Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • A voltes amb els psicofàrmacs

    El llibre ‘Psicofármacos que matan y denegación organizada’, vol fer una denúncia a la psiquiatria actual i «l’ús indiscriminat i perjudicial d’uns medicaments inútils, cars i perillosos que produeixen més danys que beneficis». El títol, que es va presentar a Barcelona el passat 20 de setembre, està escrit pel doctor Peter Gøtzsche, metge especialista en medicina interna i creador, juntament amb Ian Chalmers, de la Cochrane Collaboration i del The Nordic Cochrane Centre.

    Esdevé impossible abordar en un breu article els diversos continguts del llibre ni tampoc aquells aspectes que són discutibles. No obstant això, a tall de resum, podem indicar que el Dr. Gøtzsche es mostra molt precís i crític en aquells punts que fan referència a la fiabilitat dels assaigs clínics, és a dir, dels mètodes emprats per estudiar l’eficàcia i seguretat dels fàrmacs. L’autor denuncia enèrgicament que molts dels assaigs clínics dels psicòtrops són defectuosos i que els agents reguladors no protegeixen els malalts, sinó les farmacèutiques. A més, sovint, es minimitzen els efectes secundaris de molts psicofàrmacs com, per exemple, els antipsicòtics (terme molt poc adequat i que hauria de ser substituït pel de «neurolèptics»). En efecte, aquests medicaments poden produir alteracions en l’electrocardiograma així com arítmies ventriculars potencialment mortals, augment de pes, dels nivells de glucosa i del colesterol, com també sedació i alteracions neurològiques (parkinsonisme, distonies i acatísia, entre d’altres).

    Fins aquí podem estar d’acord amb el Dr. Gøtzsche, en canvi, quan s’endinsa en aspectes de la clínica psiquiàtrica, fa afirmacions que la pràctica assistencial del dia a dia no pot corroborar com, per exemple, el fenomen de les al·lucinacions auditives. Segons l’autor, això es relaciona amb la circumstància de passar per una etapa d’estrès extrem o d’un trauma. Ara bé, tant les al·lucinacions com els deliris són fenòmens que es donen bàsicament en els processos psicòtics (esquizofrènia i/o paranoia), tot i que també poden estar presents en altres tipus de processos mentals com, per exemple, en una situació de dol intens. En aquests casos, però, el pacient pot fer una crítica del que està percebent i, per tant, la seva vida no té per què quedar condicionada pel fenomen al·lucinatori.

    Però més enllà del que planteja, la publicació del llibre és un bon pretext per assenyalar alguns punts crucials en relació als tractaments psicofarmacològics dels trastorns i de les malalties mentals.

    En primer lloc, malgrat que des de diversos mitjans es pretén defensar la tesi segons la qual es disposa en l’actualitat de fàrmacs específics per tractar els diversos trastorns mentals, només ens cal comprovar la desproporció existent entre el nombre de tipus de psicofàrmacs i el dels trastorns mentals: 5 pels primers (ansiolítics, antidepressius, antipsicòtics, eutimitzants i estimulants); més de 300 pels segons (segons la classificació establerta per l’Associació Americana de Psiquiatria). La proporció és 1/60; però, si tenim en compte que molts malalts tenen dos o més diagnòstics psiquiàtrics, el que es coneix com a comorbiditat, ens trobem que sovint un malalt pot tenir prescrit dos o més tipus de psicofàrmacs. En alguns casos, un mateix malalt pot tenir prescrit un representant de cada grup de medicaments psiquiàtrics.

    En segon lloc, malgrat els anys i els esforços dedicats a la investigació de les causes dels trastorns i les malalties mentals, no es disposa encara d’evidències clares dels mecanismes neurobiològics implicats en la seva etiologia. És més, alguns investigadors de prestigi internacional com el Professor Stephen Stahl, han determinat que l’estratègia dimensional suggereix la desconstrucció dels trastorns mentals en símptomes i el tractament dels símptomes més que del trastorn. Això vol dir que, en realitat, quan s’administra un psicofàrmac no s’apunta al trastorn sinó al símptoma.

    En tercer lloc, la prescripció d’un psicofàrmac mai es pot desvincular del marc terapèutic en el qual es porta a terme: el vincle transferencial. Això significa que més enllà dels efectes propis del fàrmac cal considerar les particularitats de la relació entre el pacient i el metge psiquiatre. També cal tenir en compte les expectatives de l’entorn familiar i social. En aquest sentit és important assenyalar que sovint es produeix una disharmonia entre les expectatives dels actors implicats i això tindrà els seus efectes.

    Per últim, la naturalesa de la malaltia mental i del trastorn mental és extraordinàriament complexa i, per tant, mai es podrà explicar a partir d’hipòtesis simples com, per exemple, afirmar que la depressió és el resultat d’una disfunció del sistema serotonèrgic cerebral.

    Per tant, els tractaments psicofarmacològics són importants i han canviat el pronòstic de molts processos psicopatològics, especialment en el camp de les malalties mentals (esquizofrènia, trastorn bipolar, melangia) però mai poden ser l’únic instrument terapèutic. És necessari ajudar el pacient a què es faci càrrec de la seva malaltia i de les circumstàncies que l’han desencadenat. No es tracta únicament del fet que tingui «consciència de malaltia» sinó de què es pugui fer responsable de què li passa i que no sigui un subjecte passiu de les decisions del metge. És des de la responsabilitat del mateix malalt com es pot constituir un marc de prevenció de la malaltia mental.

  • La pobresa canvia d’edat

    L’Ignasi, nét de la senyora Joana, aquest any no ha fet les activitats extra escolars com havia fet anys anteriors. Fins a l’any passat sí que les havia pogut pagar, quan encara no ho passaven tan malament per arribar a final de mes, quan la seva filla encara cobrava l’atur. Però això s’ha acabat, ara no hi ha cap més font d’ingressos a la família que la seva pensió.

    Pitjor ho passa la Dàcia amb la seva filla Andrea. Com que els ingressos de la família estan per sota de les necessitats mínimes, els darrers mesos ha anat sovint al banc d’aliments a demanar ajuda per tal de donar-li menjar a la seva filla.

    Aquests dos casos no són aïllats. Han augmentat des de l’inici de la gran recessió i han estat fomentats per la implementació de les mesures anomenades “d’austeritat”. La situació ha empitjorat de manera progressiva i s’ha estès a una part cada vegada més important de la població. Els indicadors de desigualtat socioeconòmica mostren any darrere any un empitjorament de les desigualtats socioeconòmiques, del risc de pobresa, i de les condicions de vida infantil. Així, 1 de cada 3 menors viu en risc de pobresa, 1 de cada 10 en llars sense treball, 1 de cada 2 joves de 15 a 24 anys és “ni-ni” (ni estudia ni treballa), i les desigualtats entre les famílies més i menys benestants ha augmentat un 20% des del 2007. La infància està patint les conseqüències més que qualsevol altre grup de població i no té cap possibilitat de solucionar-ho per si mateixa.

