Malgrat el progrés que s’ha fet en la lluita contra la malària en els darrers anys – un descens del 60% en la mortalitat i una reducció del 37% en el nombre de casos en els darrers quinze anys- encara queda molt a fer. Si des de l’any 2000 57 països van reduir els seus casos de malària en un 75%, l’objectiu que fixa l’Estratègia tècnica global per la malària 2016-2030 inclou una reducció de, com a mínim, un 90% de la incidència i la mortalitat a tot el món per aquesta malaltia que es transmet a l’ésser humà per la picadura de mosquits femella infectats del gènere Anopheles.
Segons les últimes dades de l’OMS, el 2015 la malària o el paludisme es va continuar transmetent en 95 països i territoris i gairebé la meitat de la població mundial es troba en risc. Amb tot, la gran càrrega recau sobre l’Àfrica subsahariana, on l’any passat van concentrar-se el 88% dels casos i el 90% de les morts per la malaltia. Tot i ser una malaltia que es pot prevenir i tractar continua sent una amenaça de salut, especialment en els grups de població més vulnerables, com són els infants i les dones embarassades. De fet, més de dos terços de les morts per paludisme es registren en menors.
Precisament per abordar els diferents reptes i intercanviar coneixements sobre una estratègia multidisciplinar, una cinquantena d’experts d’arreu del món participen a Barcelona aquesta setmana en la cinquena edició del curs ‘La ciència de l’eradicació’, organitzat per ISGlobal, la Harvard TH Chan School of Public Health i el Swiss Tropical and Public Health Institute. Precisament en relació als reptes dels propers anys, el director del programa mundial de malària de l’OMS, Pedro Alonso, va recordar en la seva ponència que serà necessari triplicar el pressupost destinat a lluitar contra la malària i va apuntar com a alguns dels reptes les «enormes bretxes de cobertura que encara existeixen» i l’amenaça que planteja l’aparició de resistències. I és que una de les preocupacions de l’agència sanitària de l’ONU és que el mosquit vector de la infecció s’hagi tornat resistent a alguns insecticides.
La lluita contra la malària: una estratègia global
El 2000 eren 106 els països i territoris amb transmissió de malària activa mentre que a finals del 2015 eren 95. D’altra banda, vuit països van declarar 0 casos de malària el 2014: l’Argentina, Paraguai, Costa Rica, Iraq, Marroc, Sri Lanka, Omán i els Emirats Àrabs Units. Amb tot, prop de 438.000 persones van morir el 2015 per culpa de la malaltia.
El restabliment de l’eradicació de la malària com un objectiu per la comunitat internacional fa cinc anys ha conduït a canvis importants en les estratègies adoptades per països endèmics. «Hi ha països que estan sent actius en el procés d’eliminació de la malària. L’estratègia ha de ser una combinació de tractament amb medicació efectiva i prevenció. Hem vist països que ho han fet i tenim eines potents per a fer-ho», assegura Regina Rabinovich, directora de la Iniciativa per l’eliminació de la malària a ISGlobal, una iniciativa de l’Obra Social «la Caixa».
Segons l’OMS, el ritme en què avança cada país depèn de la solidesa del seu sistema nacional de salut, del novell d’inversió en la lluita contra la malaltia i altres factors com ara la realitat social, política o medioambiental del país. Rabinovich és conscient que els reptes encara són molts: «Ens trobem amb reptes de lideratge, finançament i implementació», assegura. Segons diu, compten amb fons per fer prop de la meitat del que es necessita per a la recerca o el desenvolupament de programes. Alhora reconeix que «els sistemes de salut en alguns països són crítics i la voluntat política és un ingredient molt important» però es mostra optimista: «El que més m’impressiona quan vaig a Àfrica o a Amèrica és que estem enmig d’un canvi abismal en termes de lideratge polític i la voluntat de prioritzar-ho en el mapa». «És significatiu que es reconegui com un fet que necessita acció, a Àfrica el que encara té més poder és tenir caps d’estat parlant dels objectius a llarg termini d’eliminació de la malària dins de les seves fronteres», afegeix.
La seva creació va guanyar per aclaparadora majoria la votació popular del Premi a l’Inventor Europeu 2016, cerimònia que es va celebrar la setmana passada a Lisboa. Aquesta plataforma ha estat ja utilitzada per al diagnòstic de VIH amb 40.000 persones a l’Àfrica Subsahariana.
La científica de la Universitat de Cambridge (Regne Unit) Helen Lee ha guanyat el premi de l’opinió pública, amb un 64% dels vots, en els guardons d’Inventor Europeu de l’Oficina Europea de Patents, lliurats en una cerimònia celebrada al auditori MEO Arena de Lisboa. L’invent de Lee, denominat SAMBA (sigles de Simple Amplification Bassed Assay), és una plataforma compacta de diagnòstic de malalties com el VIH i l’hepatitis, pensat per utilitzar-se en regions d’escassos recursos.
«Vaig treballar en una gran multinacional a l’àrea de diagnòstic i vaig veure que els test que desenvolupàvem estaven concebuts per a països rics»
«Vaig decidir crear aquest sistema perquè vaig veure que era necessari. Durant un temps vaig treballar en una gran multinacional a l’àrea de diagnòstic [Abbott Laboratories] i vaig veure que els test que desenvolupàvem estaven concebuts per al seu ús en països rics», comenta aquesta investigadora de 75 anys en una entrevista a Sinc a la capital portuguesa.
«El meu objectiu és millorar el diagnòstic del VIH allà on es més es necessita: els països pobres», afegeix.
Segons explica Lee, «les proves del VIH convencionals requereixen un transport en cadena de fred de les mostres de sang que després són portades a laboratoris professionals. Aquest no és l’entorn que ens trobem en els països de l’Àfrica Subsahariana, on la infraestructura és insuficient i ni tan sols la xarxa elèctrica funciona bé», destaca.
Per això es va proposar simplificar tot el procés. «En aquests països la gent viatja grans distàncies, moltes vegades a peu per anar al metge. Volia que en aquesta mateixa visita poguessin fer l’anàlisi i s’emportessin ja el tractament».
El seu invent permet fer l’anàlisi de sang i, en qüestió de minuts, donar la informació de la càrrega viral, una cosa fonamental per a subministrar el tractament adequat. No requereix de personal entrenat -en deu minuts s’aprèn a manejar- ni d’infraestructura clínica. Funciona endollat a la xarxa elèctrica o amb bateries de vuit hores de durada i no es veu afectat ni per la calor ni la humitat. A més, dóna resultats a simple vista, en lloc de dependre de complexos microscopis o costoses tècniques de visualització.
Una màquina de diagnòstic premiada pel seu disseny
SAMBA realitza l’anàlisi mitjançant una mostra de sang del pacient que es col·loca en la màquina on s’insereix una vareta, similar a les de test d’embaràs, impregnada amb àcids nucleics. Aquests productes químics no necessiten refrigeració i amplifiquen l’ARN viral a la mostra fins a generar un canvi de color a la vareta: dues línies vermelles indiquen que la mostra és positiva, una línia que és negativa i si no hi ha línia és perquè la prova no és vàlida.
La investigadora i emprendedora Helen Lee va ser una de les premiades pel seu sistema SAMBA d’anàlisi ràpida de VIH i hepatitis per països d’escassos recursos/ EPO
La investigadora i emprenedora Helen Lee va ser una de les premiades pel seu sistema SAMBA d’anàlisi ràpid de VIH i hepatitis per països d’escassos recursos. / EPO
La màquina té un aspecte compacte semblant al d’una cafetera de càpsules. El seu disseny, obra de l’empresa sueca Myra Industriell Design, ha rebut diversos premis. «A més de funcional, volíem que fos estèticament bella. No per anar a països pobres ha de ser cutre «, remarca Helen Lee. El sistema pot ser controlat des d’una aplicació de smartphone o tauleta, que ha estat també realitzada per l’equip.
