Segons estudis internacionals s’estima que una de cada quatre dones embarassades podria presentar algun problema de salut mental. Els que més es desenvolupen són l’ansietat i la depressió. A més, fins el 4% d’aquests trastorns serà greu o complex. En el postpart, una de cada deu mares pot partir depressió i una de cada mil presentarà una malaltia aguda greu com psicosi postpart. Les mares amb patologies mentals prèvies, especialment amb trastorn bipolar i trastorns depressius, tenen un alt risc de descompensació en els primers mesos postpart. Els problemes de salut mental en el període perinatal es poden associar a més dificultats en el funcionament social i personal.
Per afrontar aquestes situacions, l’Hospital Clínic de Barcelona ha creat el nou Hospital de Dia Mare-Bebè de l’Institut Clínic de Neurociències per a mares amb trastorns mentals que acaben de tenir un fill. El centre, el primer de l’estat, es troba dins el recinte de la Maternitat i forma part de la nova Unitat de Salut Mental Perinatal del Clínic, que des de l’any 2000 disposa d’un programa específic de psiquiatria i psicologia perinatal. Aquesta unitat compta amb professionals de psiquiatria, psicologia d’adults i infantil, treball social i infermeria.
Un dels objectius del nou Hospital de Dia Mare-Bebè és el d’assegurar, en un espai terapèutic confortable, la continuïtat de l’atenció de la mare i del bebè, que afavoreixi el vincle i la cura. Les dones que se’n podran beneficiar són tant les que tenen un trastorn mental greu previ a ser mares, com les que en pateixen un després del part. En aquest sentit, han explicat, l’hospital treballa per millorar la prevenció, la detecció i la intervenció dels trastorns mentals greus mitjançant l’ús de tractaments especialitzats en les patologies mentals perinatals.
Els programes que es desenvolupen són individuals: es tracta de teràpies intensives i específiques que s’adeqüen a les necessitats de cada dona i nadó, tant durant l’embaràs com en els primers dotze mesos de l’infant. Els tractaments, han explicat en una visita del director del CatSalut, David Elvira, es basen en intervencions que afavoreixen l’alletament matern, la interacció entre la mare i el bebè, la criança respectuosa i positiva, així com la incorporació progressiva a la quotidianitat, fomentant el vincle amb la comunitat i la família de manera supervisada, acompanyada i assistida.
Durant la visita a les instal·lacions, David Elvira ha destacat que “l’embaràs i el part fa que moltes dones estiguin en una situació de més vulnerabilitat i aquesta és una iniciativa que aposta clarament per solucionar problemes de salut mental amb clara perspectiva de gènere i amb grups vunerables”.
El centre disposa de 10 places per a mares i 10-12 bebès amb una estada aproximada de 3 mesos. Per tal d’atendre el nombre més elevat de mares i adequar els horaris a les diferents necessitats, l’estada pot ser parcial o completa, cosa que amplia l’oferta fins a 15-18 places. Es calcula que, anualment, es podran atendre 50-60 mares i els seus bebès.
El nou hospital ofereix avaluació diagnòstica i atenció tant individualitzada com grupal, i disposa de programes específics per afavorir els processos de millora, com la depressió postpart, la bipolaritat i la psicosi puerperal, així com altres patologies mentals amb alteració del vincle. De manera conjunta amb la mare es valoren els riscos i els beneficis de diferents opcions terapèutiques, incloent-hi els tractaments psicofarmacològics compatibles amb la lactància materna. Les mares i els bebès també poden fer activitats relacionades amb la lactància materna i la cura del nadó, el massatge infantil, l’educació per a la salut en àmbits com la nutrició, la higiene o els hàbits del son.
Durant la presentació del darrer informe de Save the Children, Emilie Rivas, responsable de polítiques d’infància de l’organització a Catalunya, deia que «els infants són el col·lectiu més vulnerable a la pobresa, a la violència i els que pateixen més les conseqüències de les migracions». Totes aquestes situacions repercuteixen a la salut dels infants d’una manera directa i amb repercussions a llarg termini. «I per això», seguia Rivas, «mereixen tota la nostra atenció».
Save the Children ha aprofitat per presentar un full de ruta cenyit en 10 punts imprescindibles per millorar la situació dels nens i nenes a casa nostra incloent mesures que impliquen cuidar la salut d’aquests infants. Una de molt clara dins les mesures per combatre la pobresa i la desigualtat infantil és ampliar la cobertura de pròtesis, audiòfons, ulleres, serveis psicològics i psicosocials per a nens i nenes fins als 18 anys, incloent-hi el seu cost total en la cartera de serveis del sistema de salut.
En els darrers anys la pobresa infantil ha augmentat a Catalunya. Segons dades de l’IDESCAT, l’any 2016, 348.600 infants viuen sota el llindar de la pobresa. Les llars amb fills dependents registren un 14,9% de risc de pobresa, les que tenen fills dependents en tenen un 23%. A més, en el cas de les llars monoparentals aquesta xifra arriba fins al 40,4%.
Les situacions de desigualtat i pobresa afecten l’estat de salut i el desenvolupament d’aquests infants. Save the Children denuncia que a Catalunya, la universalitat de la cobertura sanitària no és encara una realitat, sinó «una meta que s’ha d’aconseguir cobrint més població, ampliant la cartera de serveis o assumint cada cop més els serveis que avui no són gratuïts». Assenyalen així que les retallades del pressupost públic sanitari han coincidit amb l’augment de la pobresa infantil. Això ha provocat, expliquen, que la capacitat d’accés a serveis essencials per al correcte desenvolupament dels infants com serien l’oculista, el dentista o el logopeda, està condicionada per les rendes familiars. Paral·lelament, els diferents determinants socials de la salut que viuen poden conduir els nens ha patit sobrepès, obesitat o desnutrició.
Apostar per l’Atenció Primària per impactar en la salut dels infants
Les conclusions que Save the Children facilita a partir de les dades del Servei Català de la Salut són que la despesa sanitària en atenció primària a Catalunya ha patit una retallada del 14% entre el període 2008-2013. Any en què la despesa en aquest àmbit representava un 12,3%.
Apostar per l’atenció primària vol dir apostar per incloure serveis a la cartera que fins ara no estaven inclosos i que afecten més als nens pobres. A partir de les rendes, Save the Children ha classificat tres nivells: només un 33% dels infants de la classe 3 han anat al dentista durant l’últim any enfront del 45% de la classe 1. Des de l’entitat denuncien que el preu d’aquests serveis és «un obstacle per al compliment del dret a la salut dels infants».
Un altre dels problemes que afecten més als nens pobres és l’obesitat, considerada per l’Organització mundial de la Salut (OMS), com «la major epidèmia del segle XXI i un dels majors reptes en matèria de salut pública». En el període 2015-2016 es comptabilitza que el 32,7% dels infants i adolescents patien sobrepès o obesitat. Una dada que ha pujat respecte al període anterior quan es situava en un 29,4%. De la mateixa manera que passa amb els problemes a la vista, l’obesitat també es dóna més com més baix sigui el nivell socioeconòmic de la família. Els infants d’entre 0 i 19 anys de classes populars pateixen un 19,5% l’obesitat i un 17,6% de sobrepès. La classe benestant en canvi té un 9,6% d’obesitat i un 14,5% de sobrepès en la mateixa franja d’edat.
La mala nutrició dels infants i no realitzar activitats esportives serien dues de les causes d’aquest excés de pes. Save the Children conclou que el preu d’algunes activitats esportives juntament amb la necessitat que algun familiar tingui disponibilitat per acompanyar els infants a realitzar-les fan que la desigualtat entre infants sigui tan accentuada.
Els infants de famílies més empobrides tenen entre tres i cinc vegades més probabilitats de patir hospitalitzacions i/o problemes de salut mental
El qüestionari SDQ51 inclòs en l’Enquesta Nacional de Salut arribava a la conclusió que els nens i nenes que provenen de llars amb un nivell de renda més baix presenten un nombre més alt de dificultats en l’estat de la seva salut mental. De fet, segons l’estudi elaborat en el marc del Pacte per la Infància sobre l’estat de la situació de la infància a Catalunya l’any 2014, 1 de cada 10 adolescents i joves d’entre 15 i 21 anys té risc de patir algun trastorn mental. El 7% d’aquests han patit o pateixen una depressió o ansietat. En els infants d’entre 4 a 14 anys aquesta probabilitat és d’un 4,2%.
