Just Deploy It!

Autor: Gonzalo Casino

  • Cèrcol a la grip

    Aquesta tardor de 2018 es compleixen 100 anys de la mal anomenada grip espanyola. Aquesta pandèmia va causar uns 50-100 milions de morts (el 3-6% de la població mundial), potser tants o més que la Primera i la Segona Guerra Mundial juntes (17 i 60 milions). Un segle després, el virus de la grip és l’agent infecciós més estudiat, però dista molt de ser el millor conegut. Molts dels factors que influeixen en la seva virulència i en l’extensió de les epidèmies anuals segueixen sense ser compresos. Prova d’això és que la capacitat preventiva és molt limitada i que hi ha un ampli marge d’incertesa per anticipar com serà la pròxima temporada gripal i quan pot arribar una gran pandèmia com les que ocorren tres o quatre vegades cada segle. Amb tot, hi ha obertes algunes prometedores vies per posar cèrcol a aquesta infecció, tant a nivell immunològic com a epidemiològic.

    Una de les claus sembla estar en conèixer com es produeix la petjada immunològica que deixa el primer contacte amb el virus, normalment abans dels tres anys de vida. Aquesta petjada (imprinting) capacita al sistema immune per respondre al primer tipus de virus que va entrar en l’organisme, però no tant a altres varietats (l’elevada mortaldat de la grip espanyola es va deure, entre altres factors, al fet que era un virus nou per als joves soldats). Quan el virus de la grip es replica en les cèl·lules que infecta no surten còpies exactament iguals, i aquesta capacitat mutagènica és el que ho fa tan esmunyedís i agressiu. Això explica en part que no hi hagi una vacuna universal per a la grip com n’hi ha per a altres infeccions i que les vacunes anuals tinguin una eficàcia reduïda i minvant amb el temps. Per superar aquests esculls, els científics creuen que cal conèixer a nivell molecular com respon el sistema immune a la primera infecció. I per a això es va a iniciar als EUA un gran estudi de cohorts amb nounats per saber com s’enfronten al virus almenys durant els seus tres primers anys de vida.

    El millor coneixement dels factors externs que influeixen en la virulència i característiques de l’epidèmia anual, des del clima a la manera de vida de la gent, és també una via per millorar el seu control. En aquesta línia, s’ha publicat recentment un estudi a Science que mostra que a les ciutats de major grandària i amb major mobilitat humana la temporada de grip és més extensa, perllongant-se més enllà dels mesos de tardor, que són els més favorables per a la transmissió del virus. En canvi, en els nuclis menys poblats, la temporada es concentra en unes quantes setmanes, aconseguint pics de gran intensitat quan les condicions de baixa humitat afavoreixen el contagi. Els resultats d’aquest estudi impliquen que les mesures de control haurien de variar en funció de la grandària poblacional: en les grans urbs caldria posar èmfasis a prevenir el contagi, i en les petites a garantir que els serveis sanitaris no es desbordin i puguin donar una atenció de qualitat durant el pic de l’epidèmia.

    De moment, no obstant, res d’això permet anticipar com serà la pròxima temporada gripal i quan hi haurà una nova pandèmia. L’última va ser la de 2009, que va causar uns 575.000 morts, i l’anterior es remunta a 1968, amb un balanç d’entre mig milió i dos milions. Amb les línies de recerca comentades i amb unes altres es pretén reduir l’impacte d’aquesta infecció en la salut, alhora que espantar el fantasma de la grip espanyola, una pandèmia que ni es va originar a Espanya ni va tenir aquí el seu principal focus. Eren temps de guerra i, per no minar la moral de la tropa, els països combatents van silenciar una epidèmia que estava sent més mortífera que la guerra mateixa. En canvi, a Espanya, que era un país neutral, es van airejar els casos. I d’aquí el seu nom.

  • L’equívoc homeopàtic

    L’edat de la innocència de l’homeopatia podria estar tocant a la seva fi. A poc a poc està sent evacuada de les universitats i els col·legis mèdics, i es va posant el focus en els riscos i contradiccions d’aquesta pseudociència. Quant als riscos, sembla clar que pot matar si s’usa com a alternativa terapèutica per al càncer, com il·lustra el cas recentment conegut d’una economista espanyola morta després de tractar-se el seu càncer de mama amb homeopatia. Arran d’aquest i altres casos, centenars de metges i científics han demanat a la ministra de Sanitat que posi límit a la venda lliure d’homeopatia en les farmàcies i reguli el seu ús. El curiós és que poc abans el Govern espanyol va traslladar a la Unió Europea, en la reunió de ministres de Sanitat celebrada a Viena del 10-11 de setembre, una proposta que fins i tot va més enllà: deixar de considerar medicaments als productes homeopàtics.

