Just Deploy It!

Etiqueta: Atenció Primària

  • Som metges de família, no «MAP»

    És cada vegada més freqüent trobar les sigles MAP per fer referència al metge de família que atén el pacient objecte de l’informe mèdic. Aquestes tres lletres voler dir «Metge d’Atenció Primària», una denominació poc precisa del metge personal que fa un seguiment longitudinal del pacient. Un professional que habitualment és molt ben conegut pel pacient. Segurament no és res més que una moda i estic segur que els companys no ho fan per molestar, però no m’agrada. Els metges de família fa massa temps que defensem l’espai que ens correspon dins la professió per acabar essent MAP. Dir MAP al metge de família és tan desconsiderat com anomenar MAU a l’internista que està de guàrdia a l’hospital.

    Som metges d’atenció primària (MAP) tots els que treballem a la comunitat. N’hi ha de totes les especialitats, des dels metges de família fins als cirurgians passant pels psiquiatres, els ginecòlegs o els pediatres. En el sector públic tots som especialistes. Des de l’any 95 la Unió Europea impedeix treballar en aquest àmbit si no s’ha cursat una especialitat d’almenys dos anys de formació. Els metges de família fan actualment quatre anys de formació especialitzada després d’acabar la carrera. La majoria en exercici ha rebut una formació via MIR i només una minoria ha obtingut l’especialitat acreditant anys d’experiència i superant unes proves específiques.

    Els metges de família som els únics que fem una atenció global a la persona al llarg de totes les etapes de la vida. Som una especialitat que té diferents denominacions: a Europa ens diem metges de pràctica general i a Amèrica del nord metges de família. L’any 1979, el professor Segovia de Arana, creador de l’especialitat a Espanya, ens va batejar com «especialistes en medicina de família i comunitària». Segurament es va decantar per la versió americana per a fer una clara distinció amb els anomenats «metges generals» que llavors eren professionals que exercien sense haver cursat cap especialitat. Som els únics metges de família al món que portem el cognom «i comunitària». En aquell moment potser semblava un esnobisme, però avui sabem que el professor Segovia era un avançat al seu temps. L’atenció primària moderna implica treballar amb la comunitat.

    Al llarg d’aquests anys, l’especialitat ha estat amenaçada de divisió i de reducció de les seves competències professionals. El risc més important va sorgir als anys noranta quan les universitats van comprendre que formaven uns metges que no podien exercir la professió dins del sector públic. Només produïen uns llicenciats aptes per entrar al programa MIR que els acabaria de donar la formació necessària per a exercir. Aquest temor va portar als degans a pressionar durament perquè es fes una formació postgraduada de dos anys suplementaris a la carrera. L’anomenaven «formació postgraduada bàsica». Estava destinada a complementar la llicenciatura dins la mateixa facultat per poder acabar treballant sense necessitat de fer el MIR. Ja complien els mínims que marcava la normativa europea. Els metges de família ens vam plantar. No podíem permetre que hi hagués dues categories de metges de capçalera. La fortíssima i dura oposició de tot el col·lectiu amb el suport de les societats científiques va aconseguir aturar la iniciativa. Justament la força dels metges de família radica en el nostre gran nombre.

    Seria desitjable que els informes no portessin sigles, això facilitaria molt la seva comprensió, especialment pels pacients que són els principals destinataris de la informació. Contribuiríem a humanitzar més l’atenció si ens adrecéssim entre nosaltres pel nom i no per la funció. Treballem en entorns geogràfics relativament reduïts amb un nombre limitat de metges. De fet la majoria ens coneixem. Però si el que volem és fer documents impersonals i burocràtics, emprant la funció com en la novel·la 1984 de George Orwell, agrairia que ens anomenéssim per l’especialitat: metges o metgesses de família i no per l’àmbit assistencial on també treballen molts altres especialistes.

  • Cinc mesures engrescadores que Toni Comín no ha concretat

    El passat 7 de juny, durant la visita del nou edifici de l’Hospital del Mar per part de diferents autoritats, un grup de veïnes i treballadores van rebre al conseller de Salut, Toni Comín, entre crits de “Menys propaganda i més solucions”.

    I és que durant l’any i mig transcorregut des del nomenament de Toni Comín com a conseller de Salut aquest ens ha anat deixant uns quants titulars, a priori, engrescadors. Malauradament cap de les mesures anunciades ha estat concretada amb detall i les que s’han apropat a la concreció, s’han plantejat a quatre anys vista i/o han anat acompanyades sempre d’un matís: “sempre que el pressupost ho permeti”. Repassem algunes d’aquestes mesures.

    Desprivatització

    El quinze de gener de l’any passat llegíem a bona part de la premsa les declaracions del conseller, que deia que «el model SISCAT [la xarxa pública d’hospitals] ha de tornar a la seva essència”. “Només hi ha d’haver operadors hospitalaris sense ànim de lucre», va dir.

    Tot aquest gran procés desprivatitzador, fins ara, ha estat traslladar l’activitat contractada pel Servei Català de la Salut (CatSalut) a la Clínica del Vallès (centre privat) al Parc Taulí (centre públic). Prou. Res més. Això es tot. Bé, sí, s’està negociant la compra de l’Hospital General de Catalunya. Hospital propietat de Quirón Salud i que ja ha estat rescatat-pagat amb diners públics en diverses ocasions.

    Conveni INSS-ICAM

    Després de tot un any de treball i denúncia de la Plataforma d’Afectats per l’ICAM i l’INSS (LA PAICAM), a finals del mes de desembre passat, el conseller es va veure obligat a reconèixer l’existència de criteris economicistes entre l’INSS i l’ICAM. El conveni que els uneix deixa clar que la Generalitat percebrà més diners de l’INSS com menys baixes doni, com més curtes siguin com menys incapacitats reconegui. Comín ho va titllar d’inadmissible ja que «contravenen les funcions assistencials amb criteris economicistes» i va assegurar que no permetria aquest apartat en el nou conveni (ara mateix en fase de negociació).

