Just Deploy It!

Categoría: Factor humà

  • «Eren en un hospital sense llum, sense aigua i sense el personal necessari»

    La República Democràtica del Congo (RDC) només dedica el 5,6% del PIB en despesa sanitària i té una mitjana de 0,8 llits per cada 1.000 persones. També és un dels pitjors països per néixer dona -ocupa el lloc 149 de 155 països analitzats en l’Índex de desigualtat de gènere elaborat per l’ONU- i l’accés al sistema sanitari està molt condicionat pels factors de gènere. La Patricia Bobillo Rodríguez és fotògrafa professional i auxiliar d’infermeria -dues feines que combina com pot- i acaba de ser premiada per un treball fotogràfic sobre la maternitat a l’Àfrica. Ella va trepitjar la RDC el 2014, amb un grup de persones de l’àmbit sanitari amb qui van treballar uns dies a l’Hospital Central de Ngandanjika, i va quedar-s’hi tres setmanes més durant les quals va realitzar el treball pel qual acaba de rebre el premi datecuenta de fotoperiodisme 2016. Parlem amb ella de la seva experiència allà.

    Com era treballar a l’Hospital Central de Ngandanjika?

    Ens aixecàvem cada dia a les 6 del matí i a les 7 arribàvem a l’Hospital. A aquesta hora, ja ens esperaven desenes de persones amuntegades per tot arreu; a l’entrada, al hall, a les sales d’espera, als passadissos. Havien sentit que hi havia un equip mèdic espanyol a Ngandanjika i arribaven caminant de tot arreu, des de ben lluny. Cada dia, la rebuda era espectacular, inoblidable.

    Des de primera hora, l’equip mèdic espanyol treballava amb l’equip mèdic congolès, aquest posava en pràctica tècniques i procediments a un ritme frenètic. Pocs mitjans, cert, però els imprescindibles per poder portar terme la tasca. El màxim d’operacions quirúrgiques en una setmana.

    Havíem traslladat material per poder treballar, ja que els recursos són escassos. Les eines predilectes eren un ecògraf i un bisturí elèctric. Hi va haver molta feina d’inventari i ordre però els cirurgians no van perdre ni un minut i des del moment zero estaven amb les bates verdes i els guants posats demanant camp estèril, bisturí i agulla o passant visites a les consultes o als postoperats.

    Una dada que impacta és l’índex de mortalitat per causes relacionades amb l’embaràs. Mentre que a la RDC són 730 de cada 100.000 dones, a Espanya són 4. Així mateix l’índex de mortalitat infantil també és molt elevat: la mitjana és de 693 morts per cada 100.000 naixements.

    Hi havia moltes dones amb els seus infants. Moltes venien amb fístules obstètriques, els nens per hèrnies, encara que es van poder veure infinitat de casos ben diferents. Molts en estat terriblement avançat, conseqüència de no tenir accés a una sanitat de qualitat i, lamentablement, tampoc pública.

    Un dels casos que més ens va colpir va ser el d’un nadó de tres mesos, Mukuna. La mare va arribar tímida però molt preocupada pel seu nadó. I no era per menys, tenia una invaginació intestinal detectada. S’havia d’operar si no Mukuna moria però l’operació, la primera de la missió, era d’alt risc, donada l’edat del nen i l’entorn en què s’havia de dur a terme.

    Els metges deien sovint que era com fer «cirurgia de guerra»; amb el que tens fas el que pots. L’anestesista clamava «com em feu això!». Les venes d’un nadó negre són imperceptibles. Minuts després començava la primera operació exitosa d’una setantena.

    Com vas viure la manca de recursos? Quin sistema sanitari vas poder conèixer a Ngandanjika?

    Quan l’equip mèdic espanyol va marxar em vaig quedar tres setmanes més. Una a l’hospital central fent-me càrrec de l’administració d’alguns tractaments postoperatoris com el tractament del petit Mukuna, el de Mukenji un nen amb una insuficiència respiratòria o la cura d’algun menut operat d’hèrnia inguinal. Llavors vaig poder veure el que era l’Hospital Central de Ngandanjika. L’experiència, per a mi, va ser desoladora.

    Un cop la missió va acabar a l’hospital no va quedar pràcticament ningú; els metges no hi eren i els havies de trucar a casa seva o anar a buscar perquè vinguessin, les sales eren buides de professionals o els que hi eren es tancaven a «despatxos». Es veien pocs pacients, que s’acostaven només quan no podien més de dolor, i els malalts ingressats semblaven abandonats als llits. Eren en un hospital sense llum, sense aigua i sense el personal necessari per atendre’ls.