    Aquesta iniciativa se sustenta en els riscos potencials d’aquesta teràpia i en una flagrant contradicció reguladora: els productes homeopàtics són considerats medicaments en tota la Unió Europea (en virtut de la Directiva Europea 92/73/CEE) sense haver hagut de demostrar la seva eficàcia, com s’exigeix a qualsevol medicament. Encara que a Espanya l’homeopatia no és finançada pel sistema sanitari públic, a França, Alemanya i altres països europeus sí que ho està. Però les coses estan canviant. A l’abril d’aquest any, el National Health Service britànic va començar a deixar de finançar els tractaments homeopàtics. A França, Li Figaro s’ha fet ressò de la proposta espanyola (L’Espagne veut que l’Europe retiri à l’homéopathie li statut de médicament) i informa que el Govern francès es planteja deixar de reemborsar els tractaments homeopàtics.

    Michèle Boiron, néta del fundador dels laboratoris Boiron, líder mundial en productes homeopàtics, li lleva ferro a l’assumpte: «L’homeopatia és atacada regularment. Són cicles«. I, certament, no li falta raó, doncs resulta inexplicable com és possible que aquest debat segueixi viu, després de més de segle i mig de proves desfavorables sobre la seva eficàcia i més d’una dècada des que The Lancet declarés la fi de l’homeopatia. Considerada a la llum de les evidències científiques, l’homeopatia és un pur placebo (químicament, és poc més que aigua clara endolcida per un excipient) perquè els seus efectes terapèutics no van més enllà. Com a tal, resultaria innòcua, si no fos perquè s’utilitza com a teràpia alternativa en malalties greus com el càncer. Encara que la informació disponible sobre l’ús de teràpies alternatives a la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia en pacients amb càncer és escàs, un recent estudi ha posat de manifest que la supervivència al cap de cinc anys és menor de la meitat entre els pacients que les usen.

    Queda molt per saber sobre el coneixement que tenen els usuaris d’aquestes teràpies i les seves motivacions, i si les usen com a tractaments alternatius, complementaris o preventius. Un recent estudi, liderat per Carolina Moreno, de la Universitat de València, mostra que el perfil sociodemogràfic de l’usuari espanyol d’homeopatia és el d’una dona, de classe mitjana-alta, amb estudis universitaris i d’ideologia progressista. I mostra també que les principals raons per consumir homeopatia és tenir una vida sana i equilibrada (47,5%), prevenir malalties i mals (37,1%) i guarir malalties i mals en les quals la medicina convencional no funciona (32,2%). Si alguna cosa il·lustren aquestes dades és que, més enllà de les manques i limitacions de la medicina convencional, l’alfabetització científica de la població deixa molt a desitjar i el pensament màgic és immune al desànim quan la salut està en joc. Tot això dóna suport a la urgent necessitat de posar fi al gran equívoc de l’homeopatia, el de ser considerada com un medicament sense haver estat avaluada i regulada com a tal.

  • Pol·lució informativa

    Els rumors i les notícies falses no són alguna cosa nova. S’han utilitzat en la guerra, en la política, en l’economia i en tot tipus de disputes. També en la ciència i la medicina; pensem, sense anar més lluny, en la informació sobre el canvi climàtic, la sida, l’Ebola o les vacunes. Però les xarxes socials i la tecnologia han magnificat un problema del qual qui més qui menys ja és conscient. El terme fake news (notícies falses o falsejades) ha irromput amb força, però els més sagaços han advertit que es queda curt, posa erròniament el focus en el periodisme (en certa manera, notícia falsa és un oxímoron) i desvirtua un problema més complex, el de la pol·lució informativa. L’ecosistema informatiu està certament contaminat per rumors, notícies errònies, continguts inventats, descontextualitzacions i manipulacions vàries, i això ens obliga a repensar individualment i col·lectivament sobre la qualitat i els interessos que hi ha darrere de la informació.

    El problema transcendeix als mitjans de comunicació i al concepte de notícia falsa, que resulta inadequat i poc pràctic per adonar-se’n de tota la gamma de continguts falsos, les formes en les quals es difonen i les intencions dels qui els creen i propaguen. Perquè no és el mateix una notícia errònia com a conseqüència d’un periodisme deficient que una informació inventada, i no és el mateix una notícia veraç difosa per interès públic que una informació també veritable però propagada per fer mal a algú. No n’hi ha prou amb considerar solament la veracitat de la informació, cal tenir en compte també si la informació pretén o no causar dany, segons ha proposat Claire Wardle, investigadora del Shorenstein Center de la Universitat d’Harvard i directora del projecte First Draft. D’acord amb aquesta doble dimensió, Wardle recomana distingir entre misinformation (informació errònia), quan la informació és falsa però no es vol causar dany; desinformation (desinformació), quan és falsa i es pretén causar dany amb ella, i malinformation (informació malintencionada), quan és certa, però es pretén perjudicar a algú revelant informació generalment privada.