La salut mental ve condicionada pels factors del teu dia a dia. Save the Children demana un desenvolupament ple i en igualtats per a tots els infants. Demanen que aquestes desigualtats existents, mesurades en termes com l’esperança de vida i relacionades amb el nivell socioeconòmic, siguin compensades per un sistema sanitari just i equitatiu. Això implica que sigui completament gratuït.
Fa uns mesos trèiem una notícia que explicava que la majoria dels infants que viuen en risc de pobresa tenen problemes bucodentals i no van al dentista. Això ho concloïa l’informe Necessitats de la infància en situació vulnerable, elaborat per la Fundació Pere Tarrés en veure que el 66% dels infants dels seus centres socioeducatius presenten afectacions bucodentals que requereixen tractament mèdic. D’aquests, la majoria, el 65,2%, no ha visitat mai el dentista. A més, ja alertaven que si no es tractaven a temps no només això afectava la seva salut actual, sinó que també podien tenir un impacte en l’àmbit social i emocional.
Ara, l’Hospital Sant Joan de Déu junt a l’Associació Educativa Nou Quitxalles han organitzat la primera Jornada sobre pobresa infantil i salut que convocava més d’un centenar d’entitats socials per debatre sobre com frenar aquesta tendència. A més, han redactat una declaració conjunta que s’ha presentat al Síndic de Greuges i al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya on recullen tres evidències i tres reptes.
Entre els reptes demanen una necessària cooperació entre administració, entitats sanitàries i socials i la societat civil; incorporar una integració integral on hi hagi una intervenció comunitària que englobi diferents entorns; i dedicar més esforços a augmentar i prioritzar els recursos existents per aquells que ho necessitin més.
El nivell socioeconòmic influeix directament a la salut dels infants
En els darrers anys la pobresa infantil ha augmentat a Catalunya. Segons dades de l’IDESCAT un 29% dels infants catalans, que representen prop de mig milió, es trobaven en risc de pobresa l’any 2015. La situació derivada de la crisi econòmica dels darrers anys ha tingut un gran impacte en les famílies i els col·lectius més vulnerables perquè ha limitat la seva renda i empitjorat les seves condicions de vida. Dolors Navarro, Directora d’Experiència al pacient de l’Hospital Sant Joan de Déu, explica que la Jornada i la Declaració busquen donar veu a les problemàtiques de la infància i l’adolescència, «una població invisible, ja que no es parla de com la pobresa està afectant d’una manera flagrant la salut i el desenvolupament».
Els nens de famílies amb un nivell socioeconòmic baix presenten doncs més problemes de salut però, com explica Navarro, això s’agreuja encara més en el cas dels infants que tenen discapacitats o malalties cròniques per què en alguns casos la seva cura requereix de productes específics que les famílies no poden comprar. Això reverteix en la utilització dels serveis del sistema sanitari. Anna García Altés, responsable de l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat (AQuAS), explica que el gradient socioeconòmic és més rellevant en la utilització dels Centres de Salut Mental Infantil i Juvenil i en l’hospitalització psiquiàtrica.
Els infants amb menor nivell socioeconòmic presenten fins a 5 vegades més morbiditat, consumeixen més fàrmacs (el triple de psicofàrmacs) que la resta de la població infantil, visiten amb més freqüència els centres de salut mental (5,9% de les nenes i un 11,4% dels nens enfront de l’1,3 i del 2,2% en les nenes i nens de major nivell socioeconòmic) i ingressen més als hospitals (45 nenes i 58 nens per cada 1.000 enfront de 13 i 26, respectivament) i especialment als centres psiquiàtrics.
El Director de l’associació educativa Nou Quitxalles José Carlos González denuncia que aquesta situació no és nova però que el què és nou és que «tot i que fa temps que es denuncia les ments polítiques no fan res i cal treballar en un marc de canvi per una correcta intervenció socio-sanitària». Orientar i prioritzar aquestes intervencions és essencial després d’haver fet un correcte anàlisis. González comenta que avui «el llindar de la pobresa ha canviat. Quan fem un dibuix de la pobresa anem a l’exclusió i ara hi ha nous perfils: professionals autònoms que no tenen una cobertura més enllà de la seva caixa o gent que treballa, assalariada, que no arriba». Insisteix que cal augmentar i prioritzar la intervenció doncs «per molt que diguin que ja ha acabat la crisi», afegeix González, «si un nen té un problema de salut, aquest no s’atura: no pots retornar-li la salut en un futur i per això cal dedicar tot l’esforç en minimitzar l’impacte de la crisi quan hi ha infants».
L’alimentació, la salut mental, la boca i els ulls: on més afectacions tenen els nens que pateixen pobresa
Els infants en risc d’exclusió social presenten més obesitat que la resta de la població infantil i, per tant, tenen més risc de patir-ne altres malalties en arribar a l’edat adulta. Un estudi de Save the Children xifra en un 10% més el percentatge d’infants amb pocs recursos que són obesos respecte a la resta de la població infantil: un 33% enfront d’un 23%. Uns mals hàbits alimentaris i la manca de recursos en són les causes. Alguns infants no mengen adequadament, no practiquen activitats extraescolars esportives per manca de recursos, mengen molts productes rics en greixos pel seu preu o es salten àpats perquè les seves famílies no disposen de recursos per comprar-ne.
Pel que a la salut mental, l’Hospital Sant Joan de Déu ha constatat que en els darrers anys s’ha produït un notable augment dels infants que presenten trastorns d’adaptació i que es manifesten a través d’ansietat o conductes agressives, per exemple. Una exposició perllongada a situacions d’estrès, com la que viuen molts nens que pertanyen a famílies sense recursos, impedeix als infants aprendre a gestionar les seves emocions i els incapacita per fer front a noves situacions d’estrès, perquè en el seu entorn no disposen d’eines per fer-ho. A més, diversos estudis demostren que l’estrès fa augmentar la hormona del cortisol i que una exposició perllongada en el temps pot predisposar a la persona a patir més problemes de salut, no tan sols mentals sinó també físics.
En salut mental és on el gradient socioeconòmic és més diferenciat. Separats per sexe, l’any 2008 un 6,3% de nens entre 10 i 14 anys anaven a un CSMIJ. Al 2015 la xifra era d’un 9,9%. Les nenes de la mateixa edat que acudien a un CSMIJ eren un 3,9% al 2008 i un 5,5% al 2015. Per classe social, aspecte que no s’ha pogut registrar fins que no es va incorporar el copagament, cosa que García Altés lamenta tot i que ha ajudat a diferenciar per classe, «els nens pobres que anaven al 2015 a un CSMIJ eren un 11,4% i en canvi els rics un 2,2%. En nenes el percentatge era de 5,9% en nenes pobres i d’un 1,3% en riques».
El 66% dels infants de la xarxa centres socioeducatius de la Fundació Pere Tarrés, segons un estudi per avaluar la salut bucodental dels infants de famílies amb rendes per sota de la mitjana de Barcelona, presentaven afeccions que requerien tractament; tenien càries en una mitjana de 4 dents i el 65% no havia anat mai al dentista ni tenia l’hàbit de respatllar-se la dentadura.
A més, en la Declaració sorgida de la Jornada sobre pobresa infantil i salut denuncien que alguns infants de famílies amb renda baixa presentenfracàs escolar com a conseqüència dels problemes de visió. Com no veuen el que s’escriu a la pissarra o no poden llegir amb nitidesa un llibre, no segueixen el ritme de les classes. Sovint els seus pares o no detecten el problema o no disposen de recursos per resoldre’l, per comprar-li unes ulleres.
Carles Pericas, vicepresident del Consell Nacional de Joventut de Catalunya (CNJC), ens explica que en descobrir que el suïcidi era la segona causa de mort entre els joves de 15 a 19 anys i la primera a Catalunya, van veure necessari tractar el tema amb totes les entitats que conformen el CNJC. Així, durant els dos últims anys, el CNJC ha treballat essencialment un dels eixos inclosos al seu Pla de Treball: la salut mental i emocional en els espais associatius.
Per seguir donant continuïtat a la feina ja recorreguda, juntament amb els col·lectius Fil A l’Agulla i Obertament inicien avui i demà un curs anomenat «Cuidem-nos! Curs sobre salut mental als espais associatius». La voluntat del cicle és, segons Pericas, que les persones que hi participin aprenguin sobre gestió emocional i salut relacional perquè ho puguin traslladar a les seves entitats. «El curs va destinat a joves d’entre 18 i 30 anys d’associacions juvenils diverses», segueix Pericas que afegeix que una potencialitat del curs és que d’aquesta manera es poden recollir perfils molt diversos. «Tenim entitats que estan més avesades a fer rodes emocionals i treballar les cures durant les seves trobades i altres que no ho fan. Aquí està la importància de barrejar les entitats: que puguin compartir experiències i aprendre unes de les altres», valora Pericas sobre la funcionalitat del curs.
