Just Deploy It!

Etiqueta: Atenció Primària

  • «Nosaltres no donem altes. Conviure, acompanyar, compartir… Això és el fonament de l’atenció primària»

    La CAMFiC es defineix com la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, una associació científica i professional de metges especialistes en medicina familiar i comunitària en l’àmbit de Catalunya. Com a missió volen «promoure, mitjançant els socis, el desenvolupament d’una Atenció Primària resolutiva i d’alta qualitat, centrada en la millora de la salut de la comunitat, potenciar i facilitar el desenvolupament professional del soci i, en general, del conjunt de persones que treballen a l’Atenció Primària, en col·laboració amb les organitzacions sanitàries, polítiques i docents».

    El relleu i nomenament del nou president de la CAMFiC es va dur a terme durant el XXVI Congrés d’Atenció Primària celebrat a l’Ampolla durant el 26 i el 27 d’octubre.

    Dolors Forés ha estat la presidenta de la societat durant 12 anys. La Dra. Forés, és cap d’estudis de la Unitat Docent Multiprofessional d’Atenció Familiar i Comunitària Costa de Ponent (ICS), és vocal del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya i forma part del Consell d’Administració de l’Institut Català de la Salut (ICS), que és el principal òrgan de govern de l’ICS.

    Antoni Sisó pren el seu relleu després d’haver estat durant dos anys el vicepresident de la societat científica. A banda de ser el nou president de la CAMFiC, el Dr. Sisó és director de recerca del Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerre (CAPSBE) i cap del Grup Transversal de Recerca en Atenció Primària de l’IDIBAPS (Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer).

    Ara que podeu fer una valoració conjunta, com veieu el traspàs de la presidència de la CAMFiC?

    Antoni Sisó: Si vols adjectius, ha sigut un traspàs transparent, organitzat, exemplar, amigable. Ha anat bé.

    Dolors Forés: Sí. L’Antoni ha estat durant vicepresident durant un temps i per tant no ha representat cap daltabaix ni per la societat, ni per la junta. Quan algú arriba a un lloc i comença dient que no canviarà res a mi em por.  És obvi que canviarà moltes coses: és molt més jove, és un home, té un perfil professional diferent…

    Quina valoració fas dels últims anys presidint la CAMFiC, Dolors?

    Dolors: En tinc molts d’últims des de l’any 2005… Penso que la societat científica, no gràcies a mi ni tan sols a la junta, sinó gràcies a tots els que han participat, s’ha consolidat com la societat líder dels metges i metgesses de família de Catalunya. Això només ha estat possible per la fidelitat i el respecte que ens han tingut els socis, que han anat augmentant. Igual que els metges no tenen sentit sense els pacients, una societat científica no té sentit sense els socis.

    Ara bé, de la mateixa manera que els socis són una part important, una altra són els grups de treball on els metges i metgesses, ho ressalto perquè hi ha moltes dones professionals de la salut, no només treballen per millorar la integritat de la seva professió sinó que estan organitzats per àrees d’interès. Tenim grups d’experts, vora uns 50, on hi ha d’interessats en patologies més orgàniques i d’altres en patologies relacionades amb el benestar psíquic. Aquí trobem per exemple: el grup de l’adolescent, el de salut mental, el de violència de gènere o el de la gent gran, que es dediquen a fer activitats formatives.

    Dolors Forés, ex presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i Antoni Sisó, el nou president / JORDI ROVIRALTA

    Els grups claus són el grup d’ètica i el grup de qualitat que a part de ser grups absolutament transversals han jugat un paper molt important per seguir amb una visió crítica les activitats formatives que es fan des de la societat així com els continguts, la difusió, els distribuïdors… Tenim a més implantació territorial i després tenim grups que representen la continuïtat com ara la vocalia de residents. Els intentem incloure des del principi, abans de començar de fet, just al passar el MIR es realitza un acte on s’intenta explicar que els hi pot aportar la societat a aquests joves metges de família.

    Quin seguiment se’ls hi fa perquè acabin integrant-se dins la CAMFiC plenament?

    Dolors: Com a societat som els referents de l’Atenció Primària i des del punt de vista professional també som els que sabem el millor i el pitjor de la primària. Als joves que just es sumen a l’especialitat els hi donem suport en els seus inicis ja que no deixen de ser joves amb contractes precaris.

    En aquest sentit, i perquè som els qui sabem les mancances de la primària, com a societat des del govern del tripartit també ens hem dedicat a assessorar els plans directors i estratègics que s’han anat elaborant encara que no sempre hem estat d’acord.

    Què reculls de la Dolors, Antoni? 

    Antoni: Aquests dos anys que he estat com a vicepresident treballant amb la Dolors em fan estar molt agraït per la feina feta. Crec que podem dir que ara la CAMFiC és el dibuix que volíem. A més, jo que vinc més de l’àmbit de la investigació i la recerca, recolliré idees de la trajectòria de la Dolors, que ve més de l’àmbit docent.

    A finals de maig us vau reunir amb el conseller de salut, Toni Comín, junt amb membres de la plataforma Rebel·lió Atenció Primària i l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) per traslladar-li un seguit de propostes que busquen millorar l’atenció primària. La resposta del Departament de Salut va ser que aquestes ja es preveien dins l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). Aquesta Estratègia incorporaria 5.000 treballadors a l’atenció primària per exemple. Ha començat el desplegament de l’ENAPISC?

    Antoni:  No. A hores d’ara l’ENAPISC no ha començat a caminar. De fet, encara estem pendents que s’activin els grups de treball, ja que fins ara ni tan sols ens han convocat.

    Quines propostes veieu més urgents?

    Antoni: Els metges de família volem tenir un rol central dins el sistema. Volem recuperar la centralitat i això passa per treballar des de diverses categories. L’ENAPISC detalla mesures de governança, d’atenció domiciliària, de gestió… Cal revertir la situació de la medicina de família i comunitària amb certa urgència. Ara mateix hi ha un decrement accelerat del número dels metges de família al sistema perquè hi ha jubilacions que no es cobreixen i gent que marxa fora.