    I quan arribava jo, a les hores dels antibiòtics, molts volien que els ajudés. Jo anava directament a Pediatria amb la meva llanterna frontal, guants, ampolles d’aigua i trossos d’ampolles per fer-los servir de gots, doncs tampoc hi havia res de material, tan sols hi havia uns llits bruts i malmesos i l’esperança de què existís un Déu que els ajudés. A poc a poc aquesta esperança també es va anar esvaint.

    Aquesta feina va ser la més dura de la meva estada. Davant aquesta solitud, en alguna ocasió trucava a Espanya, a la Dra. Lindarte perquè em donés indicacions de com tractar a alguns nadons, i dins d’aquella foscor i amb totes les mirades clavades en la meva actuació, jo feia el que bonament podia.

    3_DSF9661

    Quins eren els principals reptes?

    Doncs un dels reptes de l’entitat local, que va sorgir de l’estada dels metges a Ngandanjika, va ser construir una maternitat digna. La ginecòloga va treballar incansablement, més de dotze hores diàries, i mai s’acabava de buidar la sala d’espera. I ella quan no estava a la consulta, estava a quiròfan. Un cop constatada la necessitat d’un servei de ginecologia aquest va ser un dels principals reptes.

    També vas visitar una maternitat com a part del teu projecte documental. Què pot diferenciar una llevadora d’aquí d’una d’allà?

    Doncs crec que no és comparable, són dues realitats completament diferents. Jo el que vaig veure va ser una petita maternitat privada i no deu ser igual que a un hospital d’una capital, però és cert que són les que més trobes.

    Com la que jo vaig veure n’hi ha per tot arreu. Les mares paguen una quantitat per dia (és a dir que a aquestes maternitats hi van dones que s’ho poden permetre) i com es veu al reportatge, les sales són comunes per a totes les mares i pels nadons. Les llevadores, en alguns casos, no tenen més que l’experiència com a formació….

    Diferències; la formació professional, el nivell d’exigència, els mitjans econòmics, els recursos materials, les condicions higièniques, … Tot és diferent. Ja només el concepte de maternitat en si, és diferent.

    El tema de fons del teu treball documental és la maternitat. Com s’entén la maternitat al Congo?

    Doncs és cultural, si no tens fills ha de ser perquè no deus poder, aquest és el raonament que donaven a les dones que, com jo, hem decidit no tenir descendència.

    A les dones se’ls nega la llibertat de poder escollir el tipus de vida que volen viure, i sovint es veuen obligades a casar-se, en molts casos durant la pubertat. Aquí ja comença un cicle molt perillós per a les dones. L’obligació d’existir per a uns altres, fills o filles, marit, família…

    Pensem que la taxa de fertilitat és de 6,3 fills/filles al final de l’edat fèrtil. Si a aquest fet li sumem la manca d’atenció mèdica, la dificultat per aconseguir medicaments (que s’han de pagar), la manca d’aigua potable gratuïta, la manca d’una correcta higiene, una alimentació escassa i pobre en nutrients, parts que de vegades poden durar dies causant malalties cròniques en les dones, tot això fa que l’esperança de vida d’una mare sigui de 46 anys…

    En el treball fotogràfic et fixes en una dona: la Sofia. Què et va cridar l’atenció de la seva història?

    La història de la Sofia és l’exemple de la vida d’una jove a Ngandanjika, a la República Democràtica del Congo on el 65% de la població viu a zones rurals aïllades. És el seu dia a dia i representa la realitat de moltíssimes dones.

    Al mateix temps, representa unes xifres colpidores; una noia jove, de 22 anys, que ha hagut de deixar els estudis (cada any més del 80% de l’alumnat no acaba el curs escolar) per casar-se i tenir fills. Que dedica tot el seu temps a mantenir la casa en condicions, a buscar l’aigua als pous per cuinar i netejar, a buscar llenya per fer brases per cuinar, a cuidar als seus tres fills i que ajuda al seu marit a les feines del camp (la taxa d’alfabetització és molt baixa -el 68,1% de la població és analfabeta-, i un 44% d’aquesta xifra són dones.

    13_DSF8002

    Quines concepcions o maneres de treballar en l’àmbit sanitari creus que podrien ser exportables aquí?

    Del que he pogut veure res. Només em quedaria amb la ubicació dels hospitals al mig de la natura. El que em sembla és que som persones molt afortunades i hauríem de cuidar el que hem aconseguit. Tenir una sanitat pública, de qualitat i amb grans professionals no és quelcom amb què jugar. No es pot privatitzar, ni destruir amb retallades i més retallades, un dret fonamental bàsic i necessari. Hem de valorar el que tenim, cuidar-ho i defensar-ho, si cal.

