de caràcter estructural, el centre de salut, el segon de tipus organitzatiu, l’equip de salut o atenció primària, i un tercer, la zona o àrea bàsica de salut, que defineix el territori i la població en què actuen els anteriors. La reforma va incorporar progressivament a l’anterior assistència mèdica ambulatòria diversos àmbits competencials i d’actuació com el de promoció i prevenció i va possibilitar el desenvolupament d’activitats de formació i recerca, aquestes últimes limitades fins llavors al camp hospitalari.

    Més endavant insistiré sobre el tema al parlar de l’especialitat de Medicina de Família i Comunitària (MFiC) però és rellevant destacar des d’aquest moment que l’estructura, recursos i organització de l’atenció primària (AP) es van dissenyar per desenvolupar, amb una millora indubtable de la seva efectivitat, capacitat resolutiva i qualitat en relació a la situació prèvia, l’atenció clínica individual de la població del territori, relegant a un plànol de prioritat molt inferior altres tipus d’actuacions com totes les relacionades amb la salut comunitària. Ha arribat el moment de decidir si es vol continuar en la senda inicial de la reforma de l’AP o introduir una variació significativa en la definició d’atenció primària, incorporant a la mateixa el conjunt de serveis i professionals que contemplen en les seves actuacions, a més de la perspectiva personal, la poblacional i territorial. D’aquesta forma es pot començar a construir el concepte d’atenció primària i comunitària (APiC), que els integra orgànicament i funcionalment al voltant d’un nucli de referència poblacional i assistencial format pel centre i equip de salut. En la figura poden visualitzar, sense pretensions de ser exhaustiu i admetent totes les variacions que permetin una millor adaptació a cada context, alguns dels components principals de l’APiC.

    EAP: Equips d’Atenció Primària

    Tots aquests recursos i professionals han de situar-se en el marc d’una sola estructura de gestió territorial, la qual cosa possibilita que participin i comparteixin els programes de planificació operativa dissenyats per al conjunt de la població així com els mecanismes de coordinació amb el nivell hospitalari i, per descomptat, els abordatges clínic i comunitari dels problemes i necessitats de salut personals i col·lectives. La gestió i funcionament de l’APiC pot ser viable en unitats territorials que permetin l’agrupació de diversos centres i equips, amb dimensions equivalents als actuals sectors sanitaris, districtes o àrees de salut. Una organització d’aquest tipus pot potenciar l’enfocament poblacional de les necessitats i problemes de salut facilitant també la introducció d’enfocaments més intersectorials dels processos d’atenció, tan necessaris per incrementar l’efectivitat i eficiència de totes les actuacions sobre la qualitat de vida i, dins d’elles, les del sector salut. Com es pot apreciar en la figura, els diferents tipus de professionals de l’APiC mantenen diferents graus d’integració amb l’equip d’atenció primària. Un enfocament conceptual d’aquest tipus és el que alimenta, almenys en part, el Pla Estratègic d’Atenció Primària i Salut Comunitària de Catalunya.

    Una reconsideració en profunditat de l’AP en la perspectiva d’una nova APiC implica la introducció de canvis significatius en la definició competencial i formació dels professionals, que seran objecte d’anàlisi més concreta en un article posterior. Ja n’hi ha prou ara amb apuntar que l’especialitat nuclear de l’actual atenció primària, denominada Medicina de Família i Comunitària (MFiC), té dos «cognoms» que han de posar-se en relació amb les seves dues perspectives conceptuals i àmbits d’actuació: família i comunitat. El reconeixement posterior de l’especialitat en el col·lectiu d’infermeria s’ha fet seguint els mateixos paràmetres (Infermeria de Família i Comunitària).

    Des del començament de la seva marxa l’especialitat mèdica ha vist com es prioritzava el desenvolupament del primer dels seus cognoms en detriment del segon, relegat a posicions precàries i assumit plenament d’una banda minoritària del col·lectiu professional. Tradicionalment s’assumeix que l’activitat essencial del metge de família se centra en l’atenció clínica, realitzada des d’una visió individual i, no sempre, familiar i que el vessant comunitari és una espècie d’»afegit» competencial que, a més, és més propi de l’àmbit de la salut pública. És obvi que les condicions actuals de treball als centres i equips d’atenció primària potencien decididament aquest desequilibri entre els dos components conceptuals de la MFiC.

    Al moment actual és peremptori prendre decisions tant en relació a l’atenció primària com a la seva especialitat nuclear. Es pot optar per continuar i aprofundir en el desenvolupament del model actual o introduir, amb el ritme i la prudència necessaris, transformacions del mateix adaptades a les característiques i necessitats de cada context.