Un curs que va néixer en la seva primera edició l’any passat arran d’analitzar una problemàtica que afectava directament a la franja d’edat que tenen i amb la que treballen les diverses entitats que integren el CNJC: el suïcidi i l’estigma cap a les persones que tenen un problema de salut mental. I és que el 20% dels joves d’arreu del món pateix alguna mena d’afecció sobre la seva salut mental, com ara l’ansietat o la depressió, però aquesta realitat és poc visible en l’esfera pública. Que sigui poc visible fa que la societat assumeixi l’estigma i el que el CNJC vol fer és trencar-lo.
Entenen que les entitats juvenils són agents facilitadors de salut mental en ser espais on els joves comparteixen gran part del seu temps d’oci i treball. A més, també entenen que són espais «generadors de discurs i consciència crítica» i per això veuen essencial formar-se per poder «garantir que aquests siguin llocs saludables des dels quals es treballi per seguir desestigmatitzant la salut mental».
«Traspassar la manera de veure la salut mental i emocional i crear un efecte dominó entre els joves»
Obertament, una aliança d’entitats contra l’estigma i la discriminació en salut mental és l’entitat que ofereix la formació de divendres. Durant aquesta establiran el marc sobre què vol dir salut mental i com es pot lluitar per trencar els mites que l’envolten tot proporcionant un llenguatge antiestigma. Obertament ha realitzat un recull de dades que expliquen la magnitud de les conseqüències de l’estigma. Aquestes dades xifren en un 16% els catalans que no estarien disposats a conviure amb una persona amb trastorn de salut mental. A banda, un 17% no els donaria cap tipus de responsabilitat i un 34% no ho sap o no respon. Un 29% dels catalans i catalanes creuen que una de les principals causes del trastorn mental és la manca d’autodisciplina i un 21% considera que no es pot confiar per a la cura d’altres en persones que han estat pacients en hospitals de salut mental.
Davant d’aquests percentatges, el CNJC troba molt important sensibilitzar en salut mental, realitzar accions per acabar amb l’estigma i promoure la salut mental també dins els seus mateixos espais. És per això que Obertament destinarà la seva formació a parlar sobre què és l’estigma en salut mental i com funciona i consolidar les bases de la lluita contra l’estigma en salut mental: trencant amb etiquetes i prejudicis i analitzar diverses qüestions sobre el llenguatge.
Un grup de joves escoltes, entitat que forma part del CNJC / JAMBORINADA
Durant el dia de dissabte serà l’entitat Fil a l’Agulla qui gestionarà la formació. Fil a l’Agulla es dedica a realitzar tallers, formacions, grups terapèutics i assessoraments per construir espais on es tinguin relacions assertives. Així, l’objectiu de Fil a l’Agulla, com ens explica Lídia Casanovas, una de les formadores, és facilitar un «marc més genèric sobre teoria relacionada amb les emocions i amb el conflicte».
Casanovas ressalta la importància de combinar una part més teòrica amb una més reflexiva: «realitzarem exercicis de caràcter individual, de reflexió i d’exercici a la pròpia vivència per veure com cadascú viu i gestiona les emocions que sorgeixen arran de conflictes a casa per poder reflexionar també després sobre com es viuen les emocions i les gestions dels conflictes a l’entitat». D’aquesta manera cada persona podrà revisar quines tendències té la seva entitat i veure «com es gestionen els conflictes: si hi ha més tendència a evitar-los o a emmarcar-los i processar-los, si es posen sobre la taula les incomoditats que hi ha…».
La formació vol que els seus participants tinguin més habilitats personals i professionals a l’hora d’abordar els conflictes i enfortir la capacitat de gestió emocional. Casanovas assenyala que durant el darrer curs van adonar-se’n que un dels reptes que més preocupaven a les entitats era el del ritme trepidant a què estaven sotmeses. «La gent creu que ‘ha de fer coses’. Tothom es compromet a fer de tot, és multitasking i això acaba amb gent cremada», apunta. Davant aquesta situació, durant la formació donaran eines per aprendre a «combinar els ritmes de les organitzacions amb les necessitats personals que té cadascú». Algunes de les solucions seran veure si poden incorporar espais més de cura «organitzant-se via comissions de cures o formant a les persones de les entitats perquè tinguin més habilitats per gestionar els conflictes o per escoltar i poder processar situacions incòmodes».
Les Estratègies de salut mental i addiccions 2017-2020 aprovades el març del 2017 s’han començat a desenvolupar en base a dues línies principals: reforçar els equips d’Atenció Primària amb especialistes en salut mental i enfocar els serveis especialitzats a la recuperació i inserció social de les persones amb trastorns mentals greus.
Degut a un increment pressupostari addicional de 70 milions l’any 2017, el Departament de Salut ha contractat a través dels proveïdors de serveis públics a 650 professionals dedicats a l’atenció a la salut mental i addiccions. D’aquests, 300 professionals passen a l’extensió del programa d’Atenció Primària, 175 al seguiment dels pacients amb trastons mentals greus als centres específics i la resta de professionals s’integren a la resta de programes. Així, en Atenció Primària s’ha passat de 100 a 300 professionals. Ara mateix són 240 els qui ja treballen i es calcula que en els propers mesos s’incorporaran els 60 restants. D’aquesta manera, tots els centres d’Atenció Primària de Catalunya disposaran d’un equip de professionals especialistes en salut mental i addiccions format per psiquiatres, psicòlegs clínics i infermers dels centres de salut mental, tant d’adults com d’infantil, que treballen conjuntament amb els professionals de la primària.
David Elvira, director del CatSalut, ha constatat en roda de premsa que «en els darrers anys estem davant d’una societat més fràgil, més envellida, amb més patologia crònica i que s’ha vist perjudicada per una crisi social i econòmica molt greu». Donat el gradient socioeconòmic de la salut mental (les persones amb ingressos molt baixos consulten l’Atenció Primària per un problema de salut mental 2,2 vegades més que la resta de la població i la taxa d’hospitalització psiquiàtrica i el consum d’antipsicòtics és superior en persones amb un nivell socioeconòmic baix) des de Salut, ha dit Elvira, s’havia de «prioritzar una estratègia de polítiques públiques en salut mental».
Per revertir aquesta situació s’han generat nous contractes, que són estables i que responen a un projecte i una estratègia a llarg termini. El volum de contractacions, ha dit, ha fet que professionals d’altres comunitats autònomes es traslladessin a Catalunya per donar resposta a la demanda. Una demanda que aconseguirà durant aquest 2018 un objectiu que el Pla fixava per 2020. El 62% del pressupost en salut mental total, que s’eleva a 440 milions d’euros, es destina a programes d’atenció comunitària i supera així l’objectiu fixat per a l’any 2020 que s’havia establert en un 60%. El 40% restant va destinat a l’atenció hospitalària.
“La salut mental té edat, té gènere i té classe”
A Catalunya, els trastorns mentals estan entre les primeres malalties cròniques que declara patir la població. El 6,2% de la població major de 14 anys presenta risc de patir ansietat o depressió. En adults, per classe social i gènere, s’observen diferències rellevants: les persones de classe baixa tenen major probabilitat de patir ansietat o depressió, especialment les dones.
«El gradient socioeconòmic que impacta en la salut mental no només ho fa en l’ús dels serveis sanitaris si no en alguns resultats com ara la taxa de suïcidi», ha dit Elvira per explicar que aquesta taxa és més alta en homes de menys de 65 anys que no treballen que en homes que treballen i amb rendes anuals superiors a 18.000€.
El 5,1% de la població de 4 a 14 anys, pot patir un problema de salut mental. Els nens amb pares amb estudis primaris o sense estudis tenen 3 vegades més probabilitat de patir trastorn mental que els que tenen pares universitaris, en el cas de les nenes la probabilitat és de 4 vegades més.
Així, des de Salut han volgut transmetre que el nou model d’atenció a la salut mental té una clara vocació comunitària, amb un abordatge des de la perspectiva de la salut pública, ja que «la salut mental no ve marcada per les condicions individuals si no per formar part d’un col·lectiu», ha ressaltat Elvira.