Per al desenvolupament i distribució de SAMBA, Lee va crear una empresa anomenada Diagnostics for the Real World (DWR), una spin-off de la Universitat de Cambridge, que també compta amb una seu a Sunnyvale (Califòrnia). El sistema va ser llançat el 2011 i des de llavors ha estat utilitzat per a diagnòstic de VIH amb 40.000 persones a Malawi i a Uganda, en cooperació amb Metges sense Fronteres i altres organitzacions d’ajuda humanitària.
El seu invent dóna en pocs minuts la informació de la càrrega viral, sense necessitat de personal entrenat ni infraestructura clínica
Una de les principals innovacions d’aquesta tecnologia és que detecta el virus directament a la sang, no els anticossos, la qual cosa permet diagnosticar de VIH a nens menors de 18 mesos, ja que els petits a aquesta edat encara no han desenvolupat anticossos per lluitar contra la malaltia i és molt probable que morin abans de complir dos anys si no són tractats.
Fer-ho bé i fer el bé
A més de VIH i hepatitis, la plataforma està preparada per diagnosticar grip A i B, gonorrea i clamídia. La firma està ultimant ara una nova versió (SAMBA II), que està sent sotmesa a assajos clínics i les millores permetran subministrar diagnòstics més ràpids i cobrir més malalties, assenyala Lee.
Encara que SAMBA podria servir també per diagnosticar el virus de la Zika, Lee prefereix centrar-se en malalties que són més constants, per a les que ja hi ha protocols de control i seguretat establerts, que en noves epidèmies.
El model de negoci de DWR és un xic peculiar. «Limitem els nostres beneficis al 50% i tenim ajudes d’institucions com l’Organització Mundial de la Salut (OMS), Wellcome Trust i Unitaid, entre d’altres», diu Lee.
«Som una empresa que manté l’esperit de fer-ho bé i fer el bé [doing well and doing good]. No sé si tenen una expressió similar en espanyol», diu amb el seu perenne somriure.
Els innovadors de l’any
La setmana passada es van lliurar a Lisboa els premis Inventor Europeu 2016 en les seves sis categories. Atorgats per l’Oficina Europea de Patents, pretenen honorar inventors que amb el seu treball «han fet una contribució al desenvolupament social, al progrés tecnològic i al creixement econòmic». Uns 600 convidats del món de la política, els negocis i l’acadèmia van assistir a l’esdeveniment.
A més de Helen Lee -que es va fer amb el premi de l’opinió pública- destaquen els físics alemanys Bernhard Gleich i Jürgen Weizenecker, que van guanyar en la categoria d’indústria amb la seva tecnologia d’imatges mitjançant partícules magnètiques (MPI) en temps real dels teixits del cos.
En la categoria d’investigació el guardó va ser per al neurocirurgià Alim-Louis Benabid (França), per haver revolucionat el tractament del Parkinson i altres malalties neurològiques amb l’ús d’alta freqüència d’estimulació cerebral profunda.
Per la seva banda, els danesos Tue Johannessen, Ulrich Quaade, Claus Hviid Christensen i Jens Kehlet Nørskov van guanyar en l’apartat de pimes per l’aplicació d’amoníac en forma sòlida per reduir la contaminació de l’aire dels motors dièsel.
L’enginyer químic nord-americà Robert Langer va obtenir el premi de països no europeus amb la seva invenció de plàstics biodegradables que encapsulen fàrmacs contra el càncer.
Per acabar, l’enginyer Anton van Zanten (Alemanya) es va endur el premi a la trajectòria de tota una vida per les seves contribucions als sistemes de seguretat per a automòbils que han salvat milers de vides i que ara són obligatoris en els cotxes nous.
El 2013 Peter C. Gøtzsche va publicar el llibre ‘Medicaments que maten i crim organitzat: com les grans farmacèutiques han corromput el sistema de salut’ (Libros del Lince, 2014), on carregava durament contra el sector farmacèutic, que coneix com el palmell de la seva mà després d’haver-hi treballat vuit anys. L’obra, en la qual acusa les companyies farmacèutiques d’arreglar les conclusions de nombroses investigacions en benefici propi, va aixecar una gran controvèrsia en ser el professor Gotzsche una gran autoritat en matèria de disseny d’estudis científics.
Fa pocs dies ha aparegut a Espanya el seu últim llibre, titulat ‘Psicofàrmacs que maten i denegació organitzada’ (Libros del Lince, 2015), on Gotzsche aborda el camp de la psiquiatria moderna i assegura que aquesta s’ha simplificat fins a l’extrem de limitar-se a receptar els psicofàrmacs que la indústria va llançant al mercat. Sempre radical, advoca per abolir-los tots excepte en casos extrems, on realment es demostri la seva aportació a la cura del malalt. Per Gotzsche, ansiolítics, antidepressius i fins i tot antipsicòtics es recepten sense tenir en compte els seus efectes nocius.
El professor Peter C. Gøtzsche es va graduar com a Màster de Ciència en Biologia i Química el 1974, i es va llicenciar com a metge el 1984. És especialista en medicina interna, va treballar en la indústria farmacèutica entre 1975 i 1983, i va exercir en hospitals de Copenhaguen entre 1984 i 1995. El 1993 va contribuir a la creació de la Cochrane Collaboration, una institució dedicada a revisar la veracitat de tots els estudis que es publiquen en l’àmbit de la salut i així filtrar els interessos de les diferents indústries en el negoci de la sanitat.
El seu llibre descriu als psiquiatres com a professionals dedicats a receptar medicaments als pacients sense saber realment si funcionaran…
Una raó important per la qual la psiquiatria moderna està tan centrada en els fàrmacs és que la gent no sap molt bé quins són ni els seus beneficis ni els seus danys. Jo vaig prendre una actitud crítica respecte a aquests fàrmacs; vaig aconseguir l’accés a estudis no publicats i va ser llavors quan em vaig adonar del molt que la indústria farmacèutica, i en ocasions també els psiquiatres, ens han enganyat amb els seus assajos clínics.
No hi ha psicofàrmacs de beneficis comprovats?
Mitjançant les revisions de moltíssims estudis he pogut comprovar que el benefici de molts psicofàrmacs és dubtós, però en canvi no hi ha dubte que poden causar danys greus, que poden incloure el suïcidi, l’homicidi o la mort per altres causes. Un altre problema és que probablement tots aquests fàrmacs són susceptibles de provocar danys permanents en el cervell quan s’usen a llarg termini, però els pacients que els volen deixar, generalment compten amb molt poc suport per part dels seus metges.
La psiquiatria actual redueix els problemes psicològics a desequilibris químics que poden ser curats amb fàrmacs. Hi ha interessos de la indústria darrere d’aquesta gran simplificació?
El conte sobre els suposats desequilibris químics va ser inventat per un metge fa 61 anys i la indústria farmacèutica el va abraçar immediatament. No he trobat cap investigació que acrediti científicament que un desequilibri químic és la causa de problemes psiquiàtrics. És més: els psiquiatres més rellevants són conscients que això és una mentida i no obstant això molts d’ells, potser la majoria, segueixen utilitzant-la per tal de persuadir els seus pacients a continuar amb la seva medicació.
El somni d’una solució ràpida mai desapareix, però no hi ha solucions ràpides en psiquiatria i els fàrmacs són molt rares vegades la solució als problemes de la gent. La profunda ironia és que potser no hi hagi un desequilibri químic implicat excepte el que creen els propis psicofàrmacs, que en molts casos funcionen com a drogues addictives.
Jo vaig prendre una actitud crítica respecte a aquests fàrmacs; vaig aconseguir l’accés a estudis no publicats i va ser llavors quan em vaig adonar del molt que la indústria farmacèutica, i en ocasions també els psiquiatres, ens han enganyat amb els seus assajos clínics.
