«Els mercats de la droga responen a l’oferta i la demanda, i actualment tenim els productes més purs i la quantitat més gran de drogues disponible». Mireia Ventura coordina el servei d’anàlisi de substàncies d’Energy Control, de l’ONG ABD, una iniciativa enganxada al terreny que es dedica a analitzar les drogues dels espais de festes i oferir informació «objectiva i veraç, sense pensar». També coordina la xarxa de serveis d’anàlisi d’Europa, la Trans-European Drug Information (TEDI), que monitora els mercats recreatius de drogues europeus.
Ventura coneix la droga que circula pel carrer. I adverteix -sense moralines, com a informació de servei per a l’usuari-que la composició i disponibilitat de les drogues està canviant a Espanya i a Europa. Com a referència, la UE calcula en el seu últim informe sobre els mercats de drogues que el mercat de l’èxtasi mou uns 500 milions d’euros a l’any i produeix entre 50 i 70 milions de pastilles, cada vegada més potents i suficient producció per a proveir tot el consum europeu.
Com tots els mercats, el de les drogues evoluciona, busca solucions quan es troba amb problemes, explica aquesta experta, llicenciada en Farmàcia. Un exemple, potser una mica extrem, del que inesperades que poden resultar les dinàmiques que el modelen: la celebració dels Jocs Olímpics de Pequín es va traduir en una sequera d’èxtasi a tot el món durant un temps.
El motiu? Els precursors que utilitzen els productors d’èxtasi per fabricar la droga venien de la Xina, i amb el tancament de fronteres es va tallar l’aixeta, explica Ventura.
Però, feta la llei feta la trampa. Com no es podia utilitzar el precursor estàndard (la substància química que, un cop tractada, es converteix en èxtasi), compta Ventura, els traficants van buscar una altra manera de fer MDMA. Perquè la demanda seguia allà.
«Hi ha una certa lògica [per part dels cossos policials i de seguretat] que si controles la substància de la qual es parteix, no hi haurà drogues. Però els productors van trobar substàncies semblants, que a més ni tan sols estan en les llistes» de fiscalització de substàncies prohibides per l’ONU, argumenta.
«Així, no estàs movent res [cap substància] il·legal. Això ha portat al fet que en la producció d’èxtasi s’ha abaratit molt el cost. Llavors, hi ha molt més MDMA en el mercat i la quantitat d’èxtasi en cada pastilla és més alta del que mai havíem vist», explica. «Fa uns deu anys, la dosi de cada pastilla era d’uns 50 mil·ligrams. Actualment, està en els 200».
«Això és una informació molt important, perquè com és un mercat il·legal no es coneix», adverteix Ventura. I és una circumstància a tenir en compte a l’hora de consumir. «A la gent que ens contacta li sembla útil conèixer la composició de les drogues que consumirà i és sensible a adaptar el seu consum al contingut real de la substància que ha portat a analitzar. El missatge de la por ja no serveix amb aquesta població, cal donar missatges més immediats i adaptats a cada persona».
L’efecte altaveu
Aquesta experta, coneixedora del mercat de les drogues al carrer, adverteix també sobre els missatges que llancen els mitjans de comunicació («tenen un efecte altaveu») i sobre la proliferació de les anomenades «noves drogues», variacions de les drogues tradicionals, seguint el principi anteriorment explicat de cercar substàncies alternatives que no apareixen en els llistats de matèries prohibides per l’ONU.
«La indústria farmacèutica ha investigat, i hi ha centenars de substàncies amb efectes semblants a les drogues que coneixem. Aquestes noves substàncies han proliferat en els països on la legislació és severa. Seguim amb el mateix principi de sempre: què vol consumir, consumirà; qui vulgui produir, produirà», relata Ventura.
El problema d’aquestes substàncies és, precisament, que per ser noves no es coneixen bé els seus efectes. «Tenim molta informació de les drogues tradicionals», il·lustra l’experta. Com a resultat de dècades de consum per milions de persones, es coneixen els seus efectes a mitjà i llarg termini, com afecten les diferents persones.
«El fenomen de les noves drogues és perillós, no tenim molta informació. No hi ha estudis mèdics darrere ni s’han consumit massivament. Algunes s’ha vist que són perilloses», afirma. «I el gran problema és que aquestes substàncies proliferen en centres de menors amb molts controls de drogues, perquè a l’ésser substàncies noves no apareixen en els controls».
Es refereix Ventura per exemple al cànnabis sintètic, conegut com a Spice, que va proliferar en el seu moment. O les anomenades «sals de bany», que van aconseguir notorietat quan un sense llar als EUA va mossegar a un altre al mig del carrer, suposadament sota els efectes d’aquestes substàncies (més tard es va saber que l’home tenia problemes mentals i només havia consumit marihuana, però ja era tard). El mateix va passar amb uns productes anomenats legal highs, que es van comercialitzar al Regne Unit «en paquetets d’un màrqueting molt agressiu dirigit a joves. Els venien que era una barreja de plantes, vitamines, i que tot era legal. I com a les illes britàniques les drogues són poc disponibles, van proliferar molt», posa com a exemple.
Ventura acaba plantejant els seus dubtes respecte als resultats de la guerra contra les drogues. «Ens vam plantejar si ha funcionat. La guerra contra les drogues realment és una guerra contra les persones. Evitar que hi hagi drogues en aquest món és una utopia, estaran sempre, i en el moment en què intentes obstaculitzar la producció de substàncies l’acaben pagant les persones», exposa.
«No dic que no hi hagi d’haver un control de l’oferta, perquè està clar que el crim organitzat tampoc mira per les persones, però existeixen models en què la distribució de substàncies il·legals no ha de passar pel crim organitzat: passa amb les associacions de consumidors de cànnabis, on es cuida la producció pels responsables i més, amb una certa formació, poden proveir d’informació i reducció de riscos, gestió del consum… És un model molt més humà que mira per les persones», conclou.
L’Associació Espanyola Contra el Càncer (AECC) ha calculat el cost econòmic que té per al país «el repte més gran sociosanitari a què ens enfrontem: el càncer». El resultat: estimen les despeses sanitàries, familiars, laborals i socials de la malaltia en 19.300 milions d’euros anuals. Una quantitat que equival a l’1,6% del Producte Interior Brut i al 90% del pressupost de la Comunitat de Madrid. D’aquests 19.300 milions, el 45%, gairebé 8.700 milions d’euros, els paguen de manera directa o indirecta els mateixos pacients i les seves famílies. La resta, el 55%, entra dins del Sistema Sanitari. La mitjana del que costa cada tractament complet de càncer la situen en 90.000 euros, fet que suposa que a cada casa d’una persona afectada s’assumeixen de mitjana 40.500 euros durant els anys que duren la malaltia i les seves conseqüències.
Les dades són les conclusions d’un estudi que ha elaborat per l’AECC la consultora Oliver Wymann i que fan públic aquest febrer, pel Dia Mundial de la Lluita contra el Càncer. Valoren les despeses mèdiques directes (tractaments i medicines), que xifren en 9.330 milions totals; les despeses mèdiques no directes (relacionats amb les cures), en 2.220 milions; i altres indirectes relacionats amb la productivitat (baixes laborals, reduccions de jornada o discapacitats), a 7.750 milions.
L’exemple que posa Noema Paniagua, directora de l’AECC, per il·lustrar la part que han d’assumir les famílies és «una parella en què tots dos treballen i tenen un fill en comú. A ella li diagnostiquen un càncer i perden ingressos per la baixa, s’han de pagar allotjament a prop de l’hospital o taxis, sufragar medicines que no entren per la Seguretat Social com per exemple cremes per a la radioteràpia, buscar ajuda professional per donar suport a casa la cura d’un menor. D’això parlem quan parlem de l’impacte en les famílies». El primer any de malaltia, expliquen, la despesa és bàsicament mèdica, com radioteràpies i cirurgies suportades per la Seguretat Social. És a partir del segon quan «hi ha una despesa que no es veu tant i que sustenten majoritàriament les famílies».
Un creixement del 3% anual
L’any 2019 es van diagnosticar 257.562 casos nous de càncer a Espanya. L’AECC calcula que la malaltia afecta en total a 1,5 milions de persones al nostre país i que el cost anual s’anirà incrementant de manera paral·lela a com evoluciona la incidència, és a dir, a un 3% anual. El 40% de les persones afectades actualment estan en edat laboral, una dada que és clau per xifrar els costos econòmics. El cost no és igual per a tots els tipus de càncer: per exemple, el cost mitjà anual més elevat és per a un estadi local o metastàtic del càncer hematològic, que arriba als 55.578 euros.
L’AECC vol incidir en la prevenció com a resposta. A «la construcció des de les institucions d’hàbits saludables» que defensen fan especialment esment a endurir la Llei Antitabac. Eliminar el consum de tabac a Espanya, que provoca el 85% dels càncers de pulmó, reduiria en un 30% dels casos i, en termes econòmics, estalviaria al voltant de 5.700 milions d’euros anuals. Demanen pel mateix motiu mesures per reduir o eliminar el consum d’alcohol, que causa el 10% dels càncers en homes i el 3% en dones; i l’obesitat, relacionada amb vuit tipus diferents, que causa del 4% de diagnòstics.
Insisteixen així mateix en la detecció precoç, «vital en la disminució de la malaltia i mortalitat». Ara mateix, els casos de càncer que tenen programes de cribratge en el Sistema Nacional de Salut són el de mama, el de còlon i el de cèrvix. El programa del de mama arriba, segons dades de l’AECC, al 89% de les dones a les quals cobreix; el de còlon al 66% i el de cèrvix al 79%. Detectar aquests tipus de càncers en estadis precoços en un 100% suposaria un estalvi de 1.000 milions d’euros, que beneficiarien a gairebé 40.000 persones a l’any.
També diuen, des de l’Associació, a impulsar l’aplicació d’investigacions científiques «que s’han demostrat eficaços». Per exemple, han fet a l’accent en la possibilitat d’implantar proves per al diagnòstic precoç de càncer de pulmó. Citava concretament l’estudi europeu Nelson, que ha demostrat que amb el sistema de tomografia computada de baixa dosi de radiació per a persones en risc -fumadores i exfumadores- reduiria la mortalitat en un 23%.
A Espanya hi ha uns 60.000 metges que exerceixen en el sistema d’Atenció Primària. Fa unes setmanes, la Societat Espanyola de Medicina Interna va enquestar un miler d’ells i un terç va assegurar sentir-se «cremat ‘amb el seu treball. En el cas de la Comunitat de Madrid, una mica més de la meitat (55,6%) d’aquests especialistes arriba a plantejar-se l’abandonament de la professió.
És una de les conclusions de l’informe que acaba de publicar el Col·legi Oficial de Metges de Madrid (COMEM) i la Fundació per a la Investigació i Innovació Biomèdica d’Atenció Primària (FIIBAP), basat en enquestes a un miler de professionals d’Atenció Primària i Pediatria.
El 8% dels metges de família -i 5% dels pediatres- pateix un desgast professional alt en aquesta regió. El percentatge es dispara al 65% quan es té en compte el desgast mitjà. O el que és el mateix: tres de cada quatre facultatius madrilenys està ‘cremat’ o prop d’estar-ho. De fet, les dues organitzacions esmentades ja compten amb els seus propis sistemes d’ajuda per a metges. La informació que ofereixen les escoles d’altres autonomies té resultats molt similars, com és el cas de Catalunya.