Intervenció comunitària: Atenció Primària, clau pels problemes de salut mental
Cristina Molina, Directora del Pla Director sobre salut mental i addiccions, ha volgut transmetre la importància de reforçar l’Atenció Primària i els equips amb personal especialitzat en salut mental per «donar una millor resposta als trastorns mentals lleus però també en l’atenció de la salut integral i física, ja que les persones amb problemes de salut mental greus viuen un promig de 15 anys menys».
Els problemes de salut mental atesos a l’atenció primària es concentren en la franja de 40 a 65 anys i són més freqüents en dones. Durant l’any 2016, prop d’1,4 milions de persones van ser ateses a la primària per un problema de salut mental, la qual cosa representa el 24% del total de persones que van visitar-se aquell any. Entre l’any 2013 i el 2016 el nombre de persones ateses han augmentat un 12,5% i el nombre de visites un 18,3%. El trastorn mental més freqüent a la primària és l’ansietat, seguit del depressiu i de les situacions relacionades amb el malestar emocional.
Cristina Molina justifica aquest augment en base en diverses raons com ara que hi ha més professionals i per tant més atenció i s’arriba a més gent o que les campanyes contra l’estigma han fet que més gent acudeixi a visitar-se.
En aquest sentit, per seguir augmentant les visites d’aquell qui ho necessiti, l’atenció domiciliària no és només pels pacients crònics sinó també «per no volen o no poden sortir de casa per diversos motius». Així, per Maite Peñarrubia, Coordinadora Clínica del grup de treball de Salut Mental i Addiccions a l’Atenció Primària, «rebre una atenció domiciliària compartida integrada a la salut física i mental per professionals de salut mental i de la primària farà que puguin rebre una atenció més especialitzada». Peñarrubia ha remarcat la necessitat d’evitar la medicalització dels problemes de la vida, reduir la prescripció de psicofàrmacs i incrementar la recomanació de recursos comunitaris.
Això es podrà realitzar mitjançant la identificació d’actius comunitaris per millorar la prescripció social a través d’equips integrats, formats per professionals d’atenció primària i professionals especialistes en salut mental i addiccions.
Intervenció comunitària amb un model preventiu, participatiu i de recuperació: l’ús dels serveis de rehabilitació
Un 4,5% dels infants i joves són atesos als centres de salut mental infantil i juvenil i d’aquests, un 14,7% tenen un diagnòstic de trastorn mental greu. També les noves addiccions entre joves serien una causa de l’augment de visites.
En adults, un 2,8% dels adults són atesos als centres de salut mental d’adults i d’aquests, el 36,8% tenen un diagnòstic de trastorn mental greu.
Davant d’això, el Departament de Salut veu que els problemes lleus de salut mental i addiccions han de ser atesos, prioritàriament, a la primària i els greus derivats als centres de salut mental. El nou model enfoca els serveis especialitzats a la «recuperació, l’autonomia, l’apoderament i la inserció social de les persones amb trastorns mentals greus». Per això, en aquests serveis s’han contractat 175 nous professionals, fet que suposa doblar en un any els professionals que fan acompanyament als pacients més greus i en situació de més vulnerabilitat. Així, volen millorar l’accessibilitat dels pacients a aquests serveis i assegurar l’equitat territorial.
L’objectiu és que, a través d’aquesta planificació integral, es millori la funcionalitat i es faciliti la recuperació de les persones per afavorir la seva integració comunitària i social. També promoure l’autonomia i l’apoderament proporcionant suport i eines també a les famílies. Amb aquesta extensió dels serveis de rehabilitació comunitària es vol permetre millorar la qualitat de vida i poder recuperar el projecte vital, a través de la inserció laboral i social.
Començo amb unes dades rellevants que parlen de l’estat emocional infantil, però també social: segons la Generalitat, en els darrers temps un 21,5% d’alumnat mostra fracàs escolar, un 7,1% de la població infanto-juvenil ha estat atesa per centres de salut mental i entre un 3 i 10% dels alumnes estan diagnosticats de Trastorn per Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH). Segons l’Organització Mundial de Salut (OMS), s’estima que la prevalença de trastorn mental en la població infantil i adolescent es mou entre el 10% i el 20%. Aquestes xifres ens conviden a reflexionar sobre què està passant amb l’estat de la salut mental infanto-juvenil. Es tracta d’un diagnòstic individual o social?
Per intentar donar algunes possibles respostes, comencem pel principi: el vincle. Segons el psicòleg John Bowlby, el vincle és el llaç afectiu que es forma entre el bebè i la seva mare/pare o persona referent. A través d’aquest, es produeixen sensacions de seguretat, consol i plaer. Per poder créixer, madurar i desenvolupar-se, l’infant necessita estar i sentir-se acompanyat afectivament. Això significa una mirada pròxima i còmplice al llarg dels seus progressos i dificultats; implica l’existència d’una persona que l’ajudi a posar paraules a allò que sent i li passa i l’estimuli a mediar en els conflictes; i alhora necessita algú que li ofereixi oportunitats d’aprenentatge tot estimulant-lo amb preguntes, potenciar la seva tolerància a la frustració, capacitat d’esforç i d’espera; jugar i pensar conjuntament, fomentar l’empatia, la resiliència, l’autoestima, la confiança… Però com tot procés, necessita temps. El temps pot ser el nostre aliat, però la seva manca es transforma en el nostre enemic.
Precisament aquest és un dels principals neguits que mostren les famílies: la insuficient dedicació de temps que poden donar als fills. Algunes comenten: «El vesteixo jo mentre està mig adormit perquè és tard», «jo preparo el seu esmorzar perquè embrutarà la cuina», «com que només el veig el cap de setmana, prefereixo donar-li tot allò que em demana», etc. Paradoxalment, mentre perpetuem unes actituds que fomenten la dependència dels fills envers l’adult, esperem que aprenguin a ser autònoms, responsables i madurs quasi de manera automàtica. Com si es tractés d’una aplicació de mòbil.
«S’enfada molt de pressa», «hauria d’estudiar sol», «no entenc per què té problemes amb els amics», etc. La realitat és que tenim unes famílies molt ocupades i absorbides per les obligacions laborals, que presenten marcats símptomes d’estrès i preocupacions significatives. Lluny de culpabilitzar-les, cal valorar aquelles famílies que, així i tot, s’esforcen per crear i cuidar el vincle afectiu amb els seus fills i filles. Ara bé, caldrà tenir clar que es fa necessària una reivindicació per obtenir millores laborals per cuidar la salut mental dels progenitors i, conseqüentment, beneficiar la salut mental dels nostres fills i filles.
Més enllà del vincle familiar també cal tenir present l’existència del vincle afectiu dins el món educatiu. Els nens i nenes estan una mitjana de sis hores diàries amb les seves mestres. El tipus de relació (vincle) que es desenvolupi entre ells influirà en les inquietuds, curiositat i aprenentatges dels alumnes. Però avui a les aules podem trobar 27 criatures de 3 anys amb una mestra… es fa difícil pensar com podran les mestres acompanyar i atendre les necessitats afectives, socials, personals i fisiològiques dels seus alumnes. La tasca que realitza un mestre és de vital importància i, per tant, necessita més suport i mitjans per tal de garantir que aquesta sigui de màxima qualitat. És primordial que aquell referent educatiu connecti amb l’alumne, conegui els seus neguits, interessos, situacions personals i familiars.
Quan existeix el vincle afectiu, aquest encaix i sincronia entre alumne i mestre, és més probable que la motivació d’ambdós sigui més satisfactòria, fet que repercuteix positivament envers el rendiment i actitud de l’alumne. Tal com mostren les investigacions, és a través de la motivació, de la trobada amb l’altre (en aquest cas, mestre) que els coneixements prenen sentit i esdevé significatiu l’aprenentatge. És quan un i altre estan connectats i donen valor aquell temps i tasca que estan compartint.
Paral·lelament a la manca de temps, un altre aspecte relacionat amb una major motivació envers els aprenentatges i benestar psíquic de les criatures és l’enfocament pedagògic que es desenvolupa en alguns centres educatius. La prestigiosa pedagoga Maria Montessori ja fa dècades assenyalava el paper actiu dels alumnes com a motor de l’aprenentatge. El seu pensament és plenament vigent: «La primera tasca de l’educació és agitar la vida però deixar-la lliure per tal que es desenvolupi», deia. I seguia: «El major senyal d’èxit d’un professor és poder dir: ara nens treballeu com si jo no existís».