    L’ús d’un vocabulari precís i compartit, com el que proposa aquesta investigadora, és alguna cosa bàsica i preliminar per entendre millor el problema. Per encàrrec del Consell d’Europa, Wardle ha elaborat amb Hossein Derakhshan l’informe Information Disorder. Toward an interdisciplinary framework for research and policymaking, el títol del qual parla inequívocament d’un problema o trastorn de la informació que precisa, primer de tot, un marc conceptual interdisciplinari per orientar la recerca i poder aplicar mesures correctores. Per tractar d’entendre qualsevol exemple d’aquest «desordre informatiu» o «trastorn de la informació», aquest interessant document il·lustra la conveniència d’analitzar els seus elements (agent, missatge i intèrpret) i les seves fases (creació, producció –el missatge es converteix en producte mediàtic– i difusió). Solament usant un vocabulari comú sobre la informació i els seus desordres sembla possible abordar els reptes associats amb la credibilitat (un factor psicològic), la veritat (un concepte semàntic referit a la veracitat de les dades i les informacions) i els fets, que no són veritables o falsos, sinó reals o inventats.

    Les notícies són un tipus especial d’informació immersa en un ecosistema digital en el qual qualsevol pot crear, empaquetar i difondre informació i en el qual qualsevol pot portar-se a engany. Per evitar-ho, el primer pas és pensar críticament sobre el llenguatge que utilitzem, en un camí d’aprenentatge –el del pensament crític–que implica una certa alfabetització sobre la informació i el periodisme. Aquest aprenentatge ens incumbeix a tots, però les persones amb una certa responsabilitat pública, des dels polítics als educadors, periodistes i metges, estan especialment concernides. La guia de la Unesco Journalism, ‘Fake News’ & Disinformation i els cursos de verificació de First Draft són un bon aperitiu.

  • Pensament científic

    Què és la ciència?, es preguntava George Orwell el 1945, en un article en el setmanari britànic Tribune, a propòsit de la utilitat d’estendre l’educació científica a la població i, alhora, d’implicar més als científics en els assumptes públics. Amb la seva habitual agudesa, apuntava que la paraula ciència s’usa almenys en dos sentits, segons la conveniència, i que el fet de saltar de l’un a l’un altre enterboleix el debat. D’una banda, designa les ciències naturals i exactes, com la química i les matemàtiques; i, per un altre, «un mètode intel·lectual que arriba a resultats verificables raonant en manera lògica a partir dels fets observats». Encara que per als científics i persones instruïdes la ciència és primer de tot una manera crítica de pensar i comprendre el món, el comú de la gent assimila la ciència amb les disciplines experimentals. Segons Orwell, aquesta confusió és, en part, deliberada i corporativista, doncs promou la preeminència dels científics per raonar i opinar amb major fonament, fins i tot sobre assumptes aliens a les ciències, evitant de pas que qualsevol que desplegui un pensament racional, metòdic i crític sigui considerat científic.

    Molt ha plogut des dels temps d’Orwell, incloent-hi pluges radioactives i àcides. En aquest temps s’ha despertat la consciència social sobre els perills d’algunes aplicacions del coneixement científic i ha canviat la imatge social de la ciència (entre altres coses, la medicina, que no és una ciència, ha desbancat a la física de l’imaginari científic popular, i les aplicacions tecnològiques han estat pujades als altars del progrés). Amb tot, el prestigi de la ciència segueix sent considerable i fins és possible que hagi millorat l’educació científica. L’auge de les ciències socials, des de l’economia a les «ciències de la informació», ha contribuït a ampliar l’espectre dels homes de ciència, encara que en l’imaginari popular la bata blanca, associada als treballs de laboratori i les ciències de la salut, segueix sent un poderós fetitxe. No obstant això, no està clar que la ciutadania tingui un coneixement clar de què és la ciència i molt menys que el pensament crític i científic s’hagi imposat al pensament màgic i que el seu ensenyament estigui d’acord amb el prestigi social de la ciència. Si la ciència és realment un mètode i una disciplina de pensament, l’educació i divulgació científiques haurien d’incidir més en el pensament crític.