Entre les causes a què fa referència el COMEM estan el «deteriorament de l’ambient laboral i de la qualitat dels serveis prestats», la «precarietat, els torns i sobrecàrrega de treball», una pressió assistencial que qualifiquen d’»hiperdemanda». A més, assenyalen l’»excessiva burocratització de l’assistència» o la «falta d’autonomia en la gestió de la feina», entre altres.
Per Macarena Gálvez Herrer, doctora en Psicologia per la Universitat Autònoma de Madrid (UAM), no es tracta només d’aprofundir «on és la febre, sinó també d’on ve la infecció»: «Ningú es crema a l’estil bonze en el seu treball, és un procés que va passant amb uns desencadenants que influeixen en el procés». I recorda l’efecte dòmino d’aquesta síndrome, que afecta el conjunt de la societat.
Aquesta experta assenyala que cal actuar a tres nivells. Primer, en la prevenció per «apunyalar l’origen». Després en la secundària, que és «la detecció i actuació sobre els professionals». Finalment, estaria «la intervenció sobre les conseqüències en la salut del professional i de l’organització». «Si no intervenim en tots els nivells, ens quedarem curts a l’hora d’abordar les condicions de treball, que són determinants en desencadenar als metges». En aquest sentit, adverteix també del risc d’intervenir «únicament sobre l’individu, que és una cosa necessària però no suficient: han de canviar les condicions laborals».
Tomás Gómez Gascón, director del FIIBAP, titlla la situació de «preocupant». Encara que aprecia diferències entre pediatres i metges de família, atribueix això al nombre de consultes, que de forma general és inferior, «però el desgast és semblant per la pressió assistencial». Un desgast que també afecta menys als metges, a mesura que tenen més experiència professional, però més a les dones especialitzades en Atenció Primària (en Pediatria es manifesta de la mateixa forma en tots dos gèneres).
«Això és una foto de la situació, però requereix mesures urgents: no podem estar dos o tres anys a veure què passa», es queixa Gómez: «Si no, la situació serà molt complicada».
No només metges: els infermers també estan farts
La síndrome del treballador cremat ha estat reconeguda aquest mateix any per l’Organització Mundial de la Salut. Un fenomen que, en qualsevol cas, s’estén per la pràctica totalitat de professions i entorns laborals. De fet, sense sortir dels serveis sanitaris, hi ha altres afectats: els infermers, una professió que exerceixen prop de 250.000 persones a Espanya. En la seva majoria, dones. L’any passat, el Sindicat d’Infermeria (SATSE) va publicar l’estudi Percepció de l’Estrès en els Professionals d’Infermeria a Espanya, en què es reflecteix que vuit de cada deu infermers pateix estrès. Una mica més de la meitat dels enquestats (51%) es considera ‘cremat’.
«És un tema de total actualitat, però alhora de poca rellevància per a la gravetat que reporta». Qui parla és Lucía Ramírez Baena, infermera que fa uns mesos va presentar la seva tesi doctoral sobre com afecta aquesta síndrome els treballadors de Servei Andalús de Salut. El resultat va ser que, en aquesta regió, quatre de cada 10 infermers (un 39,8%) es troba «en una fase avançada» de la síndrome del treballador cremat.
Aquesta investigadora de la Universitat de Granada indica que hi ha «majors nivells» d’aquesta síndrome en els professionals d’infermeria, «a causa de les peculiaritats del nostre treball i a una major interacció amb el pacient i familiars a peu de llit, que fa que el desgast sigui més gran». Tot i que creu que hi ha alguna cosa més.
Es tracta de «la manca de reconeixement d’aquest col·lectiu professional, a diferència de què gaudeix el col·lectiu mèdic», de manera que és habitual que es generalitzi la «baixa realització personal». Entre les causes, també hi ha els salaris o les quotes per professional – «que en infermeria són molt més grans», agrega, però no només. Altres factors com l’edat – «les infermeres comencen a treballar a edats més primerenques que els metges- o el gènere,» majorment femení».
Per Ramírez, el fonamental és «la prevenció i la detecció precoç, evitant que els professionals afectats assoleixin nivells alarmants o tendeixin a cronifcar-se». I encara que celebra que s’estiguin «implementant intervencions tant preventives com pal·liatives», recorda que «encara és necessària major investigació al respecte».
«Estem tocant fons»
«Vivim temps difícils en què els recursos són insuficients. L’impacte de la crisi econòmica sobre la població no ha estat aliè per a nosaltres», explica David García Gutiérrez, metge de família en un centre de salut de Madrid, que demana «prendre en seriós l’atenció primària «i que es reflexioni sobre les seves condicions de treball. «Nosaltres podem ser també pacients», recorda per incidir que «no som infal·libles, som una professió de risc perquè les condicions en què treballem ens fan vulnerables, i això cal exposar-«. «Jo estimo aquesta professió i el que vull és treballar en condicions de seguretat i salut per poder fer la meva feina», assegura.
Així, recorda que en aquesta professió el «temps de reciclatge és molt complex», ja que influeixen «les jubilacions, que els que estem vulguem sortir i que els que vénen ja no vulguin quedar-se, els estudiants quan vénen a les consultes expressen que l’atenció primària no és el que més els convé». El recanvi d’aquesta especialitat té a més un altre agreujant, i és que és una de les més envellides. El 62,5% dels metges de família a Espanya té més de 50 anys, segons les dades del Ministerio de Sanidad.
Encara que si a les ciutats el problema són les quotes altes que propicien la concentració, en l’entorn rural el problema és just el contrari. En haver-hi una dispersió geogràfica més gran, atenen menys població, però implica desplaçaments de diversos quilòmetres per atendre en domicilis o el seguiment de determinats pacients. En regions com Castella i Lleó, es donen dues situacions a l’una.
María Auxiliadora Velasco fa 30 anys que treballa en l’atenció primària urbana a Salamanca. «És una situació generalitzada a tot el país: l’estrès laboral s’està cronificant», comenta en conversa amb eldiario.es. «Un intenta treballar com li han ensenyat, però quan has d’atendre 40 pacients al dia cada setmana i tots els mesos, és impossible, perquè no és una cosa puntual», es queixa aquesta facultativa, que també és vocal de Metges d’Atenció Primària Urbana del Col·legi de Metges de Salamanca.
El problema s’ha desenvolupat en l’última dècada per una raó òbvia: la crisi econòmica de 2008 i les retallades de la despesa pública consegüents. «La sobrecàrrega de treball va començar fa 10 anys, amb la no substitució de les vacances i la infradimensión dels recursos humans. Com hi havia dèficit de recursos econòmics, no ens substitueixen i les quotes per doctor són més grans del que seria desitjable», explica.
«Quan va començar la crisi, semblava una cosa temporal que, a sobre, havíem de solucionar els metges. Deien que era una cosa transitòria», apunta per retreure «el plantejament economicista: des de les gerències s’estalvien uns diners, mentre els metges assumim més del que hauríem». Per a ella, «la situació està tocant fons» i «els responsables polítics haurien de sospitar que és una situació inassumible». De qualsevol manera, advoca perquè les solucions vinguin «dels que el vam patir, no de solucions de despatx que surten molt bé els comptes econòmics i les estadístiques, encara que no sigui la realitat».
L’auxili de metge rural
La síndrome del metge cremat en entorns rurals ha saltat a la palestra mediàtica en els últims mesos gràcies a Enrique Gavilán. Aquest metge de família que va decidir donar a conèixer la seva història a través de l’assaig ‘Cuando ya no puedes más’ (Anaconda, 2019). «Va ser un exercici terapèutic», relata a l’altre costat del telèfon, ja que «portava una temporada ben llarga en la qual em sentia bastant cremat i desil·lusionat amb el meu treball, amb la pràctica de la medicina».
Si és el cas, en acabar la jornada laboral, arribava a casa «amb la sensació d’haver estat fent un exercici físic bastant intens, quan en realitat l’esforç era a nivell psicològic». Una situació de fatiga i cansament per la qual li costava «deixar de pensar en el meu treball i tornar a la meva rutina del dia a dia». Això es va transformar en angoixa i nervis pel simple fet d’acudir de nou a la consulta. «Sentia desconnexió de la feina, em sentia aclaparat pel ritme i a poc a poc va anar degenerant en una sensació de despersonalització, és com si estiguéssim en una màquina», apunta. «Era com si no tractéssim amb persones ni ho fóssim, sinó només una peça en l’engranatge».
Per als metges rurals, destaca que treballen en consultoris de centre de salut de mida reduïda, on «la sensació de soledat és un factor diferencial respecte als entorns urbans». «Estem més exposats a la feina i la pressió en el dia a dia. Hi ha moments que no podem compartir aquesta angoixa ni repartir càrregues de treball amb companys», comenta. I, finalment, lamenta que la síndrome del treballador cremat no transcendeixi tant en els professionals de la Sanitat com en altres professions: «Encara que tots el parlem en privat, és un tema bastant invisibilitzat: hi ha molta vergonya i culpa».
Si Suècia és una referència mundial en la prescripció d’exercici físic -a l’aconseguir establir l’activitat física com a part de la rutina dels pacients- Espanya segueix bastant per darrere. Encara que hi ha diferents projectes per receptar esport des de les consultes mèdiques, la manca de recursos -tant econòmics com de temps i coneixements dels professionals metges- dificulten la implantació d’aquestes activitats. No obstant això, entre els projectes que han sorgit en diferents llocs de país es mostra que l’enginy pot ser un remei enfront de les limitacions.
Raquel Blasco, especialista en Medicina Interna i experta en Medicina de l’Esport que exerceix en el Centre Regional de Medicina Esportiva de la Junta de Castella i Lleó, forma part del programa de prescripció d’exercici físic per a pacients amb malalties cròniques que sorgeix el 2015 a la Sanitat de Castella i Lleó (Sacyl). Els pacients que reben aquesta atenció sanitària especial tenen condicions de salut molt diferents. L’equip de la doctora Blasco ofereix cada tres o quatre mesos tallers pràctics a metges i infermeres d’Atenció Primària perquè aprenguin a receptar exercici físic de forma personalitzada i també a fer seguiment, tenint en compte les importants restriccions que es troben a la consulta.
Un dels passos imprescindibles per a la recepta d’exercici físic és l’avaluació de la condició física de la persona. Per personalitzar la recepta d’exercici físic és necessari conèixer tant la història clínica com la força muscular i la resistència del pacient. No obstant això, la realització de tests com les proves d’esforç, que requereixen electrocardiografia, bicicletes estàtiques o cintes de córrer i altres aparells, és impracticable per a tots els pacients, ja que el seu cost resulta inassumible per al nostre sistema de salut. Com avaluar llavors la condició física del pacient amb un equipament assequible?
La solució proposada per l’equip de Blasco, que ensenyen als metges d’Atenció Primària, és recórrer a un dinamòmetre de mà (el cost ronda els 35 euros) per avaluar la força de prensió. D’altra banda, l’estudi de la resistència, a través del test d’esforç aeròbic màxim durant sis minuts, es realitza en un passadís de 30 metres marcats amb cons de trànsit per indicar quan donar la volta. Al pacient se li col·loca un pulsioxímetre (que poden aconseguir-se per menys de 20 o 30 euros) per veure l’oxigenació en sang de la persona durant aquesta prova. Amb aquest enfocament s’aconsegueix una avaluació molt assequible i vàlida de la condició física de l’individu, a partir de la qual es pot prescriure exercici físic personalitzat durant un temps mínim de 12 setmanes.