    Malauradament, en una posterior conversa amb el conseller, en el marc d’una trobada amb la Marea Blanca, va manifestar que “l’INSS no va rebre amb gaire satisfacció aquesta notícia i que potser era millor acceptar aquestes condicions que no dependre directament de l’INSS” com succeeix en altres comunitats autònomes. Si fem cas a la mitjana de dies de durada de baixa entre les diferents comunitats no sembla que hagi de ser pitjor. Catalunya està força per sota de tota la resta, exceptuant Navarra.

    Menys de 24 hores a Urgències

    A finals de febrer d’enguany s’aprovava al parlament una Resolució que garantia ser atès a qualsevol servei d’Urgències del país en no més de 24 hores. És a dir, o ingresses a una unitat de l’Hospital o marxes cap a casa. No és però fins a mitjans d’abril que es presenta el Pla Nacional d’Urgències de Catalunya (PLANUC). Aquest ens parla de reduir en un 10% el nombre pacients que superen les 24 hores a un box d’Urgències i deixar aquest percentatge a zero en quatre anys. En un article anterior ja parlàvem de com creiem que s’ha d’abordar el tema per eradicar les saturacions permanents a urgències. El PLANUC se’ns queda curt i dubtem que solucioni de forma efectiva un problema d’aquesta dimensió.

    Reforçar l’Atenció Primària

    A mitjans de maig, i a causa, sens dubte, de la pressió social i professional a càrrec de Rebel·lió Primària, Toni Comín va presentar un pla de difícil pronunciació, l’ENAPISC, (Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària).

    Una de les principals crítiques que es podria fer a aquest pla, al meu parer, és que és un model continuista, que segueix centrant-se en la patologia i el diagnòstic i no en la persona. Un altre motiu de crítica és una total manca de concreció i de dotació pressupostària. “Sempre que el pressupost ho permeti” va dir en la seva compareixença el conseller. I per si encara queden dubtes, organitzacions tan antagòniques com la CGT i el Col·legi de Metges de Barcelona coincideixen en la insuficiència del pla.

    Activació de 18 unitats de Síndrome de Sensibilitat Central

    Han estat necessaris nou anys perquè el govern fes cas a una resolució del Parlament presentada el maig del 2008 per l’actual conseller. Cal destacar de nou la tasca de La PAICAM, que durant els darrers mesos no ha parat de fer públic i denunciar l’incompliment d’aquesta resolució. Només amb pressió social s’ha aconseguit que la conselleria s’hagi vist obligada a engegar el pla d’implantació de 18 unitats especialitzades en atenció a persones amb síndromes de sensibilització central (SSC). Més de 250.000 persones estan afectades a tota Catalunya i es troben sense una atenció especialitzada adequada per la seva dolència.

    Aquests són alguns dels titulars “d’artifici” més significatius. Deixem per a un altre article, propostes que ens semblen desgavellades, com l’avantprojecte que pretén perpetuar i consolidar l’activitat privada a la pública o el fet d’animar a les usuàries a trucar al 061 abans d’acudir a urgències. Doncs això Sr. Conseller. Menys propaganda i més Solucions.

  • La Universitat no reconeix la Medicina de Família

    El passat mes de maig el Parlament de Catalunya va aprovar una resolució que instava les universitats a orientar-se cap a la medicina de família. L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària també demana que es creï una àrea específica de coneixement d’atenció primària-medicina de família. Evidentment no puc estar més d’acord amb unes propostes que animen a les facultats a formar el perfil de metge que precisa la nostra societat.

    Des de l’any 1984, quan vaig participar en una primera experiència de pràctiques dels alumnes de medicina als centres d’atenció primària, no he deixat de promoure que la universitat accepti la medicina de família com a disciplina acadèmica. En aquella època era l’únic espanyol del grup europeu de professors de medicina de família. Vam començar amb un grup informal anomenat New Leeuwenhorst Group i vam acabar creant EURACT, l’Acadèmia Europea de Professors de Medicina de Família. El grup va contribuir a definir la disciplina i a identificar la millor metodologia docent per formar les competències de la medicina de família tant als estudiants com als residents de l’especialitat.

    Al llarg de tots aquests anys, les universitats espanyoles han ignorat la medicina de família. Neguen que sigui una àrea de coneixement, consideren que no és més que una mica de cada especialitat. En altres paraules, si comparem el coneixement mèdic amb un pastís rodó dividit en talls, essent cadascun dels talls una especialitat mèdica, la universitat espanyola entén la medicina de família com la circumferència central que agafa un trosset dels diferents talls. Nega, a diferència de la resta d’universitats europees, que hi hagi un tall sencer específic del coneixement de la medicina de família. Per a ella la medicina de família només té un coneixement compartit, no té un coneixement propi i específic.

    En la primera dècada d’aquest segle però va sorgir l’esperança. El procés de convergència europea forçava unificar currículums per a incorporar-se a l’Espai Europeu d’Ensenyament Superior. Amb molta innocència per la meva part vaig canviar de centre d’atenció primària per incorporar-me al que físicament estava més proper a la Universitat de Barcelona. La decepció va ser immediata. Els degans espanyols es van reunir amb ells mateixos i van concloure que ja ho feien molt bé. Opinaven que el currículum que impartien ja estava adaptat a l’Espai Europeu d’Ensenyament Superior. És a dir, negaven que la medicina de família fos una àrea específica de coneixement. Només l’acceptaven com a espai per fer pràctiques. El món havia canviat però ells seguien als anys vuitanta.