    Contra el que alguns puguin creure, la ciència és una forma de comprendre el món radicalment antidogmàtica, incerta i provisional. Això és alguna cosa que va intuir abans que ningú Anaximandro de Milet, al segle VI aC, segons explica Carlo Rovelli en el seu llibre El naixement del pensament científic. Com assenyala aquest físic teòric, la ciència és una cerca contínua de la millor manera d’explorar i de pensar el món, una aventura intel·lectual que qüestiona contínuament el que es coneix per oferir respostes cada vegada millors. Són tantes les disciplines científiques i tan variat el ventall de mètodes, que resulta complicat oferir una definició breu i precisa de la ciència, fins i tot per als professionals. Però en el nucli mateix d’aquesta forma de coneixement, radicalment diferent del religiós i de l’artístic, està sens dubte el pensament crític. Avui, com en els temps d’Orwell, la competència científica d’un investigador no garanteix que sigui capaç de desplegar un pensament crític i racional fos de l’àmbit de la ciència. En aquest sentit, el pensament de George Orwell segueix sent molt més crític i científic que el de molts investigadors de bata blanca quan raonen sobre assumptes polítics i socials.

  • Full de ruta nutricional

    Hi ha un abisme entre afirmar que la dieta mediterrània «redueix» les malalties cardiovasculars i afirmar que les persones que segueixen aquesta dieta «presenten» menys malalties d’aquest tipus. Aquest abisme és el que intervé entre una relació causa-efecte i una simple associació, no necessàriament causal. I aquest abisme és el que hi ha entre la conclusió d’un dels principals assajos clínics sobre nutrició dels últims temps (l’estudi PREDIMED, publicat en el New England Journal of Medicine el 4 d’abril de 2013 i donat a conèixer poc abans a la web) i la conclusió de la nova versió de l’estudi (publicada el 21 de juny de 2018), després de la retirada de la primera per deficiències en l’execució. La història d’aquesta retractation és tota una lliçó de dolenta i bona ciència, alhora que un bon exemple de les dificultats d’establir conclusions fermes sobre nutrició humana i de la muntanya russa dels missatges sobre alimentació i salut.

    Fa cinc anys, quan van sortir a la llum els resultats de l’estudi Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED), la premsa més prestigiosa, des del New York Times a The Guardian, va destacar la fita que representava aquest assaig clínic realitzat a Espanya. Un mitjà tan poc donat al sensacionalisme com és NPR (National Public Radio) va titular: La prova espanyola: la dieta mediterrània brilla en un estudi clínic. La prova no era altra que la constatació que el reforç d’una dieta mediterrània amb oli d’oliva o fruita seca redueix un 30% la incidència d’infarts, ictus o mort en persones amb risc cardiovascular elevat (el risc absolut es reduïa de l’1,7% al 2,1%). Fins i tot un científic escèptic i rondinaire metodològic com John Ioannidis va aplaudir en un editorial del BMJ d’aquest any l’arribada d’assajos prometedors com PREDIMED i els seus interessants resultats, encara que ja advertia que l’estimació de la magnitud de l’efecte era probablement exagerada.

    La suspicàcia de l’anestesista britànic John Carlisle li van moure a aplicar un mètode estadístic per comprovar la plausibilitat de les dades de 5.087 assajos clínics publicats en vuit revistes entre 2000 i 2015, entre ells PREDIMED. Aquesta prova estadística va mostrar que alguna cosa s’havia fet malament en assignar les intervencions dietètiques, ja que les dades d’alguns participants no concordaven amb una distribució aleatòria. Després de revisar les dades, els autors van identificar problemes en l’aleatorització de 1.588 dels 7.447 participants, la qual cosa va originar la conseqüent retractation i el reanàlisis de les dades amb una conclusió similar però molt diferent. I, el què potser és pitjor, l’extensió d’una ombra de dubte sobre desenes d’estudis ja publicats per altres autors a partir de les dades d’aquest assaig.

    Després d’aquest episodi, John Ioannidis ha dit que PREDIMED és «molt defectuós» i que espera «publicar algunes proves que demostrin que hi ha problemes més profunds». El fiasco ha estat gran i podria ser encara major, però això no menyscaba la confiança en els assajos clínics sobre nutrició humana. Si hi ha alguna cosa cada vegada més evident és que els estudis observacionals no ens trauran de dubtes sobre els efectes reals de la dieta en la salut. A hores d’ara, pràcticament tots els aliments han estat ja associats amb els principals problemes de salut, però seguim sense saber exactament si el risc de malaltia i mort atribuït als factors de risc dietètics és realment el que suggereix l’epidemiologia nutricional. PREDIMED ha estat un primer intent malmès, però la lectura positiva d’aquest fracàs és que en nutrició humana no sembla haver-hi un altre full de ruta que realitzar grans assajos de qualitat exquisida. El problema és que aquests assajos són molt costosos, llargs i difícils d’executar.