    Risc de pobresa a Catalunya segons grup d’edat i sexe entre 2005-2014:

    captura-de-pantalla-2016-10-06-a-les-12-39-53   captura-de-pantalla-2016-10-06-a-les-12-39-59

    La població major de 65 anys és la menys afectada. Sembla que són els pensionistes qui estan sostenint moltes de les famílies en situació de precarietat laboral o d’habitatge. Però, si aquesta situació d’estrès econòmic es perllonga més temps i es fa crònica, els recursos familiars també s’acaben.

    La pobresa infantil i els gradients socials en salut en la infància -a pitjor posició social pitjor salut- estan associats amb pitjors resultats no solament en salut però també en rendiment acadèmic i posició socioeconòmica en l’edat adulta. Els determinants socials de la salut prenen així un protagonisme més visible i important davant la situació actual de crisi econòmica.

    L’augment del preu dels aliments bàsics, de l’energia i els combustibles, així com la dificultat d’accés als crèdits afecten tota la població, però amb més força a les famílies més vulnerables, com ara les d’origen immigrant o les monomarentals i amb escassos recursos. El nombre de famílies que acudeixen a organitzacions no governamentals a demanar ajuda per cobrir les seves necessitats bàsiques s’ha triplicat des del 2007 a l’Estat espanyol i a Catalunya.

    Els coneixements actuals mostren que la perspectiva de la trajectòria vital, les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors amb gran influència en la salut i la participació social del futur adult.

    Des del començament de la crisi econòmica s’han trobat pocs efectes immediats en la salut de la població general infantil, tant a Catalunya com a l’Estat espanyol. En canvi, ja s’han constatat efectes en la salut de la població infantil més vulnerable. L’estudi del projecte SOPHIE i Càritas, fet amb famílies amb menors amb risc de desnonament o que han estat desnonades, ha mostrat pitjor salut general i salut mental en comparació amb la població general infantil.

    És conegut, també, que les societats amb més desigualtats socioeconòmiques tenen pitjor salut i menor esperança de vida a mitjà i llarg termini. El creixement de l’escletxa social incideix en un empitjorament de la salut física i mental de la població i genera major necessitat i demanda del sistema sanitari.

    El Reial Decret Llei RD 16/2012 d’exclusió sanitària ha provocat una enorme variabilitat i iniquitat en l’accés als serveis sanitaris de la població infantil més vulnerable. Aquest RD ha fet evident un dels principis de l’anomenada llei de cures inverses: els qui pateixen més necessitats en salut són qui menys poden utilitzar els serveis. En teoria, l’atenció a les embarassades i menors de 18 anys estava garantida segons aquest decret, i a Catalunya s’han començat a prendre mesures per resoldre el problema però un percentatge elevat de denúncies fetes a Catalunya l’any 2015 per vulneració del dret a l’atenció derivades d’aquest decret ha estat en població infantil.

    Malgrat que aquests fets són coneguts i han estat difosos tant en l’àmbit polític com ara dels mitjans de comunicació, no es prenen les mesures mínimes necessàries per revertir el procés de desigualtat social. Aquesta és una qüestió que s’ha comentat de manera repetida a diversos fòrums de discussió sobre el tema, com ara a la reunió anual de l’International Network for Research on Inequalities in Child Health (INRICH) de juny passat a Barcelona o a la presentació Report Card 13, UNICEF Innocenti. Hi ha una distància entre el discurs polític i els moviments de defensa dels drets de la infància. Els infants estan en els discursos però no en les mesures polítiques efectives. La inversió en polítiques públiques per a la infància a Espanya els darrers anys ha estat d’un 40% per sota de la mitjana de la Unió Europea.

    Des de la majoria d’organitzacions de defensa dels drets dels menors, les societats científiques i les ONGs es reclamen una sèrie de mesures per tal de posar l’equitat infantil al centre de l’agenda: promoure el treball familiar digne i de qualitat de les mares i pares prioritzant les famílies més vulnerables (monomarentals, aturats de llarga durada, etc.); implementar el salari social garantit; assegurar el dret a l’habitatge i lluitar contra la pobresa energètica de totes les llars amb menors; garantir els menjadors escolar oberts tot l’any i, sobretot, en les àrees amb població amb més necessitats; i garantir l’accés als serveis sanitaris a tots els menors i derogar les disposicions del RD 16/2012.

  • Medicina i literatura

    La setmana passada vaig dictar una conferència als estudiants que s’incorporen al primer any dels estudis de Biologia Humana de la UPF i als estudis de Medicina UPF-UAB sobre com hem anat entenent el cos humà, des del punt de vista de les ciències empíriques, des Vesalio a Crick, Krebs i Medawar. Els comentava que malgrat la seva suposada asèpsia científica, els millors investigadors dels últims quatre segles han estat personatges immersos en la cultura del moment i que la seva concepció de l’anatomia i la fisiologia del cos humà va estar sempre impregnada dels paradigmes de la seva època . A títol d’exemple els vaig comentar que el cèlebre quadre de Vermeer «L’astròleg» representa, molt probablement, a Anton von Leeuwenhoek, inventor del microscopi, que va posar per al gran artista de Delft. En mostrar-los el quadre en una diapositiva vaig preguntar a la nombrosa audiència de més de 120 joves, tots propers als vint anys, si reconeixien el pintor. Ningú va aixecar la mà. Per a ells, potser també per als seus pares, Vermeer era un perfecte desconegut.

    És una pena que els estudiants que accedeixen a uns dels estudis més exigents i que han obtingut notes espectaculars en les proves d’accés a la universitat, desconeguin les principals fites de la història de l’art. La literatura, la filosofia, l’art, les humanitats en general són, també, una forma de coneixement. De fet, la seva pròpia raó de ser és, entre moltes altres, oferir diversos punts de vista sobre la realitat, complementaris als del coneixement empíric, a la ciència que, com qualsevol altra aventura de l’esperit humà, no es pot entendre fora del seu marc cultural.
    Aquesta anècdota i aquesta introducció vénen al cas arran d’una iniciativa que s’ha endegat en els estudis de Medicina UPF-UAB en incorporar en una assignatura de cada curs una pinzellada humanista, pinzellada feble, això sí, però pinzellada al cap i a la fi.

    Per iniciativa d’alguns alumnes motivats i amb el suport de diversos professors sensibles, se’ls ha proposat als estudiants que llegeixin algun llibre o fragment literari que tingui a veure amb les matèries que estan estudiant. Per una petita contingència en la nota final, els estudiants es comprometen a una lectura crítica del text i posteriorment a redactar unes línies sobre l’opinió que els ha merescut que seran puntuades pel professor de l’assignatura. És una proposta que s’ofereix de forma voluntària però que té un alt valor simbòlic.