    Ens trobem amb 200 metges de família menys al sistema en un moment on tenim població cada cop més envellida, que requereix més visites a domicili i una atenció més complexa. Paral·lelament, tenim una bossa de metges d’entre 30 i 40 anys que viuen en precarietat laboral. No sabem si això l’ENAPISC ho arribarà a tractar però ara mateix veiem que cada cop hi ha menys places, no es convoquen oposicions públiques i no hi ha cap tipus de seguretat quan tenir seguretat a la feina és una necessitat que tothom busca.

    Dolors: Això s’ha de combinar amb el fet que és una especialitat on hi ha moltes dones que veuen que no poden conciliar la seva vida personal amb la professional. Arriben als 30, 40 anys i segueixen sent precàries després d’haver passat una carrera llarga, una residència també extensa…

    Antoni: Per la societat, ser metge està molt ben vist socialment però tot i així el retorn social que reben els joves metges de família no és el que s’esperaven en entrar a la carrera.

    Dolors: El reconeixement social es dóna més en altres especialitats… La premsa mateix va als hospitals a informar-se però, què ha de saber un metge que està tancat a un hospital si ha arribat o no la grip? Som nosaltres el primer contacte amb la societat.

    Dolors Forés, ex presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i Antoni Sisó, el nou president / JORDI ROVIRALTA

    La disminució dels metges de família també es pot explicar perquè els estudiants de medicina trien altres especialitats al realitzar l’examen del MIR (Metge Intern Resident)?

    Antoni: Des de l’any 96 s’estan oferint les mateixes places de medicina familiar. El sistema dels darrers 20 anys s’ha dedicat a crear especialistes de qualsevol cosa menys de família. Som el país amb la ràtio més baixa de metges de família respecte a altres especialitats.

    Dolors: La gent quan comença la carrera vol ser metge, pocs saben quina especialitat faran. És al llarg de la carrera quan comencen a fer una doble selecció dins de grans grups. Els professors haurien d’encaminar als alumnes cap a allò necessari i animar que la meitat d’ells anessin cap a la primària. Ara mateix el MIR es dedica a cobrir places i no estudia a mig-llarg termini quins metges necessitarà el sistema ni tan sols es planteja quines àrees són aquelles on es vol incidir més. Això el que acaba provocant és que els metges residents acaben una especialitat i com no tenen on treballar acaben fent una altra especialitat o marxant del país. És ridícul i costós pel sistema. Podem entendre que planificar sempre és difícil però s’haurien de preveure escenaris i deixar de convocar places en base a la necessitat del moment de cada hospital.

    Com es pot promocionar de nou l’especialitat entre els estudiants de medicina i entre aquells que ja han accedit a la residència perquè s’hi quedin?

    Antoni: La recerca pot ser una bona oportunitat pel metge de família. Catalunya sempre ha estat exportadora de talent i els metges de família podrien investigar en biosanitat i biomedicina. Ara bé, si no hi ha contraprestacions en forma de recursos, calen eines perquè els metges de família es desenvolupin com a investigadors. Aquestes no es creen per la fama que té el metge de família de ser un metge assistencial. Per això, no hem tingut mai el que se’n diu temps protegit, no hem tingut l’ambient que ens ho hagi permès. Cal que per discriminació positiva això es pugui promoure.

    El pressupost públic destinat a Atenció Primària ara està en un 14% però el percentatge ideal seria que es situés en un 25%. Poc pressupost, poc personal… Comptant que la població ha envellit més i per tant ha augmentat la feina de l’atenció primària.

    Antoni: Sempre tindrem feina i no només per l’envelliment de la població sinó perquè nosaltres no donem altes. Això és el fonament de la nostra atenció: conviure, acompanyar, compartir problemes psicològics, socials, familiars, laborals… Des de la CAMFiC parlem de deprescripció que vol dir bàsicament donar-li seguretat al pacient. Ens ve un pacient de 75 anys que pren sis fàrmacs diferents i de cada fàrmac s’han fet assaigs clínics per mirar la seva eficàcia i tolerància però qui li ha receptat un d’aquests no pot saber com li afecta la barreja. És per això que el metge de família ha de ser el metge més accessible de tots. Ens arriben a nosaltres els danys col·laterals, no al psiquiatre que li ha receptat la meitat dels fàrmacs.

    Dolors: Ni tan sols nosaltres podem saber els efectes, ja que aquests són exponencials. No tenim matèria per fer estudis però amb la deprescripció mirem de buscar el major benefici pel pacient.

  • (I) La paràlisi política

    En aquesta sèrie d’articles sobre els canvis que precisa l’actual atenció primària (AP) no pretenc abordar de forma exhaustiva tots i cadascun dels problemes que aclaparar quotidianament a tots els que treballen en aquest camp, des de directius a professionals assistencials, i la globalitat dels canvis necessaris. El meu objectiu és introduir una sèrie de reflexions que justifiquin la cada vegada més urgent necessitat d’abordar-los en profunditat, sense por a entrar en terrenys polèmics però fugint de plantejaments benintencionats però superficials. Al meu entendre no podem seguir «torejant» la situació. Ha arribat el moment d’agafar el «toro per les banyes» i repensar aspectes conceptuals globals del model sanitari i de l’AP, de valorar la necessitat i oportunitat de canvis legislatius, organitzatius, laborals i de la formació, entre altres. Aquestes línies hauran complert el seu objectiu si són capaços de despertar la discussió i contribueixen mínimament a motivar als decisors polítics, als líders i a tots els col·lectius professionals, i a la mateixa ciutadania.

    Molts professionals sanitaris que, com jo, tenen una certa edat han pogut assistir i, a vegades, participar activament en els avatars patits per l’atenció primària (AP) espanyola des del seu naixement en la dècada dels anys 80 fins als nostres dies. El procés de reforma va implicar canvis importants en l’assistència mèdica ambulatòria, combinats amb la continuïtat d’altres aspectes conceptuals i organitzatius d’aquesta última, com per exemple el manteniment de la pediatria de capçalera. La Llei General de Sanitat de 1986 va confirmar el canvi més gran organitzatiu en termes assistencials del sistema sanitari espanyol, molt més innovador que els esdevinguts en el camp hospitalari. A partir de la Llei, l’AP va passar a convertir-se en l’»eix vertebrador» del sistema sanitari i així ha continuat al llarg de tot aquest temps; essencialment en el terreny declaratiu, no en el pressupostari ni en el del poder real, elements que han continuat dominats des de les talaies hospitalàries.