  • El perdedor radical. El cas Niça

    “Per la manera com s’ha acomodat la humanitat, no solament el nombre de perdedors augmentarà dia a dia, sinó que aviat es verificarà el fraccionament propi dels grans conjunts; les cohorts dels frustrats, dels vençuts i de les víctimes s’aniran dissociant unes de les altres enmig d’un procés tèrbol i caòtic”.  Qui així s’expressa és Hans Magnus Enzensberger, poeta i assagista alemany en un llibre d’extraordinària lucidesa, El perdedor radical, publicat l’any 2007.  Enzensberger afegeix que el perdedor radical és algú que calla i espera; no es fa notar. La seva energia destructiva és enorme i no es pot neutralitzar amb cap mesura, per bona que sigui i por molt seriosament que es plantegi.

    El perdedor radical pot esclatar en qualsevol moment; l’única solució imaginable pel seu problema consisteix a augmentar el mal que el fa patir. Coneixem el cas del pare de família que primer mata la seva esposa o exparella, després els fills i finalment acaba amb la seva pròpia vida. És llavors quan els mitjans de comunicació es refereixen a aquests successos emprant expressions com “no es compren, semblava tan normal, tan educat, tan correcte”. Un altre cas citat per l’autor esmentat és el d’aquell home que de sobte s’atrinxera en el seu pis i pren com a ostatge l’arrendador que venia a cobrar el lloguer. Quan apareix la policia, l’home comença a disparar trets a tort i a dret i mata un dels agents abans de caure mort en el tiroteig.

    Ara bé, quins són els motius, ens podríem preguntar, que desencadenen aquests fets tràgics? Què fa possible que una persona, aparentment normal, sigui capaç de cometre actes de tan elevada barbàrie? I quan som capaços d’indagar en les causes d’aquests fets criminals ens trobem que el subjecte en qüestió és extremadament susceptible de tal manera que una mirada, un acudit, un comentari, un to de veu, poden desencadenar una reacció brutal o, en casos menys greus, desmesurada.

    La clínica psiquiàtrica està farcida de casos similars, és a dir, de subjectes que de sobte, bruscament, mostren comportaments que, d’entrada, contrasten amb una trajectòria biogràfica que, almenys en una mirada superficial, podria semblar “normal”. Es tracta de persones que mostren una posició subjectiva peculiar: estan dintre de la societat i, alhora, fora del vincle social. És a dir, poden viure en un barri sense cridar excessivament l’atenció del veïnat, poden viure en parella i arribar a tenir fills, poden treballar i, fins i tot, poden ser força eficaços en les seves tasques laborals. Tot aparentment normal, però una mirada i, sobretot, una escolta atentes ens mostren que la suposada “normalitat” no és tal. I què ens diu la clínica?

    Ens diu que aquest tipus de malalts, ara ja introdueixo aquest terme, neguen el retret que els podria fer aparèixer com culpables, i acusen els altres del conjunt d’adversitats que els afecten. La culpa és col·locada en el lloc de l’altre. Aquests tipus de subjectes estan exclosos del vincle social en la mida que rebutgen la culpabilitat. El subjecte és innocent, els culpables són els altres; i a partir d’aquest postulat orienten la seva manera de ser, d’estar en el món. És per això que no solen tenir amics i és per això que viuen la vida com si es tractés d’un infern, però sense tenir en compte, sense poder reconèixer que l’infern el creen ells.

    El cas dels successos de Niça, protagonitzat per Mohamed Lahouaiej Nouhle, un ciutadà de 31 anys, nascut a la localitat de M’Saken (Tunísia) podria respondre a la tipologia del perdedor radical tal com la va descriure Enzensberger. Sabem, per les informacions facilitades pels mitjans de comunicació, que es tracta d’un home inestable, violent, en tràmits de divorci i aficionat al joc. A més, havia tingut seriosos problemes amb la seva exesposa i, un temps abans, havia agredit violentament un home en un altercat de trànsit. S’ha informat també que bevia i que mai acudia a la mesquita. En aquest cas, per tant, no es pot parlar de fanatisme religiós ni tan sols polític; no obstant, “s’havia radicalitzat ràpidament”. Ara bé, és justament aquesta rapidesa la que ens porta novament a considerar un element recurrent en aquestes personalitats: Aprofiten el material que flota lliurement en la societat. És a dir, que el mal es porta dintre, en el mateix aparell mental, però els continguts argumentals són incorporats per l’individu per tal de legitimar la seva acció criminal.

    I, arribats a aquest punt, podem recórrer novament a Hans Magnus quan escriu que “a la llarga resulta difícil afirmar-se enfront un món hostil i és impossible dissipar totalment i absolutament la sospita de què pot haver-hi una explicació més senzilla del seu fracàs a la vida, a saber, que té a veure amb ell (el perdedor radical), que l’humiliat és culpable de la seva humiliació i que no es mereix el respecte que reivindica”.