    És fàcil explicar perquè uns professors universitaris prenien unes decisions tan allunyades del coneixement mèdic: ningú pot entendre una cosa quan els seus ingressos depenen de no entendre-la. Les àrees de coneixement determinen les hores docents i en conseqüència el pressupost i el personal. Incorporar una nova disciplina suposa cedir recursos. Cap àrea de coneixement estava disposada a fer-ho. El continuisme evitava una lluita de poder entre els professors. Per aquest motiu els nostres estudiants de medicina tenen menys pràctiques clíniques i més hores teòriques de pre-clínica que els seus companys europeus.

    Dubto que el projecte del conseller o les resolucions parlamentàries tinguin cap efecte en el currículum de medicina. Les facultats han demostrat sobradament la seva insensibilitat a les necessitats de la ciutadania. Si no canvia l’estructura de les institucions universitàries, veig pocs incentius al canvi. Potser hi ha certa possibilitat de millora si es modifica l’examen MIR, fet improbable perquè la prova segueix controlada per les comissions nacionals de les diferents especialitats. Però si s’aconseguís introduir moltes preguntes de medicina de família, les facultats es veurien forçades a canviar el pla formatiu.

    Potser la proliferació de facultats de medicina també aporta una oportunitat. No hem d’esperar que la innovació arribi de la Universitat de Barcelona. Oxford va ser la darrera universitat britànica a incorporar la medicina de família. Una oferta formativa més àmplia a Catalunya potser afavorirà que les noves facultats intentin atraure els alumnes aportant un programa docent més adequat al nou mercat laboral. En tot cas, agraeixo la bona intenció dels nostres polítics malgrat que, com jo mateix, obliden innocentment la gran importància del factor humà en les decisions dels professors universitaris.

  • El Coŀlegi de Metges de Barcelona avisa que l’atenció primària «ha arribat a un punt crític»

    La rebel·lió de l’atenció primària iniciada al març pel CAP Can Vidalet continua sumant veus. El Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) avisa en un document publicat aquest dijous que l’atenció primària «ha arribat a un punt crític». «Els professionals han fet front als embats de la crisi, les retallades, la manca d’inversió i l’increment de l’activitat però la situació s’ha fet ja insuportable», resa el text.

    Les paraules del COMB arriben pocs dies després que la conselleria de Salut presentés l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), un full de ruta que si bé preveu la creació de 5.000 llocs de treball i l’augment del pressupost destinat a aquest primer nivell assistencial no concreta dates d’implementació. Segons va explicar llavors el conseller de Salut, Toni Comín, els llocs de treball s’hauran creat en l’escenari més «optimista» en els pròxims cinc anys. Els col·legiats celebren l’aposta del Departament de Salut però asseguren també «que hi manca concreció en el calendari d’implementació de les mesures i, sobretot, pel que fa a disponibilitat pressupostària».

    En aquest sentit demanen augmentar «significativament» l’aportació i la despesa en atenció primària perquè se situï almenys en un 20% de la despesa sanitària. Algunes de les propostes que recullen els professionals en el document són optimitzar l’estructura organitzativa de l’Institut Català de la salut o apropar la gestió als metges de primària suprimint les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP), mesures que si bé ja contempla l’ENAPISC podrien aplicar-se amb més celeritat.

    Des del COMB també recorden la necessitat de cobrir el 100% de les substitucions (Salut va anunciar fa unes setmanes que es podrien cobrir el 50%) i augmentar el temps de visita amb més professionals així com erradicar la precarietat laboral en els nous contractes.  Segons el col·legi professional, l’atenció primària de Catalunya atén més de 45 milions de visites cada any i aplega més de 15.000 professionals.

     

  • Els professionals veuen amb bons ulls el pla de Salut per a l’atenció primària però demanen celeritat

    Les retallades van deixar l’atenció primària amb 3.000 professionals menys, set minuts per visita i cap substitució. És per això que des del sector veuen amb bons ulls l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada aquesta setmana per Salut i que preveu dotar els centres d’atenció primària amb 5.000 metges, infermeres i treballadors socials més en els pròxims anys. Amb tot, alguns temen que quedi en un calaix com va passar amb l’anterior pla presentat per la llavors consellera Marina Geli. D’altres demanen celeritat davant la falta de concreció del pla, que calcula que el nou personal s’incorpori als CAP al llarg dels pròxims set anys.

    Un d’ells és Jaume Sellarès, metge de família i vicepresident del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). “Era un clam de molta gent que l’atenció primària es posés al dia, és evident que calen més recursos i que cal posar-la al centre del sistema”, expressa. Amb tot també demana que es faci “com més aviat millor” i que no quedi “diluït en la foscor pressupostària”. “Si són set anys que siguin set però comencem ja”, afegeix. Explica, en aquest sentit, que el Pla d’Innovació en Atenció Primària de la consellera Geli “també era molt ambiciós però després poques d’aquelles propostes es van dur a terme”.

    Des del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) el metge de família Albert Planes descriu l’estratègia com “interessant” i apunta l’augment del nombre de professionals com una acció molt positiva que respon a una demanda “de fa temps”. Planes admet però que “té por” que l’estratègia del departament quedi en un calaix i també cita el pla de reforma de l’etapa Geli com a exemple. Segons ell, el pla presentat ara per Comín té aspectes positius però no té terminis segurs. “A partir del gener del 2018 no sabem què passarà amb aquest pla”, diu i assenyala la necessitat de “més concreció de compromís polític fins i tot a nivell parlamentari”.

    La prescripció infermera, absent en el pla

    Per la seva banda, Glòria Jodar, Consellera del Consell de Col·legis d’infermeres i Infermers de Catalunya valora positivament l’increment de recursos previst tot i que alhora matisa que “és el que és just davant una pèrdua de pressupost molt evident en els últims anys”. Dels 5.000 professionals Salut calcula que la meitat seran infermeres. Sobre aquest punt Jodar recorda que és necessari ja que en comparació amb altres ràtios europees “estem molt malament”.