    La introducció d’activitats humanístiques en les facultats de Medicina té una llarga història d’iniciatives i d’oblits. Els estudiants de la primera promoció de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona (1968-1974) a la qual pertanyo, vam promoure l’anomenada Comissió d’Humanitats que va organitzar diversos actes a l’Hospital de Sant Pau per dinamitzar i reivindicar el punt de vista cultural sobre la Medicina. Recordo, entre d’altres, una conferència de Xavier Rubert de Ventós que en aquell moment acabava d’arribar de Califòrnia immers en Marcuse (recorden Eros i Civilització?) I ens explicava que allà els joves conduïen amb els peus nus per sentir millor l’emoció de rodar a la carretera. Un bon grup o, més ben dit una troupe, de companyes de Filosofia, que estudiaven a Sant Cugat, ens van portar unes magnífiques Troianes que es van representar sobre la tarima on habitualment dissertaven anatomistes, bioquímics o cardiòlegs. Aquesta iniciativa va quallar a la institució i des de llavors i fins ben entrats els anys 90, les unitats docents de Medicina de la UAB van tenir les seves respectives comissions d’humanitats que amb menor o major fortuna van tractar de cultivar les ments d’estudiants cada vegada més focalitzats i competitius. A l’Hospital del Mar, per exemple, vam celebrar esdeveniments memorables amb Fernando Savater (sobre «Montaigne»), els germans Claret (sobre «El violí»), Rubert de Ventós ( «Funció d’amor») i els cinefòrums organitzats pel meu bon amic i gran cinèfil José María Garcés que ha vist Blade Runner una vintena de vegades.

    La present iniciativa per introduir textos literaris en el programa d’estudis de Medicina UPF-UAB és una reaparició molt oportuna després de gairebé dues dècades de desert cultural a la majoria de les facultats del nostre entorn; desertització de la qual en són responsables a parts iguals els estudiants unidimensionals i els professors hiperespecialitzats i de perfil biologista la qual cosa ha donat com a resultat promocions poc crítiques i amb una visió reduïda del sentit i els condicionaments externs del seu treball. Apropar els estudiants els textos inspirats en la malaltia i la medicina que van escriure Bernhard, Balzac, Tolstoi, Soljenitsin, Bulgàkov, Martín-Sants o Sachs, entre moltíssims altres, hauria de contribuir a formar els joves estudiants i futurs metges en dimensions complementàries a el seu treball i mostrar nous punts de vista sobre la salut diferents dels exclusivament científics que, a fi de compte, són els únics que els va a procurar la carrera que han escollit.

    Idealment, i tant de bo sigui així en el futur, els estudis de Medicina haurien d’estar impregnats de substància humanista promovent, per exemple, que els professors coneguessin i relatessin les vicissituds històriques de la matèria que expliquen o donessin a conèixer els principals protagonistes del coneixement i les controvèrsies que s’han originat al voltant d’una docència que per regla general s’imparteix de manera dogmàtica. Seria desitjable aconseguir una major transversalitat dels coneixements humanístics al llarg de tota la carrera afavorint que la docència incorporés no tan sols propostes puntuals, com la que ha motivat aquest article, sinó més «humanitat» en cadascuna de les assignatures.

    Al final del dia, el que desitgen els ciutadans és saber-se en bones mans, és a dir, no només en mans d’especialistes monotemàtics, sinó de metges amb criteri capaços de diferenciar les modes de les evidències més sòlides, resistents als cants de sirena de la indústria i el lucre, crítics amb les innovacions precipitades, i comprensius davant el dolor dels altres. La literatura, les humanitats, incloent l’art, s’han ocupat sovint d’aquestes qüestions i han produït obres tan dignes de figurar en el programa dels estudis de Medicina com qualsevol altra disciplina científica.

  • Evidències i realitat clínica

    De tant en tant, alguna autoritat mèdica ens recorda que la psiquiatria científica està encara molt poc desenvolupada en comparació amb altres disciplines i que això facilita enfocaments i intervencions amb escàs fonament científic. El psiquiatre Joel Paris va posar el dit a la nafra el 2013 amb el seu llibre Fads and Fallacies in Psychiatry, i ho va tornar a fer el 2015, amb el seu nou llibre Overdiagnosis in Psychiatry: How Modern Psychiatry Lost Its Way While Creating a Diagnosi for Almost All of Life ‘s Misfortunes. La crítica de Paris, professor de Psiquiatria a la prestigiosa Univeritat McGill (Montreal, Canadà), se centra en els excessos diagnòstics (en la depressió i el trastorn bipolar, entre d’altres) i terapèutics, que poden resultar perjudicials per als pacients.

    Però probablement el principal martell de la psiquiatria menys científica és Peter Gøtzsche, especialista en metodologia de la investigació clínica i director del Centre Nòrdic de la Col·laboració Cochrane. El 2015 va publicar un llibre de títol més que eloqüent: Deadly Psychiatry and Organised Denial (traduït com Psicofàrmacs que maten i denegació organitzada) en el qual ataca els abusos de la psiquiatria i la indústria farmacèutica, i advoca per la reducció de l’ús de psicofàrmacs perquè, com diu en una entrevista a El País, «els fàrmacs psiquiàtrics ens fan més mal que bé». Gøtzsche no només irrita la indústria farmacèutica, sinó també a no pocs psiquiatres, que li repliquen que «no té formació ni experiència psiquiàtrica assistencial» i «no sap del que parla». Les seves afirmacions també han d’irritar a molts metges i familiars, que conviuen amb les devastadores malalties mentals. Però no convindria obviar-los, per més que hi pugui haver un abisme entre les evidències científiques i la crua realitat del malalt i la pràctica mèdica.

    Per contextualitzar el problema que denuncien, de manera diferent, Paris i Gøtzsche, convé tenir present alguns fets. El primer és gairebé una obvietat: tot i els avenços de la psiquiatria i la neurociència, les malalties mentals segueixen sent un misteri. Es desconeix el fonamental de la seva etiopatogènia i això és una trava per realitzar un diagnòstic més científic, superant les limitacions que molts atribueixen al Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals (DSM). El segon és la precarietat científica de la psicoteràpia i la psicofarmacologia. Certament, no cal conèixer el mecanisme d’acció d’un tractament per saber si funciona o no, però les teràpies de les malalties mentals deixen molt a desitjar. La seva eficàcia és més aviat discreta i, en alguns casos, amb prou feines superior a la del placebo. Els fàrmacs presenten, a més, importants efectes secundaris. En tercer lloc, cal recordar que la psiquiatria és una de les especialitats amb més conflictes d’interessos i major intervenció de la indústria farmacèutica. Finalment, tot un segle de neurociència des de Ramon i Cajal no ha servit per formular un paradigma científic de la ment. Els avenços de les dues últimes dècades han ajudat ben poc a comprendre i tractar malalties com l’esquizofrènia o el trastorn bipolar (per no parlar de l’Alzheimer).

    En aquest context de precarietat científica, què poden i han de fer el psiquiatre i el metge? Els crítics com Gøtzsche poden estimular el seu escepticisme i la seva comprensió de la medina basada en l’evidència, però no els donaran solucions per gestionar els malalts. Deia Víctor Hugo que «la ciència té la primera paraula sobre tot i l’última de res». I, efectivament, la ciència ha de tenir la primera paraula per orientar l’abordatge d’un pacient psiquiàtric, i la primera responsabilitat del metge és conèixer-la. Però mentre la psiquiatria científica no es consolidi, el maneig dels malalts mentals seguirà sent incert i difícil.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Medicina pública (a favor)

    Aquest article és el quart d’una sèrie especial sobre medicina pública i privada. Consulta la resta d’articles aquí.