  • Volem urnes i no sobres a les eleccions del COMB

    Les garanties democràtiques en els processos electorals són un tema de màxima actualitat aquests dies. El que és clar és que totes les votacions han de tenir un mínim de garanties per a ser vàlides, les més importants: a) tothom ha de poder ser escollit i tothom ha de poder escollir lliurement; b) el vot ha de ser secret i el procés electoral totalment transparent; c) ningú ha de sentir-se pressionat en el moment de votar.

    Aquestes condicions també valen pels Col·legis Professionals i per tant també pels de Metges que, tot i ser entitats publico-privades, han de gestionar-se de forma democràtica per respecte a la col·legiació i a la ciutadania que ha de rebre garanties de la qualitat de l’atenció mèdica.

    El pròxim mes de desembre, coincidint amb les eleccions catalanes i les festes de Nadal, s’anunciaran les eleccions a la junta i a l’assemblea del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). A primera vista la notícia no té la menor importància, ja que simplement vol dir que han transcorregut els quatre anys de l’actual mandat de la junta i l’assemblea. El que sorprèn és que les convoqui una junta sorgida d’un procés electoral impugnat davant dels tribunals a les darreres eleccions d’ara fa quatre anys, i que ho faci quan encara no es disposa d’una sentència ferma.

    La candidatura anomenada COMB TU, denunciàvem i denunciem que el procés electoral del COMB no ofereix garanties democràtiques. En lloc de, com seria lògic, els metges i les metgesses votin en unes urnes repartides per tota la província, es vota recollint uns sobres oberts que porten davant manuscrit el nom del metge i la seva signatura.

    En les eleccions al COMB és comú que certs directius i propietaris d’algunes empreses sanitàries facin signar aquests sobres als metges que hi treballen. Posteriorment els lliuren a la candidatura oficialista. Les diferents candidatures, pel seu compte, també intenten recollir tants sobres com els hi és possible. Una vegada que les candidatures recullen aquests sobres amb el nom i la signatura del metge, hi posen la seva papereta, els tanquen dins d’un altre sobre i els porten amb caixes a correus. Aquest estrafolari sistema de vot per correu suposa el noranta per cent de la votació. És un mètode que permet a les candidatures conèixer qui són els seus electors, malgrat que els estatuts diuen que el vot ha de ser secret. Quan els sobres arriben al Col·legi, el personal administratiu de la corporació comprova si l’elector té dret a vot a partir de la rúbrica de la seva signatura. Un mètode totalment anacrònic en ple segle XXI.

    Només el darrer dia es posen unes urnes a l’edifici de l’avinguda Bonanova de Barcelona. Llavors uns pocs metges exerceixen el vot de forma presencial convertint en excepcional allò que hauria de ser la regla general. No cal dir que els metges de Berga o els d’altres parts del territori, han de desplaçar-se fins a Barcelona per a poder votar.

    Aquest procés electoral, basat en sobres i no en urnes, totalment esbiaixat, ha estat erradicat de tots els altres col·legis professionals. Un mètode similar de votació per sobres també s’emprava a la Federació Espanyola de Futbol. Era el mecanisme que mantenia eternament al senyor Villar a la presidència. Afortunadament el mètode va ser denunciat i el president imputat.

    El grup de compromissaris COMB TU desitgem tenir un col·legi modern, democràtic i transparent. Per aquest motiu hem denunciat repetidament el procés electoral, primer a l’assemblea i posteriorment als tribunals. Demanem que es suprimeixi aquesta votació opaca dels sobres. Admetem un veritable vot per correu per aquelles persones que previsiblement seran absents el dia de la votació. S’hauria de fer com a les eleccions generals, identificant l’elector amb el DNI a l’oficina de correus. Però entenem que la majoria de vots han d’arribar a través de les urnes. Només així es garantirà que el procés electoral sigui just, transparent i el vot secret. Com que encara no s’ha convocat el nou procés electoral, hem iniciat una recollida de signatures a través de Change.org demanant que es posin urnes i no sobres a les pròximes eleccions al COMB. Encara hi pots donar suport. Esperem que la junta sigui sensible a la nostra demanda i que tingui el seny d’evitar el problema que suposaria rebre una sentència que invalidés el procés electoral una vegada iniciat.