Podríem dir llavors que estem davant d’una indústria que inventa malalties per a crear addictes als seus productes?
No és desencertat assegurar que la indústria farmacèutica inventa malalties per aconseguir gent enganxada als seus productes. Dit això, és cert que hi ha moltes persones que pateixen problemes mentals severs i necessiten en ocasions un suport en la medicació. Però crec que tractar aquests problemes sistemàticament amb psicofàrmacs només empitjora la situació. La forma en què fem servir les drogues psiquiàtriques avui dia sens dubte causa molt més mal que benefici.
El ‘trastorn bipolar’, el ‘TDAH’, el ‘trastorn obsessiu compulsiu’, etc., són paraules que han entrat en el llenguatge comú. Són tals diagnòstics una simplificació dels problemes de la persona per adaptar-los a l’aplicació de certs medicaments?
Una de les grans tragèdies de la psiquiatria moderna és que molts trastorns psiquiàtrics són causats pels psicofàrmacs que s’usen per tractar un altre trastorn anterior; és a dir, són danys col·laterals, o efectes secundaris si es vol. Per exemple, els efectes secundaris de la medicació per tractar el TDAH (trastorn per dèficit d’atenció) coincideixen força amb el quadre de diagnòstic d’un trastorn bipolar.
El mateix passa amb la depressió: els fàrmacs antidepressius poden provocar símptomes que compleixen amb els criteris per diagnosticar un trastorn bipolar, de manera que també en aquest cas moltes persones pateixen d’efectes secundaris dels antidepressius. Però això sovint no es detecta i, per tant, aquestes persones poden, a més, ser tractats amb medicaments antipsicòtics o de liti, o tots dos.
En el meu llibre explico per què no hem de veure el TDAH com un trastorn psiquiàtric, i la raó per la qual la qual els psiquiatres s’haurien de centrar en els problemes de l’entorn dels nens (el TDAH és més freqüent entre nens) en lloc de dir que són els mateixos nens el problema. Els medicaments per al TDAH no resolen cap problema; de fet, semblen agreujar-lo a llarg termini.
Vostè sosté que la gran majoria dels fàrmacs psicoactius haurien de ser abolits. Com es tractaria, en aquest cas, una psicosi greu?
Hi va haver una revisió Cochrane que va comparar les benzodiazepines amb els antipsicòtics per tractar la psicosi aguda. La mateixa va mostrar que els pacients es van calmar més ràpid amb la benzodiazepina. El tractament estàndard és aplicar antipsicòtics, però he preguntat a molts pacients que han provat tots dos tipus de fàrmacs, quin preferirien en cas de patir un nou brot psicòtic.
Tots els pacients, fins al moment, m’han dit que preferirien una benzodiazepina. I els comprenc, ja que les benzodiazepines no són tan tòxiques i perilloses com antipsicòtics. Però també és possible tractar la psicosi severa sense cap tipus de medicaments psiquiàtrics. Sé de psiquiatres eminents en diversos països que mai han fet servir un antipsicòtic per tractar una psicosi. Només han aplicat la psicoteràpia, l’empatia i l’amor.
Mostren als pacients que es preocupen per ells, que els respecten i tenen un veritable interès en ells, i és ben sabut que aquest enfocament és eficaç. Antipsicòtic és un nom massa enganyós, ja que aquests fàrmacs no curen a ningú en contrast amb els antibiòtics, que realment poden salvar la vida de les persones si tenen una infecció bacteriana greu. No estic convençut que necessitem antipsicòtics en absolut, ja que són molt tòxics.
De veritat creu que una persona amb una psicopatia severa pot tenir una bona qualitat de vida només amb teràpia i sense medicaments?
Està perfectament documentat que moltes persones amb psicosi greus poden tenir una bona qualitat de vida sense psicofàrmacs. En realitat, la pregunta correcta és: Poden els medicaments psiquiàtrics empitjorar la qualitat de vida de les persones de mitjana? Actualment, el meu grup de recerca està estudiant la qualitat de vida amb i sense antidepressius.
Hi ha molt pocs estudis publicats referent a això i no tenim accés als estudis no publicats per l’Agència Europea del Medicament, encara que sabem que no són pocs. En la nostra opinió, està clar per què tan pocs estudis han estat publicats: els seus resultats no deixen en bon lloc a la indústria farmacèutica.
Els metges coneixen millor que ningú la freqüència i transcendència dels seus propis errors; els pacients els pateixen, fan les seves càbales i, cada vegada més, els denuncien. Però, quants tenen conseqüències fatals? Un polèmic estudi del BMJ ha estimat que als EUA es produeixen cada any més de 250.000 fallades mortals. Si l’error mèdic estigués considerat com una causa de mort, seria la tercera en magnitud, només per darrere de les malalties del cor i els càncers. En una enquesta del portal metge Medpage Today, més de la meitat (53%) dels participants considera aquestes dades versemblants. No obstant això, aquesta mostra d’autocrítica, inusual en altres professions, xoca amb l’enorme dificultat de definir i mesurar els errors mèdics i, sobretot, de delimitar les equivocacions de les negligències, i els errors humans del despietat atzar.
La causa de la mort d’una persona no sempre està clara, però en qualsevol cas l’error mèdic no és una causa oficial de la mort. En els certificats de defunció, tal com recomana l’OMS, es distingeix entre causes immediates, intermèdies i fonamentals, seguint una seqüència natural i retrospectiva des de la mort fins a l’aparició de la malaltia o lesió que va desencadenar la mort; el ventall de causes se cenyeix a la Classificació Internacional de Malalties (ICD), utilitzada en 117 països i disponible en 43 llengües. També es fa constar si hi ha indicis de mort violenta i si aquesta ha estat conseqüència d’un accident de trànsit o laboral. Certament es podria incloure a més una casella per a l’error mèdic, però abans caldria definir-lo clarament i distingir els errors d’acció dels d’omissió, els d’execució dels de planificació, els atribuïbles al personal i al material, els prevenibles dels imprevisibles, els sistèmics dels puntuals, entre molts altres.
Reduir al màxim aquests errors és un aspecte més de l’obligació mèdica de no fer mal. Però molts són inevitables. «La meitat del que ensenyem és fals i l’altra meitat és cert», deia als seus alumnes el degà de la Facultat de Medicina de Harvard Charles S. Burwell. «El problema és que no sabem quin és cada meitat». Si això és així i, a més, les proves científiques triguen una dècada a arribar a la pràctica mèdica, com poden saber els metges que estan fent el correcte? Moltes de les pràctiques usuals durant un temps han resultat ser autèntics desastres, i no cal remuntar-se als temps de les sangoneres. Les opinions mèdiques no són el producte d’una equació, sinó decisions preses a partir de les proves científiques, sempre probabilístiques i provisionals, i de les circumstàncies i preferències de cada pacient. Totes les intervencions mèdiques tenen els seus riscos i les coses poden sortir malament per múltiples factors, però no sempre és possible parlar d’equivocacions i molt menys mesurar-les.
La taxonomia de l’error humà és complexa i delicada. Com distingir un error humà quan es trenca un aneurisma en una operació? Què i qui ha fallat quan es fa un diagnòstic massa tard? Hauria també de considerar-se les equivocacions del pacient en la gestió de la seva salut? Darrere de cada mort prematura sempre podria identificar algun error humà immediat, intermedi o fonamental. L’estudi dels errors ajuda a millorar l’atenció sanitària, i per això sorgeixen aquests debats en una professió exemplar en la seva autocrítica i deontologia. Però aprofundir en el coneixement de l’error no ens hauria de fer perdre de vista el atzars de la vida i l’exercici mèdic. Errar és humà en el doble sentit d’equivocar-se i de prendre un camí o un altre per pur atzar.