    Avui, més de 30 anys després de l’inici de la reforma de l’AP, continuen proliferant anàlisi i documents amb propostes de «millora» d’aquesta part del sistema, molts d’ells coincidents, amb lleugeres variants, en els seus plantejaments i tots destinats a criar pols en els calaixos institucionals i de les administracions, almenys fins ara. A pesar que abunden els experts que justifiquen aquesta dinàmica basant-se en el vell refrany que «si alguna cosa funciona, no ho canviïs» no deixa de ser evident que, encara que els assoliments positius de l’AP reformada són nombrosos i clars, el model implantat al segle anterior fa temps que dóna mostres d’esgotament i genera abundants senyals d’alarma i deterioració. Molt em temo que ja no és suficient amb plantejar millores parcials de l’AP, ja que es necessiten canvis radicals, profunds, que incloguin tots i cadascun dels seus àmbits, des del conceptual fins a l’operatiu.

    L’AP és una víctima més de la paràlisi política que patim en diversos sectors socials del nostre país des de finals de la dècada dels anys 80. Semblés com si després de la transició democràtica i de les iniciatives legislatives que la van fer possible s’hagués esgotat la capacitat d’innovació i progrés dels nostres líders i governants per abordar nous canvis en sectors socials clau com el sanitari, i això malgrat el fet indubtable que, des de llavors fins avui, la nostra societat ha patit canvis sociològics, econòmics, tecnològics, de la informació i comunicació i culturals molt importants, canvis que haurien de tenir el seu corresponent relat en diversos sectors i especialment en aquells que, com el sanitari, formen part nuclear dels que determinen la qualitat de vida de la ciutadania. Cal prendre consciència d’aquesta paràlisi i començar a exigir als polítics que posin de nou en marxa processos d’innovació en diversos sectors i sistemes, entre ells el sanitari.

    Els informes, plans i projectes estratègics i els documents de propostes de millora de l’AP haurien de ser desenvolupaments tècnics posteriors a iniciatives de grups polítics i institucions i organitzacions professionals destinades a pressionar sense ambages als responsables governamentals estatals i autonòmics perquè abandonin la seva inhibició actual i abordin de forma decidida els canvis necessaris. En els últims anys s’ha utilitzat la crisi econòmica com a excusa per a la inacció innovadora però és cada vegada més peremptòria la necessitat d’abandonar l’immobilisme i el posar pegats al sistema per passar a dissenyar instruments que possibilitin aquests canvis. Cal canviar l’origen i naturalesa dels plantejaments de canvi, cal prioritzar la pressió estrictament política, convèncer als dirigents de la necessitat de sortir de la paràlisi en què es troben i que engeguin iniciatives reformistes de profund calat, lluny dels simples pegats conjunturals.

    Al meu entendre, perquè els processos d’innovació de l’AP es puguin engegar cal incloure en l’anàlisi la globalitat del sistema sanitari el que, en definitiva, pot implicar la reconsideració de diversos aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986. No deixa de ser, en certa mesura, il·lusori pensar que es pot canviar profundament l’AP, part fonamental del sistema, sense modificar res de les altres parts d’aquest.

    Al llarg d’aquesta sèrie d’articles intentaré exposar les meves opinions sobre alguns dels canvis qualitatius i quantitatius que caldria introduir en el sistema sanitari en relació amb l’atenció primària i comunitària.

  • Selecció del director i centralitat del pacient

    Estem acostumats a que les decisions de política i gestió sanitària s’ajustin poc a l’evidència disponible, però poques vegades observem que les reformes presentades oblidin l’evidència generada pel mateix sistema de salut que les proposa. Aquest és el cas de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). La reforma planteja que els directors dels equips d’atenció primària siguin seleccionats per votació dels membres del seu equip. Justament aquest era el mètode aplicat inicialment per escollir-los. Així ho fèiem en els moguts anys vuitanta, quan la reforma d’atenció primària estava liderada per uns professionals amb més bones intencions que experiència i coneixement.

    Com era de preveure, la fórmula populista va ser ràpidament abandonada perquè els directors, llavors anomenats coordinadors, es convertien en delegats sindicals de l’equip. Lògicament es devien més als que els havien escollit que a l’empresa que els contractava. En conseqüència, l’estructura directiva no considerava que en formessin part i els equips quedaven cada vegada més allunyats de les grans decisions.

    Seguint la llei del pèndol, als noranta vam abandonar aquests coordinadors escollits per crear uns directors designats arbitràriament per l’estructura directiva. Ja no són delegats sindicals sinó uns directius preocupats perquè els equips aconsegueixin els objectius fixats pel Catsalut. Són uns directius transaccionadors que reparteixen premis i castics dins del marc que facilita el model de gestió per objectius. Hem creat un entorn organitzatiu Taylorisa que només considera la motivació extrínseca dels treballadors. Malgrat tractar-se d’un entorn professional que precisa créixer i millorar observem pocs directors que exerceixen un lideratge transformador i promotor de la motivació intrínseca.

    Entenc que el Departament de Salut vulgui canviar el model però la solució no és tornar als anys vuitanta. Si retrocedim, no promourem una atenció centrada en la persona ni desenvoluparem models de gestió de l’experiència del pacient. La millora de l’estructura directiva passa per la seva professionalització. L’empresa ha d’assumir les seves responsabilitats i escollir els directius segons mèrits. Els professionals hem de participar activament en tot aquest procés de selecció per ajudar a trobar la persona més adequada. Una vegada escollida, hem de facilitar que segueixi treballant estretament amb l’equip amb estratègies com pot ser l’aplicació d’un model d’avaluació 360º.

    El «bonisme» d’alguns gerents que diuen «escoltar i implicar» els professionals no és una veritable participació. La participació ha d’estar perfectament reglada. Els representants professionals han de ser escollits pels seus companys entre els de més prestigi. Aquesta participació no s’ha de limitar a la selecció del director sinó que ha de cobrir per tots els aspectes de gestió i govern de l’equip. A l’atenció primària el canvi és relativament senzill. Només cal modificar les actuals juntes clíniques consultives per atorgar-les un veritable rol executiu. Entenc que la decisió final ha de recaure en el gerent en els temes de gestió i en la propietat en els aspectes de govern, però millorarem molt els resultats si els professionals tenim molt més pes en aquests tipus de situacions.