    Destrucció i autodestrucció, és un binomi que permet al perdedor radical  experimentar un poder excepcional, en aquest cas, amb un camió de gran tonatge, en el moment de l’esclat però també li permetrà que el món exterior, que mai va voler saber d’ell, prengui nota de la seva persona des del moment que hagi perpetrat el seu acte assassí. I això ens hauria de fer reflexionar sobre el perill, inherent a la nostra societat, que suposen els fenòmens d’exclusió i expulsió social, és a dir, el risc que cada vegada hi hagi més persones que no troben el que busquen i esperen reconeixement social.

  • La prescripció de fàrmacs augmenta un 17% a Catalunya

    A Catalunya es prescriuen més fàrmacs ara que el 2013 -el darrer any amb dades disponibles- i el 2012. Si el 2013 la mitjana era de 22,5 receptes per usuari de l’Atenció Primària, al llarg del 2015 la prescripció de fàrmacs ha augmentat un 17% de mitjana, situant la mitjana de receptes per usuari en 27,1. És a dir, en dos anys la mitjana ha pujat entre 4 o 5 receptes per usuari.

    Aquestes dades es desprenen dels últims informes fets públics per la Central de Resultats de l’AQuAS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya), presentats aquest dilluns. La prescripció de medicaments per al sistema públic és precisament una de les partides més importants de la despesa sanitària. Dels 989 euros de despesa pública mitjana per habitant realitzada en salut, aproximadament 172 van ser en despesa farmacèutica.

    Mentre que el 2013 la despesa farmacèutica era de 216 euros per usuari, aquest 2015 ha augmentat fins a situar-se en 292. Aquest fet suposa un augment de la despesa en més del 35% respecte fa dos anys. Amb tot, el 2011 la despesa farmacèutica per usuari va ser encara més elevada assolint de mitjana els 302 euros per usuari.

    Pel que fa al context europeu, i en comparació amb d’altres països de l’OCDE, les dades indiquen que Catalunya supera en més d’un 10% la mitjana europea en consum d’antiulcerosos, ansiolítics i antidepressius.

    Segons l’informe presentat aquest dilluns, “les iniciatives de desprescripció, projectes com l’Essencial [iniciativa que identifica pràctiques clíniques de poc valor i promou recomanacions per tal d’evitar-ne la realització], i els programes d’harmonització de la prescripció farmacèutica han de contribuir a la disminució del consum de fàrmacs inadequats”. Aquests projectes ajudarien, segons l’informe, a revertir la situació en la qual s’ha arribat el 2015, quan s’han superat els 200 milions de receptes a tot Catalunya, una xifra que supera els prop de 150 milions de receptes que els professionals van emetre el 2013.

    Precisament fa uns mesos el Fòrum Català d’Atenció Primària explicava que els motius de consulta que arriben als CAPs són generats sovint per un malestar de causa social -és a dir, pel context social que viu aquella persona- i alertaven que davant d’aquesta situació la manera d’afrontar-ho des de les consultes,  tendeix cada vegada més a una medicalització. En aquest sentit recomanaven en el document que els casos de malestar social s’han d’atendre “sense caure en la medicalització i tenint cura amb el sobrediagnòstic i l’etiquetatge”.

  • Els infants són un exponent de la precarietat familiar i social

    Els fills de les famílies en situació de precarietat econòmica i social són els membres més vulnerables a nivell emocional. Com a infants, no tenen prou recursos per entomar ni adaptar-se adequadament a les situacions de crisi que els envolten. Tampoc disposen de suficient maduresa psicològica per elaborar les vivències traumàtiques viscudes, com són els desnonaments, la violència masclista, les migracions, l’atur parental, la malaltia mental i/o física dels pares, etc.

    Les manifestacions de patiment emocional i desadaptació de nens i nenes són molt variades. Des de trastorns somàtics sobtats -i a vegades crònics-  com dolors o trastorns intestinals que ocasionen reiterades visites als pediatres, fins a trastorns conductuals severs, absentisme escolar o agressions als pares que requereixen un abordatge individual i/o familiar intens.

    Aquesta interdependència entre l’estat emocional dels fills amb el dels seus familiars és important tenir-la present per tal d’entendre que l’augment de consultes per trastorns psicològics a la infància està directament relacionat amb un increment del malestar psíquic i social de les famílies en el seu conjunt. Els nens, a través dels seus símptomes, denuncien una situació social deteriorada que provoca que els adults se sentin desbordats i no els puguin atendre com caldria. De manera recíproca, els problemes mentals dels fills repercuteixen en la salut i l’equilibri emocional dels pares i de tot l’entorn familiar i social, en especial, de l’escola. Sovint, els propis pares i mares, com també les escoles, tenen poca capacitat per interpretar les alteracions de les criatures, per comprendre les seves causes i per trobar-hi solucions. En la línia de la cultura prevalent del marc del nostre sistema sanitari, es tendeix a buscar una explicació mèdica i una solució farmacològica.