  • Cafè amb conjectures

    El 2017 es va publicar més d’un article científic diari sobre cafè i salut (421 en total, amb el terme coffee en el títol). Cada any es publiquen més que l’anterior, la qual cosa indica que l’interès pel tema no està esgotat, i que les aproximacions i preguntes científiques són incessants. En tot aquest conjunt de recerques, escassegen els assajos clínics (10 el 2017) i les revisions (40 el 2017), i són moneda corrent els estudis observacionals, que analitzen les possibles associacions entre el consum de cafè i les seves circumstàncies (tipus de cafè, quantitat, gens implicats en el metabolisme de la cafeïna, etc.) i una gran diversitat de problemes de salut. Amb tanta ciència sobre el cafè, podríem pensar que ja sabem molt o que almenys tenim resposta a algunes preguntes elementals, però això no és així ni molt menys.

    La principal conclusió provisional és que el consum de cafè és segur, dins dels límits de la moderació, i que la seva influència en la salut és neutra o més aviat positiva que negativa. Tan vaga i cautelosa apreciació es deriva de la constatació que el consum de cafè no s’associa amb la majoria dels problemes de salut estudiats o s’associa inversament, és a dir, presenta un lleuger efecte beneficiós. En particular, s’ha observat que entre els bevedors de cafè la mortalitat cardiovascular i per totes les causes és lleugerament menor que entre els no consumidors, com també és alguna cosa menor la incidència de càncer i diabetis, entre altres malalties. Permeten afirmar aquests resultats que el cafè prevé les malalties cròniques i redueix la mortalitat? No, perquè les associacions són tan febles que hi ha més incertesa que certesa. Els estudis observacionals no aclareixen, per exemple, si la gent té millor salut perquè pren més cafè o pren menys cafè pel seu deteriorat estat de salut.

    El passat 2 de juliol es va publicar un nou article a JAMA Internal Medicine que il·lustra molt bé el que es va sabent i el que queda per saber, i de pas com avança la ciència. Aquest estudi dóna suport a la idea general que el consum de cafè es relaciona amb una menor mortalitat, alhora que afegeix noves dades que suggereixen que el tipus de cafè consumit (instantani, mòlt i fins i tot descafeïnat) és indiferent i que tampoc semblen influir els gens que metabolitzen la cafeïna de forma més ràpida o lenta. Si el cafè amb cafeïna i el descafeïnat semblen tenir similars efectes sobre la mortalitat i la salut, quins dels 800 components volàtils que té el cafè podrien tenir alguna incidència?

    Són moltes les preguntes que suren en els vapors d’un cafè. Si aquesta beguda, tal com sembla, pot tenir algun efecte beneficiós, hauríem de començar a consumir-ho per motius de salut?, i deurien els metges recomanar el seu consum per prevenir malalties? En tots dos casos, la resposta, ara com ara, és un no rotund. La confiança en els resultats de la recerca sobre els efectes beneficiosos del cafè, en la seva gran majoria derivats d’estudis observacions, és baixa o molt baixa. La millor manera de tenir respostes més segures és realitzar assajos clínics, però aquestes recerques són molt complexes, llargues i costoses. El ram de preguntes sobre cafè i salut és tan florit, que no queda més remei que malbaratar imaginació per resoldre-les. Interessaria saber, per exemple, per què es comença a beure cafè i per què es deixa de consumir. D’altra banda, el cas del cafè no és excepcional en ciència, sinó més aviat un model del quefer investigador. Els científics tenen aquí tall per a estona i, mentre segueixen conjecturant i investigant, cada dia es beuen a tot el món 2.250 milions de tasses de cafè.

  • Més que codis

    Un dels requisits importants –i no suficientment valorat– del progrés de la medicina al món globalitzat és l’existència d’un codi comú, d’un llenguatge compartit per nomenar de forma inequívoca malalties, lesions, síndromes, causes de lesió i mort, símptomes, signes i altres circumstàncies de la malaltia. Aquest sistema unificat existeix des de finals del segle XIX, es diu ara Classificació Internacional de Malalties (ICD, en les seves sigles en anglès) i s’elabora des de 1948 sota la coordinació de l’OMS. El passat 18 de juny va sortir a la llum l’onzena edició, l’ICD-11, que substitueix l’ICD-10 de 1992 (encara que actualitzat el 2016) i conté al voltant de 55.000 codis de malalties, lesions i causes de mort, amb les quals s’elaboren les estadístiques mundials de morbiditat i mortalitat. Aquesta eina és un compendi actualitzat del saber mèdic, doncs classificar és sempre una forma de conèixer, aparentment la més simple, però en realitat d’enorme sofisticació i transcendència.