La facturació il·legal a persones en situació irregular i sense recursos continua sent una realitat als hospitals catalans. Així ho han reivindicat aquest dimecres veïns i veïnes dels barris de Gràcia, Guinardó i l’Eixample, així com membres de Jo Sí Sanitat Universal i la Plataforma per una Assistència Universal a Catalunya (PASUCat), que s’han concentrat a les portes de l’Hospital Sant Pau per exigir al centre que compleixi amb la instrucció catalana referent al dret a l’assistència sanitària (la 8/2015). «Hem decidit fer l’acció a Sant Pau perquè des de Jo Sí Sanitat Universal es va preguntar als administratius del centre què passaria si una persona sense targeta sanitària arribés al servei d’urgències i la resposta de tots ells va ser: facturar la urgència o ‘amenaçar’ amb fer-ho», explica a aquest mitjà el Carlos Losana, pediatre i membre de la PASUCat.
Segons la normativa vigent, l’atenció urgent a les persones en situació irregular i sense recursos, així com l’atenció a dones embarassades i menors d’edat, ha d’anar a càrrec del Servei Català de la Salut (CatSalut). Segons denuncien tant des d’aquesta plataforma com des de Jo Sí Sanitat Universal, però, «tot i que la instrucció catalana deixa molt clar que el centre hauria d’oferir una «Declaració Responsable» per tal de confirmar la manca de recursos i passar així a facturar l’assistència al Departament de Salut, el centre «avisa» que s’emetrà una factura a la persona que precisa l’assistència, que naturalment no pot pagar».
A les portes de l’Hospital hi ha la Marisol Blanco, treballadora de l’hospital de dia. «Sempre que hem viscut un cas hem pressionat perquè s’atengués. Fa uns mesos a un nen italià no el volien atendre, no sé si és desinformació o no però les direccions ja procuren que si es pot no atendre no s’atén. La primera barrera és l’administratiu que hi ha al taulell, que acaba fent el que li diu la direcció», assegura a aquest diari. «Segurament diran que si atenen aquesta gent, sovint immigrants, es produeix un dèficit. Aquest dèficit no l’han de pagar els usuaris sinó la Generalitat i en aquest sentit li han de reclamar», afegeix Ferran López, extreballador de l’Hospital Sant Pau.
L’efecte dissuasori de la facturació
«La facturació a urgències té un efecte dissuassori: si no tens recursos, estàs malalt i et diuen que has de pagar 200 euros agafes i te’n vas», recorda en Carlos Losana. Aquest fet, assegura, comporta un greu risc per a la salut de la persona exclosa i també per a la salut pública en general. Segons explica, des de que van començar a recollir incidències des de la PASUCat a l’Hospital Sant Pau, fa dos anys i mig, els hi han arribat uns deu o dotze casos que inclouen embarassades i menors d’edat.
Com a mesura de protesta les desenes de veïns i activistes que s’han concentrat aquest dimecres han penjat alguns cartells que reivindiquen la universalitat de la sanitat i han presentat una trentena de reclamacions oficials al centre en les quals s’exigeix que informi degudament i aclareixi el protocol de facturació. «A Catalunya la instrucció catalana suavitza les condicions d’exclusió que provoca aquest Reial Decret [el 16/2012]. Tanmateix, en aquest hospital s’està facturant per l’atenció urgent en casos en els que aquesta atenció hauria de ser a càrrec del CatSalut si s’aplica la instrucció 8/2015», resa el document presentat al centre.
Cartell per una sanitat universal. / BLANCA BLAY
Què han fet les administracions per evitar-ho?
Durant el mes de març el CatSalut i l’Ajuntament de Barcelona van crear un comitè per agilitzar els processos d’empadronament a les famílies i l’obtenció simultània de la targeta sanitària. En aquell moment aquest mitjà va preguntar quines mesures s’establirien per evitar qualsevol cobrament a persones sense targeta sanitària i sense recursos per a l’atenció urgent. La comissionada de Salut, Gemma Tarafa, va assegurar llavors que encara no s’havien concretat quines seran aquestes mesures però que es treballaria en la línia de fer una campanya informativa als centres d’urgència. De moment, però, des de les plataformes asseguren que no s’ha fet cap campanya informativa en aquest sentit.
Per la seva banda, el mateix mes de març la Conselleria de Salut va tramitar la nova Llei d’Accés Universal a l’Assistència Sanitària, que tot i que continua preveient que l’empadronament continuï sent un requisit per l’accés a tots els serveis de salut elimina la carència de tres mesos de padró.
A Catalunya més d’un 28% dels parts que es van fer el 2014 van practicar-se a través de cesària. Aquesta xifra alarma algunes organitzacions com la Secretaria de la Dona i de Cohesió Social de CCOO, que en un informe amb motiu del Dia Internacional d’Acció per la Salut de les Dones alerta de l’augment d’aquesta pràctica en els darrers anys.
El nombre de cesàries ha patit un augment des del 1993 fins avui, tot i que el 2014 se’n van fer menys que l’any anterior. El 2008 aquest percentatge, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya (Idescat) rondava el 26%, mentre que l’any 2013 va pujar gairebé fins al 29%. Tot i així el 1993, segons l’informe de CCOO, aquest percentatge no superava el 23%. A més, segons l’informe d’aquesta organització Catalunya es troba entre les comunitats autònomes on més cesàries es van practicar el 2012, només per sota d’Extremadura o la Comunitat Valenciana.
L’Organització Mundial de la Salut (OMS) va establir el 1985 els paràmetres sota els quals és idoni dur a terme aquesta pràctica. Segons l’OMS la taxa ideal de cesàries hauria de situar-se entre el 10 i el 15% del total dels parts.
Catalunya es troba lluny d’aquests números. Malgrat que aquest 28% fa pensar a CCOO que s’estan fent moltes cesàries innecessàries, la doctora Elena Carreras, presidenta de la Societat Catalana d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya aclareix que és necessari definir quins són els motius pels quals es practiquen les cesàries. “Si parlem d’un col·lectiu de dones que ja tenen un fill i que estan sanes, aquest percentatge no pot passar del 15%, però si parlem d’una senyora de 34 anys o més que a més té preeclàmpsia [complicacions que poden sorgir durant l’embaràs o el part] ja és un altre tema”, manifesta.
Una forma d’establir una classificació més objectiva seria, segons Carreras, aplicant els criteris de Robson. Aquests criteris, que també formen part de les recomanacions de l’OMS, classifiquen a les dones embarassades ingressades a punt de donar a llum en 10 grups en funció d’unes característiques fàcilment identificables. Entre elles es fixa el nombre d’embarassos anteriors, la presentació cefàlica, l’edat de la gestant, l’existència de cicatrius uterines, entre altres. Aquesta eina segons la doctora Carreras seria útil per poder comparar les taxes de cesària d’un mateix centre i entre centres sota uns paràmetres més objectius. La doctora assegura que l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ja està treballant amb aquests criteris.
En quins casos la cesària és una pràctica necessària i en quins no?
L’OMS alerta de què si bé una cesària pot ser molt útil quan el part vaginal suposi un risc per la mare o el nadó, també pot portar complicacions importants, discapacitats o mort, sobretot quan es practiquen en entorns on no es tenen les instal·lacions necessàries per fer intervencions quirúrgiques segures.
La doctora Carreras assegura que hi ha dos casos en els quals la cesària no s’hauria de fer. Per una banda quan respon a casos de parts programats sota demanda, és a dir, quan una pacient vol tenir dia i hora pel seu part i programa una cesària per dur-ho a terme. “És un disbarat. La cesària és una eina extraordinària, que pot salvar vides, però s’ha d’aplicar quan toca, perquè estem parlant d’una intervenció quirúrgica”, explica aquesta doctora. Afegeix, a més, que el part vaginal té beneficis per la criatura.