    Comparteixo la necessitat de canviar el rol dels directors d’equip per facilitar la participació professional, l’autonomia i avançar cap a la gestió de l’experiència del pacient. Malauradament el model proposat per l’ENAPISC no ens permet caminar en la línia desitjada. Proposo estructurar la participació professional, i fixar un mecanisme meritocràtic, transparent i no polititzat d’accés als càrrecs de gestió sanitària. Esperem que l’ENAPISC no sigui un altra oportunitat perduda per millorar l’atenció primària.

  • Qui em vindrà a visitar?

    Fa uns dies, una veïna, en sortir d’un ingrés hospitalari, em va preguntar: «I ara, a casa, qui em vindrà a visitar?» No era una pregunta fútil ni de resposta fàcil, però vaig fer un esforç sintetitzador per explicar un sistema realment complicat. I ara intento escriure-ho.

    Si l’atenció sanitària es necessita en horaris nocturns o festius s’ha de sol·licitar al 061 i es desplaça a domicili un dels equips de guàrdia. En aquestes hores se sol demanar atenció per a problemes que no poden esperar a ser atesos en les franges d’apertura dels Centres d’Atenció Primària (CAP), o casos d’emergència que requereixen el trasllat a un centre hospitalari. El 061 avisa els professionals que es desplaçaran al domicili i que seran de l’entitat que tingui contractada l’atenció urgent a la zona. Els dies laborables la cosa no és tan fàcil, perquè a Catalunya conviuen diferents modalitats segons regió sanitària, equip, o fins i tot professional.

    El model predominant fins fa poc temps consistia en què cada metgessa i infermera es desplaçava al domicili dels seus pacients assignats. Així es continua fent, sobretot en entorns rurals i semi urbans, de manera coherent amb els principis de continuïtat, longitudinalitat i confiança de l’atenció primària. Aquest model, que en podem dir model integrat, és el més natural perquè manté sense solució de continuïtat les premisses sobre les quals se sustenta un acte assistencial: el coneixement de les persones, dels problemes, de l’entorn i dels recursos i la relació assistencial amb els professionals. Per als pacients que siguin atesos per professionals i equips que treballen amb aquest model, la resposta a la pregunta serà: «l’anirà a veure la seva metgessa i/o la seva infermera», que ho faran al migdia, al final de la tarda, o quan puguin, sempre que no sigui res urgent.

    El segon model més freqüent, sobretot en àmbits urbans, és que professionals de l’equip d’atenció primària que no tenen per què ser els de referència, facin les visites a domicili, tasca a la qual dediquen un dia a la setmana. Aquest model, que en podem dir dispensaritzat, pretén optimitzar el temps de manera que només un o dos professionals estan «al carrer» i la resta poden passar consulta, sense pensar en haver de sortir del CAP. Els equips que s’organitzen d’aquesta manera acostumen a dedicar també un o dos professionals a les visites «urgents», que en la seva majoria són visites que no caben en les agendes saturades de les consultes. Així doncs, els professionals dediquen tres o quatre dies a la consulta normal, perquè un dia està destinat a domicilis i l’altra a «urgències». La resposta a la pregunta «qui em vindrà a visitar?», en aquest cas serà: «el metge o la infermera que li toqui».

    La màxima expressió de la dispensarització seria el model sectoritzat en el qual a l’atenció primària hi ha un subequip de professionals que no tenen pacients assignats i es dediquen exclusivament a fer visites domiciliàries. Aquest model es va posar en marxa fa aproximadament quatre anys en algun equip de Barcelona i s’ha anat estenent a més equips, i últimament també a la Regió Sanitària Metropolitana Nord impulsat de manera entusiasta per les direccions. Si vol saber qui la visitarà, doncs, serà la «metgessa i la infermera d’atenció domiciliària».

    Però si vostè és una persona amb diverses patologies cròniques de certa complexitat (un PCC, pacient crònic complex), la nova modalitat és que la visiti un Equip de Suport a la Cronicitat (ESIC), l’estrella del Pla estratègic per a l’atenció primària de l’actual Conselleria de Salut, que ja ha començat a funcionar a l’àrea nord de la ciutat de Barcelona. Amb aquests equips es pretén millorar la qualitat de vida dels pacients i reduir les hospitalitzacions. Poden intervenir a petició de l’hospital o de l’equip d’atenció primària. Aquest seria un model que segmenta l’atenció a les persones segons les seves malalties. En aquest cas, la visitaran «uns especialistes» que no l’han vist mai fins ara.

    Encara hi ha una altra figura: la de la infermera gestora de casos, que es va implantar fa uns anys coincidint amb la reducció de personal dels equips. Aquestes infermeres actuen a petició del metge o infermera de capçalera i també d’un servei hospitalari. La seva funció seria la de donar suport als professionals dels equips en casos de sobrecàrrega i fer d’enllaç entre l’atenció primària i l’hospital. En funció de les seves malalties i del criteri del metge de capçalera, podrà ser atesa al seu domicili per una «gestora de casos».

    I si vostè està en situació de final de vida i necessita atenció pal·liativa la poden visitar els professionals del PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) de manera conjunta o no, amb els seus professionals d’atenció primària de referència.

    O sigui, que en uns mesos, i en el pitjor dels casos, vostè pot ser atesa per: equip de capçalera, equip de domicilis, gestora de casos, especialistes en crònics i especialistes en cures pal·liatives. Tot això en un estat complicat des del punt de vista mèdic, emocional, familiar i social i de gran fragilitat. Per descomptat, tots i totes les professionals intentaran fer el millor per a vostè, tots tindran una bona formació i dedicació. Però la confiança i el relat de la seva història quedaran trencats, el compromís i la complicitat no seran els mateixos i les decisions sobre les cures, els tractaments i els ingressos tampoc.

    Després d’aquesta llarga explicació la meva veïna em va dir: «I no pot venir la meva metgessa, la que em visita sempre?». Pregunta innocent, sens dubte, i plena de sentit comú.