  • El més nou no sempre és millor

    El més nou no és necessàriament millor, encara que acostuma a resultar més car. En el cas dels nous medicaments contra el càncer, la constatació de la veracitat d’aquesta afirmació resulta demolidora per als sistemes sanitaris públics, per als pacients amb càncer i les seves famílies, per als metges, per al sistema regulador dels fàrmacs, per a la recerca biomèdica i per a la societat. Per a tots excepte per a la «indústria del càncer» (les companyies farmacèutiques i tot el seu entorn que obté algun benefici econòmic o professional). El tractament mitjà anual amb un medicament contra el càncer costa 85.000 euros (100.000 dòlars) per pacient. Tenint en compte la població potencialment afectada (gairebé la meitat dels homes i més de la tercera part de les dones patiran un càncer al llarg de la seva vida), no cal fer càlculs complexos per veure que això és insostenible. Però el pitjor és que segueixen sortint nous i més cars fàrmacs al mercat, que la meitat d’ells no funcionen i que, en el millor dels casos, aporten un benefici clínicament insignificant.

    La recent publicació en el BMJ d’un estudi sobre el benefici dels 48 nous fàrmacs contra el càncer aprovats per a un total de 68 indicacions terapèutiques per l’agència del medicament europea (EMEA) entre 2009 i 2013 mostra que la majoria dels tractaments (39 de 68 indicacions, 57%) van sortir al mercat sense haver demostrat cap benefici quant a supervivència o millora de la qualitat de vida. Transcorreguts almenys 3,3 mesos des de la seva comercialització (5,4 mesos de mitjana), 33 de les 39 indicacions aprovades seguien sense haver aconseguit demostrar cap benefici sobre la supervivència o la qualitat de vida dels pacients tractats. Dels 23 fàrmacs que finalment van funcionar, solament 11 (48%) aportaven algun benefici clínic apreciable, d’acord amb les escales validades.

    Aquestes desastroses dades se sumen a altres similars sobre els tractaments oncològics aprovats per l’agència nord-americana del medicament (FDA) entre 2008 i 2012, segons un estudi publicat a JAMA el 2015. Durant aquests cinc anys, la FDA va aprovar 54 indicacions per a tractaments oncològics, d’elles 36 (67%) sense evidències sobre la millora de la supervivència o la qualitat de vida del pacient. I d’aquestes 36 autoritzacions, solament 5 (14%) van acabar demostrant, després de 4,4 anys de mitjana al mercat, algun petit benefici.

    Tant l’agència nord-americana com l’europea solen aprovar fàrmacs i indicacions oncològiques que inicialment no han demostrat un benefici clínic clar (millora de la supervivència o qualitat de vida), confiant que el suposat benefici terapèutic s’acabi confirmant. Donada la gravetat d’alguns tipus de càncer i la urgència del tractament, se solen autoritzar indicacions a partir de resultats positius amb marcadors indirectes (surrogate outcomes), com per exemple la reducció de la grandària del tumor, i de vegades fins i tot basant-se en estudis sense un grup control. Però aquest procediment d’autorització urgent i basat en proves indirectes i provisionals, com mostren els dos estudis esmentats, posa en el mercat fàrmacs que no acaben demostrant els seus suposats beneficis. Com sosté el BMJ en un editorial, l’aprovació basada en estudis no controlats o amb marcadors indirectes hauria de ser l’excepció i no la norma com és ara. Les anàlisis citades mostren que l’actual procediment regulador no aconsegueix incentivar el desenvolupament dels fàrmacs que necessiten els pacients. I el problema, com subratlla en el BMJ la representant dels pacients Emma Robertson, podria ser més profund, doncs segons el butlletí independent Prescrire, solament el 7% d’1.345 fàrmacs avaluats entre 2000 i 2013 aporten un benefici real en comparació dels fàrmacs disponibles.

  • El so més pertorbador

    Quan tens fills, saps quin és el so més pertorbador: la seva respiració entretallada, sovint amb un xiulet. Escoltar com els costa omplir d’oxigen els pulmons fa que a nosaltres ens falti l’aire. En aquesta situació som ràpids, anem a urgències i en poques hores les seves galtes recuperen el color habitual i la seva respiració ja es normalitza.

    El so pertorbador desapareix. Tots tornem a respirar.

    Aquest també és el cas d’en Sagar, un nadó del nord de Nepal, de només quatre mesos quan el vam conèixer. El dia que el vam visitar a casa seva –una de les poques gairebé intacta després del terratrèmol de 2015- li costava molt respirar. La seva família també va actuar ràpidament, i van decidir trucar a la voluntària comunitària de salut del seu poble, la Tutsi, perquè el visités i resolgués el problema. La Tutsi va agafar un petit temporitzador manual, semblant a un cronòmetre, i durant un minut va comptar el número de respiracions de l’infant. No va ser fàcil. En Sagar respirava massa ràpid: més de 50 en només un minut. Gairebé una respiració per segon.