    L’ICD-11, amb les seves noves entrades i sortides de termes i les seves recodificacions, plasma els avanços mèdics de l’últim quart de segle i està cridat a tenir una influència clara en la recerca i l’atenció mèdiques. Les novetats són moltes, algunes rellevants, com la inclusió d’un nou capítol sobre la salut sexual, que reflecteix els importants canvis dels últims anys basats en el coneixement científic de les dimensions de la sexualitat i la personalitat. La nova classificació de l’ICD-11 sobre els trastorns relacionats amb la salut sexual pot tenir importants implicacions per a les persones i els sistemes sanitaris, ja que comporta que un problema sexual estigui o no inclòs en les cobertures assistencials. Una altra de les importants i polèmiques novetats és la inclusió d’un nou capítol sobre medicina tradicional, ja que alguns interpreten la integració de tota aquesta terminologia com una concessió a la pseudociència.

    En general, tots els canvis en aquesta classificació sistemàtica són fruit del treball continu de grups d’experts en cada camp. Molts d’ells han generat un gran debat que ha tingut ressò en les revistes científiques. Així, per exemple, els neuròlegs i neurocirurgians han aconseguit finalment que l’ictus aparegui inclòs en l’ICD-11 en el capítol sobre les malalties del sistema nerviós, després de ser rescatat del feu de les malalties circulatòries. En un instructiu article publicat ara a The Lancet (Ictus en l’ISD-11: la fi d’un llarg exili), els autors expliquen com ha evolucionat el coneixement i el tractament de les malalties cerebrovasculars en l’últim mig segle i les nefastes conseqüències de la seva incorrecta classificació. No obstant això, altres anhelats canvis, com la substitució del polèmic terme esquizofrènia per malaltia de Kraepelin o altres denominacions, no van arribar a materialitzar-se.

    L’ICD-11, com a primera classificació sistemàtica del segle XXI, és una base de dades terminològica digital, multiplataforma, interconnectada i multilingüe. És un producte que neix i creix en internet. No és sorprenent, per tant, la incorporació de nous codis per als trastorns del joc dins i fora de la xarxa, que ja està tenint com a correlat la creació de centres especialitzats per atendre les addiccions als videojocs i a internet, com el que el National Health Service britànic crearà a Londres. El nou ICD-11 serà adoptat pels estats membres de l’OMS el 2019 i el seu ús es generalitzarà el 2022. Però fins llavors i després seguirà actualitzant-se lleugerament cada any i més a fons cada tres anys. Del bon ús dels seus 55.000 codis alfanumèrics depèn en bona mesura el progrés de la medicina i de les cures de salut. Perquè cadascun d’aquests codis és realment molt més que un codi.

  • El peatge de les lletres

    El 2050, la meitat de la població mundial serà miop: gairebé 5.000 persones curtes de vista enfront dels 1.400 el 2000. Aquesta miopia galopant (en alguns països d’Àsia, la població de miops ronda ja el 80-90%) ens està convertint en especialistes en visió propera, doncs els miops veuen borrós des de lluny, però enfoquen amb menys esforç en distàncies curtes. L’emetropia o visió ideal, en la qual les imatges s’enfoquen just en la retina i no per davant, com passa en l’ull miop, deixarà de ser una condició natural per a la majoria de la població, que haurà de recórrer a ulleres, lents de contacte o cirurgia refractiva per desembolicar-se en actes tan quotidians com conduir o llegir els cartells pel carrer. Però la curtesa de vista no és solament un defecte refractiu fàcil de corregir: l’allargament de l’eix anteroposterior del globus ocular, que és el problema biofísic més característic de l’ull miop, comporta un major risc de despreniment de retina, glaucoma i maculopatia miòpica. I aquestes complicacions, especialment freqüents en la miopia alta (afecta el 10% de la població mundial), són causes potencials de ceguesa.

    Davant un problema d’aquesta magnitud, resulta sorprenent que amb prou feines tinguem idea de les seves causes, més enllà de la predisposició hereditària, i que, per tant, no existeixin estratègies preventives basades en proves científiques. L’epidemiologia clàssica ha confirmat repetidament que les persones amb més estudis tendeixen a ser més miops. Però com resulta impossible realitzar un assaig clínic per confirmar aquesta associació (no seria ètic desescolaritzar a un grup de nens per esbrinar si es fan menys miops que el grup que segueix els seus estudis), no era possible saber si l’educació causa la miopia, si els miops són més estudiosos o si són altres factors, com l’estatus socioeconòmic, els que afavoreixen la miopia i un major nivell d’educació. Un recent estudi en el BMJ ha aconseguit confirmar, sense realitzar un assaig clínic, que dedicar un major nombre d’anys als estudis és un factor causal de la miopia. Els resultats arriben a quantificar que el risc acumulat durant el cicle universitari és d’una cambra de diòptria per any, de tal forma que el risc acumulat durant els quatre anys habituals d’un grau o llicenciatura seria d’una diòptria.