    La visita domiciliària ha format part de les tasques dels professionals de l’atenció primària i és una característica que la defineix: atendre la persona allà on necessiti i tingui el que tingui. Però des de fa uns anys aquest model no agrada als governants, -ni a alguns professionals, tot s’ha de dir- i estan aplicant aquests altres sistemes a la recerda d’una suposada millor atenció i de la reducció de les hospitalitzacions. Al desenvolupament d’aquests nous models, inspirats en programes nord-americans, s’hi dedicaran molts recursos. I no hi ha cap evidència que en l’entorn de sistemes sanitaris europeus amb un sistema nacional de salut i amb atenció primària de referència aportin millores assistencials ni redueixin la utilització de serveis. Així ho afirma un informe de The European Observatory on Health Systems and Policies, com també el document del Ministeri de Sanitat de l’Estat Espanyol, Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de salud.

    De manera que pel fet d’aplicar models de resultats no comprovats a casa nostra, vostè deixarà de tenir, d’un dia per l’altre, els seus referents. Els seus problemes de salut queden a la història clínica, però la informació «tova», allò que només havia explicat a les persones amb qui havia fet confiança, la seva història de vida, es perdrà. I haurà de començar una nova relació personal que potser mai no tindrà el mateix valor que la que havia construït durant anys amb les seves capçaleres, que passaran a ser metges i infermers de despatx. Qui farà de fil conductor de l’atenció, qui serà l’interlocutor principal a l’hora de donar informació, valorar possibilitats i prendre decisions?

    Sóc conscient que hi ha coses a millorar del model tradicional. Però amb l’excusa que en alguns llocs no es fa bona atenció domiciliària (qui la defineix?) no es pot desfer tot allò que hem fet en els últims 30 anys (i és molt!) per començar de nou amb models de resultats incerts. El millor model d’atenció domiciliària és el mateix model que ha demostrat ser efectiu, sostenible i equitatiu, el que està basat en el paper de professionals referents que garanteixen la continuïtat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació entre tots els actors assistencials. I aquest model es diu Atenció Primària de Salut, al qual s’han d’esmerçar els recursos necessaris per garantir que funcioni bé. Començant per recuperar els 3.000 professionals «retallats» des de l’any 2011.

  • Sense son i sense bona informació

    La recent troballa de cinc gens i una secció del genoma relacionats amb l’insomni no millorarà el son dels insomnes, almenys a curt termini. L’assoliment, publicat a Nature Genetics, proporciona una nova visió de la complexa arquitectura genètica de l’insomni, segons els autors, però la seva possible transcendència és estrictament científica. Potser hi ha més de 1.000 milions d’insomnes a tot el món, la majoria d’ells, és clar, sense diagnosticar ni tractar. Però totes les xifres sobre l’insomni cal agafar-les amb pinces, en primer lloc perquè les nombroses classificacions i definicions de l’insomni compliquen el seu estudi i abordatge clínic. L’estudi de Nature Genetics arrenca afirmant que és «el segon trastorn mental més prevalent». No està malament com a primera frase d’una peça de literatura científica, per deixar ben clar que el problema que s’aborda és d’envergadura, però aquesta etiqueta no fa justícia al polimorf i esmunyedís problema de la manca de son.

    L’insomni és un dels problemes més freqüents en les consultes d’atenció primària. Però les dades de prevalença i incidència, molt escasses a Espanya i altres països, són molt variables. Als Estats Units, més de la meitat dels pacients que van al metge de capçalera es queixen d’insomni quan se’ls pregunta què tal dormen; el 30% es queixa per iniciativa pròpia, i només el 5% va al metge per aquest problema. La Guia de pràctica clínica per al maneig de pacients amb insomni en atenció primària, elaborada pel Sistema Nacional de Salut espanyol el 2009 -i, per tant, potser desfasada, ja que han transcorregut més de cinc anys des de la seva publicació-, ofereix aquestes dades de prevalença en la població general: el 30-48% es queixa de falta de son (el 16-21%, d’insomni habitual, i el 10-28%, d’insomni entre moderat i greu), el 9-15% es queixa d’insomni i pateix més les conseqüències durant el dia, i només el 6% està diagnosticat segons la definició i els criteris del DSM-IV. Tot i que les xifres no siguin necessàries, sí que permeten entreveure que l’insomni no només té graus, sinó que el diagnòstic depèn de la definició. Probablement molts casos es resolen o es podrien resoldre a l’atenció primària, la majoria d’ells sense recórrer a fàrmacs, amb mesures d’higiene del son, intervencions psicològiques o simple educació per a la salut, «receptant» webs de qualitat sobre l’insomni.

    Cada vegada és més habitual que els pacients, abans i després de consultar al metge, busquin informació a internet sobre el seu problema de salut. En el cas de l’insomni, la informació de qualitat podria ajudar a resoldre molts casos, almenys els aguts i menys greus. El problema és que molta de la informació disponible deixa molt a desitjar. Un estudi de maig de 2017 sobre la qualitat i llegibilitat dels recursos d’informació més populars a internet sobre l’insomni mostra que els millors recursos informatius no necessàriament apareixen en els primers llocs de les cerques a Google, on conviuen webs mèdiques, institucionals, comercials i no comercials. En conjunt, la seva qualitat és més aviat discreta, ja que el contingut és sovint incomplet i presenta altres deficiències, com els conflictes d’interessos i la manca d’autoria i data d’actualització. Però potser la principal aportació d’aquest estudi és que la majoria dels continguts sobre l’insomni superen la capacitat de comprensió del profà. Les més rigoroses solen ser, a més, les més difícils de llegir. Parlar clar sense perdre rigor és sens dubte el gran repte que tenen aquestes i altres webs sobre salut. Però també el que tenen tots els metges en tractar amb els seus pacients.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve

  • El sobrecost de la manca de continuïtat assistencial

    En acabar la consulta, el Dr. Carlos Bautista Ojeda va treure el seu mòbil i va gravar unes declaracions que s’han convertit en virals perquè reflecteix una realitat molt present també a Catalunya. Simplement explica que havia visitat més de seixanta persones en el seu CAP de Màlaga aquell mateix matí. Uns eren pacients que tenia assignats però altres pertanyien a metges jubilats, de vacances o de baixa que no havien estat substituïts, una situació coneguda pels metges de família catalans.