    La protecció de la salut és un dels elements constitutius essencials de l’Estat del Benestar, un dels èxits indiscutibles de l’Europa que surt de la Segona Guerra Mundial, guiada durant gairebé quatre dècades per la socialdemocràcia. Així, la sanitat pública esdevé no només en un servei més que presta l’Estat (sotmès als vaivens de les prioritats econòmiques del moment), sinó en un dret dels ciutadans que ha de garantir l’Estat, un Estat que té en compte la justícia social i que té en gran consideració la salut i l’accés a la medicina assistencial.

    Quan parlem de medicina pública, convé diferenciar entre assistència mèdica i sistema sanitari. La primera comprèn un conjunt de tècniques i coneixements orientats a preservar o recuperar la salut, entesa com a benestar físic, psicològic i social de les persones. Encara més: l’abast de la ciència mèdica excedeix aquest objectiu terapèutic principal i es dirigeix ​​també a la promoció de la salut, a la prevenció de malalties i a l’ajuda a les persones dependents. A diferència de l’assistència mèdica, el sistema sanitari és el marc social i econòmic en el si de la qual es produeix l’exercici de la medicina. I aquesta forma social depèn de decisions polítiques i la més important de totes és qui serà el «pagador», qui es fa càrrec de les despeses que comporta l’assistència als pacients.

    La medicina pública no és gratuïta com de vegades es diu, sinó que la sufraguem entre tots -tots som «el pagador»- perquè la solidaritat és un dels valors que més apreciem per tractar-se de la base moral de l’Estat de Benestar: ningú ha de quedar-se enrere, ningú ha de veure perillar la seva salut per falta de mitjans econòmics. A més de finançada solidàriament, la medicina pública implica que l’accessibilitat als tractaments mèdics ha de ser la mateixa per a tothom, independentment del seu estatus social, el domicili, el poder adquisitiu o les seves creences. És una gran fita de la nostra civilitat europea.

    A diferència dels entorns liberals en què la sanitat se l’ha de pagar cada un per si mateix o a través de companyies asseguradores amb ànim de lucre, la medicina pública no busca benefici econòmic i, sobre el paper, és la que millor té cura de la població, evitant els abusos comercials, el frau i el tractament excessiu. En els entorns liberals, on anar al metge costa molt, els pacients esperen massa abans de decidir-se a realitzar una consulta o renuncien als seguiments necessaris en moltes patologies cròniques, cosa va en detriment de la seva salut i del seu benestar. Dades recents provinents dels Estats Units parlen d’una mortalitat materna de quatre a sis vegades més alta que a Espanya que, a major abundància, s’acarnissa principalment sobre les mares negres i amb menys recursos. No ens sorprèn. Possiblement moltes dones no reben un control adequat del seu embaràs i arriben al part en condicions molt pitjors de les que arriben les embarassades que reben l’atenció que necessiten.

    El finançament públic és l’únic, raonable i possible, capaç de sufragar les despeses d’intervencions mèdiques d’alta complexitat com, per exemple, els cremats greus, els politraumatismes, la radioteràpia o els trasplantaments d’òrgans. Les despeses incorregudes en aquest tipus de tractaments resulten impossibles per gairebé el cent per cent dels ciutadans i hauríem d’estar orgullosos que el nostre sistema sanitari els ofereixi «gratuïtament» a qualsevol ciutadà que els necessiti. De fet, les asseguradores no dubten a aconsellar o imposar als seus associats que acudeixin a la medicina pública quan les coses es posen lletges de veritat.

    L’entorn públic facilita la superespecialització ja que permet concentrar (i fomentar més del que ho fa) els tractaments més complexos en menys mans i així millorar els resultats. ¿Es recorden del cas de JD del qual els vaig informar fa un mes en aquesta mateixa columna? Tornem a ell. JD és un home de 64 anys diagnosticat de càncer de còlon que va a un cirurgià general, privat, que no realitza més de deu o dotze intervencions sobre l’intestí gros a l’any. L’extirpació del tumor dura tres hores i mitja i el pacient presenta als tres dies una peritonitis que necessita una reoperació, estada a UCI durant dues setmanes, i surt de l’hospital al cap d’un mes de la intervenció amb una bossa de colostomia ( i milers d’euros carregats a la seva mútua!). Atès en una institució pública aquest pacient hagués tingut més possibilitats de ser operat per un equip amb deu vegades més volum de pacients i ser donat d’alta en quatre o cinc dies sense un any contra natura. És així. Els responsables polítics de la sanitat pública tenen la missió de planificar l’assistència de manera que als pacients se’ls garanteixi la millor opció terapèutica en cada cas.

    La sanitat pública ofereix condicions immillorables per a la investigació i per a la docència. Al cap ia la fi, els metges -ja exerceixin en centres públics o privats- s’han format en hospitals universitaris que a Espanya pertanyen a la xarxa pública en gairebé la seva totalitat. De fet, la medicina privada viu, en certa manera, subvencionada per la pública ja que inverteix ben poc en formació i es beneficia de la gran contribució que fa la xarxa pública a la formació de metges abans i després de la seva graduació universitària. Una cosa semblant passa amb la investigació biomèdica que, ben promoguda per la indústria bé pels propis acadèmics, es realitza fonamentalment en els centres públics. Aquests són els que han donat més oportunitats als facultatius que han desitjat seguir una carrera acadèmica i contribuir a ampliar i millorar el nostre coneixement. Al llarg de les tres últimes tres dècades, Espanya s’ha anat situant més i més amunt en recerca clínica, i en moltes especialitats publicacions nostres es compten entre les millors del món. Un entorn d’estudi i investigació suposa en general un millor entorn pel que a la qualitat de l’assistència es refereix.

    La recent globalització econòmica ha afectat de manera molt negativa a l’Estat de Benestar. El capital s’ha bolcat en l’especulació transnacional aprofitant les possibilitats de les tecnologies d’informació i comunicació, en detriment de l’economia productiva, considerant a les persones com un mer mitjà quan no un obstacle per als seus negocis. Però la defensa, continuïtat i millora de l’Estat del Benestar, està en mans dels ciutadans. Per això no n’hi ha prou de repetir el mantra que el finançament és insuficient sinó que s’han de prendre mesures que garanteixin la sostenibilitat del sistema sanitari públic millorant la coordinació sanitària, basada en l’eficàcia, l’eficiència i l’equitat, professionalitzant la gestió sanitària situant-la a una distància prudencial del poder polític i implicant la ciutadania en les decisions i prioritats sanitàries i en la millora dels seus hàbits de vida i en la preservació d’un entorn saludable.