El segon cas amb el qual no està d’acord que es dugui a terme aquesta pràctica és quan el part s’allarga. Aquesta especialista recorda que els parts són llargs, i que la dilatació de la mare pot portar entre 7 i 10 hores. Per tant, creu que no té sentit que passades les 4 o 5 hores si pacient i metge estan cansats decideixin fer cesària sense més motius. “Això és injustificable”, assegura.
Amb tot, també apunta que el nombre de cesàries pot haver augmentat a causa del canvi social produït que ha afectat l’edat en què les dones tenen fills. La mitjana està sobre els 34 anys, el que fa que augmentin les possibilitats de “situacions de risc”. El 2014 més de 4.700 dones d’entre 40 i 44 anys van parir a Catalunya, i el grup de dones comprès entre els 30 i els 34 va ser el que més parts va tenir: més de 25.000, només cinc mil més que el grup de dones de 35 a 39 anys.
Més cesàries als centres privats
“Podem constatar qui hi ha unes taxes de cesàries molt elevades als hospitals públics, però és als centres privats on hi ha encara un increment més elevat”, asseguren des de CCOO. Segons l’informe d’aquesta organització els centres privats el percentatge de cesàries del total de parts és de gairebé un 25% mentre als centres privats és del 40%. El preu de la cesària sol ser força més elevat que el del part vaginal, i aquests centres solen facturar les intervencions a les mútues o directament al pacient.
Les dones pateixen més problemes de salut que els homes. Això passa tant en malalties físiques com mentals. La situació en els últims anys ha empitjorat a Catalunya a causa de la crisi econòmica i les retallades aplicades, que han afectat els col·lectius més dèbils tot plegat explica l’empitjorament de la situació sanitària de les dones, segons l’informe la salut de les dones, elaborat per la secretaria de la dona i de cohesió social de CCOO de Catalunya, amb motiu del Dia Internacional d’Acció per la Salut de les Dones, que se celebra el 28 de maig.
Per una banda, el treball mostra que les dones pateixen més problemes de salut que els homes. Així, segons l’ESCA 2014, (Enquesta de salut de Catalunya), que analitza els problemes de salut crònics inclosos en una llista de 28 tipologies, seleccionades per l’alta prevalença que aquests mals tenen entre la població o bé perquè generen un consum de recursos importants, el 71% de la població de més de 15 anys (el 70,3% dels homes i el 79,7% de les dones) pateix o ha patit algun dels esmentats 28 trastorns.
Pel que fa a les malalties, el 34,1% de la població adulta (el 26,4% dels homes i el 41,5% de les dones) pateix o ha patit problemes crònics. El mal d’esquena lumbar o cervical són dos dels trastorns crònics més habituals entre les dones entre els 15 i els 44 anys, mentre que per als homes els trastorns d’aquest tipus ho són les al·lèrgies i el mal d’esquena lumbar o dorsal. Si s’analitza la població entre 45 a 64 anys, per als homes els trastorns més importants són el colesterol elevat i la hipertensió arterial, mentre que per a les dones tornen a ser el mal d’esquena lumbar o cervical. Si es mira les dones d’entre 65 i 74 anys, els dos principals trastorns cònics són l’artrosi, l’artritis o el reumatisme i la hipertensió arterial. Per a la mateixa edat entre els homes els mals crònics més habituals són la hipertensió i el colesterol elevat. A partir dels 75 anys les malures són la hipertensió i les cataractes.
Pel que fa a la salut mental, la població de 15 anys i més amb risc de patir alguna mena de trastorn d’aquest tipus afecta més a les dones que als homes en tots els grups d’edat.
Per extracció social, les dones de classes desfavorides són les que demanen menys atenció mèdica. Si es mira la mitjana, el 4,5% dels homes no demana ajuda quan té un problema mèdic, mentre que la taxa s’eleva fins al 6,4% en les dones. I encara més, en les dones de classe baixa, el 7,2% no busca suport. Entre els homes aquesta proporció baixa al 3,5%. En aquest cas la pregunta, feta per a l’enquesta de 2014 es referia a la reacció de les persones que en els últims 15 dies havien patit algun problema de salut i no havien demanat atenció mèdica.
L’enquesta va preguntar a les persones de més de 15 anys els tipus de medicaments consumits els dos dies anteriors a la consulta. La resposta va situar les dones com les que en consumeixen més. Els analgèsics (29,8%), els tranquil·litzants, sedants i antidepressius, i els remeis per dormir (9,5%, 10,9% i 12,4%) són els més utilitzats .
L’estudi té un apartat complet destinat als drets reproductius de les dones. En aquest sentit afirma que les retallades de la normativa salut sexuals i reproductiva, no ajuden, segons afirmen les dones de CCOO. Al respecte reclamen més polítiques institucionals que previnguin i donin suport a les mares molt joves. També exigeixen ajuda per a les noies joves, afirmant que la decisió de tenir un fill és “un fet en què la classe social té un paper destacat”.
La monografia té un capítol que analitza el recurs al part amb cesàries, que ha augmentat 7,1 punts entre els anys 1993 i 2014. A l’inici del període analitzat el recurs a la cesària era del 22,8% del total, mentre que fa dos anys havia pujat al 29,9%.
Pel que fa als tipus d’hospitals on es practiquen les cesàries, en els centres del SISCAT són el 24,9% mentre que els centres privats arriba al 40,8%.
Un apartat especial es dedica en el treball a la salut vinculada amb el món laboral. En matèria de prevenció d’accidents greus, s’afirma que l’afectació d’aquests sinistres va augmentar l’any passat un 20% respecte a l’any anterior, mentre que en homes l’increment va ser del 6,21%. També mostren les sindicalistes la seva preocupació per l’augment de la incidència de les malalties vinculades amb el treball.
La 69 edició de l’Assemblea General de l’Organització Mundial de la Salut, reunida aquesta setmana a Ginebra (Suïssa), abordarà entre diferents temes i tímidament la salut de la població migrada i refugiada. En el context actual, amb el desplaçament de poblacions a través de les fronteres més gran en els darrers setanta anys i amb una crisi dels refugiats a Europa que està deixant imatges com les del desallotjament del camp d’Idomeni aquest dimarts, l’OMS revisarà aquest dimecres l’informe sobre la promoció de la salut dels migrants.
En aquest document, publicat durant el mes d’abril, la secretaria de l’OMS recordava que «si bé s’han ratificat normes i convenis internacionals de drets humans per protegir els drets dels migrants i els refugiats, especialment el seu dret a la salut, moltes d’aquestes persones no tenen accés als serveis de salut». En aquest sentit en el document s’apunta que la seva salut està sovint exposada a riscos d’abusos, violència, discriminació o obstacles per accedir als serveis sanitaris i socials i es destaquen problemes com els relacionats amb la salut sexual, maternoinfantil, salut mental o malalties cardiovasculars. Fa un parell de mesos explicàvem la història de la filla de la Shirin i en Biryar, una petita que va néixer ja sent refugiada en una tenda de campanya del camp d’Idomeni, desallotjat aquest dimarts. De fet, un dels col·lectius més vulnerables són els infants, que poden ser propensos a infeccions agudes, com ara infeccions respiratòries o diarrea, a causa de la pobresa i les privacions durant la migració.
Segons dades de l’organisme internacional, durant el 2015 van arribar a Europa més d’un milió de migrants i refugiats i s’estima que un 5% necessiten accés immediat a serveis d’atenció de salut. Assegurar la salut d’aquestes persones és també una qüestió de salut pública, avisen: «La prestació d’una atenció sanitària de qualitat adequada és important no només per la salut d’aquestes poblacions sinó que també és fonamental per protegir els drets humans i els de les comunitats d’acollida».
El procés migratori
«La migració en si mateixa és una experiència traumàtica per la forma amb la qual passa, molts cops a través del contraban. O per la forma en si mateixa, a vegades molt connectada a la mort, perquè és un procés de migració que no és segur. Per tant, direm que el període previ a la migració i la migració en sí mateixa són experiències traumàtiques», explicava des de Lesbos a El Diari de la Sanitat fa unes setmanes la psicòloga grega Lena Zachou.