    Alguns pensaran que les queixes d’aquest metge són infundades: “si ara pot visitar 60 pacients, per què abans només en visitava 30? La crisi no ha fet més que augmentar la seva productivitat!”. Aquest raonament, sovint compartit per directius del sistema sanitari, és completament fals. En sanitat, la productivitat no es pot mesurar per l’activitat. Si un mateix metge fa moltes visites es redueix el cost per visita però quan aquestes visites no són resolutives l’activitat és converteix en improductiva i en un sobrecost.

    Per calcular la productivitat s’ha de valorar la resolució dels problemes dels pacients. La capacitat de resolució cau en picat quan es redueix el temps per visita i quan el pacient no és atès pel seu metge de confiança.

    Suposo que no cal recordar els arguments del moviment “diez minutos por paciente” però potser hem d’explicar millor la importància de la continuïtat assistencial. Aquesta és un dels valors essencials de l’atenció primària. Una característica que ha mostrat sobradament la seva capacitat d’augmentar l’eficiència del sistema sanitari.

    El metge de família es guanya la confiança dels pacients amb el temps. La confiança creix a mesura que el metge acompanya i ajuda a superar els diferents problemes de salut que sorgeixen al llarg de la vida del pacient. La confiança es renova en cada visita. És comprensible que el pacient desitgi parlar amb el seu metge de confiança.

    En el meu centre vam comprovar que les vistes realitzades per un metge que no era l’habitual del pacient generaven més segones visites, més analítiques i més prescripcions. Un fenomen observat en molts altres entorns. Als anys noranta aquests van ser els arguments de Per Hjortdahl i altres metges noruecs que demanaven la introducció de la continuïtat assistencial en l’organització de l’atenció primària del seu sistema sanitari.

    Les visites sense continuïtat són més costoses. No només perquè el pacient torna per comentar el mateix problema amb el seu metge de confiança, sinó també perquè el metge no es comporta de la mateixa manera quan atén un pacient que no és de la seva llista. Quan coneix el pacient, el metge contextualitza millor el problema i adopta una conducta més resolutiva. En canvi, quan atén un pacient que no coneix, tendeix a fixar-se en el problema immeditat però no entra en temes de fons. Retarda la decisió. Acostuma a demanar més proves i a fer més vistes de seguiment. Tendeix a no abordar l’esfera psicosocial i a endarrerir la solució definitiva. En conclusió, és menys resolutiu.

    La reforma sanitària impulsada pel president Obama també volia aprofitar la continuïtat assistencial del metge de família per racionalitzar un sistema sanitari orientat al mercat i a la despesa excessiva. L’Obamacare vinculava cada ciutadà a un metge de família personal. Uns canvis que actualment el president Trump vol revertir per mantenir l’elevadíssim nivell de despesa sanitària a càrrec dels ciutadans.

    Als que hem dedicat tota la vida professional a millorar l’atenció primària ens dol tornar a xifres de vistes diàries pròpies dels anys vuitanta. No ens agrada atendre els pacients com si estiguéssim en un servei d’urgències massificat. Ens sap molt greu veure pacients que passen mesos i mesos sense tenir un metge assignat. Ens preocupa que aquesta massificació generi situacions de descontrol en el seguiment de les baixes o en la despesa farmacèutica.

    Els astuts gestors que redueixen la plantilla de metges pensant que augmenten la productivitat i l’eficiència estan totalment equivocats. S’han d’aplicar la dita: malament va qui no pensa per l’endemà. El mins estalvi en nòmines costarà una fortuna en recursos sanitaris, en insatisfacció ciutadana i en salut. Val més que reaccionin abans que les conseqüències de la manca de continuïtat siguin massa evidents.

  • Els professionals d’Atenció Primària van atendre més de 46 milions de visites el 2016

    Gairebé 8 de cada 10 catalans van visitar un Centre d’Atenció Primària (CAP) l’any passat. Els ambulatoris catalans van atendre durant aquest període més de cinc milions i mig de persones, prop de 43.000 més que el 2015, segons les últimes dades de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS).

    Mentre que, de mitjana, una persona es visita al CAP vuit vegades l’any, la freqüentació augmenta de forma considerable amb l’edat i també en el tram més baix. El 22% dels pacients de 0 a 2 anys ha realitzat més de 20 visites en l’últim any mentre que en els pacients de 75 anys o més, prop de la meitat s’ha visitat més de dotze vegades en un any. Segons expliquen des de Salut es tracta de dades normals si es pren en consideració que molts hi van per receptes, per control de la medicació o per vacunes.

    Un dels aspectes rellevants que registra l’Informe de Resultats encarregat per Salut a l’AQuAS, i que recull resultats assistencials i indicadors de qualitat dels diferents àmbits del sistema sanitari públic de Catalunya, té a veure amb el fre a la sobremedicació des de les consultes de primària. «L’atenció primària ha incrementat l’activitat però també ha incrementat la qualitat de les visites perquè veiem que es deixa de prescriure certs medicaments que no estan ben indicats i que poden tenir efectes de seguretat pels pacients», ha valorat Cristina Nadal, directora de l’Àrea d’Atenció Sanitària del Servei Català de la Salut (CatSalut).

    Fre a la sobremedicació

    “Potser no cal medicar tant com ho estem fent”, ha apuntat el director de l’AQuAS, Toni Dedeu. Això és el que ha passat, segons les dades de l’informe, en els darrers anys. Concretament en els darrers tres anys s’ha reduit el nombre de persones de més de 64 anys o polimedicades que ha consumit protectors d’estómac. Mentre que el 2013 un 30,5% en consumia, s’ha reduït fins al 27,4%. «Val més perdre el temps explicant-li al pacient per què no li prescrivim aquest medicament», assegura Nadal, que cita com a exemple a «seguir» la conscienciació en els darrers anys respecte un ús responsable de l’antibiòtic.

    També s’ha reduït el nombre de dones majors de 50 anys que van rebre tractament amb bifosfonats -utilitzats per a l’osteoporosi postmenopàusica- durant 5 anys o més i ha passat del 3,8% el 2013 a un 2,3% el 2016. L’Institut Català de Farmacologia ja es feia ressò el 2009 dels efectes adversos associats al seu ús, com el dolor greu, la fibril·lació auricular o les fractures atípiques.