    En resum, la medicina pública i la privada són aquí les dues per quedar-se, cadascuna amb els seus pros i contres. La medicina privada seguirà sent d’elecció per als ciutadans amb millor poder adquisitiu o per a aquells que vulguin tenir una alternativa als vaivens polítics del sistema públic. La medicina pública seguirà sent la base insubstituïble de l’assistència sanitària per a tots i seguirà carregant amb els tractaments més complexos i costosos. El més important és que tots dos sistemes convisquin sense complicitats corruptes ni portes giratòries. Que el nostre sistema sanitari sigui mixt no vol dir que hagi de ser barrejat. Una millor definició i delimitació de competències de cadascuna de les dues modalitats d’atenció mèdica resulten fonamentals per evitar que la politització acabi per desprestigiar completament la medicina pública o que la cobdícia i el tractament excessiu desacreditin l’exercici privat.

  • Infermeria i medicina, dues professions que interactuen constantment

    En l’àmbit sanitari, amb independència de qualsevol opinió i amb tota la consideració per a la resta, hi ha dues professions protagonistes, tant des d’una perspectiva històrica com actual, almenys en la gran majoria dels països amb un cert grau de desenvolupament socioeconòmic. Medicina i Infermeria comparteixen tant en el camp hospitalari com en l’atenció primària i comunitària, el nucli assistencial tant clínic com dels serveis de suport diagnòstic.

    Tradicionalment s’ha atorgat el protagonisme de l’assistència diagnòstica i terapèutica mèdica i quirúrgica al metge mentre que a la infermera se li adscriu el de les cures a administrar als pacients diagnosticats pels primers. No és aliena a aquesta distribució de funcions i tasques la que, des d’una perspectiva conservadora i fins i tot masclista, s’assignà als sexes masculí i femení al considerar que els homes podien assumir millor la responsabilitat de «curar» i les dones la de «cuidar», a imatge dels rols que els eren atribuïts en altres àmbits socials, començant pel familiar. Però la cultura i altres circumstàncies han canviat molt i, per exemple, avui la professió mèdica, abans de majoria masculina, s’ha feminitzat àmpliament mentre que a infermeria s’ha incorporat una proporció creixent d’homes. Aquests i altres canvis, intensificats en els darrers 25-50 anys, encara no s’han traduït suficientment en altres en els rols assenyalats. Tampoc la transformació en grau universitari i el desenvolupament de la formació postgraduada en determinades especialitats de la infermeria han modificat substancialment les competències d’aquesta professió.

    Les professions mèdica i d’infermeria treballen habitualment costat a costat i comparteixen actuacions sobre els mateixos pacients. Tant en l’àmbit hospitalari com a l’atenció primària i comunitària ambdues professions han d’actuar en el marc de veritables equips en els quals han de compartir objectius i activitats assistencials d’acord amb una divisió funcional del treball basada en les competències de cadascú dels seus components i no en el domini d’una professió sobre l’altra. Per desenvolupar aquesta estratègia és necessari modificar el context legal d’aquestes professions per fer possible que els seus membres puguin assumir les responsabilitats de tot tipus inherents a l’exercici de les seves competències actuals i futures.

    Cada cop és més clara i urgent la necessitat d’iniciar un diàleg obert i sense apriorismes exclusivistes ni jeràrquics entre els màxims responsables i líders d’ambdós col·lectius professionals per analitzar la pràctica real, actual i futura, dels seus integrants en els diferents àmbits del sistema. Cal dibuixar un mapa de competències compartides i delegades i relacionar-lo amb els contextos assistencials concrets i amb la situació competencial acreditada dels mateixos professionals.

    En l’últim any la interacció entre aquestes dues professions ha saltat a l’actualitat informativa amb l’intent de regulació legal de la prescripció de medicaments per part d’infermeria. Fins ara no sembla que hagi estat possible establir ponts de diàleg entre els dos col·lectius. Els plantejaments estrictament corporatius estan dificultant poder analitzar amb objectivitat i pragmatisme les solucions possibles i desitjables a un problema que també s’ha plantejat en altres països i per al que s’ha sabut trobar sortides acceptables i adaptades a la pràctica real de les dues professions.

    Cal analitzar el problema amb una flexibilitat que sigui capaç de compatibilitzar una certa porositat competencial entre ambdues professions sense desdibuixar els perfils de les responsabilitats, funcions i tasques que les defineixen. Evidentment no és una tasca fàcil i que tingui solucions immediates però una línia possible d’avenç podria néixer a partir de la creació de grups de treball de professionals experts amb àmplia experiència assistencial en els diferents àmbits del sistema sanitari i capaços d’abordar els problemes concrets que es donen en aquestes interactuacions interprofessionals en les situacions més significatives de la pràctica clínica, amb referència especial al terreny de la terapèutica.

    El manteniment de la situació actual d’enfrontament pot implicar perjudicis importants, no solament per a les relacions entre les institucions que dirigeixen les dues professions, sinó, i el més greu i perillós, per a la qualitat i seguretat de l’atenció dels pacients. Sembla que l’obligació dels dirigents sanitaris i professionals és posar-se mans a l’obra sense demora i treballar fins a trobar solucions consensuades.

  • Medicina pública (en contra)

    Aquest article és el tercer d’una sèrie sobre medicina pública i privada. Consulta l’anterior article Medicina Privada (a favor) o Medicina Privada (en contra). 

    El major llast que arrossega la medicina pública, i del que pocs ciutadans són conscients, és la seva politització. És a dir, els criteris que imperen en la gestió sanitària són primàriament polítics, secundàriament econòmics i, en últim lloc, professionals. El finançament públic dels serveis sanitaris ha anat parella a casa nostra, a la creació d’una massiva burocràcia politicosanitària, el creixement ha estat imparable i onerós. La patrimonialització de la sanitat pels partits polítics i el seu ús com a arma ideològica, comporta una doble amenaça: d’una banda la sanitat i el seu entorn ha ofert centenars de llocs de treball per a afiliats als partits polítics (ja governin, ja estiguin a la oposició) i l’altra, la sanitat ha finançat directament (corrupció) o indirectament (concerts més o menys arreglats) als partits polítics.

    S’ha parlat molt del 3%, de la mossegada lligada a contractes d’infraestructures i de construcció, però un dia coneixerem en detall arranjaments similars relacionats amb la gestió dels milers de milions que es gasten en la sanitat pública.

    Però la gestió política de la sanitat no només té a veure amb els beneficis que d’ella n’obtenen els partits polítics sinó que reflecteix el curt termini i el clientelisme característics de la política d’estar per casa que regeix el país, tant se val que parlem d’Espanya com de Catalunya. En virtut de criteris polítics, les decisions en temes de sanitat tenen molt a veure amb les avantatges electorals que cal esperar. Així, un alcalde tracta de garantir la seva reelecció prometent un hospital per al seu poble-ciutat encara que això no tingui sentit en termes de planificació sanitària. O s’envien missatges a la ciutadania de la preocupació dels poders públics per a la salut i es prenen iniciatives que seran molt ben rebudes per una població cada vegada més hipocondríaca: cribratges de càncer mancats d’una base científica i d’una anàlisi cost/benefici, psiquiatrització dels mals hàbits i dels sentiments, fertilització in vitro per a totes les dones que ho sol·licitin, i un llarg etcètera de mesures populistes. Aquí s’inclouen també altres concessions demagògiques com la dotació de places MIR en hospitals no acadèmics o l’increment sostingut del nombre d’estudiants de Medicina. I després, a queixar-se de la precarietat laboral dels metges que ha repuntat en els últims anys i que tot indica que anirà a pitjor.