Respectar, permetre i tolerar les diferents necessitats, ritmes i estils d’aprenentatge de cada nen és bàsic per fomentar la seva maduresa personal i acadèmica. Algunes escoles d’aquí i d’altres països (com Finlàndia) han vist que treballar tot connectant amb l’essència de l’alumne facilita que aquest aprengui des d’una motivació intrínseca. Es promou el desenvolupament del seu autoconeixement, facilitant que esdevinguin individus reflexius, creatius i crítics; persones íntegres i respectuoses amb si mateixes i amb els altres.
Les característiques, funcionament, recursos i organització d’una escola i els seus treballadors estan influenciats per les polítiques i normatives que es decideixen des d’un nivell «macro». Per tant, més enllà de l’estil pedagògic dels diferents mestres, un factor important que condiciona la qualitat de la dedicació que poden oferir a l’alumnat són els recursos econòmics, humans i de temps que tenen a disposició.
De la mateixa manera, es fa necessari per a la salut mental de tots (nens, nenes, joves i adults) una proposta de conciliació laboral i personal/familiar real. Aquest fet permetria que els adults comptessin amb un dels tresors de la nostra vida: el temps. El temps necessari per poder cuidar-se i cuidar, acompanyar i educar. I és clar que dedicar temps de qualitat a les persones que estimes promou que funcionin la resta d’engranatges de la societat.
Uns tres milions de persones pateixen ansietat o depressió a Espanya actualment; es tracta d’uns dels trastorns més prevalents i difícils de superar, per la qual cosa, la majoria de persones que se’n veuen afectades acaben recorrent a medicació i teràpia farmacològica per a superar-ho. Per això la prevenció és molt important i, en aquesta línia ha centrat part de la seva feina el doctor Juan Ángel Bellón, investigador de l’institut d’Investigació Biomèdica de Màlaga i professor a la universitat d’aquella ciutat.
Bellón ha publicat recentment dues investigacions relacionades amb la prevenció; el primer és un treball on desenvolupa un algoritme que permet preveure el risc de patir depressió en un període de 12 mesos, publicat a Internal Medicine. I per una altra banda, també ha estat investigant sobre les intervencions psicològiques i educatives que, segons l’estudi publicat a Jama Psychiatry, redueixen l’aparició de Nous casos en un 43%.
En què consisteix l’algoritme que ha desenvolupat?
Els algoritmes de risc són qüestionaris en els que els resultats porten a un càlcul matemàtic que dóna una probabilitat de patir depressió, ansietat o consum d’alcohol en un període d’un any. Prediu el futur, en forma de probabilitat. El fem servir com a eina preventiva: és molt semblant a la predicció del temps, si l’AEMET diu que hi ha un 90% de probabilitats de pluja, agafes un paraigua.
La novetat d’aquest algoritme està en realitzar-lo en el camp de la salut mental. En l’àmbit de la salut és una eina més coneguda, sobretot en el camp de les malalties cardiovasculars, on els factors de risc que es tenen en compte són si la persona fuma, els nivells de colesterol…En temes de salut mental, els nostres determinants són psicosocials.
Els estudis poden avaluar aproximadament uns 40 factors de risc i acabem fent l’avaluació sobre 8 o 10 factors amb els què podem arribar a predir, amb una validesa prou alta, el risc de patir aquests trastorns. Un dels factors més determinants és el gènere: les dones tenen el doble de risc de patir ansietat i depressió que els homes. Així mateix l’edat i el nivell cultural també són importants en l’àrea dels factors no modificables.
Pel que fa als aspectes modificables, destaquem la qualitat de vida física: la gent que pateix malalties que els fan patir dolors, els provoquen discapacitat o disfuncionalitat que es prolonguen en el temps té moltes més probabilitats de desenvolupar depressió. La part bona d’aquests factors és que són reversibles: si podem alleugerar el dolor es pot revertir el risc. En aquests casos no actuem en el camp psicològic sinó físic.
Però no hem d’oblidar que la qualitat de vida mental també és molt determinant: i és que hi ha malalties mentals associades que es donen a la vegada. A l’algoritme podem veure que hi ha un risc altíssim de patir depressió i després, durant la teràpia de prevenció, veiem que el que realment passa és que es pateix ansietat.
Quin tant per cent d’encert té l’algoritme que ha desenvolupat?
Els termes matemàtics són complexes. Usem un paràmetre que anomenen validesa discriminant, que és la capacitat de poder decidir si una persona està malalta o no –és a dir, si pateix depressió- al cap d’un any. Hi ha un terme, que és l’àrea sota la corba ROC que és el que ens dóna la fiabilitat de l’estudi.
Una àrea amb un valor d’1 és perfecte, no s’equivoca mai. A partir de 0,70 els resultats comencen a ser bons, per a que ens entenguem. En el nostre cas, voltem el 0,80 de fiabilitat, uns resultats bastant bons. En el cas en particular de les prediccions de consum d’alcohol arribem al 0,90, que és excel·lent.
A qui es realitza aquest qüestionari? Com a metges, heu de veure indicis previs, es fa sistemàticament a les persones que passen teràpia psicològica…?
És molt important deixar clar que aquest algoritme està pensat per a gent que està sana; només funciona en persones que ara no tenen depressió, perquè té un enfocament preventiu.
Un nen passeja pels passadissos de l’Hospital de Sant Joan de Déu / JORDI ROVIRALTA
I, parlant de prevenció, un estudi seu diu que hi ha accions que preveuen la depressió en un 43% dels casos. Quin tipus d’activitats són?
Ens vam centrar en els programes psicològics i educatius; a l’estudi vam incloure-hi 29 assajos, fets a diferents parts del món, amb l’únic factor en comú que eren intervencions psicològiques o educatives. Es tracta d’accions d’orientació cognitiu conductual que tenen l’objectiu d’aconseguir que el pacient sigui capaç de canviar pensaments i activar conductes.
La intensitat de les intervencions que vam estudiar eren molt variades: podem tenir accions molt breus i senzilles i altres més elaborades, però vam concloure que el resultat no depèn de la intensitat de la intervenció. Algunes activitats purament educatives, com una petita xerrada amb un mestre d’escola, poden ser tan efectives com teràpies complexes amb psicòlegs.
Tampoc vam trobar que les diferents orientacions variessin els resultats en efectivitat: el nostre grup d’investigació va concloure que una intervenció senzilla d’un metge de família, com pot ser una visita de 10 minuts, pot ser molt determinant. En aquesta visita, els metges informem el pacient dels resultats de l’algoritme i del seu risc de patir depressió en el proper any. La intervenció rau en que escoltem i valorem l’opinió del pacient respecte aquesta situació.
La gent que encara no està malalta té molts recursos per a prevenir els trastorns i haver accedit a realitzar el qüestionari ja és una mesura de prevenció. Així que els preguntem què estan fent per intentar millorar el seu estat d’ànim. I la gent acostuma a encertar moltíssim: molts practiquen esport, fan escapades al camp en família, fan yoga…
El més important, doncs, d’aquestes intervencions no és l’acció en sí mateixa sinó generar un espai en que les persones puguin expressar-se?
Clar, més enllà dels consells professionals, que òbviament són necessaris (s’han donat casos que gent que tenia risc de patir depressió intentava calmar els ànims fent una copa després de la feina i això té moltes possibilitats de derivar en alcoholisme en persones que tenen risc de patir depressió i s’ha de parar), la gent a les consultes t’explica coses. Coses que d’alguna manera els emocionen, perquè estem parlant de les causes de la seva inestabilitat. Per això recomanem a tots els professionals que escoltin.
En aquesta línia, donem molta importància a la prescripció social: no ens hem d’obsessionar amb els recursos sanitaris, perquè als barris hi ha moltes activitats i xarxes de suport social que poden ajudar a prevenir i es poden recomanar. Les activitats d’oci en grup poden ajudar a millorar les relacions i la xarxa de suport.
Les relacions socials i sentir-se escoltat és tremendament important. Com a mostra: només amb intervencions de 10 minuts a consulta cada sis mesos durant un any i mig vam veure que els nivells de risc de patir depressió i ansietat detectats a l’algoritme van disminuir moltíssim.
Hem d’apoderar a la gent, tornar-los la salut. Tendim a medicalitzar-ho tot i donar solucions globals a problemes que al final són particulars. Quan parlem amb la gent i els escoltem, al final el que fem és personalitzar. Si estem davant d’una persona que veiem que és sedentària, podem recomanar-li fer esport. No és tan important que segueixi aquest consell com el fet d’haver donat un consell personalitzat que, ja de per sí, funciona.