    Una xifra més global mostra també com, respecte l’any 2015, s’ha reduït en prop de 14.000 el nombre de persones que pren més de 10 medicaments al dia -actualment és un 1,2% de la població-. Segons dades del 2015 d’un informe de Salut gairebé la meitat de les persones polimedicades de 70 anys o més va rebre algun fàrmac considerat “inapropiat” o “evitable”, és a dir, no recomanat en aquest grup de població o bé amb una eficàcia clínica nul·la o qüestionable. «Avui els pacients polimedicats són menors perquè els metges de primària són capaços d’optimitzar els tractaments i reduir-los», ha afegit Nadal.

    En global més de 150 equips d’atenció primària -prop de la meitat dels que hi ha a tot Catalunya- estan implementant mesures per millorar la seguretat dels pacients evitant proves diagnòstiques i tractaments innecessaris seguint les recomanacions marcades pel projecte Essencial, que persegueix la promoció d’una pràctica clínica que eviti la realització de pràctiques que no aporten valor a la ciutadania i que, en conseqüència, millori la qualitat de l’atenció sanitària. L’objectiu de Salut vol és que tots els equips de primària implementin mesures per “retirar pràctiques de poc valor” i “ajustar molt el tractament que es prescriu”.

    Des de la banda dels professionals, aquests reivindiquen precisament tenir més temps a la consulta per tractar el pacient. Des del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) demanaven fa tot just un any un canvi de paradigma que passava per “més escolta activa i menys medicalització”des de les consultes, és a dir, que els professionals adoptin una visió més holística a l’hora de tractar el malestar emocional dels pacients per causes socials.

  • Decret de prescripció infermera: per fi garanties per a tothom

    El col·lectiu d’infermeres de l’Atenció Primària, i l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), estem satisfetes amb el Decret d’indicació, ús i autorització de la dispensació de medicaments i productes sanitaris per part de les infermeres i infermers, que tot just acaba de presentar el conseller Toni Comín. Bàsicament, perquè de forma molt clara, aquest Decret donarà per fi la cobertura jurídica a una pràctica que, de fa molts anys, les infermeres que treballem a l’Atenció Primària realitzem.

    Amb la publicació del Real Decreto 954/2015 de desembre de 2015, la nostra activitat diària va passar de l’alegalitat a la il·legalitat. Malgrat tot, hi ha un aspecte que valorem com a positiu i  és que, arran d’aquell Real Decreto a Catalunya es va crear el Comitè de Crisi de la prescripció infermera, que actualment encara es reuneix, i on s’apleguen més de 50 entitats de tot Catalunya. Aquest comitè, convertit en un fòrum de debat amb noves idees, opinions i reflexions, ha unit a la infermeria catalana, i això és molt positiu.

    La problemàtica generada sobre la Prescripció Infermera és una qüestió que afecta directament a l’àmbit polític i no pas al competencial. Per tant, sempre hem tingut clar que la solució passava perquè un polític, en aquest cas el conseller Comín, hi donés sortida i solució. Una solució que ja havien intentat els anteriors consellers de salut, Marina Geli i Boi Ruiz, però sense efectes.

    El Decret és bàsicament una norma de caràcter organitzatiu, i en aquest sentit, s’ajusta exactament al que infermeres i infermers fan cada dia en un sistema sanitari complex, que demana mesures organitzatives per millorar la inseguretat jurídica de les infermeres i els infermers, atorgant plena garantia de seguretat a la ciutadania.

    I cal dir, en aquest sentit, que les competències per a prescriure medicaments i productes sanitaris dins el marc competencial de la infermera les tenim sobradament demostrades, tant per la formació pregrau, d’especialitat, altres formacions de postgraus, mestratges i de programes de formació continuada, com per la pràctica habitual.

    Hem de felicitar a la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) pel posicionament que va fer tot just presentar-se el decret català. Pels metges de família tampoc és una situació còmoda haver de tancar processos iniciats per un altre professional. No té cap lògica ni pels professionals ni de cara a l’usuari. Les relacions interprofessionals a l’atenció primària estan molt ben definides i no hi ha conflictes competencials ni relacionals. A més, a molts països del món, tard o d’hora, s’ha pres aquest camí. Catalunya s’ha avançat, després d’Andalusia. Ara seria bo que la resta de comunitats autònomes seguissin el mateix camí. Des de la Federació d’Associacions d’Infermeria Comunitària i Atenció Primària (FAECAP) -de la qual n’és part l’AIFiCC-, han valorat molt positivament la iniciativa, a l’espera que la resta de comunitats facin el pas.

    I al mateix temps, no podem entendre la postura del Consell de Col·legis de Metges en la seva oposició. Creiem que és una postura que no té una base real, no reflecteix com s’està treballant actualment dins els equips d’Atenció Primària, on cada professió té el seu marc de competències definides, i on cap col·lectiu no trepitja l’altre, ni per descomptat no posa en risc la seguretat del pacient, tal com justifiquen en la seva oposició.

    Si mirem el decret en detall, veurem en primer lloc que no entra en contradicció amb el Real Decreto 954/2015, que s’ajusta exactament al que infermeres i infermers fan cada dia, que les propostes que fa compleixen amb les competències que les Comunitats Autònomes tenen en matèria de salut, que respecta l’autonomia professional a la vegada que aposta decididament pel treball en equip, i, molt important: vetlla per la seguretat de les persones que atenem.

    Però ara s’acosta la feina grossa. Cal  activar tot el mecanisme per a l’acreditació, ens caldrà consensuar els protocols i les guies de pràctica clínica i assistencial, s’haurà de crear la Comissió de Pràctica Assistencial integrada pel Departament, el Consell de Col·legis d’Infermeres i el de Metges, que haurà d’identificar els àmbits d’interacció d’actuacions professionals, i caldrà, lògicament, activar totes les eines necessàries que suposa la prescripció: la recepta, la targeta de signatura electrònica, etc. Però ho encarem amb moltes ganes i energia.