El nombre de ferits i morts entre els refugiats i els migrants que creuen el mar Mediterrani ha augmentat molt i de manera ràpida en els darrers anys. Només des de principis d’any 1.375 persones han mort o han desaparegut al mar Mediterrani durant l’intent d’arribar a Europa, segons dades publicades per l’ACNUR. Davant d’aquest perill milers de ciutadans reclamen que s’obrin les fronteres i s’estableixin vies segures per la migració.
Qui ha treballat molt la relació entre el fenomen migratori i la salut mental dels qui ho viuen en primera persona és el psiquiatre Joseba Achotegui. Segons Achotegui existeixen fins a set dols en la migració: la família i els éssers estimats, la llengua, la cultura, la terra, l’estatus social, el contacte amb el grup de pertinença i els riscos per la integritat física. Achotegui lamenta que les organitzacions internacionals com l’OMS tinguin en general poc present la salut mental en la migració «quan precisament estem parlant de persones deixades de la mà de Déu». Segons explica per telèfon a aquest mitjà a Espanya hi ha hagut certa sensibilitat però en general encara hi ha una «desprotecció enorme» de la salut mental dels migrants, que tenen una inseguretat molt gran. Respecte la desorganització i la manca de resposta que viuen la majoria dels refugiats que arriben a Europa aquest psiquiatre apunta que «la situació d’incertesa incrementa l’estrès d’aquestses persones i incrementa els riscos dels més vulnerables».
Recomanacions per als estats
En l’informe ‘Stepping up action on refugee and migrant health’, l’oficina regional europea de l’OMS apuntava al novembre una agenda a seguir. Entre els diferents punts hi ha: «els estats membres han d’avaluar si el sistema de salut i les intervencions de salut públiques estan donant resposta a les necessitats dels migrants i els refugiats així com també avaluar si la capacitat d’intervenció és suficient». També destaquen posar l’èmfasi en la no discriminació en l’accés al sistema de salut i d’explorar models de salut sostenibles que financiin les necessitats de salut dels migrants. «Un lideratge i un ampli consens per avançar cap a una actuació comuna a nivell europeu per coordinat la resposta en el sector salut són necessàries», resa un document que corre el risc de quedar-se en paper mullat.
El text que revisarà l’Assemblea General de l’OMS aquest dimecres estableix com a prioritats futures, entre altres, el desenvolupament i l’aplicació de polítiques sanitàries adequades a les necessitats dels migrants, amb la incorporació d’un enfocament de salut pública i l’accés equitatiu als serveis de salut. També s’esmenta garantir que aquests serveis són apropiats des d’un punt de vista cultural, lingüístic i epidemiològic i, si cal, formar el personal perquè tingui una millor comprensió de les qüestions sanitàries relacionades amb el desplaçament de població.
Victòria Camps és la presidenta de la Fundació Grífols i Lucas, una entitat dedicada a reflexionar sobre diversos temes relacionats amb el camp de la bioètica. Camps, que és catedràtica emèrita de filosofia moral i política, ha reflexionat en diverses publicacions sobre la importància de l’ètica en el camp de la medicina. Amb ella parlem de diversos temes que estan sobre la taula: la maternitat subrogada, la donació d’òrgans, l’eutanàsia o la gestió del sistema sanitari català, entre altres.
L’ètica és una vessant molt important de la medicina, o de tot allò que rodeja el sistema sanitari i la salut de les persones. Es reflexiona prou sobre la part ètica de la medicina?
Podem estar bastant satisfets de com l’ètica ha entrat en la medicina clínica, en la relació metge-pacient o personal sanitari i pacient perquè ha canviat bastant el model de relació. El pacient avui és una persona a qui se li reconeix la seva autonomia per decidir, que ha d’estar informat. El valor de la justícia també s’ha introduït, el de l’equitat, el dret a la protecció de la salut com un dret universal, i això és bastant nou. Aquest ha estat un canvi important que ha creat un marc ètic per a la medicina i per a la recerca mèdica i biomèdica que està prou encarrilat. Comparat amb altres professions, la medicina és la capdavantera en aquest sentit.
Com s’ha fet aquesta transformació?
Hi va haver una sèrie d’alertes en un moment determinat, cap als 70, sobre assajos clínics que s’havien fet amb pacients. Al cap d’uns anys es va veure que els assajos clínics no es podien fer d’aquella manera, s’havia de, si més no, demanar el permís als pacients per entrar en un assaig clínic. A partir d’aquí als Estats Units es va elaborar l’informe Belmont, que va ser establir els principis fundacionals de la bioètica, on a més de la beneficència i la no maleficència, els valors que s’introduïen eren els de l’autonomia del pacient i la justícia. Això va revolucionar bastant el món de la pràctica mèdica i de la bona pràctica. A partir d’aquí es van començar a crear comitès de bioètica nacionals, d’assajos clínics i assistencials. Això ha anat creant una reflexió sobre tot allò que planteja dubtes. L’actitud de dubte davant de casos concrets, el ‘què hem de fer’, és molt important ja que no hi ha respostes automàtiques.
Ni en la medicina.
No, no n’hi ha. Fins i tot científicament. Però és que èticament en la medicina mai n’hi ha, el que és important és plantejar-se el dubte.
Parlem de salut. Es donen diverses definicions d’allò que s’entén per salut, què és?
L’OMS va donar una definició fa uns anys que era excessiva, utòpica: ‘l’estat de total benestar, físic, psíquic i social’. Això va ser molt progressista en aquell moment perquè introduïa la salut mental, que encara no estava massa considerada, i també l’entorn social però considerar que només està sana aquella persona que no té cap problema en cap d’aquests àmbits és considerar que tothom està malalt. I és una mica on estem. La medicalització de tots els problemes és una conseqüència d’aquesta definició de salut.
Aquestes definicions utòpiques porten a les persones a obsessionar-se per estar sans?
Posen un llistó molt alt però es perverteixen. Fa que els diferents sectors, tant el farmacològic com el de salut mental o qualsevol altre, ho aprofitin per construir malalties que potser no són patologies sinó que són altres coses.
La filòsofa durant l’entrevista / ROBERT BONET
Al començament de l’entrevista parlava de la relació metge-pacient. Com la veu? Ha evolucionat els darrers anys, s’ha deteriorat durant aquesta última època de crisi?
Ha evolucionat molt el tracte que es té amb el pacient, que és un tracte de més confiança. S’hauria d’avançar encara més, generar una relació de més confiança i no clientelar. Però ja no és aquest tracte que hi havia abans de superioritat del metge que no té necessitat d’explicar res perquè ell és el que té el coneixement i el qui decideix el que s’ha de fer. Això pràcticament no existeix. Hi ha coses que es poden millorar, a vegades no s’informa del tot bé al pacient, es fa molt rutinari, però és una via que ha constituit una millora en la relació clínica.
També s’ha millorat en el tractament del final de la vida. Ajudar a morir.
A Espanya però, per exemple, no hi ha una llei que reguli l’eutanàsia, de fet està penada pel Codi Penal.
En aquest sentit només ens queda un pas per donar, que és despenalitzar l’ajuda al suïcidi, que és l’eutanàsia pròpiament. Vam fer una jornada aquí a la Fundació Grífols l’any passat i vam convidar a representants dels tres països europeus que tenen despenalitzada l’eutanàsia: Suïssa, Bèlgica i Holanda. L’objectiu era que ens expliquessin com havia evolucionat aquesta pràctica des de la seva despenalització. I el balanç és satisfactori. En el sentit que no promou més morts de les que hi hauria d’haver. La gent no es vol morir. La gent es resisteix tot el que pot a morir-se, però hi ha moments en què hi ha persones que no poden més i demanen ajuda mèdica. Això ens fa por perquè és un debat que ha de portar a la despenalització i fer aquest pas encara té moltes pressions en contra, sobretot de caràcter ideològic i religiós: la convicció de què nosaltres no podem disposar de la nostra vida, sinó que és un Déu el que disposa de la nostra vida. Quan es converteix en un dogma de fe no hi ha manera de discutir-ho racionalment, i aquest és l’entrebanc que tenim.