    Les dades ens indiquen que en els últims anys han augmentat els infants i adolescents atesos tant als centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) com als serveis d’hospitalització. Segons informa la Plataforma per la defensa de l’atenció pública en salut mental (PSM), en base a dades extretes d’informes del Departament de Salut, la població atesa en els CSMIJ durant l’any 2014 (no s’han publicat encara les dades del 2015) ha estat de 62.634, una xifra superior en un 11,5% a la de l’any 2011. Especialment rellevant és l’increment de diagnòstics considerats trastorns mentals greus (TMG), que suposen un 11,7% del total de persones ateses, quan el 2011 eren el 9,3%.

    Ens trobem doncs, amb més criatures amb problemes mentals, i més greus. Si ens fixem en les hospitalitzacions, en els últims tres anys ha augmentat el nombre de menors ingressats en centres hospitalaris; un 18,8% en aguts i un 4,9% en subaguts. Aquestes dades corresponen a les persones ateses a la xarxa pública. Si hi sumem les que són ateses en centres privats, el volum seria molt superior.

    Malgrat l’augment de persones ateses en els dispositius de salut mental de la xarxa pública, aquestes reben menys recursos que fa quatre anys, en concret un 8% menys. El decrement financer es tradueix en la reducció de personal en els diferents centres (psiquiatres, psicòlegs, treballadors socials). És fàcil deduir que si hi ha més pacients per atendre i menys professionals per fer-ho, es posa en perill la qualitat de l’atenció. Una de les conseqüències de la disminució de professionals és que es poden fer menys visites a cada pacient i de menys durada, perjudicant –i deteriorant- el procés terapèutic necessari. Per exemple, s’acaben prioritzant els tractaments farmacològics per sobre dels psicoterapèutics, d’enfocament sistèmic o comunitari, amb el greu perjudici que els estudis ja denuncien de la sobremedicació a la infància. Segons la informació facilitada per la Central de Resultats de l’Observatori de Salut de Catalunya, només a la meitat dels casos atesos en els CSMIJ se’ls ofereix tractament familiar.

    Els moments de crisi són una oportunitat per fer canvis. Ara, doncs, és el moment d’enfocar un replantejament dels serveis d’atenció a la salut mental, en especial de la infància i l’adolescència, cap a una perspectiva més globalitzadora, més integradora, més social i més comunitària. La fragmentació de la xarxa ho dificulta. Tenim plans directors, plans integrals, comissió interdepartamental, taules de salut mental, CSMIJ, equips d’assessorament i orientació psicopèdagògica (EAP), centres de desenvolupament infantil i estimulació precoç (CDIAP), programes d’intervenció de la Direcció General d’Atenció a  la Infància (DGAIA), els hospitals de dia, les unitats d’hospitalització, les unitats de crisi per a adolescents, els centres privats que tenen convenis  amb escoles… i segurament alguns altres. S’empren molts serveis, moltes persones i molts esforços per fer funcionar totes aquestes estructures, però manquen professionals assistencials i efectivitat en la coordinació i integració de les xarxes.

    I per què ens preocupa aquesta situació? Ens cal recordar que si no es dóna una atenció adequada i suficient a la infància, els trastorns s’agreugen i es cronifiquen. I també, que a l’edat adulta no tot és reversible.

    Francesca Zapater és llicenciada en Medicina i Cirurgia l’any 1976 per la Universitat de Barcelona. Jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària a Martorelles, Montmeló i Vilanova del Vallès. Ha estat tutora de Medicina Familiar i Comunitària, directora de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló, ha format part del Grup de Qualitat de la CAMFIC i ha estat presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) de 2011-2015. Actualment és membre de la junta directiva de FoCAP i membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Vallès Oriental Centre. 

    Regina Bayo és psicòloga clínica – psicoanalista. Membre de la Plataforma per la defensa de l’atenció pública en salut mental. Impulsora del Grup Psicoanàlisi i Societat, al Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya. Forma part de la Red Mujeres Profesionales de Salud, i col·labora en la Revista Mujeres y Salud (MyS). Participa en l’Eix Salut de Barcelona en Comú. En l’actualitat, vinculada al Grup Promotor de la Taula de Salut Mental de l’Ajuntament de Barcelona.

  • Seguim lluitant contra el Dr. No

    Quan no he pogut compartir l’alegria d’una pacient que em comunicava somrient que s’apuntava a la meva llista perquè s’havia sentit ben atesa, he entès que els metges patim uns incentius totalment perversos. La senyora d’avançada edat m’explica ofegant-se que s’havia canviat de metge perquè el meu company es negava a receptar un fàrmac prescrit pel pneumòleg del centre. No podia entendre que el seu metge rebutgés el tractament d’un especialista a qui ell mateix l’havia derivat. Jo tampoc puc entendre que la meva nòmina disminueixi perquè una pacient em triï pel fet d’estar satisfeta amb la meva atenció.