    Amb aquest Decret, una vegada estigui publicat, no ho hem d’oblidar, el més beneficiat és el ciutadà, a qui podrem atendre millor, amb més qualitat i capacitat resolutiva. Estem convençudes que la norma esdevindrà un benefici efectiu per a l’atenció a les persones i al sistema de salut català.

  • Els hospitals de la xarxa pública tindran fins a 2.500 llits menys disponibles a l’agost

    Com cada any Salut fa una previsió del nombre de llits d’hospitalització que deixaran d’estar disponibles com a resposta a la disminució d’intervencions programades durant l’estiu. Enguany la mitjana de llits disponibles durant els mesos de juliol, agost i setembre serà del 88,1%. És a dir, 12.123 llits del total de 13.761 dels hospitals catalans de la xarxa pública seran funcionals mentre que, de mitjana, hi haurà «tancats» 1.638 llits. El moment de menys funcionalitat coincidirà amb la segona quinzena del mes d’agost, quan hi haurà 2.464 llits inoperatius.

    Amb tot, «l’adequació funcional dels centres és transitòria i adaptable a les necessitats assistencials que es produeixin», segons matisa el pla de Salut. En algunes regions, com a les Terres de l’Ebre o a Lleida, hi haurà un 10% menys de llits respecte la mitjana de Catalunya.

    Més llits disponibles als hospitals

    El Pla de Salut per aquest estiu suposa que hi hagi més llits disponibles respecte l’any passat. Mentre que l’estiu del 2016 la disponibilitat mitjana era del 86,9% dels llits, aquest any és del 88,1%. En nombre de llits això suposa passar dels 11.920 llits hàbils el 2016 als 12.123 d’aquest estiu, és a dir, 203 llits més. D’aquesta manera, apunta Salut, «es podrà respondre a l’activitat programada i a la urgent, tot seguint criteris clínics, mantenint les intervencions amb ingrés i d’alta complexitat i prioritzant la cirurgia cardíaca i oncològica».

    Reforç de l’atenció primària en zones costaneres

    Un dels punts del Pla preveu reforçar l’atenció primària, en especial en les zones més turístiques. Dels 414 professionals addicionals que es contractaran com a reforç en ambulatoris catalans, més de la meitat treballaran en Centres d’Atenció Primària de la regió de Girona (185) i Tarragona (99).

    Pel que fa a Girona s’incrementa la dotació de professionals en 76 metges, 66 professionals d’infermeria i 43 auxiliars administratius, que es concentren als centres de Roses, Cadaqués, Empuriabrava, Sant Feliu de Guíxols, Platja d’Aro, Blanes, Pineda de Mar, Lloret de Mar, Tossa de Mar, Llançà, Portbou, Port de la Selva, Malgrat de Mar, Palafrugell, Torroella, l’Estartit, Sant Antoni de Calonge i l’Escala.

    A Tarragona el personal addicional seran 40 metges, 34 professionals d’infermeria i 25 auxiliars administratius, que es concentraran als centres de Gimbernat, Miami Platja, Calafell, Salou, Torredembarra, La Pineda, Vandellòs-l’Hospitalet i Coma-ruga. La resta de professionals addicionals es contractaran en ambulatoris de les regions de Barcelona (60), Lleida (48) i les Terres de l’Ebre (21). En total, l’increment de personal de reforç suposa, segons dades facilitades per Salut, un augment respecte l’any passat, quan la dotació per a primària va ser de 320 professionals.

    D’altra banda, el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) reforçarà el seu dispositiu durant els mesos d’estiu amb 26 unitats mòbils addicionals, especialment en les zones costaneres en les quals es produeixen augments significatius durant el període estival, com a Tarragona o Girona.

  • Els metges de Tarragona demanen destituir el gerent de l’ICS per afirmar que no tenen sobrecàrrega

    El Col·legi Oficial de Metges de Tarragona (COMT) ha demanat a l’Institut Català de la Salut que destitueixi el seu gerent territorial, Rafael Gràcia, qui fa poc més d’un any que va assumir el càrrec. La petició arriba quatre dies després d’unes polèmiques declaracions de Gràcia en una entrevista amb El Diari de Tarragona en la qual afirmava que «els metges de primària de Tarragona no tenen càrrega de treball».

    L’entrevista va encendre ràpidament els ànims entre els facultatius del territori ja que, segons Gràcia, el problema de les llistes d’espera en alguns centres de primària, com el CAP La Granja, al barri de Torreforta, no són per un problema de plantilla sinó de gestió.

    «Si analitzem les ràtios de la plantilla en relació a la població atesa, ens adonarem que els professionals mèdics dels centres d’atenció primària de Tarragona no tenen un problema de càrrega de treball. Una altra cosa és veure com som capaços de donar resposta a la comunitat», assegura en l’entrevista.

    Després d’aquestes afirmacions les reaccions de treballadors, sindicats i col·legi no s’han fet esperar. Els professionals del CAP La Granja es van concentrar aquest dimecres a les portes del centre per demanar-ne la dimissió. La concentració va provocar que Rafael Gràcia es disculpés amb els treballadors del centre a través d’un correu electrònic, segons explica El Diari de Tarragona. Des del Col·legi de Metges consideren que la resposta de Gràcia «és del tot insuficient i cal que la disculpa es faci extensiva a tots els metges que implica en les seves declaracions».

    Desgast dels professionals

    La polèmica té lloc en plena rebel·lió de la primària, que es queixa precisament de la manca de personal, la sobrecàrrega de treball i l’absència de substitucions. A principis de mes, el Col·legi de Metges de Barcelona ja va avisar al departament de Salut que l’atenció primària «ha arribat a un punt crític». 

    Des de la conselleria calculen que els Centres d’Atenció Primària (CAP) arreu del territori – gestionats en el 80% dels casos per l’Institut Català de la Salut- van perdre prop de 3.000 llocs de treball entre metges i infermeres durant els anys de retallades. I no ha estat fins aquest 2017 que s’han recuperat part de les reposicions en cas de baixa o jubilació, que fins ara no es cobrien.

    Segons l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC) de Salut, es preveu crear en els pròxims set anys 5.000 llocs de treball -dels quals 1.500 metges- que permetrien recuperar els llocs existents abans de la crisi però també crear-ne de nous.