    Un punt molt aplaudit des d’aquesta professió és el fet que es reconeixerà l’especialitat d’infermera familiar comunitària -que fa set anys que existeix- com a única via per exercir als equips d’atenció primària. Per contra, critiquen que el pla no fa cap referència a la prescripció infermera. “S’ha parlat poc de les competències professionals que tenen les infermeres”, diu Jodar.

    El mateix opina Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC). “Des de l’AIFiCC pensem que és bo que es reconegui l’especialitat, com va passar en el seu moment amb la medicina de família però ha d’anar acompanyat de més places a les unitats docents”, diu. A més a més també coincideix amb Jodar en la prescripció infermera, una regulació que el col·lectiu fa temps que demana. Brugués apunta que les infermeres haurien de tenir més lideratge en els equips de primària i assegura que no es pot parlar d’autonomia dels professionals mentre no es reguli la prescripció.

    El treball social, més present als CAP

    Una de les mesures destacables del pla és el compromís de dotar tots els centres d’atenció primària amb almenys un treballador o treballadora social. Marga Garcia, coordinadora de la Comissió de Salut i vicedegana del Col·legi de Treball Social de Catalunya (TSCAT), assegura que des d’aquest col·lectiu professional estan “il·lusionats” i recorda que només un de cada dos equips d’atenció primària compta amb aquest perfil professional en l’actualitat. D’altra banda celebra el fet que es reconegui en la categoria de professional sanitari el treballador social sanitari. “Això permetrà tenir accés a la informació clínica de forma regulada”, comenta.

    Segons el pla, a més, cada usuari tindrà un treballador social de referència, a més d’un metge, una infermera i un administratiu sanitari. A més,  el treballador social del CAP podrà prescriure serveis d’ajuda a domicili, que ara es prescriuen des dels serveis socials municipals. Sobre aquest punt Garcia demana que es “defineixin bé les tasques i les línies per no generar duplicitats”.

    Accions que poden dur-se a terme de forma “ràpida”

    Algunes de les accions que conté l’estratègia del departament poden començar a fer-se des de ja i depenen únicament de la voluntat política. Així ho defensa Jaume Sellarès, que cita com a exemple la gestió de les agendes per part dels professionals, l’aprimament de les estructures de l’ICS o que els professionals puguin triar els directius.

    “El pla serà creïble en la mesura que es fixin períodes i es vegin ja resultats immediats d’algunes accions”, afegeix Albert Planes. Com a exemple de mesures que poden aplicar-se ja cita també l’elecció dels directors per part dels professionals així com la formulació dels equips de capçalera o l’eliminació de les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP).

  • El “déjà vu” de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària

    El conseller de Salut, Toni Comín, ha esperat al final dels seus «18 mesos de mandat» per presentar l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). Un projecte que s’iniciarà de forma pilot l’any vinent en cinc o sis territoris i que es desplegarà a un ritme pausat, a una velocitat que el mateix conseller ha comparat amb la de la construcció de la Sagrada Família.

    Les més de 600 persones que treballem a l’atenció primària i que omplíem l’auditori AXA durant la presentació compartim les bases del projecte: reforçar l’orientació comunitària i oferir una atenció més centrada en la persona. Ens són familiars moltes de les accions de millora proposades perquè recorden el Pla d’Innovació redactat durant l’època de la consellera Marina Geli i els extingits PCT (Primary Care Trusts) del govern laborista britànic, que també eren una novetat en aquella època.

    El director del CatSalut, David Elvira, assegura que “com no pot ser d’una altra manera” l’atenció primària ha de ser l’eix central del sistema sanitari, però no aporta cap reforma estructural que suposi un canvi real de les estructures de poder del sistema. Picant l’ullet als de Rebel·lió Primària promet revertir la caiguda del pressupost. Es compromet a passar de l’actual 16% al 20% que demana aquest col·lectiu. Promet augmentar les plantilles, introduir noves professions com la podologia o la psicologia, pagar semestres sabàtics per formació i crear noves unitats com les d’atenció a la cronicitat. Totes elles són unes mesures molt atractives que no es contemplen en el pressupost actual. Són accions que s’inclouran en els pressupostos dels anys vinents si els nous governs decideixen seguir el projecte.

    Algunes accions semblen excessivament populistes, poc meditades o insuficientment explicades. S’assegura que els equips d’atenció primària escolliran els seus directors oblidant que aquesta era la fórmula antiga, rebutjada als anys vuitanta perquè convertia els directors en “representants sindicals de l’equip”.  El nou projecte no ofereix, com s’ha demanat repetidament, una estructura formal de juntes clíniques amb impacte efectiu sobre la gestió i el govern dels centres. Tampoc s’aposta per un mecanisme meritocràtic d’accés als alts càrrecs de gestió. Es parla d’atenció centrada en la persona però no es proposa cap mecanisme formal de participació ciutadana o de gestió de l’experiència del pacient per part dels equips o dels sectors.

    Per una banda es vol assignar els recursos d’acord a les necessitats de salut de la població i per l’altra s’assegura que el pressupost s’aconseguirà per l’assoliment d’objectius. Es vol reduir l’estructura administrativa però el CatSalut ha de créixer en 30 o 40 nous sectors sanitaris per tirar endavant la iniciativa. Es volen crear agrupacions territorials d’equips d’atenció primària liderats per un director clínic-assistencial del CatSalut però no s’explica com s’afrontarà la gestió conjunta en entorns de diversitat de proveïdors. Potser cal adquirir el costum civilitzat de presentar els Plans Nacionals en documents que puguin ser consultats i esmenats abans de presentar-ho en discursos i PowerPoints que deixen moltes coses a l’aire.