    Era pneumònia, però amb un diagnòstic adequat, en Sagar va poder rebre tractament.

    Aquesta història es repeteix contínuament arreu del món, però no totes tenen un final feliç. Molts –massa- cops, la família no té a qui recórrer o els responsables de salut no compten amb les eines adequades. De fet, en molts indrets, la pneumònia no té nom perquè és una malaltia desconeguda. I quan no té nom, no existeix.

    És així com una malaltia que es pot prevenir va matar 900.000 infants menors de cinc anys només el 2016. Una mort cada 35 segons.

    Millorar el diagnòstic d’aquesta malaltia és, doncs, el primer escull que cal superar per lluitar contra la pneumònia, i aquest és precisament el cor del projecte ARIDA, que va néixer el 2015 de la mà d’UNICEF i l’Obra Social «la Caixa». La col·laboració en innovació d’ambdues organitzacions busca validar nous dispositius perquè persones com la Tutsi puguin comptar, de forma fàcil i fiable, les respiracions dels infants. I sobretot perquè els nens i les nenes puguin rebre, de forma immediata, la teràpia adequada.

    Cada 12 de novembre se celebra el Dia de la Pneumònia. I enguany volem dedicar-lo a tots els infants que s’han pogut salvar, com en Sagar. La resta de dies seguirem treballant perquè el so més pertorbador desaparegui.

  • (II) Canvis legislatius

    No són precisament pocs els que pensen que els canvis que precisa l’atenció primària i comunitària es poden i s’han de realitzar sense recórrer a modificacions del marc legislatiu que li van donar carta de naturalesa. No deixa de ser cert que, com s’ha vist en moltes ocasions, les lleis no sempre es compleixen i que les seves disposicions poden ser simples cants al sol, sobretot quan no aconsegueixen sintonitzar de forma suficient amb les necessitats reals de la societat a la qual van dirigides. Creo no obstant això que els canvis que precisa el conjunt del sistema i l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per donar resposta als nous requeriments socials són d’una envergadura que no poden ser dissenyats i implantats sense reconsiderar, com a mínim parcialment, la legislació actual.

    Que cal canviar determinats aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986 és un fet exposat per molts analistes davant la necessitat de readaptar-la als canvis de context esdevinguts en els últims 30 anys. En aquestes línies no detallaré aquestes modificacions, que abasten múltiples capítols de la llei (finançament, universalitat, transparència, etc.) i que han estat abordades per persones molt més enteses en la matèria que jo i per això realitzaré algunes consideracions sobre àmbits que afecten de forma més directa a l’APiC. Alguns, entre els quals em trobo, proposen fins i tot un canvi global, iniciat en el mateix àmbit d’actuació i denominació de la llei, que hauria de passar a ser de Sanitat, Serveis Socials i Dependència. Regular conjuntament les prestacions sanitàries, socials i de dependència tindria una gran repercussió sobre l’APiC, ja que permetria, entre altres coses, finançar i organitzar des d’una visió integrada i integral aquests recursos que, com es comprova diàriament en l’activitat assistencial clínica i comunitària estan íntimament lligats, en forma de necessitats coincidents, superposades i que es potencien i interactuen entre si en els mateixos individus. En el cas de Catalunya cal reconsiderar en profunditat la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) i, per descomptat, el decret de reforma de l’atenció primària de 1985.

    Un nou marc legislatiu hauria d’incorporar una conceptualització més clara de l’estructura general del sistema públic de salut que emfatitzi el paper central de l’APiC i no solament com a porta d’entrada del sistema sinó com a responsable últim de la gestió, en termes de garantia de la longitudinalitat i continuïtat de l’assistència, de l’atenció prestada a la ciutadania, tant des d’una perspectiva individual com col·lectiva. La longitudinalitat és un valor propi i exclusiu de l’APiC que el sistema sanitari en el seu conjunts hauria de potenciar per tal de millorar la qualitat de l’assistència. També cal que el marc legal contempli de forma explícita la necessitat d’implantar accions intersectorials en el marc d’una estratègia de «salut en totes les polítiques», estratègia que ha de traduir-se en instruments organitzatius i de coordinació entre diferents departaments governamentals que la facin viable i operativa. En aquest sentit haurien de remarcar-se els vincles de col·laboració estratègica i operativa entre els recursos clínic-assistencials i els de salut pública, tant en alts nivells de planificació, direcció i gestió com en el mateix si de les unitats territorials en què es desenvolupa l’APiC.