    Explico aquesta situació paradoxal que malauradament succeeix diàriament. La pacient presenta una malaltia pulmonar obstructiva crònica severa i respon malament al tractament. Per aquest motiu el metge de família la deriva al pneumòleg. Com que ja ha emprat tots els broncodilatadors habituals, l’especialista li prescriu un d’última generació per un període de tres mesos. Per aquest motiu la pacient torna al metge de família demanant la prescripció anual. El metge de capçalera observa que es tracta d’un fàrmac de la llista negra del Catsalut. És un medicament aprovat per l’Agència del Medicament, finançat per la Seguretat Social, però que puntuarà negativament en els objectius econòmics de final d’any del metge. El Catsalut no justifica aquesta valoració negativa per motius econòmics, malgrat ser un fàrmac molt més car, sinó que ho explica perquè els estudis mostren que és igual d’eficaç, però al ser nou, disposa de menys experiència d’ús. Com que encara no l’ha pres molta gent no coneixem plenament la seva seguretat. Per aquests motius el Catsalut considera que és un medicament nou però no una innovació terapèutica. Opina que no suposa cap avenç sobre els medicaments que ja empràvem. Per altra banda, en el meu centre públic la incorporació de la pacient a la meva saturada llista no aporta cap remuneració addicional i em penalitza els incentius anuals perquè lògicament prescriuré la recepta que precisa. Entenc que la gravetat de la malalta justifica assumir el risc del desconeixement de la seguretat del fàrmac.

    Aquesta és una petita història dels milers de decisions que diàriament anteposen els interessos del Catsalut a les necessitats específiques dels pacients. Quantes persones han estat objecte de selecció adversa per presentar un alt nivell de patologia, o per prendre medicaments cars? Amb quins conflictes ètics s’enfronta el metge que es reparteix amb el Catsalut l’estalvi en el pressupost de farmàcia?

    El Catsalut no pot ser el Dr. No i dipositar tots els conflictes ètics sobre la professionalitat dels metges i les infermeres. El Catsalut ha de buscar la millor qualitat assistencial i no únicament l’estalvi econòmic. La central de resultats del sistema sanitari no pot limitar-se a reconèixer l’esforç dels centres que recepten poc, que demanen menys proves i que ingressen menys pacients. Ha de comprovar també que no es produeixin efectes negatius dels incentius econòmics del sistema sobre la salut dels ciutadans. El problema real és que el Catsalut no té cap relat assistencial. Seguim amb el discurs botiguer dels incentius econòmics que va instaurar l’enginyer naval director del Catsalut i president d’Innova Josep Prat, continuat pel seu amic Carles Manté i mantingut pel conseller Boi Ruiz. L’avaluació internacional mostra que el model de pagament per desenvolupament no aporta més eficiència que els sistemes retributius tradicionals. A Catalunya seguim ancorats en les idees dels anys noranta. Hem retallat per a mantenir el mateix model.

    Pensava equivocadament que l’entrada d’un filòsof al Departament de Salut ajudaria a crear un relat assistencial que donés coherència als objectius sanitaris. Que el construiria posant al pacient al centre del sistema, integrant serveis socials i sanitaris, incorporant la visió professional a la gestió dels centres i proposant reflexions sobre mesures que assegurin la qualitat i la sostenibilitat de l’atenció universal. Malauradament estava totalment equivocat. El sentiment d’interinatge que impera en el Departament de Salut manté la desorientació habitual del sistema. El Catsalut segueix pressionant amb uns incentius econòmics que no sempre busquen el millor pel pacient i que suposen un repte continu a l’ètica professional. Tampoc he vist cap altra institució catalana que aporti arguments sòlids per crear el nou discurs assistencial, tan necessari per encoratjar professionals i pacients.

  • El Suprem ratifica la condemna a Honeywell per les morts per amiant

    La Sala Social del Tribunal Suprem ha desestimat el recurs interposat per l’empresa Honeywell Fricción, una empresa que abans es deia Jurid Iberica i que actualment és Federal Mogul, contra la sentència del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya (TSJC) que la va condemnar a abonar el recàrrec imposat a la pensió de viduïtat de la dona d’un extreballador mort per asbestosi com a conseqüència de l’exposició a l’amiant, segons manifesta el Col·lectiu Ronda, que duu la defensa de l’esmentat col·lectiu d’afectats.
    Es tracta de la setena resolució judicial que condemna en ferm Honeywell per les malalties i morts d’extreballadors exposats a l’amiant a les fàbriques d’El Prat de Llobregat i de la zona Franca de Barcelona, de l’esmentada multinacional que fabrica components d’automòbil i en el seu temps produïa peces per a frens que duien amiant en la seva composició.