Aquesta prescripció d’exercici físic combina tant el treball de força com el treball de resistència i s’adapten paràmetres com la freqüència, la intensitat o els intervals entre càrrega de treball segons la condició física del pacient i la seva malaltia.
El seguiment és la clau de l’èxit
Els millors resultats s’observen quan es realitza entrenament d’intervals de mitjana i alta intensitat juntament amb entrenament de petits grups musculars a alta intensitat. A més, com qualsevol altre tractament, es fa un seguiment per reavaluar la condició física de la persona i ajustar l’activitat física pautada. Aquest pas és imprescindible, ja que s’ha observat que el seguiment és essencial perquè el pacient s’involucri en el programa. A més de la prescripció, també es comparteixen vídeos en línia als pacients per guiar-los a l’hora de practicar exercici físic.
Tot i les clares indicacions de la recepta d’exercici físic, no tots els pacients tenen els recursos per poder permetre un gimnàs on realitzar els entrenaments. En aquests casos els metges d’aquesta iniciativa aconsellen solucions adaptades, molt més barates. Per exemple, és possible realitzar els entrenaments de força amb ampolles amb aigua i bandes elàstiques a casa en substitució de les peses. Per a l’entrenament de resistència hi ha prou amb sortir a un parc o un altre recinte pel qual poder córrer.
Amb aquestes directrius i un correcte compliment, els pacients experimenten grans millores en la seva condició física i el seu benestar mental. Especialment notables són les millores en pacients obesos, pacients que han passat per un càncer i persones grans amb una massa muscular molt pobre.
En aquest sentit, Blasco recorda dos casos especialment cridaners per la seva excel·lent evolució: «Un pacient obès, amb un índex de massa corporal superior a 42, malaltia de base i altres problemes de salut associats, va arribar al nostre programa d’exercici físic com a últim recurs. Va començar amb un entrenament de 9 sessions setmanals, combinant entrenament de força, aeròbic i intervals de mitja i alta intensitat juntament amb una dieta normocalòrica, lleugerament hiperproteica.
Amb aquest programa el pacient va perdre al voltant de 30 quilos en els primers tres mesos. Al mig any, va desenvolupar considerable força i massa muscular. El més espectacular va ser la millora en els paràmetres metabòlics com els nivells de colesterol i lípids, d’hemoglobina glicosilada (un indicador de diabetis) el que va permetre retirar medicació. A més, tots els seus paràmetres de condició física es van duplicar i fins i tot van triplicar. El pacient estava contentíssim».
La doctora Blasco també recorda les grans millores d’una altra pacient: «Una dona de mitjana edat, corredora habitual que havia estat diagnosticada i tractada de càncer de mama. El tractament pel càncer li havia causat una gran fatiga que li impedia fer el seu exercici físic habitual. El què vam fer va ser ajustar-li la dieta a les seves necessitats i se li va instruir en un programa de potenciació de la força, el que el va ajudar a recuperar la resistència que havia perdut. La prescripció de l’exercici físic va ser molt personalitzada, retirant al principi l’entrenament de resistència i augmentant progressivament l’entrenament de força. Després de sis mesos d’aquest programa ha millorat considerablement la seva força i diferents paràmetres metabòlics que eviten la seva fatiga prèvia».
En un país on el 25% de persones té obesitat o sobrepès, són programes d’exercici físic com els anteriors els que poden suposar un estalvi considerable per a la sanitat. Fins i tot amb recursos limitats, l’enginy s’obre pas per demostrar que els beneficis d’una prescripció d’exercici físic personalitzat són clars i que aquests programes no són una despesa, sinó una inversió a llarg termini.
La consellera de Salut, Alba Vergés ha anunciat la creació del nou Programa de resposta de Salut Pública front l’emergència climàtica amb la voluntat d’impulsar polítiques per reduir l’impacte, els efectes i les repercussions del canvi climàtic en la salut de les persones. Vergés, ha ressaltat la importància que aquest programa tindrà per “dissenyar i aplicar polítiques i actuacions” que s’avancin i previnguin l’impacte del canvi climàtic en la salut. “És la major amenaça global per a la salut al segle XXI i a Catalunya, cada any hi ha 3.500 morts prematures pels efectes de l’emergència climàtica”, ha dit la titular de Salut.
“Ja estem responent a aquesta emergència, però ara ens hi podrem anticipar i respondre-hi millor”, ha afegit el secretari de Salut Pública, Joan Guix, que ha assenyalat l’increment de la temperatura com una de les causes més preocupants d’aquest canvi climàtic. Igualment, l’evidència científica mostra que, a Catalunya, l’any 2019 s’ha superat 125 vegades el límit d’ozó troposfèric, que obliga a informar la població (180 ug/m3) i 9 vegades el límit d’alerta (240 ug/m3), cosa que no passava des del 2003.
Així, aquest programa neix per ser l’instrument operatiu i específic que farà possible portar a terme aquestes polítiques per protegir la salut de la població envers els efectes negatius del canvi climàtic.
Segons ha dit el secretari de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT), el nou Programa de resposta de Salut Pública front l’emergència climàtica implicarà, en breu, la creació d’un Comitè científic (un grup assessor d’experts en la matèria), així com també d’un equip de coordinació pel canvi climàtic dins de l’ASPCAT. Aquest equip es coordinarà amb la Comissió interdepartamental ambiental del Govern de la Generalitat, que ja està en funcionament.
Aquest nou Programa suposa reorientar i enfortir els seus de Salut Pública per posar els efectes perjudicials del canvi climàtic en el centre de les polítiques públiques en salut. I amb la seva creació, Salut dona compliment al mandat de la Llei 16/2017 del canvi climàtic de la Generalitat de Catalunya, que en el seu article 13 se centra en polítiques per garantir la seguretat de la població en salut.
Amb el Programa, Catalunya s’alinea també amb l’Estratègia 2020 de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), que proposa a les autoritats competents enfortir els serveis i competències en salut pública perquè esdevinguin un dels pilars per fer front als nous reptes de salut la població relacionats amb el canvi climàtic. I que assenyala que és clau actuar sobre les desigualtats, la globalització, la migració, la urbanització, la degradació ambiental i el canvi climàtic.
En tot cas, Salut ja ha incorporat l’emergència climàtica en la planificació sanitària, ja que figura en els objectius prioritaris del Pla de salut de Catalunya 2016-2020 i en el Pla interdepartamental i intersectorial de salut pública (PINSAP 2017-2020).
Es tracta d’una tasca que ja s’està fent actualment des de les unitats centrades en salut ambiental, salut alimentària o promoció epidemiològica. Igualment, Salut disposa de protocols d’actuació en aquesta àmbits, com és el cas del Protocol per a la vigilància i el control de les arbovirosis importades transmeses per mosquits a Catalunya; o del Protocol per prevenir els efectes de les onades de calor en salut (POCS). En aquest punt, la consellera Vergés ha volgut remarcar l’esforç que ha fet Salut amb campanyes massives de difusió de consells de salut, com la de l’estiu passat –“Un estiu sense UFFF”– per prevenir els efectes de les onades de calor entre la ciutadania.
D’altra banda, el Departament de Salut ja ha adoptat mesures d’eficiència energètica dels edificis i de reconversió de la flota de vehicles propis. Així, un 97,2% dels vehicles que tindrà a disposició a partir d’aquest primer trimestre de 2020 seran híbrids i també disposarà de 2 vehicles elèctrics. A més, durant tot l’any 2020 es donaran de baixa els vehicles que no tinguin etiqueta ambiental C o B.
El Departament de Salut també vol facilitar a la ciutadania i als professionals sanitaris l’accés a la informació de salut en relació als efectes de l’emergència climàtica, per la qual cosa crearà un lloc web específic dins de salutweb.cat que centralitzarà la informació i actuarà de repositori documental sobre el tema, amb recomanacions d’actuació per a casos concrets i consells de salut.
Només un 21% de les 543 empreses que van rebre una inspecció ambiental del Departament de Territori i Sostenibilitat l’any passat la va superar «satisfactòriament», és a dir, sense incomplir cap condició de la seva autorització ambiental. Un terç, en canvi, no garantien un compliment adequat, ja que s’hi van detectar «incompliments rellevants». El 44% restant van superar la inspecció amb un «compliment adequat», perquè les irregularitats que s’hi van constatar es van considerar «poc rellevants», com ha pogut comprovar aquest mitjà a partir dels informes d’inspecció ambiental integrada del 2018.
Precisament l’empresa que es va incendiar l’11 de desembre passat a Montornès del Vallès, Ditecsa Soluciones Medioambientales, dedicada a la gestió de residus industrials perillosos, va ser una de les que no va superar la inspecció del 2018, ja que no complia amb tots els seus requisits ambientals. L’incompliment al qual es feia referència a l’informe tenia relació amb la gestió o emmagatzematge dels residus, un fet que, segons Territori i Sostenibilitat, «no suposava cap afectació sobre el medi».
El 2018, el Departament tenia previst inspeccionar 671 empreses considerades potencialment perilloses del medi ambient – de les 1.421 d’aquest tipus que hi ha a Catalunya – i s’ha publicat l’informe de la inspecció de 543 d’elles. La majoria de les activitats inspeccionades són grans explotacions ramaderes (313) dedicades a la cria de gallines ponedores, porcs d’engreix i truges reproductores; però també hi ha 167 indústries entre les quals productores d’energia elèctrica, refineries de petroli, fabricació de ciment, vidrieres, química de base, foneries, tèxtil o agroalimentària; 47 activitats de gestió de residus i 16 dipòsits controlats.
No en tots els grups d’activitats, però, el grau d’incompliment és el mateix. Els inspectors van valorar que la meitat d’explotacions ramaderes complien «adequadament» les condicions de la seva autorització ambiental integrada – amb incompliments poc rellevants –. En canvi, la meitat d’indústries, empreses gestores de residus i dipòsits controlats no en garantien un compliment adequat en el moment de la inspecció.
A través d’aquestes inspeccions ambientals, Territori i Sostenibilitat verifica que les activitats compleixin el que estableix l’autorització ambiental que se’ls concedeix per operar. Això vol dir, que valoren si prenen mesures suficients per controlar les emissions a l’aire, l’aigua i el sòl, l’abocament de residus, els sorolls i les vibracions i la contaminació lumínica; així com per a prevenir els incendis.
Des del Departament expliquen, però, que no tots els incompliments que es detecten en les inspeccions ambientals tenen efecte sobre el medi – ni els que són definits com a rellevants ni els que ho són poc. «Cal entrar en detall en cada incompliment», diu Mercè Rius, directora general de Qualitat Ambiental i Canvi Climàtic.
En termes generals, Rius diu que el funcionament de les empreses que inspeccionen, «pel que fa a una possible afectació al medi, és adequat». Tot i això, ara mateix no compten amb cap valoració conjunta sobre si són moltes o poques les empreses on es detecten incompliments relacionats amb el medi ambient i no de tipus administratiu. Assegura, però, que hi estan treballant.
Aquestes inspeccions solen ser programades, amb una freqüència variable segons els riscos ambientals de l’establiment i el seu historial de compliment de les mesures. També n’hi ha de no programades, que serveixen per comprovar incompliments detectats anteriorment o investigar denúncies o accidents.