    La medicina pública és ruïnosa en termes empresarials. El seu pressupost no deixa de créixer any rere any però la relació d’aquest increment amb la millora dels índexs de salut és absolutament qüestionable. Entre 2005 i 2009 el pressupost de sanitat a Espanya va créixer un 50% !!! (De 50.000 a 75.000 milions d’euros/any), gairebé el doble del que va créixer la despesa sanitària privada, de la qual cosa certa esquerra cerril s’oblida quan parla de les retallades imposades durant els últims cinc anys. Creuen vostès que la nostra salut va millorar un 50%? Evidentment no. Creuen vostès que amb les retallades la nostra salut ha empitjorat un 10, 20 o 30%? Evidentment no. La despesa sanitària té un gran moll.

    De fet, els determinants socials de la salut -entesos aquests en termes no només de poder adquisitiu, desigualtat o mediambientals sinó també en termes d’hàbits de vida-i no els diners que se li destina, cobren cada vegada més rellevància com a factor limitant dels índexs de salut. La puresa de l’aire, l’alimentació saludable o l’exercici són tan o més importants que els tractaments avançats per al càncer o els stent coronaris. Cal posar més judici en la despesa sanitària i estudiar l’eficiència real dels milers de milions invertits en medicina (suposadament) terapèutica. El futur de la medicina pública és l’apreciació del seu valor i no simplement l’increment dels pressupostos.

    En el capítol de la demora assistencial, s’inclouen per descomptat les famoses llistes d’espera. Aquestes han empitjorat arran de les retallades i en l’actualitat a Catalunya més de 130.000 pacients esperen una intervenció quirúrgica. I no parlem de les demores per a la realització d’algunes exploracions complementàries. El drama és que les llistes d’espera de la medicina pública no són un problema conjuntural sinó estructural que puntualment empitjora o millora segons els recursos que es destinen. Les llistes d’espera són el resultat d’almenys tres factors: 1) la limitació dels recursos imposada per l’economia, la política i la riquesa del país, 2) les bosses d’ineficiència i 3) l’excés de demanda, al que juga en part la gratuïtat i en part la hipocondria social. Espanya és el segon o tercer país d’Europa amb major freqüentació mèdica: fins a un 25-50% per sobre de la mitjana europea i fins al doble de la mitjana dels països de l’OCDE. Ull a la dada!

    La sanitat pública tal com està organitzada actualment no ofereix estímuls per a la promoció professional i ha perdut una de les seves senyes d’identitat: l’ascens per mèrits. Malauradament, en les dues últimes dècades, les promocions a caps de secció o de servei s’han anat realitzant cada vegada de forma més discrecional, sobretot en els hospitals públics concertats. Així s’han anat generalitzant discretament les exigències canviants segons els candidats, qualificatius imaginatius per designar càrrecs nomenats pels amiguets que tallen el bacallà, barems inexistents o extremadament flexibles per adaptar-se al candidat predesignat, simpaties polítiques, i un llarg etcètera de maniobres que han acabat amb els lideratges professionals. Amb això s’han perdut molts dels avantatges que suposa tenir un sistema jerarquitzat. Els anglesos, amb el seu pragmatisme habitual, tot i tenir un sistema sanitari «gratuït» i universal com el nostre, no han seguit la ruta de la jerarquització hospitalària, potser preveient que aquesta ofereix massa oportunitats per la corrupció i la mediocràcia.

    És molt difícil i políticament poc rendible, aconseguir que el ciutadà rebi una atenció de qualitat similar acudeixi al centre que acudeixi. La gestió pública ha cuidat poc les desigualtats dels resultats clínics entre dispositius assistencials diferents i ens trobem a milles de distància del cas del Regne Unit on la pressió social per millorar els resultats de l’assistència hospitalària ha estat brutal, gairebé desmesurada. En l’actualitat s’exigeix, per exemple, que els cirurgians pengin en un web ad hoc del National Health Service les complicacions i mortalitat de les seves intervencions. I és que sense pressió no hi ha qualitat.

    En general hi ha un gran hiat entre els directius i el personal sanitari que treballa en hospitals i CAPs. És una observació compartida per la immensa majoria dels meus col·legues i té com arrels bàsiques l’escassa professionalització dels gestors públics i l’absoluta manca de transparència i participació dels professionals en la gestió dels centres. Malgrat haver-se assajat diverses fórmules, els hospitals segueixen sense donar amb una fórmula que democratitzi i faci més transparent la gestió. Aquí la medicina privada/mutual jerarquitzada, tipus USA, Alemanya o França, ens porta molt avantatge ja que fa dècades que va institucionalitzar la departamentalització hospitalària amb la qual s’aconsegueix que líders professionals de les principals àrees d’activitat clínica -generalment lligats a la universitat- participin activament en la planificació professional i en la gestió de recursos. Ara per ara, la gestió pública es nega a compartir el poder amb els líders professionals i acaba recolzant-se en direccions mèdiques o direccions a la seva mida.

    En resum, la medicina pública té un gran tros encara per davant pel que fa a eficiència, racionalització democràtica de les institucions, tracte professional i cost/benefici es refereix. Esperem que el recorri al més aviat possible.

  • 44 llits públics i més operacions setmanals per la fi de les derivacions a la Clínica del Vallès

    El conseller de Salut, Toni Comín comença a posar nom i cognoms a una de les seves banderes i una de les mesures més rellevants del pla de xoc de Junts pel Sí. La fi del contracte amb la Clínica del Vallès, centre privat que absorvia activitat de l’Hospital púlic Parc Taulí de Sabadell, implicarà obrir 44 llits addicionals i 23 sessions de quiròfan més a la setmana. Aquest increment de places i activitat es repartirà entre l’hospital de Sabadell i el Consorci Sanitari de Terrassa, tal com ja s’havia anunciat el maig passat quan Comín va decidir rescindir el contracte amb el centre privat.

    El Taulí derivava 3.700 altes anuals  (1.100 mèdiques i 2.600 quirúrgiques) a la clínica privada. Des del passat 15 d’agost -data en què vencia el contracte del CatSalut amb la Clínica del Vallès- el centre privat amb afany de lucre va deixar d’assumir pacients del sistema públic i de percebre els 7,5 milions anuals que rebia per aquesta activitat. Aquests 7,5 milions s’han repartit entre el Taulí, que s’ha quedat amb 5 milions i amb dos terços de l’activitat i l’hospital de Terrasa amb 2,5 milions i un terç del que es derivava.

    La mesura es tradueix per l’hospital de Sabadell en l’obertura d’una unitat nova de crònics que compta amb 24 llits i es fan 15 sessions de quiròfan addicionals a la setmana, que es programen a les tardes i s’ha contractat -amb contracte fix- 22 treballadors de la Clínica del Vallès. Pel que fa a al Consorci Sanitari de Terrassa, hi ha una unitat d’hospitalització reoberta -que té 20 llits fins ara tancats- i es programen 8 sessions de quiròfan addicionals a la setmana. En aquest cas són 10 els treballadors que s’hi incorporen i que provenen de la Clínica del Vallès.