    Les morts i patologies que afecten treballadors i familiars de Honeywell van ser el primer impuls per a la creació de l’Associació de Víctimes Afectades per l’Amiant de Catalunya, entitat amb seu a El Prat de Llobregat que s’ha convertit una de les plataformes més reivindicatives i actives en defensa dels drets de les persones afectades per l’amiant. A l’Estat espanyol no se sap en aquests moments quantes persones estan afectades per l’amiant.

    Des d’abans de 1952 i fins que es va prohibir l’ús de l’asbest, l’amiant va ser prohibit a tot el territori de la UE, aquest producte va estar present en els processos industrials que es desenvolupaven a l’antiga Honeywell, actual Federal Mogul, primer a la planta d’El Prat de Llobregat i, posteriorment a la de la Zona Franca de Barcelona. Durant aquest temps, milers i milers de treballadors van passar pels esmentats centres de treball i va quedar exposats a les fibres de l’amiant sense que l’empresa adoptés les pertinents mesures de seguretat i prevenció per protegir la salut dels seus empleats.

    El Tribunal Suprem fa l’anterior consideració atenent a l’informe de l’Institut Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) de l’any 1977 on es denunciava que a la fàbrica d’El Prat se superava la concentració màxima permesa de pols d’amiant i s’acumulaven tot tipus d’incompliments de la normativa de salut laboral en vigor, incloent en això que no hi havia equips individuals de pro0tecció i de les taquilles dobles, a més de greus mancances en els sistemes de ventilació i extracció.

    A l’any 1982 el mateix organisme constatava que les anomalies denunciades només s’havien esmentat de manera molt parcial i se seguia superant greument la concentració de pols d’amiant, alhora que es posava en evidència el risc per a la salut de les persones que hi treballaven.

    El 1984 el mateix INHST constatava que no s’havien resolt les peticions de millores enviades a l’empresa. No va ser fins a setembre del mateix any que, amb ocasió del trasllat de la fàbrica des d’El Prat de Llobregat fins a La Zona Franca, que Honeywell va encarregar a una empresa externa la realització del control ambiental de les fibres d’amiant i adopta mesures destinades a minimitzar el risc per a la salut humana que suposa la presència en l’ambient de l’amiant.

    El Suprem confirma plenament la sentència dictada abans pel TSJC que condemnava Honeywell Fricción a abonar el recàrrec del 50% sobre la prestació de viduïtat que percep la dona d’un extreballador mort l’any 2011 després que a edat de 84 anys se li reconegués la incapacitat permanent en grau d’absoluta com a conseqüència d’una asbestosi d’origen professional.

    Per a Àlex Tsmenetzky, advocat del Col·lectiu Ronda que ha representant la vídua, “Honeywell situa  El Prat de Llobregat en primera línia del drama de l’amiant a Catalunya, al costat de localitats ha tristament marcades per l’asbest, com són Cerdanyola i Castelldefels.

  • En la pell del pacient

    En l’arbre de la literatura mèdica, dominada per l’aproximació científica a la salut i la malaltia, hi ha una branca vigorosa que s’ocupa de l’estudi de l’empatia. És un plançó recent, però la seva puixança reflecteix la importància creixent del coneixement de les emocions i les actituds dels metges en la qualitat assistencial. L’empatia clínica no és ja un adorn o un complement, sinó una competència mèdica essencial i una actitud clínica imprescindible. Ser un bon metge implica no només saber ciència, sinó també entendre a les persones i saber posar-se en la pell del malalt. En l’última dècada, tota una allau d’estudis ha confirmat que l’empatia clínica s’associa amb una major satisfacció del malalt, un menor estrès del metge, menys errors i millors resultats.

    La relació amb qualsevol malalt és sempre un desafiament per al clínic, però hi ha pacients «difícils» capaços de posar contra les cordes al metge. Quan es presenta un malalt agressiu, exigent, arrogant o menyspreador amb el metge, la relació es torna complicada i pot conduir al fracàs. No només la necessària empatia pot saltar pels aires, sinó que, a més, en aquests casos és més probable que el diagnòstic sigui erroni. Un recent experiment publicat a la revista BMJ Quality and Safety ha mostrat que, quan un metge s’enfronta a un pacient difícil, la precisió del diagnòstic redueix de forma significativa, especialment quan es tracta de casos complexos.