Mercè Rius afegeix que, mentre que Catalunya té un 21% de les empreses d’Espanya sotmeses a la directiva d’emissions, s’hi realitzen un 33% de les inspeccions que es fan a tot l’estat. «Això vol dir que inspeccionem molt», explica.
Aquest tipus de controls es realitzen des del 2014, quan es va aprovar el primer Pla d’inspecció ambiental integrada de Catalunya. «No fa tant de temps que el pla està implantat i l’anem millorant. Quan tanquem cada programa ens reunim i valorem la revisió dels criteris» que s’utilitzen per determinar el grau d’incompliment, diu la directora general.
Més de la meitat de les empreses amb incompliments rellevants són reincidents
Com a mínim 105 empreses de les 181 que no complien adequadament les condicions de la seva autorització ambiental el 2018 ja havien registrat irregularitats rellevants en una o més inspeccions els anys anteriors. Això no vol dir, però, que any rere any incompleixin en la mateixa matèria. El que sí que passa és que, quan una empresa té infraccions rellevants, s’inspecciona segur l’any següent.
El resultat de la inspecció no va lligat a cap procediment directament, sinó que es valora cada cas. «Les inspeccions les duen a terme empreses acreditades i volem que facin una fotografia de la situació, no una valoració», explica la directora general. «La valoració la fa un tècnic especialista de la Generalitat» a posteriori de la inspecció ambiental, afegeix Rius.
Per a fer la valoració, els incompliments s’envien al vector corresponent. Per exemple, si es tracta d’abocaments d’aigües, el cas es deriva a l’Agència Catalana de l’Aigua (ACA); si té relació amb la producció de residus, se n’encarrega l’Agència Catalana de Residus (ACR); i si és un tema de soroll, ho tracta l’ajuntament corresponent. Algunes de les matèries, com els casos de contaminació atmosfèrica, són tractades directament per la Direcció General de Qualitat Ambiental i Canvi Climàtic.
Depenent del tipus d’incompliment pot acabar amb un requeriment perquè s’arregli el problema, amb un procediment sancionador o, fins i tot, es pot canviar l’autorització ambiental de l’empresa i regularitzar l’incompliment – per exemple, augmentar els límits d’emissions o de consum energètic d’una indústria quan es canvia la producció perquè aquells nivells d’emissions o de consum ja no siguin una falta. «Cada cas és un món, estem parlant de processos molt complexos i cal mirar els motius dels incompliments», diu Rius.
Incompliments en producció de residus i contaminació atmosfèrica
Les inspeccions divideixen les condicions ambientals que s’han de valorar en una sèrie de matèries o àrees. El 2018, a cada empresa on es van detectar incompliments incomplia, de mitjana, dues d’aquestes matèries. En el cas dels incompliments considerats rellevants, les matèries que més es van incomplir tenien relació amb la producció de residus (un 60% de les empreses que no garantien un compliment adequat) i amb la contaminació atmosfèrica (50%) – sobretot en el cas de les empreses industrials.
Mercè Rius insisteix que no tots els incompliments han de ser tractats de la mateixa manera, ja que «molts no tenen impacte sobre el medi». Posa l’exemple de les empreses que aboquen a les aigües. Algunes ho fan directament a un riu, mentre que d’altres ho fan al clavegueram. Si superen els límits d’abocament, totes dues registraran el mateix incompliment, tot i que la seva afectació al medi sigui diferent.
«Quan hi ha una superació de límits, cal veure quina és la causa», diu la directora general. Pensa en el cas d’una empresa que fa obres en una nau. De ben segur que superarà el límit de producció de residus aquell any, ja que generarà runa i això li suposarà un incompliment, però això no ha de significar que estigui operant de manera errònia si aquests residus es tracten correctament.
Podeu consultar la metodologia de l’extracció d’informació, la creació de la base de dades i l’anàlisi en aquest enllaç.
Antoni Sitges Serra és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. És autor de més de 400 articles i capítols de llibres fruit de la seva recerca clínica i col.labora assiduament en premsa amb articles sobre crítica cultural de la medicina i d’opinió. En aquesta línia, Sitges torna amb un «provocador llibre sobre la dramàtica medicalització de la nostra hipocondríaca societat».
Sota el títol ‘Si puede, no vaya al médico’, Sitges analitza el sistema sanitari actual que descriu com deshumanitzat. Sitges ja havia fet servir aquest controvertit títol en un dels seus articles d’opinió. De fet, recorda, l’article «va tenir tanta ressonància que el Col·legi de Metges em va enviar una carta on em renyava. Deien que desprestigiava la professió. La guardo com un tresor».
A la sinopsi, Sitges afirma que «la tecnolatria ha contagiat la medicina pública i la privada, mentre l’afany de lucre i la set de prestigi creixents redefineixen la relació metge-pacient tradicional. I no precisament per a bé». Sobre aquesta base, Sitges ens presenta 320 pàgines de crítica raonada de la medicina actual i el seu entorn. Veuran la llum el 16 de gener sota el segell DEBATE i la presentació oficial serà a Barcelona el 23 de gener a la llibreria ALIBRI.
Per què aquest llibre?
Aquest assaig respon a la necessitat d’interpretar el món de la salut i la pràctica mèdica (assistencial, docent i investigadora) a la llum de la cultura prevalent en aquests inicis del segle XXI. Bàsicament el què persegueix és comentar abastament diferents aspectes de la relació entre cultura i medicina, alguns dels quals, de forma resumida, he tractat en diferents articles d’opinió al Diari de la Sanitat o a El Periódico. És un intent, espero que reeixit, d’interpretació cultural de la medicina. Tracto de veure la nostra feina des de fora tot i contestant la pregunta: què és la medicina del segle XXI en el context social econòmic en el què ens trobem?
Aleshores, no està dirigit només a professionals.
No. La idea és precisament el contrari. Penso que tindrà força difusió perquè interessarà tant a lectors atrets per la crítica cultural, com els professionals sanitaris com aquells més interessats en els aspectes sociològics i científics de la medicina. L’eix evidentment és un eix mèdic però toco temes de ciència, de docència, de recerca, d’indústria – perquè el món de la medicina s’ha mercantilitzat fins extrems increïbles-, discuteixo medicina privada vs medicina pública, etc. Miro d’entendre com està situada la medicina dins el panorama cultural contemporani. El llibre no tracta específicament de finançament ni de models ni de mètodes docents, temes sobre els que existeix força bibliografia. Parlo de la demanda creixent, de la societat hipocondríaca, d’interessos industrials, dels conflictes d’interès de la classe mèdica, de la crisis universitària, del frau científic… El panorama és força complexe.
També parlo del periodisme sanitari que des del meu punt de vista es troba en una situació molt precària. Les facultats de periodisme haurien de desaparèixer. Com deia un periodista de la Barcelona dels 70, Carlos Sentís: «vosaltres estudieu que jo ja us ensenyaré a fer periodisme». El periodisme sanitari coneix poc la medicina, no té aparell crític i es limita a ser un periodisme de transmissió. Actualment tant els hospitals públics com la medicina privada estan en una campanya permanent de publicitat desmesurada i no paren d’enviar informació que apareix i després desapareix sense que ningú en segueixi el fil. Aquest dèficit de perspectiva crítica afecta també la recerca biomèdica. Un exemple: el periodisme esbiaixat és en part responsable de la promoció de la dieta mediterrània en la prevenció de la malaltia cardiovascular, però les dades empíriques al respecte són, com a mínim, discutibles. La recerca en el camp de la nutrició és un camp de mines sembrat pel reduccionisme, els conflictes d’interès i la ingerència de la indústria alimentària.
Els periodistes ens trobem amb un bombardeig de notes de premsa i convocatòries que es solapen.
Sí. Són campanyes de publicitat que no acabo d’entendre. Ho entendria si estiguéssim en un sistema de mercat a l’estil dels Estats Units. Però aquí sortir a la primera plana dels diaris no sé perquè serveix com no sigui per a la promoció personal en l’àmbit de la professió o de la política.
Des de fa tres dècades, tal com ha descrit Tony Judt, la privatització ha esdevingut un mantra universal. D’ençà de la deriva neoliberal dels governs, privatitzar els serveis públics s’ha convertit en una regla d’or i lògicament la medicina està amenaçada i pateix limitacions i problemes difícils de resoldre. No m’estranya tampoc que el nombre de pòlisses privades no parin de pujar com hem poguts llegir a la premsa fa poc. Tot i la crisi i les dificultats econòmiques, hi ha gent que enlloc d’anar-se’n a Bali de vacances prefereix pagar una pòlissa que a més són molt barates aquí, de fet toquen el ridícul. Inclús s’estan oferint a 15 i 30 euros al mes. Però, al tanto!, les cobertures i els honoraris que reben els metges són també ridículs.
També hi ha un tipus de consum. Per anar al dentista o a l’oftalmòleg vas a la mútua però per fer-te una cirurgia greu recorres a la pública.
Són sistemes que es complementen. La gent tria un sistema amb menys demora però depenent de la complexitat s’ho pensa dues vegades. Jo vaig exercir fins el 1995 només al sector públic i després vaig comptabilitzar-ho amb la cirurgia privada. L’Hospital del Mar va patir una crisi econòmica i moral tremenda després dels jocs del 1992 i com m’havia significat molt en contra d’una sèrie de decisions nefastes pel centre, vaig voler anar en compte. Amb això vull dir que conec bé els dos sistemes. A mi el que més m’ha impressionat del sector sanitari privat és com ha anat assolint quotes de complexitat diagnòstica i terapèutica inimaginables als anys 90. Avui en dia excepte la cirurgia del trasplant, tot el demés es pot fer igual o millor a la medicina privada que a la pública. Per què? La medicina pública ha estat l’avantguardista i ha format a molts metges i infermeres que ara estan molt ben preparats, i molta medicina o cirurgia complexa es fa igual de bé (o malament) en l’entorn públic que en el privat. Ara, si parlem de trasplantament de fetge, grans cremats o politraumatismes doncs la pública segueix tenint el patrimoni.
La medicina privada funciona amb un mètode que, per necessitat, és més eficient. Els quiròfans funcionen 12 hores al dia i els temps de canvi entre pacients estan per sota de la meitat del que és habitual en els hospitals públics. La pública té els recursos limitats i tampoc hi ha massa interès en augmentar la seva eficiència perquè es corre el risc d’augmentar la despesa.
Aquí hi ha una contradicció però. Hi ha gent que recorre a la medicina privada per una operació important si vol i pot saltar-se les llistes d’espera però, sabent que existeix aquest recurs, fins quin punt són aquestes mútues les que han contribuït a aquesta necessitat de revisar-se contínuament?
La fal·làcia del “chequeo” i dels controls mèdics. Hi ha tot un ventall de pràctiques mèdiques que actualment haurien de passar per una criba perquè són poc rentables, poc eficients i científicament tenen poc o cap fonament. La demanda mèdica d’una societat hipocondríaca és molt alta. Això influeix tant sobre a la medicina pública com a la privada. La medicina pública respon en aquesta demanda amb accions electoralistes (més hospitals, més cribatges de càncer) mentre que en la privada la hipocondria social el què fa és alimentar el negoci. Aquest fenòmen el discuteixo a fons en el llibre perquè és una font de consum improcedent.