El gran problema de la depressió i l’ansietat és que són molt prevalents; quan s’avança en el trastorn es dóna més importància a un petit problema només perquè es pateix ansietat. Aquestes intervencions ajuden a relativitzar?
És clar, és una mancança social que tenim. A les escoles no se’ns ensenya a afrontar els problemes i crec que hauria de ser una assignatura obligatòria. Aprendre els rius de memòria està bé, però aprendre a negociar, a comunicar-se, solucionar problemes o descompondre’ls és més important. Quan se’ns acumula l’estrès comencem a tenir pensaments irracionals i menystenidors d’un mateix. Això, amb intervencions simples es pot canviar: essent escoltada la persona pot descobrir com d’irracionals són aquests pensaments i com es pot derivar, poc a poc, cap a pensaments més realistes.
Quan es pateix depressió és freqüent que es doni també baixa autoestima: tendim a penar que no servim per a res. I, segurament tenim un problema, però que no és tan exagerat com pensem. La mateixa teràpia de l’exercici físic pot, no només tornar-nos l’ànim sinó que pot ajudar-nos a racionalitzar els nostres pensaments descobrint els defectes físics que sí tenim i els que no.
Un 42% de les urgències psiquiàtriques de l’Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenien conductes autolítiques i un 9,9% d’aquestes eren suïcides. Parlem amb la psiquiatra Anna Taberner i amb el psicòleg sanitari Luis Díaz. Tots dos treballen al Centre de Salut Mental Infantil i Juvenil (CSMIJ) de Gràcia, coordinat per la Fundació Eulàlia Torras de Beà. Des d’aquest CSMIJ es mostren preocupats per l’augment en quantitat i en complexitat dels menors d’edat amb problemes de salut mental i parlen de la necessitat de fer abordatges globals de la problemàtica amb el nen i la família.
La Fundació Eulàlia Torras de Beà té dos CSMIJ més, un al barri de Sant Andreu i un altre a Montcada i Reixach. Reben les derivacions des de pediatria i des de tota la xarxa de salut mental. També des d’educació i derivats dels serveis socials. Tot CSMIJ cobreix dels 0 fins als 18 anys i és finançat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, ja que és un servei públic.
Quan arriba una persona al CSMIJ, com es decideix quin tipus de tractament ha de rebre?
Luís Díaz: Un cop ha estat derivat aquí es fa una valoració de quina visita s’ha de fer. Es mira la prioritat en funció de diferents aspectes: diagnòstic de presumpció de la gravetat que pot tenir el cas però també depenent de l’edat. Els adolescents són una de les edats que pel simple fet de ser-ho ja ens els mirem amb priorització. Programem una primera visita amb un clínic: sigui psiquiatre o psicòleg.
Anna Taberner: O amb un treballador social si ha vingut des d’allà la derivació. Entrem en un seguit d’entrevistes que és el que anomenem procés diagnòstic. Després fem una visita d’orientació diagnòstica on plantegem a la família com veiem el nen i quina idea tenim del què li pot anar bé. És el que anomenem pla terapèutic. Això pot incloure des de visites de seguiment a un tractament més individualitzat, un tractament en grup, abordament familiar, abordament farmacològic, coordinació amb altres agents de la xarxa per complementar el tipus d’ajuda…
Al darrer Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència, la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJD Lleida, va explicar la feina que feien a través de les Aules de Suport Integral amb el cas de l’escola d’Educació Especial l’Esperança. Com treballeu des d’aquí amb les escoles?
L.D.: Tota la coordinació i el treball en xarxa és una màxima en tot el model assistencial. Amb les escoles històricament tant com amb els EAP (Equips d’Assessorament Psicopedagògic) hem tingut una relació molt directe que es continua reforçant i estimulant. Quan ens trobem amb un nano que requereix una escolarització especial o d’alguna adaptació dins de l’escola ordinària es treballa tant amb l’escola com amb la família. Sempre són canvis que impacten al nen però també a la família i per això mirem d’atendre, d’acompanyar molt i sobretot de valorar conjuntament. En alguns casos on passen de l’ordinària a l’especial sí que reben un impacte però la majoria s’ho prenen com que després de molt temps poden respirar.
A.T.: Sí. El problema és més pels pares, el pair una mica el traspàs. L’experiència cap els pares és dolorosa fins que després veuen que el nen està ben ubicat i, com diu en Luis, pot respirar. És cert que a l’escola ordinària cada cop tenen més recursos perquè els nens amb dificultats emocionals puguin estar millor atesos però per alguns el ritme de l’escola ordinària encara és massa estressant. Es beneficien aleshores d’un canvi en un entorn molt més especialitzat. És un camp que ara s’està debatent i s’està apostant molt per la integrada.
La nostra experiència, en la realitat actual i amb els recursos que hi ha ara, ens diu que encara hi ha molts nanos que es poden beneficiar d’estar en un entorn molt més especialitzat. Això no vol dir anar en contra de la inclusiva. S’ha de dotar l’escola ordinària encara de més recursos perquè puguin tenir més en compte les diferències emocionals dels nens i els diferents ritmes que tenen. La coexistència dels dos recursos ara per ara té sentit.
Entrada del CSMIJ Gràcia – Fundació Eulàlia Torras de Beà / ROBERT BONET
Any rere any augmenten els casos de menors amb problemes de salut mental i la complexitat?
A.T.: Sí, la complexitat, la quantitat, l’augment de la demanda… Cada cop arriben més casos i més complexes.
L.D.: També amb tot el tema de la crisis econòmica moltes famílies que podien anar a privada han vingut a la pública. Per tant, increment en nombre de pacients, en la complexitat a nivell clínic i també complexitat social. Per molt que tractis un nano, si viu una situació on hi falten altres coses més bàsiques, això serà decisiu en la seva evolució. Hi ha situacions de desnonament, de molta precarietat… És difícil que les famílies es facin càrrec a vegades d’aspectes essencials per l’evolució del nen quan han d’establir prioritats. Per exemple, la precarietat laboral ha afectat a que moltes famílies no puguin fer un esforç per agendar un tractament o unes visites, ja que no poden assistir i acompanyar el seu fill.
A.T.: Quan decideixes un pla per un cas concret perquè creus que pot anar bé també has de preveure què pot assumir aquella família. Has de tenir en compte la globalitat. Nosaltres anem més enllà dels símptomes pels que ens consulten, intentem entendre què hi ha darrere, quin funcionament emocional hi ha en aquell nen i en tota la família.
El cap de psiquiatria de Sant Joan de Déu deia que un dels motius d’aquest augment de visites i casos es deu a la debilitació de les estructures familiars que crea situacions d’esgotament que porten a la dependència a l’hospital. És diferent aquesta lectura a un hospital que en un CSMIJ?
L.D.: Torno a les prioritats de les famílies: quan hi ha una gravetat molt evident les famílies sí que es mobilitzen més. Davant d’altres situacions on el nen ho pugui passar malament però no presenti una simptomatologia doncs a algunes famílies que amb prou feines poden pagar el menjar difícilment els hi pots insistir que portin el nen a tractament.
Aleshores, està relacionada la complexitat dels casos amb l’augment amb la pobresa?
L.D.: Jo diria més amb el moment social que amb la pobresa en si.
A.T.: Són diferents factors que van sumant-se.
L.D.: No m’atreviria a dir només la pobresa però una situació de precarietat econòmica afecta. No és només que els pares es quedin sense feina i no puguin portar el nen. El problema és com això afecta les famílies i genera patiments concrets.
A.T.: Han sortit estudis que diuen que famílies amb situacions socials desafavorides tenen un risc fins a tres vegades més gran de patir una patologia. No cal fer estudis, és de sentit comú que si hi ha uns pares en situació vulnerable, els nens que hi conviuen també ho patiran i això impacta en ells.
El diagnòstic de trastorns de conducta és el que més ha augmentat. Què s’entén per trastorn de conducta, com es pot detectar?
L.D.: El trastorn de conducta s’acaba convertint en un calaix de sastre de moltes situacions on hi ha un patiment emocional gran. En el Congrés que anomenaves abans deien que els trastorns de conducta i els intents d’autòlisis havien copat la majoria dels motius de consulta i dels ingressos desplaçant els grans diagnòstics psiquiàtrics. Nosaltres entenem la psicologia anant més allà del diagnòstic que observa la part explícita de la situació. Cal veure quin és el patiment emocional, el patiment psíquic que està generant aquestes actuacions, aquests actes delictius…
A.T.: No anem a millorar la conducta sinó a entendre que ens està expressant el nano amb aquesta conducta i què hi ha darrera d’això.