    Propers passos de la ‘desprivatització’

    El següent pas en la denominada ‘desprivatització’ seguirà el mateix procés que amb la Clínica del Vallès i tindrà lloc el 31 de desembre, quan finalitza el contracte amb l’Hospital General de Catalunya, on el Taulí també hi deriva pacients. Comín ha avançat que no es descarta que quan arribi el moment en què finalitzi el contracte amb l’Hospital General de Catalunya es contractin professionals del centre privat en els centres públics que assumeixin les derivacions, com s’ha fet en aquest cas ara. “Les negociacions sobre el General s’obriran de manera immediata”, ha anunciat el conseller. De moment encara no se sap quins centres n’absorbiran l’activitat però el factor de la proximitat serà decisiu.

    Tant un centre com l’altre, del grup QuironSalud, tenien des de fa anys concerts amb el CatSalut per prestar serveis assistencials i assumien derivacions de l’hospital públic Parc Taulí de Sabadell. Sense calenderitzar queda la desprivatització de l’Hospital Sagrat Cor (del mateix grup privat), amb qui el CatSalut té un contracte fins al 2022.

    En la compareixença davant els mitjans aquest dijous el conseller de Salut Toni Comín ha reafirmat una vegada més el compromís del seu departament per reforçar el caràcter públic del sistema sanitari. “Sempre vam dir que volíem finalitzar el procés de desprivatització de gestió i podem dir que el primer procés ha finalitzat amb èxit”, ha dit per referir-se al cas de la Clínica del Vallès, en el qual segons Comín no hi ha hagut repercussions pels pacients, pels treballadors.

  • Medicina privada (a favor)

    Aquest article és el segon d’una sèrie sobre medicina pública i privada. Consulta l’anterior article Medicina privada (en contra)

    La medicina privada, exercida de forma honesta, resulta molt satisfactòria per al professional que exerceix de forma autònoma i sol oferir garanties per al pacient que rebrà un tracte personalitzat i competent. No és fàcil per a un facultatiu sobreviure en l’exercici privat si deixa enrere un deixant de fracassos, especialment si es treballa en especialitats de cert risc. Deixem a un costat a xerraires i venedors de fum que arrisquen molt poc i resten credibilitat a la pràctica privada. Aquesta sector és, ara per ara, més exigent que el règim públic en termes de resultats i de competència professional. Tant els èxits com els fracassos s’estenen aviat pel boca-orella i, cada vegada més, a través de webs i de xats que els metges no controlen. Cal fer-ho bé. Les empreses propietàries de clíniques i hospitals privats, i les mútues vigilen, lògicament, que els costos no es disparin per males pràctiques. Per la seva banda, els pacients cada vegada s’espavilen més per conèixer millor al metge que tractarà el seu cas. Als Estats Units, paradigma per bé i per mal, de la medicina privada, les mútues, les universitats i l’American College of Surgeons, treballen a l’uníson per llicenciar determinats procediments quirúrgics no comuns, a especialistes capaços de realitzar-los sovint i amb solvència. En aquest mateix país s’han multiplicat els estudis que mostren que, per regla general, els millors resultats clínics els obtenen aquells facultatius que més sovint breguen amb els processos en qüestió. Es tracta d’una de les formes més aconseguides d’autoregulació de l’exercici privat.

    La importància d’una lliure elecció de metge no és una utopia o una excusa ideològica. El sistema públic sosté, entre línies, que tots els metges són iguals i que tots els centres sanitaris ofereixen uns serveis similars. Mentida! (D’això ens n’ocuparem en una altra columna). Els diferents entorns geogràfics, la diferents escoles i tradicions acadèmiques (quan aquestes existeixen) condicionen la qualitat de l’assistència pública i molt més amb la deriva política de l’atenció hospitalària que ha portat a la proliferació absurda de centres públics (prop de 70 a Cataluny ) entre els quals es donen diferències abismals. La lliure elecció de metge ofereix al pacient la possibilitat d’escollir algú de la seva confiança -fonamental en la relació entre pacient i metge d’acord amb la informació que hagi pogut recaptar-.

    L’accessibilitat i la promptitud de resposta és una de les millors bases de la medicina privada. MJR és una dona de 57 anys que acudeix al seu Centre d’Assistència Primària per a ser visitada pel seu metge de capçalera per un bony al pit. Aquest la remet a l’especialista hospitalari el qual li sol·licita una sèrie de proves. Han passat quatre setmanes i la pacient visita de nou a l’especialista que li diu que té càncer i que ja li diran per operar-se perquè encara no sap quan tindrà algun quiròfan disponible. Passen dues setmanes i li notifiquen que l’operaràn al cap d’uns altres 12 dies. En total 60 dies de mal viure i pitjor dormir. Per contra, VT és una dona de la mateixa edat que amb el mateix problema acudeix a les urgències d’un centre privat. El mateix dia el radiòleg del mateix centre li fa una mamografia amb una punció que a les 24 hores és informada com a positiva per a cèl·lules malignes. En la mateixa data que la pacient recull l’informe es fa les proves preoperatòries i és visitada pel cirurgià i l’anestesista. Al cap d’una setmana està ja operada.

    El dramatisme de tots dos casos, per tractar-se d’un càncer, no treu que molts altres processos menys greus (una infecció urinària, unes cataractes, un dolor abdominal, un quadre febril) rebin una resposta similar. Honestament, ningú que com jo defensi amb totes les forces la medicina pública, pot menys que reconèixer que en situacions com les que he descrit no hi ha color. Fins avui, tot i posar terminis específics per al maneig d’una sèrie de patologies, la veritat és que l’accessibilitat i la capacitat de resposta de la medicina pública és limitada i massa burocratitzada. En aquest mateix capítol s’inclouria la virtual absència de llistes d’espera quirúrgica a l’exercici privat, qüestió de la qual ens n’ocuparem en la pròxima columna. Els circuits de diagnòstic han anat millorant en els centres públics però queda encara un gran camí per recórrer com mostren els dos exemples descrits, tots dos presos de Juny de 2016.

    La medicina privada implica ser visitat i tractat en un entorn no massificat i, en general, poc burocratitzat. Això es tradueix -o hauria de traduir-se- en una atenció personalitzada, sense presses ni esperes excessives en les consultes ni demores per a la realització de proves complementàries. Si cal un ingrés hospitalari es realitzarà en habitació individual preservant la privacitat del pacient i la comoditat dels familiars i acompanyants.