Un exemple: des de fa uns anys s’han disparat les colonoscòpies -l’immensa majoria normals- a causa dels programes qüestionables de cribatge del càncer de colon i en conseqüència ha crescut la demora (actualment d’uns 90 dies) d’una exploració que pot ser vital per un pacient simptomàtic que pot tenir càncer i que es veu perjudicat per una política de cribatge científicament discutible i sociològicament contraproduent.
Què fem amb el missatge que s’ha fixat entre la ciutadania de ‘em toca fer-me o anar a…’?
Les conseqüències perjudicials que té l’excés d’atenció mèdica són considerables i per això el llibre es dirà com es diu. Per començar, un 5-10% d’anàlisis que et fas sortiran fora dels valors de referència per motius merament probabilístics. Això condicionarà més anàlisis o potser una ecografia o una exploració més agressiva. Potser es fa una troballa irrellevant però aquesta et portarà a una biòpsia o a una recepta improcedent. Entres en una espiral que pot ser letal. En el llibre poso exemples de malalts que per banalitats han acabat greus o morts en entrar en una dinàmica diagnòstica i terapèutica perillosa. Qualsevol prova a la què et sotmets ha de ser molt judiciosa, molt ben pensada i amb un objectiu clar. Si no entres en el sistema per un camí equivocat i pots acabar malament.
El 2010 un cirurgià londinenc va crear el terme VOMIT, acrònim de Victims of Modern Imaging Technologies. Ja és prou explicatiu. Les troballes casuals en les proves d’imatge generen molts malalts ficticis que acaben amb cirurgies o proves innecessàries. Això no és només cosa del metge que ho demana o del radiòleg que ho fa, potser és el mateix pacient el què és culpable de participar en aquesta dinàmica.
La hipocondria de la qual parles podria ser conseqüència de la societat de consum, de la immediatesa també i de la necessitat d’obtenir respostes ràpides. Potser parlaríem de canviar estils de vida però com aquesta no és una solució ràpida no ens val?
El consumisme és part del nostre dia a dia i en la medicina no és una excepció. Hem parlat de les proves però podríem anar cap a altres bandes com seria tota la branca de la medicina estètica i de la cirurgia plàstica. Espanya precisament és troba entre els tres o quatre països del món on més cirurgia plàstica es du a terme. Un cop més veus una conjuminació d’interessos dels centres sanitaris privats, del cirurgià i de l’exigència social per la bellesa i mantenir-se jove. Hi ha qui es queixa quan ha de pagar dos euros per 40 comprimits d’omeprazol però després s’opera privadament els pits per 10.000…
Potser haurem d’acceptar algunes modalitats de copagament com, per exemple, són ja la regla en un país de sanitat publica de qualitat com Suècia. Hi ha gent que creu que tot ve donat gratuïtament per en realitat el sistema públic de salut l’estem pagant solidàriament entre tots. Cadascú ha de ser responsable d’allò que fa i d’allò que demana i de l’ús dels recursos sanitaris.
Antoni Sitges és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. Ara publica el llibre ‘Si puede no vaya al médico’ / Carla Benito
El copagament recorda inevitablement als medicaments. La medicalització existent és culpa també de la necessitat d’immediatesa?
Entren també els interessos de les farmacèutiques i dels metges que han vinculat la seva carrera a productes farmacèutics o tecnologia sanitària. La indústria, atiada per inversors i accionistes implacables, aspira a que tothom depengui d’una pastilla o d’una andròmina salvífica. La industria farmacèutica viu en una paradoxa. Som societats molt longeves però el consum de fàrmacs és desproporcionat. Probablement si consumíssim la meitat de fàrmacs tindríem la mateixa esperança de vida. La indústria farmacèutica i de instruments sanitaris té com objectiu vendre més i créixer cada any, exactament igual a allò que pretenen els constructors de vehicles o de televisors. Per créixer, s’ha de vendre més i per tant han d’haver-hi més malalts i més indicacions. De fet, com va assenyalar Lynn Payer fa ja molts anys, estem generant malalts a través de la medicalització social i de la deriva biomètrica de la pràctica mèdica en temes com el sucre, la tensió arterial, el colesterol o l’osteoporòsi. I també generem més malalts perquè no només volem vendre més fàrmacs sinó que volem tenir més metges. És tracta d’un cercle viciós que es retroalimenta.
És un altre dels temes que toco: els metges que formem actualment a Espanya. Pràcticament estem a dalt de tot del món després de Corea. Tenim 50 facultats de Medicina que generen més de 8000 metges l’any que no poden ser absorbits ni pel sistema públic ni pel privat. Això aboca a l’emigració dels més emprenedors o a muntar “xiringuitos”i consultoris de teràpies alternatives que es publiciten a la recerca dels malalts que necessiten per sobreviure. Aquests facultatius han fet 6 anys de carrera, potser han fet la residència complerta i s’hi troben en un entorn amb excés de metges. Que a més metges hi hagi més pacients xoca amb el sentit comú però és així.
Al MIR es presenten 14.579 aspirants i no arriben a 7.512 les places que s’oferten.
El 50% queden fora. Ens acostem de nou a l’escenari terrible dels anys 80 i primers 90 on el sistema va formar milers de metges sense títol oficial d’especialista (MESTOS).
I hi ha especialitats on falten metges. S’han d’ampliar places de MIR, s’ha de reduir l’accés a la carrera de medicina per anivellar-ho a l’oferta de feina que hi ha després… Què s’ha de fer?
S’ha d’ajustar la demanda a l’oferta. Si realment manquen alguns especialistes doncs el sistema MIR hauria de ser prou flexible per oferir més places d’aquella especialitat. El nombre de metges que tenim a Espanya, que es gairebé el doble de la mitja europea, és enorme. A més, les facultats de medicina en general han prestigiat a les universitats perquè els hi dóna un segell de qualitat. Hi ha poques universitats que no vulguin aquesta carrera, la volen tenir perquè és un segell de qualitat. Increïblement, els poders fàctics, aprofitant el mercat dels estudiants que no poden accedir per nota a la universitat pública, han promogut la creació de facultats privades com a negoci. Actualment a Catalunya hi ha la de Vic i la UIC que admeten prop de 100 estudiants per curs cadascuna. Seguint la lògica de la nostra cultura cobreixen aquell forat de molts estudiants que acaben el batxillerat i que no poden entrar a les facultats públiques i volen fer sí o sí medicina, molts d’ells fills de metges. El sistema (consellers, alcaldes, lobbies locals, col.legis de metges) ha identificat en aquest nínxol un mercat molt prometedor. Les facultats de medicina privades se n’aprofiten a 14-15.000 euros la matrícula l’any. Els mateixos batxillers que es manifesten al carrer demanant una reducció de les taxes universitàries (ja prou minses) callen quan els seus pares els paguen matrícules abusives.
Tenen alguna justificació social? Jo crec que no en tenen cap. Tenen alguna utilitat perquè això previndrà la manca de metges? En dubto. És una oportunitat de mercat i avui en dia el mercat té un impacte brutal sobre la medicina. El sector sanitari belluga més o menys el 15-20% de la despesa pública al que que cal afegir la despesa privada. A Espanya, al 2018, la despesa sanitària pública va augmentar quasi un 8%, és a dir, quatre vegades per sobre del creixement del PIB. Això són molts diners i en conseqüència hi ha molt interès inversor. La despesa sanitària creix imparablement any rere any i els inversors detecten un entorn molt favorable pels seus diners. Tot el que sigui inversió en fàrmacs cars, tecnologia sofisticada i facultats de medicina és una gran ocasió de benefici. Hi ha molts aspectes de la medicina actual que estan sota les dinàmiques del mercat. L’eficiència de les noves tecnologies… Operar una adrenal o una pròstata amb un robot no té cap sentit parlant de cost/benefici i és un dispendi econòmic però els hospitals volen tenir una etiqueta que digui ‘Yo tengo un robot’i la gestió política no té interès ni prou força per controlar aquest malbaratament de recursos. Tot i que informes de la Generalitat diuen que no necessitem (més) robots i que els què tenim es troben infrautilitzats, els hospitals els volen com a signe de prestigi i l’empresa que els fabrica encantada de poder oferir una màquina que costa més d’un milió d’euros i 100.000 euros l’any de manteniment. Novament entra aquest conglomerat d’interessos que fa que la medicina estigui en el focus de moltes companyies multinacionals poderoses molt potents i molt agressives
També parles en el llibre de l’ego dels mateixos metges i la cerca del reconeixement social. Entenc que resulta interessant poder dir que “jo opero amb un robot”. Això
no voreja els límits ètics que marca el codi deontològic?
Els periodistes també teniu una mica de culpa. Sóc conscient que el negoci editorial es troba en una situació econòmica molt delicada però, al meu parer, no és responsable acudir a la publicitat mèdica per finançar-se. A La Vanguardia per 5.000 euros pots tenir una “pàgina especial” amb foto i entrevista, i El Periòdico fa uns suplements de salut que estan pagats per la medicina privada. El periodisme busca en la medicina una font d’ingressos perquè a la medicina hi ha molts diners i tothom tracta d’esgarrapar-ne uns quants. Quina lògica té això? I quina ètica?
A la sinopsis del llibre feu servir l’expressió “set de prestigi”. Afirmes que aquesta afecta en la relació metge-pacient.
L’altre dia m’arriba un malalt i m’explica que ha visitat un cirurgià privadament que li havia demanat un suplement per operar-lo perquè no estava d’acord amb el què rebia de la mútua donat que ell es el que millor fa tal o qual operació. El malalt surt corrents conscient de que en el sector privat el mercantilisme és potent. Hi ha molta pràctica semi corrupta. Es demanen honoraris improcedents, es fa cirurgia innecessària i molts dels internistes cobren comissions per enviar malalts a determinats cirurgians amb qui «col.laboren». Són temes tabú… En el llibre parlo d’un treball d’un epidemiòleg suís que va comparar les taxes de cirurgia que es feien amb clients no relacionats familiarment amb el cirurgià amb les taxes de malalts que eren parents de metges. Va investigar sis operacions en les què la taxes d’indicació eren el doble en els individus sense relació de parentesc. És un dels pocs estudis que mostra que segurament hi ha una inclinació clara a hiperindicar la cirurgia en l’entorn privat. Com a metge moltes vegades estàs en una zona grisa on pots convèncer un malalt d’operar-se sense que ho necessiti. Exemples serien les pròtesis ortopèdiques o la cirurgia dels nòduls a la tiroide. Hi ha una sèrie de cirurgies que la indicació en el sector públic i en el privat són molt diferents. I aquest és un dels grans talons d’Aquil·les del sector privat.
En entorns molt privatitzats com és el suís, l’alemany o els Estats Units, el sobrediagnòstic i el sobretractament ha assolit unes quotes espectaculars. Un exemple: a Alemanya hi ha moltes mútues han reclamat als cirurgians el perquè els seus assegurats s’operen més de columna a unes zones que a altres. El cirurgià pot tenir la temptació d’hiperindicar cirurgia de columna perquè es paga molt bé. En aquest sentit el sistema públic és, potencialment, més honest i més ajustat a les necessitats. A canvi, té condicionants de tipus polític perquè en darrer terme està gestionat pels partits. Això té una patologia pròpia com ara gerències orientades ideològicament, direccions hospitalàries opaques o increments arbitraris de les burocràcies politico-sanitàries, per citar-ne algunes de les més evidents. La gestió és més política, en el sentit ampli de la paraula, que professional. A la banda privada és una gestió més mercantilista. Si un metge atreu molts malalts, la clínica no mirarà el que fa mentre vagin bé i no se li compliquin massa. Tenim un problema, però investigar aquestes qüestions requereix molta feina i és difícil perquè tothom es protegeix molt bé.