    Els assistents vam tornar a casa contents. Feia temps que no saludàvem als companys. La crisi ha reduït els actes públics i ens ha tancat a la consulta. La presentació tampoc ens va decebre perquè no hi havíem dipositat gaires expectatives. Anàvem a un “déjà vu”. Des dels anys vuitanta que participem en documents per millorar l’atenció primària. Quasi sempre apareixen les mateixes propostes. Moltes només han passat de les antigues transparències al PowerPoint però no han acabat mai essent implementades. L’anunci de què aquesta serà una legislatura curta fa pensar que l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària té un futur similar al de l’Antic Pla d’Innovació d’Atenció Primària. Potser algun conseller del futur haurà de recuperar aquest PowerPoint per calmar una atenció primària que seguirà reclamant que es corregeixin els seus greuges dins d’un sistema sanitari hospitalocèntric.

  • Salut preveu incorporar 5.000 nous professionals d’atenció primària en set anys

    Les retallades pressupostàries s’han traduït en els darrers anys en la pèrdua de milers de llocs de treball a la sanitat pública. Un dels àmbits assistencials perjudicats ha estat l’atenció primària tot i que en els pròxims anys el rumb podria canviar. Segons l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada aquest dilluns, Salut preveu crear 5.000 llocs de treball -1.500 metges, 2.500 infermeres, 130 treballadors socials i 800 auxiliars administratius- que permetrien recuperar els llocs existents abans de la crisi però també crear-ne de nous.

    Ara bé, el canvi de rumb trigarà per a un sector que ha patit molt les conseqüències de les tisorades de l’etapa Boi Ruiz ja que Salut no s’atreveix a fixar una data concreta i ho condiciona als futurs pressupostos i la situació macroeconòmica. Segons ha explicat el conseller de Salut, Toni Comín, durant la presentació de l’estratègia als periodistes crear 5.000 llocs de treball en cinc anys “és optimista”. Amb tot, ha matisat, una dada més “realista” serien set tot i que podria allargar-se deu anys en un escenari més pessimista.

    Des de la conselleria calculen que els Centres d’Atenció Primària (CAP) arreu del territori – gestionats en el 80% dels casos per l’Institut Català de la Salut- van perdre prop de 3.000 llocs de treball entre metges i infermeres. A més no ha estat fins aquest 2017 que s’han recuperat part de les reposicions en cas de baixa o jubilació, que fins ara no es cobrien i suposaven una sobrecàrrega per la resta de l’equip. Entre les diferents figures que integren un equip d’atenció primària el departament calcula que hi haurà set professionals més per cada 10.000 habitants, fet que permetrà passar dels 7 minuts per visita amb el metge de capçalera a deu.

    400 milions més per a primària

    Per al conseller de Salut, Toni Comín, l’atenció primària ha de ser “la columna vertebral” del sistema sanitari. En línia amb aquesta visió el departament vol augmentar el pes de l’atenció primària en el pressupost de Salut. Concretament calcula que en cinc anys passi dels 1.377 milions d’euros anuals actuals -que representen el 16% respecte el total del pressupost de Salut- a gairebé 1.800 milions d’euros. Aquests 400 milions d’euros addicionals en els pròxims anys suposarien que l’Atenció Primària s’emportaria, per tant, el 20% del pressupost.

    Una pancartaamb un missatge de protesta per les retallades en una imatge d’arxiu / ENRIC CATALÀ

    Més enllà de les xifres però l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC) del departament de Salut també planteja una sèrie d’accions destinades a reformular l’actual model de primària. La reforma, recull el document, es fonamenta en el concepcte integral de salut que inclou els determinants socials.

    Més professionals per habitant

    D’acord amb aquesta premissa una de les mesures destacables és el reforç d’altres serveis de la cartera que actualment no arriben a tots els equips d’atenció primària així com la inclusió de la salut comunitària com a part del concepte de primària. Recursos com ara els equips territorials de salut pública, els d’atenció a la salut sexual, a la salut mental, rehabilitació o dispositius d’atenció a la cronicitat formaran part de la Xarxa d’Atenció Primària (XAP) de manera que cada equip d’atenció primària tingui relació directa amb els diferents centres que ofereixen aquests recursos. Per a fer-ho el departament contractarà 300 professionals (psicòlegs clínics, nutricionistes, etc.) en els pròxims cinc anys.

    A més, a partir del 2018 els CAP d’alguns territoris començaran a implementar una altra de les accions que recull el document: la persona no només tindrà un metge i una infermera de referència sinó que també tindrà un treballador social i un administratiu sanitari de referència assignat.

    “Aplanament” de càrrecs intermedis

    Una altra de les accions destacables i que suposarà un canvi important per a l’Institut Català de la Salut serà “l’aplanament” d’estructures jeràrquiques “que no tenen sentit” en les quals intervenen diversos càrrecs intermedis. Un exemple és l’eliminació dels directors de servei d’atenció primària (SAP) o les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP).

    La voluntat del departament és que cada Xarxa d’Atenció Primària -que agruparà diversos CAP i serveis del territori- tingui un únic director que es relacionarà directament amb el Servei Català de la Salut.

  • Les Urgències de l’Hospital del Mar: imprescindibles però insuficients

    El dia 23 està prevista l’obertura de la primera fase d’ampliació de l’Hospital del Mar. Aquesta inclou, les citades noves urgències, Radioteràpia, Hospital de dia, Obstetrícia-Ginecologia i dos quiròfans, l’activitat principal dels quals serà per parts.