    La medicina privada suposa una despesa addicional al de les quotes que estem tots obligats a satisfer, tant assalariats com autònoms, per sufragar la Seguretat Social. No obstant això, aquesta despesa addicional acaba sent així mateix una qüestió no només d’uns majors o menors ingressos de les famílies sinó també de les prioritats que aquestes estableixen. De vegades es fa molta demagògia sobre els costos d’una assegurança privada quan, en realitat, s’hauria de parlar més de les prioritats que establim en les nostres despeses. I a més, a Espanya, els costos de les pòlisses d’assegurances de salut (i en conseqüència els honoraris mèdics que paguen les mútues) són molt baixos en comparació amb els que es paguen en països del nostre entorn. Hi ha famílies que decideixen dedicar part dels seus ingressos a dotar-se d’una possible alternativa o un complement a la medicina pública perquè entenen que la salut és un tema prioritari i desitgen tenir obertes totes les portes. I no necessàriament es tracta de famílies amb elevats ingressos. Senzillament, opten per unes vacances més barates o un cotxe de menys cilindrada. Opció, per cert, del tot respectable.

    El metge que exerceix privadament és cap de si mateix i exerceix amb autonomia i alhora amb absoluta responsabilitat. No té qui li cobreixi errors o negligències. L’autonomia professional està limitada en la pràctica pública i encara que això pugui tenir el seu vessant positiu, en molts casos caps de servei incompetents i envejosos fan la vida insuportable als metges que estan a les seves ordres i que han d’obeir protocols absurds o indicar intervencions improcedents. «A més caps, menys felicitat» pot llegir-se al blog de Punset. La pèrdua d’autonomia professional és una de les causes de la síndrome del burnout que amenaça els metges assalariats passats els primers quinze o vint anys d’exercici professional.

    En resum, per al pacient, les millors bases de la medicina privada són la lliure elecció de centre i especialista, l’accessibilitat i la promptitud de resposta, la personalització del tracte i la privacitat. Per al facultatiu, l’exercici privat li exigeix ​​més responsabilitat i disponibilitat però, a canvi, li permet exercir de forma autònoma, progressar econòmicament i obtenir el reconeixement social del que es veu privat en l’eixam de relacions de poder, burocràcia i anomia característics de la gestió del nostre model púbic.

  • Desmuntant el colesterol

    Tenir els nivells de colesterol elevats i prendre medicació per reduir-los és una situació cada vegada més freqüent en el nostre entorn. Fa unes dècades es va descobrir la relació del colesterol amb la creació de plaques de greix a les artèries i amb les malalties cardiovasculars. Des d’aleshores la seva fama ha anat creixent i ara sembla que tothom en parla, tothom se’l mira i tothom tem “tenir el colesterol alt”. A les consultes sovint els pacients que s’han fet una anàlisi de sang expressen consternació quan apareix un asterisc al costat de la paraula “colesterol total”, com si es tractés d’una taca en el seu historial. I quan el seu valor supera el 200, no es fa esperar la inquietant pregunta: “Doctora, el normal no és estar per sota de 200? Però si ho diuen a la tele!”.

    Les persones amb colesterol alt (hipercolesterolèmia) són més propenses a presentar malalties cardiovasculars (infart de miocardi, ictus, etc.). Això vol dir que la hipercolesterolèmia és un factor de risc cardiovascular, com pot ser-ho el tabac o l’obesitat, i no una malaltia en si mateixa. Però la capacitat del colesterol de produir aquest dany cardiovascular és relativa i no depèn únicament dels nivells de colesterol sinó, principalment, de si s’ha patit una malaltia cardiovascular o de la presència d’altres factors de risc cardiovascular (tabac, obesitat, hipertensió, diabetis…). Així sabem que en les persones que han patit un infart de miocardi o un ictus pot ser recomanable mantenir uns nivells de colesterol més baixos (normalment inferiors a la famosa xifra de 200) però en les persones sanes això no és necessari, perquè la hipercolesterolèmia té un impacte molt baix en el seu risc cardiovascular. Això explicaria que en dues persones amb la mateixa xifra de colesterol els professionals sanitaris no aconsellem el mateix i que, en alguns casos amb nivells elevats de colesterol, no indiquem cap tractament.

    Per altra banda, la nostra societat viu submergida en una cultura excessivament “colesterolofòbica” i “colesterolocèntrica”, on la por a la hipercolesterolèmia ha anat guanyant terreny. Al llarg dels anys s’ha anat magnificant la seva influència en el risc cardiovascular, especialment entre els pacients, però també entre els i les professionals, en detriment d’altres circumstàncies, com el tabac o la diabetis, que són molt més determinants. Sabem, per exemple, que el tabac pot arribar a augmentar de 2 a 4 vegades més la probabilitat de patir malalties cardiovasculars que la hipercolesterolèmia.

    La diferència és que deixar de fumar requereix motivació, esforç i temps i, en canvi, per reduir el colesterol ja no cal ni “fer dieta”, només cal prendre una medicació. Problema resolt. I aquest és el segon parany on hem caigut professionals i pacients. En una societat com la nostra, on predomina la cultura de la immediatesa, la comoditat i la tendència a la medicalització, la major part optem per la solució fàcil, la pastilla. Avui en dia disposem de fàrmacs que disminueixen el colesterol d’una manera ràpida i efectiva, tot i que no exempta d’efectes secundaris importants com per exemple, símptomes musculars, hepatitis o diabetis. Aquest fet ha estat molt avantatjós però a la vegada ha fomentat la medicalització d’un problema que, com hem vist, en molts casos en realitat és inexistent, i ha promogut que deixem en un segon pla la capacitat d’autocura de les persones i les mesures no farmacològiques. Les xifres parlen per si soles. Segons l’Encuesta Nacional de Salud de 2014 un 19.3% de la població espanyola i un 37.1% de les persones de més de 65 anys prenen medicaments que redueixen el colesterol (hipolipemiants) i segons dades del Ministerio de Sanidad, entre el 2000 i el 2012 el consum d’aquests fàrmacs va créixer un 442%, probablement més que cap altra medicació. Tot i això, les dades indiquen que en les darreres dues dècades el percentatge de població que presenta el colesterol elevat ha augmentat només del 8.2% al 16.4%. No cal una anàlisi detallada per adonar-se que el nostre consum d’hipolipemiants és desproporcionat. I no només això, sinó que els estudis indiquen que qui més hipolipemiants pren és qui menys ho necessita, és a dir, les persones sanes amb un risc cardiovascular baix. Evidentment, les causes d’aquest fenomen són complexes. Tot i això no és possible obviar el paper clau que hi ha exercit la campanya mediàtica de la indústria alimentària i farmacèutica.

    En resum, hem convertit un factor de risc relatiu en una malaltia que cal diagnosticar i tractar, sota una visió de blanc o negre, oblidant que és una qüestió plena de matisos on cal prendre decisions individuals adaptades a cada situació i a cada persona.

    Davant d’això es fa necessari desmuntar el mite, reclamar més informació fiable i objectiva i menys anuncis alarmistes i substituir la por al colesterol per interès en millorar la nostra salut. Seguir una dieta saludable, fer exercici físic i no fumar són els millors consells que podem donar per evitar, no només les malalties cardiovasculars, sinó molts altres problemes de salut. Mirar-se el colesterol i prendre medicació però només quan el nostre metge/ssa ho recomani, havent valorat adequadament els riscos i beneficis de fer-ho, són els millors consells que podem donar per evitar-ne la medicalització innecessària. I és que tal com deia Marie Curie, “A la vida no hi ha res a témer, només cal entendre”.