Als Estats Units com tenen un sistema privat radical han desenvolupat mètodes de correcció interessants. El proveïdor vol que els seus diners s’esmercin bé i que no hi hagi excés de cirurgia. En alguns estats, determinades intervencions quirúrgiques de certa complexitat només les poden fer cirurgians certificats. Les mútues el què han dit és ‘fitxarem a aquest cirurgià perquè ens faci això’ per tal de millorar la rendibilitat. També han descrit objectivament que els resultats dels procediments quirúrgics de certa complexitat són millors si es fan en centres on se’n fan habitualment. En aquest cas un fi mercantilista coincideix amb un benefici pel pacient. És un win-win. No hi ha dubte, la cirurgia ocasional és perjudicial pel pacient. Un cirurgià no pot fer tres operacions de tiroides l’any perquè aniran malament. A Espanya, la gestió pública ignora aquestes lliçons que, paradoxalment, provenen de l’entorn privat més dur que existeix.
Al sistema públic hi ha certs hospitals reconeguts per ser especialistes en fer una cosa concreta però la majoria d’hospitals volen arribar a fer-ho tot, no?
Si tinguéssim pocs hospitals, doncs encara, però a Catalunya tenim 70 hospitals públics per 7,5 milions d’habitants. Alguns tenen molt poca feina i això és perjudicial pel pacient. Quan vaig presidir la Societat Catalana de Cirurgia, un grup de cirurgians generals va fer un informe sobre les urgències on suggeríem que a Catalunya només hi haguessin 12 o 13 hospitals amb les portes d’urgències obertes 24 hores perquè la resta d’hospitals no estaven preparats per fer la cirurgia urgent com Déu mana. La consellera Geli, en aquell moment, el va amagar al calaix. Políticament no és rentable dir-li, per exemple, a l’hospital de Sant Boi de Llobregat que derivi un malalt amb una infecció biliar amb un xoc sèptic a Bellvitge que està a 3 km al costat, ón tenen més mitjans d’exploració i maneig. La política sanitària a Catalunya ha estat molt regida per la immediatesa i per la proximitat. A la gent li agrada tenir un hospital a prop però no sap que aquest hospital potser no té radiòleg o endoscopista de guàrdia i el cirurgià haurà d’operar ajudat per un ginecòleg perquè no hi ha dos cirurgians de guàrdia i el traumatòleg haurà d’intervenir una fractura de fèmur amb un cirurgià general.
Què s’hauria de fer?
Anglaterra també té un sistema públic amb poc copagament, similar al nostre, i allà hi ha bastantes més iniciatives que aquí per millorar l’eficiència com la seguretat dels pacients. El col·legi de cirurgians es va posar d’acord en publicar els resultats de les consultants de les cirurgies què fan, les estades mitges i les complicacions. Aquí és impensable. Una altra cosa és el projecte NICE (National Iniciative for Clinical Excellence) que revisa les pràctiques mèdiques i desaconsellaraquelles intervencions, proves diagnòstiques, medicaments o protocols que no tenen prou base científica. Aquesta política, al capdavall, va a favor del malalt i de les arques públiques. Jo sempre he sigut reticent a entrar en la demagògia del tant per cent del PIB que cal dedicar a sanitat. Evident que necessitem recursos però no solucionarem res només demanant més diners.
L’Oriol Bohigas és un urbanista de molt prestigi que va ser un dels caps de l’urbanització de la Vila Olímpica de Barcelona. Ell deia: per millorar el trànsit a Barcelona el què és més important és que els carrers siguin més estrets. Moltes de les grans artèries dels anys 80 i 90 han perdut carrils de circulació. En medicina hauria de passar el mateix: si tu augmentes el pressupost faràs curt una altra vegada perquè el sistema en si mateix és insaciable. Hem d’arribar als mínims imprescindibles però a partir d’això hem de fer els carrers més estrets perquè si els fas amples, els acabaràs omplint de cotxes igualment. Jo estic en contra que les esperes siguin tan llargues però les culpes les tenim tots. No és qüestió de dir ‘dona’m més diners i la colonoscòpia la farem en un mes en comptes de tres’, és que si dones més diners es faran més colonoscòpies.
A part de pressupost cal millorar els mecanismes?
Al llibre incloc una corba que mostra l’esperança de vida en relació als diners per càpita gastats en sanitat. Al principi per pocs diners que posis l’esperança de vida millora molt perquè se solucionen problemes molt bàsics com ara la nutrició, la higiene, les vacunes, la cirurgia poc complexa… això fa disparar la longevitat. Després, a partir dels 3000-3500 dòlars per càpita, la longevitat s’estanca. Per molts diners que posis serà molt difícil millorar els índex de salut. El gràfic parla d’allò què dedica un país i quina és l’esperança de vida i fins els 3000$ tots els països del gràfic pugen en grup però a partir dels 3500$ la corba s’aplana. Inclús hi ha països com Estats Units que tot i gastar fins a 6000$ per càpita tenen menys esperança de vida que països que en gasten 2000$. És el resultat d’una societat en la qual els estils de vida i la tecnoadicció han fet molt mal.
Potser la resposta està en què és inútil invertir només en sanitat i cal dedicar esforços a recursos socials…
Estem generant molta patologia i no estem ajudant a la gent sana. Un exemple: la maternitat retardada fins els 32 anys no és bona ni per les mares ni pels nadons; més embarassos de risc, més prematuritat, menys paritat. La gent s’escandalitza: 2012 crisis econòmica, el procés i la sanitat perd el 20% del seu pressupost. Però cal fer-se la pregunta del milió: la salut de la població catalana ha disminuït el 20% en una dècada? No. Perquè no ens hem mogut dins la corba. Què ha succeït? S’allarguen les llistes d’espera, es redueix el pressupost per a la quimioteràpia pal.liativa (que ha assolit nombres d’escàndol), augmenta el nombre de pacients visitats pels metges de primària, i els indicadors de salut no empitjoren. Això demostra que es poden reduir sensiblement els pressupostos sense que afecti la longevitat i, per tant, reclamar permanentment més diners per a la sanitat… els diners que es necessitin, evidentment, però no són l’única solució.
Com introduïm aquí el tractament dels determinants de la salut? Per què potser l’esperança es manté però no la qualitat de vida.
Clar. Potser caldria invertir molt més en altres temes que no són estrictament de medicina assistencial sinó de salut pública que probablement serà més rentable que posar més taxis i més robots i més ressonàncies magnètiques. L’impacte real en la salut de la població de la tecnologia sofisticada és menor. Ens trobem en una situació en la qual intentem guanyar més comfort o longevitat a costa de molts recursos i de generar patologies cròniques cares i milers de pacients depenents del sistema sanitari i la seva indústria.
En l’estat d’envelliment on ens trobem és important com arribem a aquesta edat, no només que hi arribem.
Se suposa que la medicina ha de crear salut però és que ara crea molta malaltia crònica. Cronifiquem pacients d’una manera que és letal per les famílies, pel sistema i per ells mateixos. Aquí la meva diana són els oncòlegs i també els intensivistes. Els oncòlegs i la indústria farmacèutica que els dona suport constitueixen actualment un potent lobby que té molt poder tant dintre com fora dels hospitals. Estan administrant quimioteràpies de tercera línia caríssimes a malalts que s’estan morint literalment. Més d’un terç de malalts de càncer es moren amb quimioteràpia en vena. Què estem disposats a pagar per un càncer irreversible? La quimioteràpia de tumors sòlids és extremadament limitada com a curació. La que es fa és pal·liativa i cada cop és més cara… Fins on estem disposats a pagar? Un estudi del Massachusets Institute of Technology investigava els antineoplàsics que havia aprovat la FDA en la darrera dècada. La mitja d’allargament de la vida d’aquests nous medicaments era de poc més de dos mesos amb un cost mig de més de100.000 euros l’any. Vols dir? L’article conclou que “tot i que els costos desmesurats dels tractaments antineoplàsics no es poden atribuir a un sol actor, la responsabilitat recau sobre els acadèmics, les societats professionals, les revistes científiques, els oncòlegs, els gestors, les associacions de defensa dels pacients i la indústria farmacèutica. Aquesta és la perspectiva “polièdrica” des de la qual he escrit el meu assaig. Fins quan cal allargar la vida d’un pacient amb càncer incurable? Quin sentit té dins del sistema públic? És un problema econòmic i alhora ètic i l’hem de contestar entre tots. Hem de destapar que algú està fent negoci amb l’agonia dels nostres pares i germans.
En aquest context, és obvi que necessitem, quan abans millor, una llei d’eutanàsia que empoderi al ciutadà i el protegeixi de l’acarnissament terapèutic.
Dins el sector sovint es parla que els metges juguen a ser déus.
Sempre es pot fer “alguna cosa” i sempre es pot convèncer a la família. Molt bé doctor estàs facturant al sistema de salut 5, 6, 10.000 euros, per un medicament que en el millor dels casos li allargarà la vida 3 mesos de mala qualitat. Hi ha una actitud heroica en la medicina actual que no porta enlloc. Vam fer una recerca a l’Hospital del Mar sobre prop de 700 malalts que en l’última dècada havien sigut intervinguts quirúrgicament durant tot un torn de quiròfan. És a dir, malalts que havien estat sotmesos a operacions de més de sis hores de durada. D’aquests malalts, un 8% van morir abans de sortir de l’hospital, un 20% van morir a l’any i un 50% van morir als cinc anys tinguessin o no tinguessin càncer. Dels que van sobreviure, tots van patir dependència del sistema definida com més de sis visites l’any al metge (sense comptar anàlisis ni exploracions complementàries) o bé com adquisició d’alguna discapacitat després de la cirurgia: quedar cec, coix, amb una colostomia… Tots els supervivents van quedar enganxats al sistema sanitari. Mire’m-s’ho. Quantes d’aquestes cirurgies heroiques eren necessàries? Quantes han resultat en un benefici pel pacient? En quins d’aquest casos calia haver considerat un tractament alternatiu? Aquest tipus de dilemes estan tractats a fons en el llibre i els hauriem de resoldre en un futur proper. Són temes del dia a dia que impliquen qüestions èticas, econòmicas, políticas, d’egos… És multifactorial. No vindrà la solució de cop. Hem d’endinsar-nos en allò que els anglosaxons anomenen value-based medicine, es a dir, una pràctica médica clínica orientada cap al benefici que en treu el pacient.
I què fem per la nostra gent gran?
Hem de seguir operant malalts de més de 90 anys? Han d’ingressar a la UCI després de la cirurgia? Ens ho hem de replantejar. O ens reconciliem una mica més amb la mort o malament anem. És com el canvi climàtic: estem en un punt en el qual la nostra civilització tecnocientífica que ha declarat mort a la mort, ens ha portat a un atzucac. Ens cal fer una reflexió molt seriosa sobre coses que fins ara consideràvem normals… Emergència climàtica, no. L’emergència és cultural i el clima és una part del tot.