    Per confirmar que l’educació causa la miopia, i no a l’inrevés, els autors de l’estudi han recorregut a una enginyosa eina, l’aleatorització mendeliana. Aquest tipus de disseny de recerca, basat en el postulat que l’herència d’un tret és independent de l’herència d’altres trets, permet destriar si aquesta associació és causal o no. Utilitzant dades genètiques, educatives i visuals de 67.798 britànics, van poder establir la direccionalitat de l’associació causal, després de constatar en dues aleatoritzacions mendelianes que els nens amb predisposició genètica a ser més estudiosos tendien a ser més miops, mentre que els nens amb predisposició genètica a ser miops no tendien a passar més anys a l’escola i la universitat. El corresponsal de salut i ciència de la BBC, James Gallagher, ha divulgat de forma admirable les implicacions d’aquest estudi en una conversa fictícia entre un alumne i la seva mestra: «Senyoreta, les seves classes m’estan fent cec?» Encara que ja tenim per fi una primera prova científica sobre les causes de la miopia, ens falta per conèixer com l’educació ens fa miops, quins altres factors causals pot haver-hi i com prevenir el desenvolupament de la miopia. La solució no pansa, és clar, per deixar d’estudiar. Més aviat caldrà estudiar més i més per aconseguir una educació eficient sense haver de pagar el peatge de la miopia.

  • Dreceres del pensament

    Pensar, el què es diu pensar racionalment, és tremendament lent i fatigós per al cervell humà. Si podem evitar-ho, de ben segur que ho farem. En canvi, ens resulta molt fàcil reconèixer tot tipus de patrons, començant per les cares, alguna cosa que fem amb agilitat i sense aparent esforç. Si no fóssim tan bons en això, podríem veure un món nou i diferent cada dia, ja que veure és en realitat reconèixer, però tindríem infinitat de problemes quotidians, fins i tot de supervivència. La majoria de les nostres opinions i decisions no es basen en una anàlisi assossegada i racional, sinó que semblen respostes «prefabricades» amb experiències similars prèvies i patrons emmagatzemats en el nostre cervell. Les intuïcions i el sentit comú, però també els prejudicis i els judicis d’expert, són variants de l’anomenat pensament heurístic. Totes aquestes estratègies del pensament són com dreceres mentals que ens permeten trobar respostes ràpides, encara que sovint imperfectes, a preguntes complexes, doncs en realitat el que responem és una pregunta alternativa més senzilla.

    La pràctica mèdica és un cas particular d’una manera de pensar i actuar molt habitual. Com pensen els metges? Com prenen les seves decisions? Doncs com tots els éssers humans, amb més heurística que raonament. Els metges, com a tants altres professionals, han de prendre decisions expertes amb certa rapidesa i recorren per a això a aquestes dreceres del pensament. Un jugador d’escacs, potser el més gran especialista en aquestes dreceres, no pensa racionalment sinó heurísticament, després de visualitzar en un instant infinitat de patrons i possibilitats. L’ull clínic, tan injuriat per alguns puristes de la ciència mèdica, és de mirar prim: una capacitat d’expert consolidada per l’experiència. En medicina, com en altres oficis i professions, els especialistes amb més experiència tendeixen a confiar en la seva capacitat heurística per diagnosticar i resoldre altres problemes complexos amb rapidesa i encert, mentre que els més novells, per la seva menor habilitat per reconèixer patrons, no tenen més remei que recórrer al pensament analític, realitzar nombroses proves i repensar les diferents possibilitats, el que pot ser més precís, però sens dubte és més lent.