    Aquesta ampliació era més que necessària, sobretot per les àrees d’Urgències i Gine-Obstetrícia. M’alegro que per fi, després de diversos anys de retard, s’hagi pogut dur a terme. Resultava del tot inadmissible la indigna situació en la qual eren atesos els pacients que per desgràcia es veien en la necessitat d’acudir a les Urgències d’un dels Hospitals més importants de Barcelona. Hospitals de Campanya al segle XXI, hem pogut llegir recentment en una carta del lector a El Periódico. Cal destacar l’encomiable esforç que tot l’equip d’infermeria, auxiliars, portalliteres, metges, ha realitzat durant un munt de temps per intentar pal·liar totes les deficiències i manques que el servei oferia, per tal de fer l’estada del pacient menys incòmode.

    Imprescindible sí, insuficient també

    Soluciona això la delicada situació del servei d’Urgències de l’Hospital del Mar? No, clar que no. No deixa de ser un pegat en un sistema totalment foradat. Forats provocats molts d’ells de forma voluntària per decisions polítiques. Decisions que en molts dels casos han estat dissenyades perquè succeeixi el que està succeint: deteriorar el que és públic pel que és privat.

    En un inici servirà perquè els pacients estiguin ingressats de forma digna, cadascun al seu box, amb la intimitat necessària per a totes les seves necessitats. Poc més s’aconsegueix. El col·lapse a Urgències no és un problema individual del nostre centre, és un problema estructural. Solucionar un problema de tal magnitud, requereix altres mesures molt més ambicioses, mesures radicals, que vagin a l’arrel del problema. Mesures que han de qüestionar el propi model sanitari que impera a la nostra casa. Els seus ideòlegs mercantilitzen la nostra salut, tracten els nostres cossos com a mercaderia d’un sol ús, i avantposen rèdits econòmics a benefici social i de salut de la comunitat. Ells, amants del sistema mixt, lloen el que anomenen “col·laboració públic-privada”, –per nosaltres, parasitació de privada dins la pública–, no entenen (o no els interessa entendre) que un sistema de salut de titularitat, gestió i provisió 100% pública és, a la llarga, una inversió que acabarà reportant beneficis al conjunt de la societat.

    Qüestionar el model

    Començaré per l’àmbit més domèstic. Ampliar un servei de manera notable com s’ha fet, sense augmentar la dotació de personal, acabarà augmentant càrregues de treball, disminuint eficiència d’aquest, augmentant (el tan temut per ells) absentisme i una atenció, potser deficitària.

    Si segueixen sense obrir el 18% de llits tancats al Consorci, serà impossible derivar als pacients d’Urgències, provocant el conegut col·lapse i molt probablement tornant a ocupar amb lliteres i pacients, espais en principi no pensats ni habilitats per a això. I recordem que serà amb el mateix personal.

    Des d’un punt de vista més global, i crec que més intel·ligent, si volem resoldre el col·lapse perpetu a les Urgències de tot el país, ja no només del Mar, hem de trobar fórmules per reduir el nombre de persones que acudeixen a aquest servei. Per assolir aquest objectiu, cal potenciar l’Atenció Primària (AP). Les retallades dels darrers anys en l’àmbit sanitari, han estat liderades per la primària, arribant a perdre un 20% del seu pressupost. Hi ha multitud d’estudis que demostren que una AP enfortida millora la qualitat i els resultats en salut, disminueix la iatrogènia, acaba reduint la factura farmacèutica, la sobre exposició a diagnòstic per imatge… És més, si ens ho plantegem exclusivament des de la lògica neoliberal, que només entén d’eficiència, resultats, estalvi… potenciar l’AP acaba per reduir costos. Win-Win. En aquest sentit, m’alegra enormement l’aparició les darreres setmanes del moviment “Rebel·lió Primària”, una organització de treballadores que lluita perquè es doni a l’AP el protagonisme i la dotació pressupostària que es mereix.

    En definitiva podem assegurar que una AP empoderada pot ser una important eina de prevenció de la malaltia i estalvi per les arques públiques. Això però, afecta directament als interessos de la tot poderosa indústria farmacèutica i de la Tecnologia Sanitària. Lobbys de pressió que faran tot el possible per no permetre grans canvis de model. No serà fàcil, però ens hi hem de posar. L’altre gran canvi que hem d’afrontar i al que també s’oposaran part de les elits, és abordar un ambiciós pla per fer front als determinants socials de la salut. Deia Rudolph Virchow “La medicina és una ciència social i la política no és més que medicina en una escala més amplia” és a dir “la política ha de ser el primer instrument mèdic i la seva principal eina de prevenció”. Les decisions polítiques haurien d’anar encaminades en reduir desigualtats.

    A Barcelona, l’esperança de vida dels veïns dels barris més pobres és fins a onze anys inferior a la dels barris més rics. Si aconseguim una redistribució dels recursos més justa i equitativa, sens dubte la nostra salut sortiria ben parada. És moment de ser valentes i abordar el debat de la Renda Bàsica, que amb uns serveis públics forts, formen, a parer nostre, el millor equip per reduir desigualtat, distribuir la riquesa i millorar la salut de la població. Aprofitant que està a l’agenda política la Renda Garantida, hem de ser ambiciosos i forçar un debat més ampli per tractar aquesta “Utopia per a realistes” que és la Renda Bàsica. Hi ha estudis que parlen també, d’una reducció significativa de la factura sanitària quan s’introdueixen mecanismes com la RB. Novament, Win-Win.

    Malauradament, la nostra classe política no sembla estar disposada a afrontar aquests reptes amb coratge. Per molts titulars d’artifici que faci l’actual Conseller de Sanitat, no ens enreda. Les seves decisions no fan més que consolidar l’actual model mercantilista. Perpetua la divisió entre comprador i proveïdor. Permet que el proveïdor sigui privat amb ànim de lucre. Potencia l’hospitalocentrisme. Menysprea la gestió pública. Reconeix els determinants socials però no ataca els motius que provoquen les desigualtats. Tot és propaganda artificial que només serveix perquè els “voltors fent cercles” posin el crit al cel.