Ha esclatat com un tro. La vetlla del 71è Dia Mundial dels Drets Humans, el Síndic de Greuges de Catalunya declarà a la SER a preguntes de Josep Cuní, que “encara que desconec si les Llistes d’espera sanitàries catalanes són les més llargues d’Espanya, un dels dèficits que té la sanitat a Catalunya es que té un sobrecost per la gent que ve a intervenir-s’hi”. I tot seguit afegia que «a la institució treballen per escurçar-les”
Aquest exabrupte mereix respostes inajornables. Veiem alguns aclariments immediats i públics:
El que diu és mentida
Les llistes d’espera estan en alça — 168.108 persones estaven esperant una operació a Catalunya a finals de juny, un 7% més que el 2016. És la comunitat de l’Estat amb les llistes més llargues. I amb menys inversió en sanitat. Existeix des de 2001 un Fons de Cohesió Sanitària per finançar aquestes derivacions, tot i que des de 2015 no té un pressupost designat com a tal i la seva gestió és actualment en mans de les Comunitats Autònomes.
El procediment de compensació es realitza per saldos positius i negatius entre comunitats: el sistema sanitari d’una comunitat rep pacients d’altres comunitats que hi són atesos alhora que els seus ciutadans van a altres comunitats i també hi són atesos pels respectius sistemes sanitaris. El total és la diferència entre els que venen i els que marxen, que es van compensant.
Segons càlculs del Departament de Salut de la Generalitat, l’impagament per atendre pacients aliens suma 170 milions d’euros, tot i que caldria aplicar el càlcul del saldo – restar-hi tots els pacients que han sigut atesos a altres comunitats – i així tipificar el que resta pendent. Una xifra que no té significació financera per justificar els greus dèficits sanitaris i que, a criteri d’experts propers a les administracions, són la «xocolata del lloro» davant dels més de 8.000 milions del pressupost de sanitat. Pel que fa al nombre de pacients que són derivats des d’altres comunitats per ser atesos a Catalunya, aquests representen un 1% dels pacients del nostre sistema sanitari, segons fonts acreditades.
La polèmica ha tornat a esclatar, però cal reconèixer que aquest cop el detonant és un veritable escàndol. Tothom diu la seva. Des de defensors de Ribó, com l’empresari televisiu Toni Soler, fins a peculiars opinadors de l’àmbit més privatitzador del sector sanitari, tot esperant que els caigui algun peix amb aquestes llistes d’espera d’escàndol. El president de l’Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad –IDIS-, Juan Abarca, en declaracions a Redacción Médica, ha afirmat que «cualquier político que se dedique a la gestión pública y banalice el sufrimiento de los pacientes que están en lista de espera debe dimitir”.
Per la nostra banda, la ciutadania empoderada i els moviments socials i marees, estem indignades i alçades.
Què fa un “defensor del poble”?
El veritable greuge és ell mateix en una tasca llarga i insostenible d’ineficàcia, cobertura dels errors i dels horrors de les Administracions i amb gran dedicació a digerir les malifetes perpetrades (per acció i omissió) pel Govern de la Generalitat i les seves conselleries.
El Síndic de Greuges és una institució que ja arrossegava crítiques raonables: 6’3 milions d’euros de despesa anual, 22 tècnics assessors i una xifra al voltant de 40 persones treballant a la seu de Passeig Lluis Companys. Però sobre i per davant de tot, el seu titular, el senyor Rafael Ribó: més de 15 anys en el càrrec, des de juliol de 2004, amb un salari publicat de 138.000 €/any.
Cal ni que sigui breument una petita il·lustració sobre la carrera política d’aquest senyor de la burgesia barcelonina. Ribó va estar adscrit a l’esquerra ecosocialista i va ser líder del PSUC, així com d’ICV. Prové de família conservadora -el seu pare va ser secretari econòmic de Francesc Cambó- i va ser diputat al Parlament i al Congreso.
Una trajectòria per parlar-ne
És una realitat pública i notòria entre els col·lectius i entitats socials que aquest peculiar “defensor del poble” de la gauche divine s’ha caracteritzat per la seva ineficiència demostrada. Els presumptes greuges a la ciutadania que ha tractat han estat majoritàriament entrats a tràmit sense cap tipus de resolució. Això de forma molt especial en tot allò relacionat amb salut i sanitat.
Amic i molt comprensiu amb els Governs catalans (sobretot nacionalistes), ha adquirit un perfil públic de duresa impertorbable davant els greuges i fins i tot amb una falta d’empatia envers la ciutadania agreujada. El recurs d’empara al “defensor” es llegeix popularment com una darrera opció desesperada de casos gairebé perduts amb la quasi certesa de la seva inutilitat. El darrer cul de sac de la ràbia i la desesperació front allò viscut i percebut com a injust.
I ara, què?
Les declaracions de Ribó són, han de ser, un veritable punt final d’aquesta trajectòria. No resulta gaire entenedora tanta cruesa en boca d’un representant de la Institució que atén i vetlla pels interessos de la ciutadania més castigada, feble, necessitada (amb independència fins aquí de les raons jurídiques, o no). Aquest cop arriba a ubicar-se dins l’escàndol i la xenofòbia.
Però a més el que diu és insostenible per mentida absoluta. Només podria explicar-se com una escapatòria fal·laç per defugir el tema i justificar el veritable desastre de la sanitat catalana actual (i en caiguda lliure). Potser no ho sabia, que era mentida? Deixa anar la seva greu acusació sense oferir ni referenciar cap dada, quelcom impropi en una autoritat pública d’algun rigor. Realment si amb tot l’equip i mitjans dels quals gaudeix no tenia coneixement, queda palesa la seva total incapacitat per exercir la tasca deguda i la única sortida decent és la dimissió personal o el cessament.
Però si n’era conscient i sabedor, no pot estar ni un minut més al cap de la Sindicatura. Ja no és tan sols una qüestió d’eficiència, rigor o malbaratament de recursos públics, que també. És abans que res un insult al poble que figura que defensa, un missatge que ataca la solidaritat, la fraternitat, la convivència i els valors democràtics. De xenofòbia i menyspreu que no pot quedar impune.
Fins aquí! Demanem la dimisió immediata. Necessitem un, o una Sindica de Greuges de veritat.
6 de cada 10 persones asseguren no haver sentit mai a parlar dels Drets Sexuals i Reproductius. Un 71% assegura haver-se sentit menystinguda durant l’embaràs o part. El 38% s’ha sentit jutjada o quan ha anat a demanar una pastilla anticonceptiva. Un 40% creuen tenir poca informació sobre com accedir a un avortament. Un 30% creu que el lloc on viu dificulta l’accés als serveis de salut sexual.
Aquestes dades surten d’una enquesta realitzada per L’Associació de Drets Sexuals i Reproductius a més de 300 dones per donar pas a l’Informe de L’Observatori, el primer document específic sobre l’estat dels Drets Sexuals i Reproductius a Catalunya construït des de les denúncies de la pròpia ciutadania.
Des del dret a l’avortament, el dret a rebre atenció sanitària, el dret a rebre anticoncepció d’urgència, el dret a una reproducció assistida o el dret a una educació sexual fins a la denúncia clara cap els fonamentalismes, els tractes discriminatoris a dones amb trastorns per consum de substàncies o el finançament públic a entitats i col·lectius anti-drets. Aquests són alguns dels casos que l’Observatori ha rebut des de l’octubre de 2018 i que ara s’han desenvolupat en aquest informe. Un informe que vol ser “una caertografia de les vulneracions en territori català”:
Sílvia Aldavert, de L’Associació de Drets Sexuals i Reproductius, assenyala com a nexe d’unió de tots ells la violència institucional. Durant la presentació de l’informe ha expressat que cal «canviar el paradigma d’atenció i de servei públic» i que, aquest canvi, «ha d’estar fonamentat en els drets humans de les dones i de les persones i ha de tenir una perspectiva feminista per poder posar la vida al centre».
En aquest sentit, l’informe apropa relats personals perquè per Aldavert, «la informació quantificada és important però cal centrar-nos en les vivències de les desigualtats per entendre el seu recorregut i resoldre les vulneracions de tots els drets sexuals i reproductius (DSIR)».
Vols avortar? Busca’t un centre sense objectors de consciència i torna d’aquí tres dies
Montse Cervera fa molts anys que forma part de la Campanya pel Dret a l’Avortament Lliure i Gratuït. Si reconeix que des dels inicis de la seva lluita s’ha avançat, les mancances segueixen sent moltes i molt greus. «Tot i les denúncies continuen havent-hi casos i molts per falta de formació en tots els circuits dels professionals de la salut: un avortament no és treure’t una piga, quan decideixes fer-ho, necessites un procés ràpid», ha opinat Cervera.
La falta de formació, els objectors de consciència o els requisits legals de l’espera de 3 dies «per pensar-t’ho» són algunes de les vulneracions que pateixen les persones que volen avortar. Per tot això, el pitjor que et pot passar és adonar-te d’un embaràs en dissabte i tenir un viatge previst. El cas que Cervera ha explicat durant la presentació ha estat el d’una dona no racialitzada de 38 anys. Després de fer trucades per informar-se i visitar dos centres de primària i a dos centres hospitalaris només va rebre informació contradictòria i incorrecta sobre el procés a seguir.
Finalment, la setmana següent va al seu centre de primària i per fer el tràmit correctament, com estipula i obliga la llei, ha d’esperar els 3 dies de reflexió. Aleshores li comuniquen que haurà d’esperar més perquè per aquelles dates no hi ha ni un sol ginecòleg que no sigui objector de consciència.
Dona i migrada, doble vulneració
I aquests casos es magnifiquen entre les persones embarassades que no tenen targeta sanitària. Si bé la llei marca que d’urgència els menors i les dones i persones embarassades han de ser ateses, no sempre acaba sent així.
Rosario Mendieta, membre de la Marea Verda de Barcelona, assenyala el racisme institucional com el culpable de la vulneració i la manca de drets que pateixen les persones migrades. Actualment s’està treballant en la Taula de Treball sobre l’Accés a l’Atenció Sanitària per menors de 18 anys, dones i persones embarassades vulguin seguir o interrompre el seu embaràs. Així, si bé la campanya està vinculada al dret a l’avortament, té més a veure amb la situació en la que es troben les dones embarassades sense targeta sanitària.
La Taula exigeix una reforma de lectura única que incorpori un apartat per blindar l’atenció sanitària a aquests col·lectius. Una llei que data del 2017 però que, tot i ser suspesa durant un temps pel Tribunal Constitucional, ja hauria d’estar publicada.
«La nostra demanda parla de model, de quin tipus de serveis públics volem: estem exigint una instrucció i una reglamentació que a més de legislar també faci una modificació sobre com s’aconsegueix l’accés a la targeta sanitària», explica Mendieta. Assenyala que es tracta d’una política de fons: «l’accés a la targeta sanitària ha de poder estar garantit per a totes… I no valen excuses. El turisme sanitari és una cosa i l’universalitat una altra».
Falta d’informació o objecció de les farmàcies que vulneren l’anticoncepció d’urgència?
L’anticoncepció d’urgència és la forma més segura d’evitar fins a un 95% els embarassos que es produeixen per no protecció o per fallada en el mètode que s’està utilitzant. «Tot i ser molt segur, ens trobem que hi ha molt desconeixement», explica Eva Vela, de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) i coordinadora d’un ASSIR (unitats d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva).