L.D.: No vull banalitzar però potser es diagnostica molt trastorn de conducta en nanos que realitzen actes fora d’una situació més corrent. Després hi ha situacions més greus: agressivitat física, de violència cap als iguals, cap a si mateix o cap a família.
Han incrementat les conductes autolítiques?
A.T.: No sabria contestar però sí que l’activació del codi risc suïcidi fa que els professionals de la salut tinguem més present i codifiquem millor si ens trobem davant de conductes d’aquest tipus. Abans codificaves l’estar deprimit però no marcaves que també s’autolesionava. A més, tot el tema social al voltant de les autolesions es visualitza molt i es té molt present entre els adolescents. Ens hem trobat amb casos on no és un sinó diferents adolescents què han estat en contacte. Necessitaríem més perspectiva en el temps per veure sí ha augmentat o no, si ara hi ha més casos o hi ha més visibilitat. Però el suïcidi ara és la primera causa de mort en els joves.
L.D.: Aquesta dada promou l’interés des del Departament de Salut i des dels professionals en millorar la detecció i protocolitzar l’atenció perquè no se’ns escapin casos, que no es caiguin per la xarxa assistencial. En aquest sentit, sempre que hi ha algun repunt mediàtic d’alguna d’aquestes situacions la detecció augmenta per pressió social. Això passa per exemple amb el bullying. La bona lectura és que això promou iniciatives que als professionals ens permet detectar més i millor i també diferenciar.
El psiquiatra Josep Moya va afirmar que la intenció de molts dels nens “no és tant la intenció de morir si no el desig de deixar d’estar allà, de desaparèixer”.
A.T.: Canalitzar el malestar o el patiment, sí. Hi ha diferents maneres i diferents sentits d’autolesions. La intencionalitat també s’ha de mirar: si és una actitud impulsiva…
L.D.: Com a professionals no podem arriscar i pensar que un cas és lleu i no donar-li l’atenció necessària. Molts casos no tenen una intenció de morir si no que responen a un «ara no vull estar aquí». El problema és que aquell moment pot ser «exitós». Hem de tenir molt presents aquestes actituds i amb el tracte amb les famílies no banalitzar ni tampoc alarmar més del compte. Cal entendre que aquesta conducta autolítica del noi o la noia és una comunicació.
Anna Taberner, psiquiatra, i Luís Díaz, psicòleg sanitari, durant l’entrevista al CSMIJ Gràcia – Fundació Eulàlia Torras de Beà / ROBERT BONET
Entre els joves, pel que fa a trastorns alimentaris o lesions, sovint s’escolta «només vol cridar l’atenció, ja se li passarà».
L.D.: Aquesta és molt perillosa. A vegades quan treballes amb famílies sí que ve aquest pensament. El que jo faig és diferenciar: una cosa és cridar l’atenció i l’altre fer una demanda. Si un noi o una noia té un patiment tal com per fer patir els seus pares o els seus professors amb una comunicació d’aquest tipus vol dir que hi ha un patiment real. Un adolescent que s’autolesiona demana que l’atenguem, no crida l’atenció com un nen capritxós.
A.T.: Cal intentar entendre que ens està dient. A vegades si el patiment psíquic és difícil de rebaixar és fan mal físic perquè és menys dolorós.
I el que has comentat abans de lesions en grup, per què es donen? Us hi heu trobat sovint?
A.T.: Hem pogut rebre el cas d’una pacient i després hem vist que li ha passat a dos o tres més de la mateixa classe. Les coses que passen en grup s’ha de mirar com s’inicien, quina coincidència hi ha hagut, si algú ho ha iniciat i els altres l’han seguit o potser ja ho feien per separat i algú ho ha comentat i s’ha trobat que els altres també ho feien. Has d’intentar entendre què esta passant, no ho pots atendre de manera individual.
Podria ser, salvant les distàncies, ¿com quan els joves comencen a fumar?
A.T.: Clar, al final estem parlant d’adolescents i de canviar conductes i provar coses noves que l’altre et facilita o t’insisteix perquè ho provis.
L.D.: És un edat on s’està buscant la identitat. Això encaixaria amb un perfil d’adolescent perdut, desorientat, que d’alguna manera en compartir el malestar o no sentir-se entès o veure que no encaixa a la societat, troben un encaix dins de la proposta d’algú altre. Evidentment no és un funcionament normalitzat. A vegades, quan hi ha una cosa compartida el que hi ha és un component identitari i social i això fa pensar que l’adolescent va més en aquesta cerca que no que tingui una patologia.
Com combineu les diferents prioritats i els diferents graus de complexitat?
A.T.: Els Centres de Salut Mental estem atenent cada cop situacions més complexes i ens preguntem què podem fer sovint davant d’algunes situacions que no són greus. Des de sempre hem cregut que la prevenció i la promoció de la salut és molt important. Si agaféssim des de l’inici situacions lleus, amb poques intervencions se’n podrien sortir millor però sovint, com estem tan plens de complexitat i gravetat, no podem treballar en prevenció.
L.D.: La complexitat també a vegades és la cronificació i estem molt copats per aquest tipus de treball. La complexitat a més suposa un desplegament de recursos de tot tipus brutal. La prevenció el que suposa és evitar possibles cronificacions. La immediatesa i la proximitat amb les que pots atendre i intervenir a vegades amb els adolescents són garanties que si no les aprofites just en aquell moment, que és quan està disposat a compartir-ho, pots perdre una oportunitat important perquè d’allà no derivi un trastorn mental o un desordre emocional important que pugui derivar en una cronicitat. Ens hem d’anticipar a això.
Dues jornades. Professionals de la salut mental. Psiquiatres, psicòlegs, psicoanalistes, docents. Tots ells reunits al VI Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència que es celebra cada tres anys per compartir eines i recursos davant la preocupació de l’augment de la complexitat i la quantitat de joves o infants que presenten problemes de salut mental: un 42% de les urgències psiquiàtriques a l’Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenien conductes autolítiques i un 9,9% d’aquestes eren suïcides.
A més a més, un terç de les consultes (34,4%) i dels diagnòstics (36,1%) sobre salut mental d’infants i adolescents són per motius de trastorn de la conducta. El 58% d’aquests trastorns es desenvolupen en joves majors de 12 anys, seguit de la franja d’edat entre 5 i 12 anys, que s’eleva al 39%. El 3% restant de casos es diagnostica a nens i nenes de 0 a 5 anys.
Dades facilitades al Congrés estimen que fins a un 30% de la patologia mental de l’edat adulta està directament o indirecta relacionada amb el maltractament durant la infància, incloent-hi «la negligència dels pares, el maltractament físic i psicològic i l’abús sexual, entre les formes de maltractament més comunes».
La trobada s’ha celebrat sota el nom «Trastorns de conducta en la infància i l’adolescència: nous temps, noves estratègies» al CosmoCaixa i ha servit per abordar la problemàtica dels trastorns de conducta des d’una perspectiva multidisciplinar i intersectorial. Multidisciplinar perquè els organitzadors del Congrés defensen que els trastorns de conducta infantil i adolescent no s’han de tractar únicament des del punt de vista dels especialistes de salut mental, ja que intervenen factors a nivell familiar, escolar i social. El programa estava constituït per quatre taules: Clínica I, Clínica II, Intervencions i Recerca. També, en una conferència inaugural s’ha tractat la visió antropològica de la qüestió.
Aquesta sisena edició ha estat organitzada per la Fundació Congrés Català de Salut Mental juntament amb la participació d’un ampli col·lectiu de professionals del Comitè Organitzador i Científic.
Intervencions des de la clínica davant l’augment en número i complexitat dels casos
Roser Casalprim, psicòloga clínica i coordinadora del CSMIJ de la Fundació Nou Barris, ha reforçat la idea que la «salut mental és cosa de tots». Va explicar que al Centre de Salut Mental InfantoJuvenil (CSMIJ) on treballa a Nou Barris l’any 2016 es van atendre 2000 casos: «els usuaris cada cop s’apropen al CSMIJ amb casos més complexes». Casalprim va voler ressaltar aleshores la importància del treball en xarxa. La tensió del temps social actual i el temps objectiu que cada persona necessita per realitzar el seu tractament sigui psicològic, psiquiàtric o d’una altra tipologia, «porta als equips a preguntar-nos què prioritzem i com».