    Volem un servei d’Urgències a l’Hospital del Mar (i arreu) fluid, eficient, de qualitat, sense col·lapse sistèmic, amb càrregues de feina adequades? Volem un model de salut realment públic tant en la gestió com en la provisió? Volem reduir desigualtats i repartir de manera justa la riquesa? Demostrem doncs que som una societat compromesa, conscienciada, responsable, abordem aquests grans reptes i fem nosaltres política per aconseguir que sigui “el primer instrument mèdic i la seva principal eina de prevenció”.

  • Per què hem d’enfortir l’atenció primària

    Aquests dies l’atenció primària de salut (APS) és a l’agenda pública. Els mitjans s’han fet ampli ressò de la roda de premsa que sis entitats van celebrar el dia 26 d’abril per presentar el document «Millorar el sistema sanitari, enfortir l’atenció primària». En el document es demanen mesures urgents de millora, resumides en quatre punts:

    1. Augment del pressupost destinat a l’atenció primària
    2. Fer de l’atenció primària l’eix del sistema sanitari públic
    3. Recuperació del personal dels Equips d’Atenció Primària
    4. Dotar d’autonomia de gestió i de lideratges propers els equips

    Aquests punts recullen la necessitat de portar a terme intervencions estratègiques en el sistema sanitari català. Un sistema que s’organitza i funciona entorn de l’eix hospitalari, redueix els recursos econòmics per a l’APS i relega el seu rol a posicions secundàries en el conjunt. El lleu augment pressupostari que es contempla per al 2017 és del tot insuficient. Calen mesures de fons per revertir la situació.

    Però, per a què volem i defensem que cal enfortir l’APS? Moltes persones poden pensar que el més important és tenir uns bons hospitals que funcionin bé.

    Avui en dia tenim molts coneixements sobre els sistemes sanitaris, d’aquí i d’arreu. Disposem de dades molt consistents de com les seves característiques influeixen en la salut de la ciutadania, en les desigualtats socials i en la seva sostenibilitat.

    Ja fa anys que B. Starfield va demostrar en els seus estudis que l’orientació dels sistemes sanitaris entorn l’APS millora la qualitat assistencial, els resultats en salut, la satisfacció de la ciutadania i redueix els costos econòmics. La mateixa autora va posar en evidència que l’APS determina la forma de treballar dels altres nivells assistencials. L’activitat del primer nivell impacta en la qualitat global del sistema. Per posar un exemple: les probabilitats que un problema (posem un dolor abdominal, un mal d’esquena, un mal de cap…) arribi a tenir un bon diagnòstic i el tractament adequat depèn més que a l’APS se li faci una bona orientació que de les proves complementàries que es puguin fer en un servei especialitzat. En termes més tècnics, l’APS millora el valor predictiu positiu del treball dels especialistes.

    Les aportacions de Starfield també eren concloents respecte a la mortalitat. Els països amb una APS forta presenten menor mortalitat infantil i menys anys de vida perduts per totes les causes (excepte les externes). No fa gaires anys, al Regne Unit es va observar que l’augment de metges d’APS tenia un impacte en la reducció de la mortalitat total. En canvi, mai s’ha demostrat aquest efecte amb l’augment del nombre de metges especialistes.

    Un dels actuals problemes dels sistemes sanitaris és la seva iatrogènia, és a dir, els resultats perjudicials que resulten de les pròpies intervencions. S’ha observat que l’APS evita la iatrogènia perquè fa un ús més acurat de les proves diagnòstiques, perquè coneix el pacient, orienta millor els símptomes i reconeix millor les seves necessitats. Els metges i metgesses de capçalera fan un ús més prudent dels tractaments farmacològics perquè tenen en compte tots els problemes que pateix una persona (quan l’especialista només se centra en un) i els fàrmacs que pren. Els metges i metgesses de capçalera són menys permeables a la introducció de les anomenades novetats terapèutiques, que sovint són variacions d’antics principis actius, o productes que encara no han demostrat la seva efectivitat i seguretat.

    Un altre dels problemes al qual han de fer front els sistemes sanitaris i les societats en general és l’augment de les desigualtats socials que tenen la seva expressió en desigualtats en salut. Disposem de dades suficients que ens indiquen que als serveis d’APS és on menys es manifesta el gradient social. Per la seva accessibilitat i proximitat donen servei a totes les persones que ho requereixen, contrarestant la llei de cures inverses. Aquesta llei, definida per Tudor Hart el 1971, diu que la disponibilitat de l’atenció tendeix a relacionar-se de manera inversa amb les necessitats de la població. Dit d’una altra manera, es tendeix a donar més servei a qui més està introduït en els circuits assistencials i als sectors de població que fan més demanda, que no a qui més ho necessita. L’APS és un condicionant positiu d’equitat social. Per contra, els serveis especialitzats tenen un important gradient social, és a dir, atenen més a la població que disposa de més recursos econòmics i socials.

    Els costos dels sistemes sanitaris de diversos països són molt diferents en funció del pes que té l’APS o l’atenció especialitzada i hospitalària. El cas dels Estats Units és particularment paradigmàtic. Dedica al voltant del 17% del seu PIB a serveis sanitaris, enfocats a l’atenció especialitzada, mentre que països com la Gran Bretanya o Espanya, més orientats a l’APS, hi dediquen al voltant del 9% (dades de l’OCDE per al 2011). La diferència rau en gran part en l’ús que es fa de les tecnologies en un i altre sistema.