    Aquests canvis i uns altres que s’han de considerar en el contingut de les lleis han de traduir-se també en les disposicions legals de rang inferior que regulen l’atenció primària, amb referència especial als decrets estatal i autonòmics de reforma. Considero adequat procedir a una redefinició dels conceptes de centre i equip de salut, en el primer cas per ampliar el seu àmbit competencial i permetre que puguin actuar en el seu si, de forma permanent o puntual, tots els professionals integrats en l’APiC del territori. També és important reconsiderar la composició i funcions de l’equip, establint de forma flexible quins són els professionals que integren el seu nucli de referència poblacional i els qui actuen com a consultors i suport de suport especialitzat d’aquell i els que han de coordinar-se amb l’equip. En les disposicions legals també han d’analitzar-se els diferents recursos comunitaris, estructurals i personals, que han de participar activament en els processos de promoció, prevenció i assistencials clínics de la població i les persones, respectivament. La figura del responsable de l’equip (director/coordinador) mereix també una reconsideració que permeti eliminar o disminuir els problemes que s’han observat en diferents llocs davant la indefinició relativa de les seves competències i dels mecanismes per a la seva elecció o nomenament. Encara que serà objecte d’atenció en un altre article, vull esmentar la importància d’abordar el tema de la carrera i desenvolupament professional continu dels professionals de l’APiC, aspectes que fins avui no s’han definit amb claredat, fet que contribueix sens dubte a generar desmotivació entre els professionals d’aquest àmbit.

    Des de l’inici legislatiu de la reforma de l’atenció primària han passat més de 30 anys. La quantitat i importància dels problemes que s’han anat acumulant en el sector al costat dels canvis en els contextos sociocultural, econòmic i tecnològic crec que aconsellen analitzar de nou el marc legal i introduir les modificacions pertinents.

  • El dret a la salut i a la sanitat pública

    Parlem avui aquí del dret dels ciutadans i les ciutadanes a la protecció de la salut i a una assistència sanitària pública, equitativa, solidària i de qualitat. Però podríem també posar com a exemple del que volem el tema de l’educació, l’atenció a la dependència, els drets laborals, de gènere, de prestacions econòmiques i tants altres drets socials.

    Malauradament a Catalunya aquests darrers temps no s’ha pogut parlar (ni legislar) sobre aquests temes, que són veritablement importants per la vida quotidiana de les persones. Ara sembla, amb l’horitzó incert de noves eleccions, que tenim alguna esperança de poder tornar a fer política de veritat, no de paraules i promeses, com diu també l’Amando en un recent article en aquest diari,

    Han passat més de 30 anys de la llei general de sanitat de l’estat espanyol que, aprovada per unanimitat al congrés de diputats, fundava un autèntic Servei Nacional de Salut, integral, públic, pagat pels impostos i transferit a les autonomies. També 30 anys de la primera reforma de l’Atenció Primària de Salut (constituint la base de l’actual Atenció Primària de qualitat) i 25 anys de l’aprovació al Parlament de Catalunya de la Llei d’Ordenació Sanitària (la LOSC).

    Durant aquests 30 anys han passat moltes coses, temps que vàrem anar a millor però darrerament hem anat a pitjor: amb retallades, privatitzacions per fer negocis, corrupció, precarietat laboral, pèrdua de qualitat i desencís. També la societat ha canviat, amb més informació, més exigències lícites de qualitat i participació, amb noves patologies, més supervivència, cronificació de malalties i dependència. Hem anat fent-nos conscients que la salut està determinada per factors econòmics, socials, ambientals i culturals, que la sanitat es dedica sobretot a l’atenció a la malaltia i l’acompanyament a la mort. Que hi ha moltes iniquitats i desigualtats: de classe social, de gènere, econòmiques, per nivells educatius i altres. Tot això ens ha fet entendre que la Salut és un afer polític.

    És per això, i perquè la societat ha canviat, que enfront la paràlisi, creiem que ha arribat l’hora de fer política, de fer política de veritat, defensant els drets i béns comuns aconseguits en aquests 30 anys. No podem esperar a ser totalment sobirans per decidir i actuar sobre el nostre present i futur.

    No podem seguir posant pegats i tapant forats, no més plans i programes sectorials, hem de refundar estructuralment el nostre Sistema Nacional de Salut. Hem de tornar a redactar, escoltant totes les veus que defensen el bé comú, una nova llei general de salut i serveis socials de Catalunya amb garanties d’aplicació. Aquest pot ser un bon principi de programa electoral per Catalunya.