Donada la complexitat dels casos, és necessari que existeixin eines diverses. Glòria Trafach, psicòloga clínica i coordinadora de l’Hospital de dia d’Adolescents de Girona (IAS-Girona), explica que els centres són «espais de convivència terapèutica» on es reprodueix un «escenari vivencial psicodramàtic on es mostraran actituds i conductes que caracteritzen la problemàtica del jove». Així, els Hospitals de dia, que són un recurs de segon nivell, suposen un espai de transició entre el noi/a, la família i el seu entorn. És aquí on recau de nou la importància de la xarxa que ja ressaltava Roser Casalprim.
Un nen passeja pels passadissos de l’Hospital de Sant Joan de Déu / JORDI ROVIRALTA
Tots els ponents coincidien en què els trastorns de conducta generen moltes controvèrsies especialment en diagnòstic. Trafach opina que «pensar que el problema es redueix al comportament és la ceguesa de qui no vol veure». Anima a entendre que l’adolescència és una etapa de canvi, de transició i que l’adolescent sent que ha de repetir compulsivament els seus actes perquè li donin una certa identitat. Trafach explica que al IAS-Girona el perfil que més troben és el de «joves que han patit adversitats al llarg de la seva vida i han afectat la seva capacitat de modular les seves emocions». Aquests joves normalment no saben donar sentit a la seva experiència emocional ni tampoc a la dels altres. Per aconseguir trencar amb això, Trafach creu que és necessari «validar la seva història i el seu malestar» i «reconèixer tots aquells aspectes sans que ell infravalora o desconeix».
Els Centres de Salut Mental InfantoJuvenil i els Hospitals de Dia poden tractar més extensament els casos que hi acudeixen i en un ambient de treball sovint més pausat i proper. Els serveis de psiquiatria dels Hospitals Infantils i Juvenils i les seves àrees d’urgències són els qui reben els casos més urgents de ser tractats. Cada cop són més els menors de 12 anys que s’apropen a urgències i, per Bernardo Sánchez, coordinador d’hospitalització i urgències del Servei de Psiquiatria a l’Hospital Sant Joan de Déu, és «especialment preocupant l’epidèmia de trastorns de conducta de tipus autolític o suïcida». En aquest sentit i per no motivar aquestes conductes, Sánchez opina que és més important dir «què no té el nen i què no toca fer-li, que corre a dir el que té i més en el marc de la infància que és un marc d’evolució».
El 2015, un 42% dels ingressos d’urgències responien a conductes autolítiques, un 9,9% a conductes suïcides, un 5,7% presentaven psicosi i un 3,1% trastorns neuròtics. El trastorn que més infants i joves presenten quan acudeixen a urgències és el trastorn adaptatiu en un 25,1%,. Un 23,83% presenten trastorns de conducta i un 11,1% ansietat.
Sánchez opina que un dels motius d’aquest augment de visites i casos es deu a la debilitació de les estructures familiars. El debilitament de la família «crea situacions d’esgotament que porten a la dependència a l’Hospital». Aquesta dependència, per Sánchez, «dificulta posar en marxa teràpies que només es poden realitzar si es fan amb la família».
Pel que fa al treball en xarxa, Sánchez opina que «l’ordre dels factors si altera el producte»: a Sant Joan de Déu compten amb una «unitat de crisis», una unitat multidisciplinar on s’intenta repartir la pressió de la demanda d’urgències entre 4 disciplines. Així, «si és un cas de tipus social, que primer intervinguin els treballadors socials».
Recursos i dispositius: dos exemples pràctics per curar, educar i socialitzar
Segons el psiquiatra Josep Moya, coordinador de l’equip clínic del Centre l’Alba, quan els adolescents que presenten dualitats mostren conductes de risc que poden portar a temptatives de suïcidi, el que busquen «no és tant la intenció de morir si no el desig de deixar d’estar allà, de desaparèixer». Això, segons el Dr. Moya, passa en infants o adolescents que «han perdut vincles, estan desvinculats de la vida, de tasques en general i quan arriben al centre diuen que a ells no els interessa absolutament res, ni estudiar ni res».
Al Centre l’Alba compten amb una Unitat Mèdic-Educativa (UME) per a nens i adolescents amb trastorns de conducta i d’altres trastorns de salut mental i amb un Centre de Dia on s’ofereix un servei educatiu i de rehabilitació per a nens i adolescents amb TEA (Trastorns de l’Espectre Autista). El Centre compta amb dos psiquiatres, dos psicòlegs clínics i un equip sociopedagògic integrat per mestres d’educació especial, pedagogs, psicòlegs, logopedes o integradors socials, entre altres especialitats.
Un altre exemple d’articulació del treball clínic amb el treball sociopedagògic com el que realitzen al Centre l’Alba seria el cas de l’Aula Integral de Suport situada a l’escola d’Educació Especial l’Esperança de Lleida. Aquestes Aules Integrals de Suport, per la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJD Lleida i investigadora de l’Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, són essencials per anar poc a poc retornant els infants i joves amb trastorns de conducta a les escoles ordinàries. Per Pera, les AIS «permeten tenir espais per pensar junts els casos, fer aprenentatge mutu (amb els docents), formació continua i un abordatge des de la proximitat i en la comunitat». D’aquesta manera, explica la Dra. Pera s’aconsegueix tenir cada cop més alumnes amb escolaritat compartida amb l’ordinària.
El Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CCIC) i la Fundació Galatea han presentat els resultats de l’estudi “Salut, estils de vida i condicions de treball de les infermeres i infermers de Catalunya”. L’estudi mostra, entre d’altres indicadors de salut, que les infermeres i infermers presenten un major risc de desenvolupar problemes de salut mental. Un 35,6% del personal d’infermeria podria desenvolupar trastorns depressius, afectius, d’angoixa o d’ansietat. Aquest percentatge gairebé dobla el d’altres professionals de la salut (18-20%) i queda molt lluny de la probabilitat de desenvolupar problemes de salut mental de la població general (9,7%).
L’informe argumenta que aquest risc «ve determinat per múltiples factors com ara l’elevada presència d’indicadors de dolor i fatiga entre el col·lectiu, factors associats a trastorns d’ansietat o la manca d’hores de son». En aquest sentit, una de cada tres infermeres dorm menys de 6 hores, realitza llargues jornades laborals i en uns horaris poc convencionals. A més, el COIB també opina que les infermeres han de treballar amb unes elevades càrregues de treball i sota precarietat laboral, que asseguren que afecta a un 27% de les infermeres i infermers de Catalunya. També argumenten que «la tensió i frustració que causa el poc control sobre el propi treball, la poca participació en les decisions comunes i el poc suport de l’equip de treball i dels superiors» també són situacions de risc.
Hi ha 50 mil infermeres i infermers a tot Catalunya que treballen en activitat assistencial de l’àmbit públic, concertat, privat i per compte propi. Les «complicades condicions de treball» afecten directament als seus hàbits de vida i la seva salut. L’estudi explica que aquestes condicions augmenten els riscos psicosocials als que les infermeres estan exposades i que són especialment elevats en el cas de les que treballen a hospitals. Això passa perquè aquest personal, expliquen, té una major càrrega de treball alhora que participen menys en les decisions del centre i tenen un menor suport dels seus superiors, tal i com desvetllen les dades recollides. A banda del que viuen dins els centres, el col·lectiu infermer ha patit una «baixada de sous generalitzada» que l’estudi recull que afecta el 83% del conjunt. Aquesta incidència és major entre els professionals del sector públic o el concertat i que treballen en un centre d’atenció primària, un àmbit on s’ha arribat fins a pèrdues del 41,4% del sou.
Tant el CCIC com la Fundació Galatea han valorat positivament que s’hagi dut a terme aquest estudi. Per la seva part, el Dr. Miquel Vilardell, president de la Fundació Galatea, ha valorat que «aquests resultats ajuden sempre a dissenyar intervencions tant preventives com assistencials que milloren el benestar no solament d’aquests professionals, sinó també el dels ciutadans atesos per ells».
Per altra banda, la Degana del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, Núria Cuxart, explica que l’estudi confirma «quelcom que ja intuíem». «La sensació de cert maltractament del col·lectiu està molt present entre les infermeres i està clar que té un impacte directe en la seva salut», afegeix, «cal que hi posem mesures i compromís per part dels centres de treball per revertir una situació que afecta precisament als professionals que tenen cura del ciutadà. Les infermeres i infermers del nostre país han d’estar també ben cuidades a fi que puguin desenvolupar la seva professió en les millors condicions».