Volia posar sobre la taula un altre tema tractat per la bioètica, el de la donació d’òrgans. L’estat espanyol és líder mundial en donació d’òrgans, però tot i això les llistes d’espera són llargues. Com s’han de gestionar i fer aquestes donacions?
És un camp amb el qual s’ha avançat molt, i amb èxit, els trasplantaments cada vegada són més habituals. Falten òrgans, conseqüència d’una cosa que ha millorat: no hi ha tants accidents de tràfic. S’ha de fer un control molt estricte, els òrgans no es poden comprar, amb això hem de ser molt clars i fer tot el possible en el terreny dels trasplantaments però tenint clar que ha de ser una donació altruista. Es pot fer més pedagogia? Segurament, però no passar un límit que està molt clar: això no es compra ni es ven.
A vegades és complicat quan parlem de països molt més pobres on la gent s’aventura a vendre una part del seu cos per treure un benefici econòmic. Alguns estudis senyalen que al voltant del 10% de trasplantaments provenen de donacions il·legals.
Aquest tràfic existeix, però és una línia vermella que no podem traspassar. La donació ha de ser voluntària i ha de ser una persona que vol fer un favor a una altra persona i això s’ha de mantenir.
I en el cas de la sang?
A vegades faig la comparació entre la sang i els òvuls. Ens escandalitzem amb la sang i no ens escandalitzem amb els òvuls. Donar sang és una cosa molt poc cruenta, donar òvuls costa una mica més i en canvi no tenim cap mena de prejudici per compensar-ho amb mil euros, una barbaritat avui ja que és un sou que comença a ser digne.
Espanya i sobretot Catalunya i el País Valencià són dels territoris més actius en donacions a tot Europa. Una reflexió que s’ha fet des del Comitè de Bioètica de Catalunya és aquesta: sabem que aquí hi ha un problema però tampoc ens atrevim a afrontar-lo de veritat, i en canvi escandalitza que la donació de sang sigui remunerada.
En el cas de la sang, i això ho dic perquè estic a Grífols, una cosa és la donació de sang i l’altra la de plasma. La donació de plasma es fa a través d’una tècnica, que és el que fa Grífols, que permet a partir d’aquest plasma fer molts tractaments. Per obtenir plasma Grífols ha d’anar als Estats Units perquè allà té una compensació econòmica aquesta donació i aquí no es permet aquesta compensació. L’hipocresia és que aquí industrialitzem aquest plasma que ve dels Estats Units.
El debat estaria entre si la donació es fa per ser utilitzada en algun hospital o per industrialitzar-la i extreure’n un rendiment econòmic?
Clar, si del plasma en pots derivar alguns medicaments, com en el cas del medicament per tractar l’hemofília allò entra a l’indústria farmacèutica. La pregunta és si amb l’origen d’aquesta matèria, el plasma o la sang o els òvuls que beneficien a molta gent, hem de ser tan estrictes com amb la donació d’òrgans. Hi ha una degradació. Quan parlem de la protecció dels animals no parlem igual de la protecció d’un toro que de la protecció d’un mosquit. No tots els animals mereixen el mateix tipus de protecció. Penso que amb aquestes coses també hauríem de ser capaços d’establir aquestes diferències i diferenciar quan la pressió econòmica és tan potent que fa que passem per alt una cosa que en altres casos no passem per alt.
Victòria Camps a la seu de la Fundació Grífols / ROBERT BONET
Ha comentat que la donació d’òvuls és molt activa a Catalunya. A què es deu?
La reproducció assistida s’ha promogut molt a Catalunya. És evident que si no es remunera no hi ha donants d’òvuls, com no hi ha donants de plasma si no es remunera. Es pot remunerar de moltes maneres, es pot remunerar en espècies. Als EUA es remunera amb vacances pels donants, hi ha convenis amb empreses que ho permeten. El benefici que podem obtenir per molts pacients o persones que no poden tenir fills compensa també aquesta cosa que no ens agrada: compensar de forma material el que hauria de ser altruista. Les persones no són altruistes, fins i tot les que fan donacions voluntàries ho fan també per una gratificació personal.
Parlant de formes de reproducció. Un tema que també està sobre la taula és el de la subrogació femenina. Anem cap a un nou model de gestació?
Ja hi som. Hi ha moltes maneres de tenir fills. Amb això com amb tot, diem: on és el límit? Un dels límits avui és aquest, el de subrogació. Ho hem de permetre o no? A mi personalment no m’acaba d’agradar, penso que és una utilització del cos de la dona. És veritat que són dones que voluntàriament ho accepten, que tenen una compensació també econòmica i forta i que més enllà de problemes que pot arribar a plantejar la pràctica -de persones que finalment es voldrien quedar la criatura-, es fan contractes on es permeten moltes condicions. Podríem dir que formalment està ben fet però ens hem de plantejar si realment hem de promoure aquesta idea que la dona pot prestar el seu cos per tenir un fill que no serà el seu sinó el d’un altre. Això realment és solidaritat? Quin nom li donem a això? O és utilització del cos de la dona? Jo dubto. I com que dubto penso que de moment el tema de legalitzar-lo no ens l’hem de plantejar encara.
Tot i això veiem que algunes famílies opten per aquesta opció i que després poden tenir problemes legals a l’hora d’inscriure el fill.
Aquesta és l’excusa que s’utilitza moltes vegades per legalitzar alguna cosa. És una excusa suficient per legalitzar una pràctica dir que s’ha instaurat i que s’estendrà més? Jo crec que no. Hi ha moltes lleis que són vigents i són injustes i per tant és un debat que s’ha de fer o ha de durar.
No deixa de ser mercantilització, sobretot en els casos en què tot és donat. En el cas de parelles homosexuals, per exemple tot ha de ser donat, els òvuls també. Quin sentit té voler que sigui un fill biològic? Aquesta mena de sacralització d’allò biològic, per què? Quin fonament té? És com encarregar-lo, jo decideixo quan i com.
Abans ha parlat dels assajos clínics. Creu que es duen a terme de forma adequada? S’informa sempre als pacients que hi participen sobre els resultats dels estudis?
S’està començant a plantejar quina mena de compensació haurien de tenir alguns pacients d’alguns assajos. Fins ara hi participen pacients que moltes vegades pateixen una malaltia que no té cura o que el tractament habitual no és suficient però que la seva participació en un assaig és una participació altruista, perquè saben que potser ells no es podran beneficiar del medicament. Per tant, crec que és un deure vers les persones que hi participen: que sàpiguen on els fiquen, vull pensar que això està cobert. Però després informar del que ha passat amb allò.
Parlem del sistema sanitari català, com hem d’abordar la interacció público-privada?
El primer que hem d’evitar és parlar de privatització sempre que no tot ho faci el sector públic. Hi ha moltes maneres de fer entrar el sector privat en allò que el sector públic ha de garantir que sigui cobertura universal. El problema fonamental és que es garanteixi l’equitat a la cobertura; l’accés de tothom a allò que tothom ha de tenir, però que es faci d’una manera o d’una altra si es garanteix aquesta cobertura, no hauria de ser un problema ètic. El problema ètic és quan es deixa de garantir l’accés universal.
Però pot plantejar problemes ètics si les entitats que ho fan tenen com a objectiu fer negoci, sobretot si parlem de salut?