    L’atenció especialitzada es basa de manera predominant en l’ús de l’alta tecnologia, cada vegada més cara. En canvi, l’APS utilitza més tecnologies toves. En serien exemples l’escolta, l’exploració física, la relació professional-pacient, la confiança, el suport, l’acompanyament, el respecte a les preferències o el reconeixement de la singularitat de cada persona i del seu entorn. Aquestes eines formen part de la manera de treballar de l’APS al costat d’altres com poden ser la radiologia, les proves de laboratori o la farmacologia. Enfortir el primer nivell assistencial és vetllar per la sostenibilitat del sistema sanitari públic.

    També s’han observat diferències entre sistemes respecte a l’efectivitat dels programes preventius. Així, s’ha vist que les taxes de vacunacions, la cobertura de les intervencions preventives o la pràctica d’estils de vida saludables són més elevades allà on hi ha una bona APS. El mateix resultat favorable s’ha observat en la percepció de salut de la ciutadania i en la satisfacció amb els serveis sanitaris.

    En els últims anys s’ha parlat molt de l’atenció a persones amb malalties cròniques (cronicitat) i amb múltiples malalties (complexitat) que representen una part important de les societats occidentals i tenen un destacat impacte en l’activitat assistencial i en el consum de recursos. Arran d’aquestes constatacions s’han portat a terme diferents models per atendre aquest grup de població, la majoria basats en serveis específics per a ells, fora de les xarxes d’APS i duts a terme per professionals més o menys especialitzats en geriatria o complexitat. A hores d’ara disposem de resultats sobre l’impacte d’aquests models en l’evolució de les malalties, l’ús de serveis i els costos que representen. En general s’ha vist que aquestes noves formes sectorialitzades i específiques per atendre la cronicitat i la complexitat no són més efectives que els serveis clàssics d’APS i són més costoses.

    Són moltes les raons per demanar mesures per enfortir l’atenció primària i molts els beneficis que la societat en pot obtenir. Beneficis en salut (millors resultats, menor iatrogènia), beneficis econòmics (més sostenibilitat) i beneficis socials (més equitat i satisfacció). Totes i tots hi estem interessats, cal que professionals i ciutadania empenyem en el mateix sentit.

  • La rebel·lió de la primària

    L’atenció primària està en peu de guerra. Els companys de Can Vidalet van posar sobre la taula el problema que patim a diari a les consultes. Per això milers de professionals donem suport al seu manifest, així com ho fan molts equips d’atenció primària en bloc i moltes associacions com el FOCAP, COMB TU, la Marea Blanca o la CAMFiC. Malauradament des dels anys vuitanta l’atenció primària catalana no ha parat de lluitar per defensar el seu paper dins del sistema sanitari. Es va batallar per reformar els antics ambulatoris, per defensar la disciplina dins la formació pre i post-graduada, per aconseguir fons i recursos per fer recerca pròpia, per crear l’especialitat d’infermeria de família i per ser respectats pels companys hospitalaris, el Departament de Salut i la població. Malgrat que moltes d’aquestes lluites no estan acabades, la crisi actual les ha deixat en segon terme.

    Per què està disgustada l’atenció primària? És molt senzill: L’atenció primària ha rebut, més que ningú les conseqüències de l’actual crisi econòmica. El manifest de Can Vidalet ho deixa ben clar, s’ha convertit en l’embornal de les deficiències del sistema. Visitem els que no tenen dret d’assistència, els que esperen ser atesos per un especialista o ser operats en un hospital. Consolem a un nombre creixent de pacients amb problemes depressius i trastorns adaptatius i cuidem a pacients envellits amb malalties cròniques que tenen poc suport social. Apliquem les mesures de reducció de la cartera de serveis que va introduir el Decret de mesures extraordinàries del 2012 i les estrictes directrius de prescripció farmacèutica que fixa el CatSalut. En definitiva, som la interfase entre la població amb més necessitats i un sistema social i de salut que no els pot atendre plenament.

    La situació afecta especialment als professionals. Tenim un present molt dur i poques expectatives de què el futur sigui millor. Com els nostres companys hospitalaris hem patit les retallades de nòmina, plantilla i recursos, però sabem que nosaltres ens jubilarem en la mateixa situació. No hi ha carrera directiva, ja que els directius s’anomenen arbitràriament. Tampoc farem una carrera acadèmica, ja que la universitat catalana no considera a la medicina de família com una disciplina acadèmica. Ni tan sols podem aspirar formalment a revertir el caos organitzatiu, ja que no existeixen mecanismes efectius de participació en la gestió i el govern dels nostres centres.

    Els diferents manifestos reclamen millores en la nòmina, recursos i reconeixement, però jo em queixo de què el Departament de Salut no té un projecte assistencial d’atenció primària. L’absència d’un lideratge clar en aquest àmbit ha fet emergir els líders naturals del col·lectiu. Quin paper ha de fer l’atenció primària dins del sistema sanitari? Ha de limitar-se a ser accessible i seguir atenent el que no pot absorbir l’hospital? Ha de ser una contenció de la demanda de serveis socials i sanitaris? O bé es vol aprofitar la seva proximitat a la població i el seu coneixement de les necessitats específiques de cada ciutadà per atorgar-li un paper central d’atenció a les necessitats bàsiques de les persones i una funció de coordinació assistencial de la resta de serveis? L’atenció primària dels països desenvolupats avança en aquesta darrera línia i pretén implantar un model que es coneix com l’atenció centrada en la persona perquè a més de reportar més salut i satisfacció és més cost-efectiu. Penso que caldria pensar en com podem avançar en aquesta línia.

    Cal definir clarament un projecte engrescador escoltant als que coneixen de debò l’àmbit d’atenció primària. Potser es podria començar anomenant líders formals d’atenció primària a les cúpules del CatSalut i de l’Institut Català de la Salut. L’experiència recent ens diu que millorar l’atenció primària pot servir per modernitzar un Sistema Sanitari en crisi que ha començat a grinyolar precisament per la mateixa atenció primària.