Durant la feina que ha dut al primer informe de l’Observatori, Vela destaca que la «immensa majoria de les denuncies han estat sobre com s’havia de recollir aquest medicament a oficines de farmàcia». Un dels casos paradigmàtics que s’han trobat és el d’una noia de 16 anys (a nivell de salut ja major d’edat) que s’adreça a una oficina de farmàcia sense necessitat de recepta i es troba que la persona que l’atén la comença a interrogar. «Ella es sent jutjada i, per haver fet una presa anterior d’aquesta pastilla, en comptes de rebre l’ajuda se li nega el tractament. Els motius que li donen són dos: per ser menor i per haver pres una altra. Li al·leguen que ha d’esperar 6 mesos cosa que és totalment falsa», explica Vela.
Segons la investigació posterior que han fet, Vela assegura que això no passa en un sol centre. A més, relata que el desenvolupament probable d’aquest tipus de vulneracions a serveis públics, «perquè els serveis de farmàcia ho són», és que finalment aquesta «persona ja vulnerabilitzada, com se li nega el tractament, ja no anirà en lloc més, s’espanta, no pren el tractament i es produeix un embaràs que es podria haver evitat molt probablement».
Es presenta l’Informe 2019 de L’Observatori, el primer document específic sobre l’estat i la qualitat dels DSIR a Catalunya construït des de les denúncies de la pròpia ciutadania / Carla Benito
Reproducció Humana Assistida en dones LGTBI+… desplaçaments i espera
Elena Longares forma part de LesBiCat i de la campanya Feminista pel Dret a la Reproducció Assistida. Denuncien que fins fa ben poc parelles de dones o dones sense parella estaven sense accés al servei. Ara es troben que, «com no hi ha una bona difusió, els ASSIR desconeixen el protocol i la via que hem de seguir… Si no hi ha difusió les usuàries finals no tenen un accés fàcil», explica Longares.
Un altre dels problemes és la centralitat de Barcelona que dificulta encara més l’accés. Longares i la seva parella fa tres anys que van iniciar un procés que les desplaça sovint a Barcelona molt d’hora al matí suposant un alt cost no només econòmic. «No fer ús de mètodes més fàcils fa que hi hagi una llista d’espera molt llarga per accedir-hi: a l’abril érem 900 persones pendents».
L’informe indica que, «tenint en compte que la nostra societat actual viu sota el mandat de l’heteronormativitat obligatòria, la majoria de serveis d’atenció a la salut sexual i reproductiva estaran també dissenyats i encarats a aquesta. Concretament, el col·lectiu LGTBI s’enfronta a certs obstacles en matèria de DSiR que constitueixen la seva vulneració i de discriminació del col·lectiu”. Així, Longares parla d’una atenció principalment patologitzadora: “el cos es posa en qüestió i es vulnera amb preguntes que no tenen a veure amb la reproducció». Longares va haver d’aguantar preguntes com ara ‘des de quan saps que ets homosexual’, altres comentaris masclistes i també gordofòbics.
«Si tens una drogodependència, no pots ser mare»: les violències que es troben les dones que consumeixen
La Marta té 30 anys i viu a Calafell. Té una filla de 5 anys vivint amb una família d’acollida i fa poc s’ha tornat a quedar embarassada. El seu company no consumeix. Ella vol ser mare i els professionals del CAS (Centre d’Atenció i Seguiment a les drogodependències) li van iniciar un tractament de metadona. Després de la coordinació entre el CAS, ginecologia i obstetrícia i d’un seguiment intensiu durant tot l’embaràs ha nascut un nen sa. S’ha acordat que pot mantenir la seva custodia amb seguiment de la DGAIA (Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència). És més, recuperarà la seva nena que fins ara vivia a una casa d’acollida.
Aquesta és la història que ens explica Ana Isabel Ibar, de la Sub-direcció General de Drogodependències. «No considerar-la bona mare, no tenir en compte el seu criteri, la seva situació… Totes aquestes vulneracions de DSIR se les troben molt sovint les dones que consumeixen», denuncia Ibar que, al mateix temps, celebra l’informe de l’Observatori. Creu que és essencial treballar colze a colze entre l’associació de drogodependències i ginecologia per garantir aquests drets i que, una part de tot això, «comença sabent que està passant i l’observatori és una eina clau».
L’Observatori indica una manca d’accés a anticonceptius de llarga durada, als recursos de salut i d’acompanyament postpart, manca d’acompanyament al “dol perinatal” quan es retira l’infant, resistències dels serveis de salut a permetre l’alletament (malgrat que el consum d’algunes substàncies sigui compatible), vulneració del dret a la confidencialitat i a la intimitat (en demanar informació sobre el seu consum davant d’altres persones), estigmatització i visió punitiva, infantilització de les dones associant el consum de drogues amb la incapacitat de fer de mares, manca de potenciació de les capacitats preservades de les dones i poc, o un nul, anàlisi en relació amb altres causes que pugui patir la dona com ara pobresa o violència.
Contra el «Nena, el teu cos serveix per reproduir-se», educació sexual feminista a les escoles
L’úter és on es desenvolupa el fetus durant l’embaràs i la vagina és un passadís elàstic on s’introdueix el penis durant la unió sexual. Aquesta afirmació la van trobar en un llibre de ciències naturals de sisè de primària d’una escola pública membres de la Comissió de Coeducació, Gènre i Feminismes de les Escoles Públiques de Gràcia. Esther Murillo, la seva coordinadora, denuncia que trobar-se aquestes informacions és una clara vulneració del dret a l’educació sexual.
Davant aquesta descripció que per Murillo «és biologicista i finalista i situa el cos de la dona només en la reproducció» que, a més, «sempre depèn d’un òrgan masculí», l’Observatori va demanar a l’editorial que retirés el llibre, cosa que encara no ha passat.
Una de les altres denuncies que han tramitat ha estat respecte les informacions al voltant de la vacuna del papiloma. Un tríptic que es repartia a les escoles per part de l’Agència de Salut deia que «la vacuna només protegia en front algunes de les soques mes freqüents i donava consells per prevenir». Si bé aquesta informació va ser retirada sota demanda, per Murillo respon a una medicalització del cos de les dones i de les nenes. «Si aquesta malaltia la transmeten els nois, perquè no es fa cap intervenció sobre els seus cossos? Aquell tríptic responia a l’heteronormativitat perquè només contempla els cossos de les dones i no treballava en la responsabilització en nois i noies».
Si no tens recursos i vols interrompre el teu embaràs, Déu t’acull durant uns mesos perquè no avortis
Sovint es parla de grups ultracatòlics que esperen a les portes de les clíniques on es practiquen avortament per increpar les dones que s’hi visiten. El cas que va destapar la CUP de Tarragona i Cau de llunes l’octubre de 2018 encara va més enllà.
Llar natalis és una residència d’acollida propietat de la Fundació Obra Pia Montserrat que es ven com una obra caritativa de suport a dones embarassades en risc d’exclusió social. Més enllà del problema dels fonamentalismes quan parlem de drets sexuals i reproductius i de dones, la denuncia va fer-se ressò perquè Llar Natalis rebia finançament públic de l’Ajuntament de Tarragona, el Consell Comarcal del Tarragonès i la Diputació de Tarragona. A més a més, Llar Natalis rebia usuàries de serveis socials. I per si això fos poc, la Fundació es troba en un emplaçament que durant la dictadura franquista feia de presó de dones.
Laia Estrada, de la CUP de Tarragona, denuncia que «s’està oferint un servei suposadament professional i dient que és públic però del què es tracta és d’evitar que avortin per un motiu estrictament religiós». Com expliquen al web de l’informe, va dirigit a dones embarassades sense recursos i sense teixit familiar o social i que volen practicar-se interrupció voluntària de l’embaràs. «Derivades des de Serveis Socials, la Llar Natalis les acull per tal de dissuadir-les mitjançant estratègies com el síndrome post-avortament i reforçant mites, amb l’objectiu que les dones se sentin penedides i continuïn amb l’embaràs». A més, Estrada explica que «és un servei que només compta amb 1 treballadora social i la resta són monges sense cap mena de titulació».
La Llar Natalis, per Estrada, «és l’altra cara de la moneda del Proyecto Raquel. Un projecte que té com objectiu garantir un procés de sanació per aquelles dones que han decidit avortar». A l’estat espanyol, explica Estrada, aquest projecte compta amb el suport de la conferència episcopal i serveix perquè dones que han avortat, a partir de la clausura puguin reconciliar-se amb Déu gràcies a la reflexió amb cites bíbliques».
Cada 10 de desembre se celebra el Dia Internacional dels Drets Humans, coincidint amb l’aniversari de la Declaració Universal dels Drets Humans, promulgada el 1948. Va ser dos anys després de la seva aprovació, el 1950, que l’Assemblea General de les Nacions Unides va proclamar el 10 de desembre com el Dia mundial dels Drets Humans.
71 anys després d’aquesta data, desenes d’entitats en defensa dels Drets Humans s’han aplegat a les portes de la seu de la Delegació de la Comissió de la Unió Europea a Barcelona convocats per la Plataforma Aturem la Llei Aragonés i Marea Blanca. L’objectiu de la trobada ha estat denunciar «l’agressió tant greu com premeditada que suposa la Llei Aragonés a la nostra sanitat, educació, i tots els serveis socials convertits en objecte de desig dels mercats».
Avui s’han realitzat diverses accions arreu del territori de l’Estat espanyol i a Barcelona s’ha aprofitat la jornada per protestar contra la llei que podria suposar externalitzacions dins els sectors públics i que es considera que «atempta profundament contra els drets humans», ha apuntat Toni Barbarà, de Marea Blanca Catalunya. «Hem vingut aquí a dir al govern que li dóna suport que s’equivoca i que passarà factura», ha afegit, just abans de la lectura del manifest.
Aquest text, elaborat de manera conjunta pels membres de la Plataforma i que han presentat a la Delegació de l’estament Europeu, assegura que patim «veritables epidèmies que incrementen i degraden la nostra societat: desigualtats, pobresa extrema, exclusió i discriminació, violència de gènere, escalfament global, autoritarisme, xenofòbia, injustícies socials». A més, s’han centrat en posar especial èmfasi en l’afectació dels Serveis Públics que «són un instrument fonamental per reconduir una situació que està sent insostenible i que empitjora, dia a dia, tant a nivell global com local».
I d’aquesta globalització és on la Plataforma justifica la concentració a les portes de la comissió de la Unió Europea: «la sanitat, l’educació, les pensions, els serveis socials, la dependència, la reinversió són cada cop més objectiu de l’externalització i mercantilització més impune, recolzant-se precisament en estratègies de la Unió Europea que promulguen Directives cada cop més depredadores de l’espai públic», declaren. Al mateix temps denuncien «agressions per parasitació i atac a la gratuïtat, universalitat i qualitat dels serveis públics destinats a garantir els drets fonamentals de totes les persones».
La Plataforma Aturem la Llei Aragonés al·lega que aquest «deteriorament està particularment afectat per un retrocés sistemàtic de la inversió pública» i que es materialitza a través de la Llei de Contractes de Serveis a les Persones coneguda popularment com a Llei Aragonès. La lectura que des de la Plataforma en fan és que aquesta llei, «que diu emparar-se en les Directives Europees 23 i 24/14», vol «avalar i estendre l’externalització i privatització de tot tipus de serveis públics ofertats al sector empresarial i lucratiu, amb el conseqüent efecte i desmantellament del sector públic fins arribar a qüestionar la seva mateixa existència»