Això és falta de control. El sector públic no només té l’obligació de garantir la protecció de la salut a tothom, sinó que ha de controlar que aquesta protecció es faci bé i que no es produeixin aquestes disfuncions, corrupcions o fraus. El problema està en el no controlar els concerts, les concessions, els consorcis, tot allò que és participació públic-privat.
Parlava d’equitat, vostè creu que el sistema avui, malgrat tot, és equitatiu?
Jo crec que tenim un bon sistema sanitari públic, homologable amb els millors sistemes europeus que són els millors del món. Però això s’ha de sostenir i s’ha de sostenir bé i aquest és el problema que tenim avui, que perilla aquest sistema. Diem que no és sostenible i que no pot ser públic, etc. i d’aquí es pot derivar a una pràctica que deixi de donar aquesta garantia fonamental que és l’accés a la protecció de la salut universal.
Per tant, està en perill aquest sistema?
El perill hi és, sobretot quan falten recursos. Tenint en compte que en salut faltaran recursos sempre, perquè la sanitat no té sostre.
Victòria Camps durant l’entrevista / ROBERT BONET
Volia preguntar-li també sobre la transparència d’aquest sistema. A vegades és molt complicat entendre com funciona.
Mai podem estar satisfets amb la transparència, tampoc hi ha manera automàtica de convertir el funcionament d’una administració en un funcionament transparent. Hi ha coses que s’han de dir, coses que s’han de dir menys i hi ha informacions que es poden donar de moltes maneres… i tot això fa que moltes vegades la transparència grinyoli. Sembla que som molt transparents perquè hem fet un web meravellós i després resulta que hi ha corrupció, això no sortirà en el web. Per tant, la transparència ha de ser un valor que les persones assumeixin com a propi, que el portin a dins, que l’interioritzin i que vegin la manera d’aplicar-ho en cada cas.
Per acabar, quins debats ètics queden per afrontar en el camp de la salut?
Ens ho hem plantejat a la Fundació, perquè la bioètica està bastant encarrilada però hi ha una sèrie de temes que són temes permanents, però arriba un moment en el qual diem, “què més ens podem plantejar?”. Jo crec que, precisament perquè hi ha hagut la crisi econòmica, el tema de l’equitat, de la justícia distributiva o el tema dels determinants socials de la salut, són qüestions que encara no han entrat prou en el camp de la bioètica i que hi haurien d’entrar-hi més. O el tema de les dependències, de l’envelliment. Com tractar aquestes qüestions de la manera més equitativa possible.
La principal barrera d’accés al tractament per a l’hepatitis C continua sent l’elevat cost dels medicaments. Així ho conclou l’informe Hepatitis C: el nou camp de batalla per l’accés a medicaments essencials,de l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal). Mentre que el cost estimat de producció del Sofosbuvir, comercialitzat com Sovaldi i patentat per la farmacèutica Gilead, és d’entre 68 i 136 dòlars per un tractament de tres mesos, a Espanya el preu aproximat del tractament per aquest mateix període pot arribar a ser de fins a 25.000 euros. Si es compara amb els 101 dòlars de cost mitjà que calcula un estudi de la Universitat de Liverpool, això suposa que el preu a Espanya multiplica per 277 el seu cost de producció. Amb tot, fonts consultades per aquest mitjà apunten que la mitjana del tractament de 12 setmanes a Espanya es troba actualment al voltant dels 13.000 euros.
«El fet que una cura eficaç estigui ja disponible i pugui ser produïda a un cost raonable però es mantingui fora de l’abast de la majoria dels pacients afectats, constitueix un fracàs col·lectiu», resa l’informe. Segons les dades que ofereix, l’eficàcia de cura dels tractaments amb Sofosbuvir en els diferents genotips del virus de l’Hepatitis C (VHC) és variable però en qualsevol cas es mou entre el 70 i el 90% per als genotips més prevalents.
Amb tot i malgrat l’eficàcia d’aquest només una minoria pot accedir al tractament per les dificultats dels pacients i els sistemes sanitaris de poder pagar-lo. El preu del tractament varia d’un país a un altre en funció de les negociacions que cada govern realitza amb la companyia posseïdora del producte patentat, en aquest cas Gilead. Mentre que a Espanya són un màxim de 25.000 euros per un tractament de tres mesos, al Regne Unit el cost ascendeix a 54.000 dòlars, a França a 61.000 i als Estats Units a 84.000.
«La crisi, recull l’informe, ha obligat a països com Espanya a aplicar criteris d»assignació’ que resulten èticament qüestionables i políticament explosius». Segons la informació recopilada, s’estima que prop de 700.000 persones a Espanya pateixen hepatitis C, de les quals prop de 50.000 es troben ja en fase avançada de la malaltia. Una malaltia que, sense l’existència de cap vacuna, pot derivar si no es tractada en casos de cirrosi i mort.
La gestió de l’accés al tractament a Espanya
Inicialment, les autoritats sanitàries espanyoles van establir un pressupost de 125 milions d’euros per la compra de Sofosvubir. D’acord amb el preu màxim que s’estimava per tractament -25.000 euros- això permetia tractar prop de 5.000 persones durant el 2015. Amb la posada en marxa del Pla Nacional sobre hepatitis C del govern espanyol recomanava fer ús dels antivirals només en els graus més avançats de la malaltia però obria les portes a l’accés de més pacients.
«A Espanya el principi és que tot aquell que ho hagi necessitat ha anat accedint al tractament, els criteris s’han relaxat però i el resultat és desigual segons les comunitats autònomes», declara a aquest mitjà Gonzalo Fajul, coautor de l’informe i director d’Anàlisi d’ISGlobal. Al setembre de 2015, recull l’informe, es calculava que es podria donar tractament a aquests 50.000 malalts en fase avançada però s’estableix un sostre de despesa -fixat en 727 milions d’euros-, fet pel qual «pot ser que el pla actual no sigui suficient».
En un article publicat anteriorment per aquest mitjà, el portaveu de patents de Farmamundi, Xosé Maria Torres, explicava que el procés de negociació del preu de Sovaldi a Espanya va ser “un procés opac i a porta tancada”. En aquest sentit, Gonzalo Fanjul també opina que hi ha hagut poca transparència i considera que cal que hi hagi un debat públic informat. Sobre els preus negociats entre el govern espanyol i Gilead, Fanjul assegura que «és pràctica habitual de la companyia ocultar dades sobre el preu de comercialització en els diferents països».
L’informe recull que la societat civil europea ha exigit una compra conjunta de medicament que enforteixi la capacitat de negociació i permeti abaixar els preus. «Es tracta d’una mesura legal, per la qual la Comissió Europea està preparada i que ha estat suggerida per algun estat membre com França», es diu en l’informe. Fanjul apunta que el govern espanyol «hauria d’haver fet un esforç molt més gran per negociar-ho a nivell europeu» i lamenta que la Unió Europea no s’hagi esforçat en mecanismes de compra conjunta.
Set de cada deu malalts viu en països en vies de desenvolupament
Entre 130 i 150 milions de persones a tot el món viuen amb hepatitis C i d’aquests, set de cada deu viu en països en vies de desenvolupament. Un exemple és el cas de Xina (gairebé 30 milions), l’Índia (18 milions) o Egipte (12 milions). A Egipte el preu del tractament és inferior als 1.000 dòlars [Consultar aquí el mapa dels preus dels medicaments]. La incidència de mort més elevada però es troba en països de renta mitjana. Segons l’informe de les prop de 500.000 morts anuals derivades de la malaltia, el 74% residia en països de renta mitjana.
«Per primera vegada es produeix una malaltia que afecta molt a països rics», comenta Fanjul, que assegura que ara «proven la seva pròpia medicina» en tenir un model -parla del cas d’Espanya- que «està trencat perquè els interessos del propietari de la patent estan sobrerepresentats». «És un problema seriós de voluntat política i del lobby farmacèutic», assegura.