    La medicina, com agrada dir alguns, és alhora ciència i art. Doncs bé, aquest «art» de la medicina s’assimila en bona mesura al coneixement heurístic dels metges, una competència que es materialitza en la presa de decisions. Bona part dels protocols i guies clíniques no són sinó balises per canalitzar el reconeixement de patrons en el marc del coneixement científic, perquè la natural inclinació heurística no s’extralimiti. On no arriba la ciència, aquí tenim l’heurística; i on no arriba a temps el pensament analític, aquí tenim l’habilitat de reconèixer semblances o respondre preguntes més senzilles. Un dilema habitual en medicina és si convé actuar ràpidament a risc d’equivocar-se, confiant en el judici expert, o analitzar el cas amb calma a risc d’actuar massa tard. En casos urgents està clar que no hi ha temps per a anàlisis reposades, però per ventura en les consultes mèdiques d’uns pocs minuts no es prenen també decisions ràpides? Aquí, a més, entren en col·lisió l’heurística experta del metge i la inexperta del pacient, dues maneres de pensar potser massa allunyades i cadascuna amb els seus propis biaixos. Perquè hi hagi un bon diàleg cal temps, com a primera condició, però també que tots siguem cada vegada més conscients del paper de l’heurística en la presa de decisions de metges i pacients. El coneixement d’aquestes dreceres del pensament està encara en bolquers, però ja ens permet entreveure que, al costat d’alguns avantatges, també té els seus riscos.

  • Com triar sàviament

    La iniciativa Choosing Wisely per reduir els danys i costos innecessaris de la mateixa medicina té ja més de cinc anys de recorregut, des del seu llançament el 2102. Però les idees i iniciatives sanitàries, especialment les que tracten de revertir les males pràctiques, triguen a difondre’s i assentar-se. La noció que la medicina no ha de fer mal és tan vella com la professió mèdica, però necessita reformular-se de tant en tant per adequar-se als nous temps i els seus problemes. Així han sorgit les idees sobre l’evidència científica de les intervencions, el balanç entre beneficis i riscos, el sobretractament i tantes altres que conflueixen en una constatació: menys medicina és el millor en molts casos. Choosing Wisely va arrencar precisament per identificar, especialitat per especialitat, aquelles intervencions mèdiques que no estan avalades per proves científiques i que no són realment necessàries. I l’ampli interès mèdic i mediàtic que ha despertat la iniciativa sembla avalar la seva necessitat.

    Encara que aquesta campanya d’origen nord-americà, llançada per la Fundació ABIM (American Board of Internal Medicine), no és radicalment nova (el NICE britànic va engegar una iniciativa similar el 1999) ha fet fortuna i té ja versions locals en 19 països. Ha estat analitzada en centenars d’articles científics (a PubMed hi ha gairebé 400 articles que inclouen Choosing Wisely al títol). I, el què és més important, comprèn ja més de mig miler de recomanacions sobre intervencions discutibles, és a dir, tractaments i proves diagnòstiques que mereixen ser discutits abans de posar-se en pràctica. Moltes d’aquestes recomanacions han estat elaborades per les 80 societats mèdiques col·laboradores del projecte, que han seleccionat les cinc intervencions de la seva especialitat més qüestionades o que mereixen una discussió prèvia amb el pacient. No en va, l’estratègia descansa en un pilar fonamental per a l’èxit d’idea, que és alhora el lema de la campanya: promoure la conversa entre metges i pacients, amb l’objectiu –tantes vegades proclamat, però tan difícil d’aconseguir– que qualsevol intervenció sigui fruit de l’acord i la informació basada en dades contrastades.

    Molts metges en exercici coneixen probablement aquesta iniciativa, gràcies a la col·laboració de les societats de les diferents especialitats i a la seva progressiva internacionalització. Però traslladar-la a la pràctica clínica, això ja és una altra cosa. La participació del pacient en la presa de decisions presenta múltiples obstacles i resistències, i és un procés complex i difícil, doncs té a veure amb l’educació sanitària de la població, el desenvolupament del pensament crític i la voluntat del metge d’involucrar-se en aquesta tasca. Per facilitar aquest procés, la campanya compta amb la col·laboració de nombrosos metges i capdavanters d’opinió, que en uns vídeos animen als diferents especialistes a debatre amb els seus pacients sobre l’abús i el contrasentit de certes intervencions, i hi ha també fullets i materials educatius per orientar als pacients en aquest necessari diàleg.

    Alguns d’aquests materials també estan en castellà (la campanya s’ha traduït, una miqueta ampul·losament, «Com triar sàviament»), i en un d’ells s’enumeren cinc preguntes clau que el pacient hauria de plantejar-li al seu metge per prendre una bona decisió: necessito realment aquesta prova o procediment?, quins són els riscos?, hi ha efectes secundaris?, quines són les probabilitats que els resultats no siguin precisos?, i podria portar això a més proves o a un altre procediment? Les preguntes potser no són del tot originals, però per descomptat resulten d’allò més pertinent. I, sigui el metge o el pacient qui les plantegi en aquests o semblants termes, haurien d’estar sempre sobre la taula per triar o descartar, amb una certa saviesa, algunes intervencions mèdiques.