    L’estudi, realitzat amb 74 residents de medicina interna, suggereix que els pacients difícils entorpeixen el raonament mèdic. Això es produeix, aparentment, perquè els metges fan servir part dels seus recursos mentals en bregar amb el repte emocional que els plantegen aquests malalts en comptes de centrar-se en processar les troballes clíniques per arribar al diagnòstic. L’experiment té la limitació que no es va realitzar amb malalts reals (ni tan sols amb actors), sinó amb casos simulats explicats en un fullet, però il·lustra la influència de les emocions i sentiments del metge en la seva relació amb el pacient.

    Encara que objectivament hi ha pacients problemàtics, totes les relacions metge-pacient poden presentar arestes i problemes. A vegades, darrere d’un pacient etiquetat com difícil, el que hi ha en realitat és un metge mancat d’empatia. En un intent de comprendre millor aquesta situació i poder fins i tot garbellar als estudiants de Medicina, s’han ideat nombroses eines psicomètriques d’aquest atribut cognitiu. En una revisió de 2007 en la qual es van analitzar 36 d’aquestes mesures, es va constatar que resultaven vàlides per investigar l’empatia, però no tenien la suficient validesa predictiva com per descartar a un estudiant. Tot i que en les proves d’accés a les principals facultats de Medicina dels Estats Units s’inclouen preguntes que mesuren l’empatia dels futurs metges, l’important és que, més enllà de la predisposició natural de cada un, l’empatia, com tots les actituds pot i s’ha d’aprendre.

    El prestigiós Hospital Universitari de Massachusetts, associat a la Universitat de Harvard, és un dels pioners en l’ensenyament obligatori d’aquesta competència. El seu programa Empathetics, desenvolupat per la professora de Psiquiatria Helen Riess, ha demostrant en un assaig aleatoritzat que els metges que fan aquests cursos són ben valorats pels seus pacients. A alguns metges potser això no els importi gaire, però la satisfacció del malalt és cada vegada un assumpte central en medicina. Molts hospitals utilitzen ja aquest criteri per establir la remuneració dels metges. Per malament que soni l’expressió, si hi ha una professió especialment «orientada al client», aquesta és la de metge.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Entitats denuncien l’aprovació de l’ús policial de pistoles elèctriques contra malalts mentals

    La comissió d’Interior del Parlament ha donat llum verda aquest dimecres als Mossos d’Esquadra per disparar pistoles elèctriques, també conegudes com Taser pel nom d’una de les empreses que les comercialitza. A l’espera que la conselleria d’Interior redacti el reglament que definirà el seu ús, Junts pel Sí, el PP i Ciutadans han avalat que els Mossos puguin disparar Taser per reduir persones intoxicades per l’alcohol o altres drogues així com contra malalts mentals en el marc d’un ús ampli fins i tot en supòsits vetats per l’ONU o el Consell d’Europa.

    Precisament el fet que es pugui disparar contra malalts mentals ha aixecat les alarmes de les entitats de salut mental, que han lamentat aquest dijous l’ús policial de les pistoles elèctriques. Segons expressen en un comunicat, la notícia «torna a alimentar el fals mite que associa trastorn mental i violència, un dels que més impedeix la inclusió d’aquestes persones en la societat».

    En aquest sentit, Salut Mental Catalunya (SMC), l’aliança entre la Federació Salut Mental Catalunya i AMMFEINA Salut Mental Catalunya, la Federació Veus (Federació Catalana d’Entitats de Salut Mental en 1a persona) i Obertament (la campanya de lluita contra l’estigma i la discriminació en salut mental) retreuen als diputats que no hagin vetllat per la defensa dels drets de les persones amb trastorn mental.

    I és que l’estigma al voltant de la suposada actitud violenta de les persones amb un trastorn o una malaltia mental, un mite que asseguren des de les entitats que és fals, és una de les principals barreres que s’intenta trencar des d’aquest col·lectiu. «Mentre les persones amb trastorn mental s’esforcen dia a dia per eradicar els falsos mites vinculats al trastorn mental, el principal topall per a la seva plena inclusió, i per dur una vida plenament sense discriminació, els màxims representants de la ciutadania del país han tirat per terra els seus esforços», asseguren.

    Precisament amb l’objectiu de trencar amb l’estigma el Consell de l’Audiovisual de Catalunya (CAC), l’entitat Obertament i el Departament de Salut avisaven al setembre, coincidint amb la presentació d’un document, que parlar de les persones amb diagnòstics de salut mental com a violentes, perilloses o imprevisibles és un error ja que les persones amb un trastorn mental no són més violentes que la resta de les que integren la societat. Ho demostren també estudis com el publicat l’any 2011 per la Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental, que posa sobre la taula xifres que desmunten aquest mite. «La proporció de violència social atribuïble a les malalties mentals és en termes absoluts molt baixa. El diagnòstic de malaltia mental greu no es pot considerar aïlladament com un predictor de conductes violentes sense considerar altres factors de risc», recull l’estudi.

     

  • Atenció a la salut mental: més pacients i menys recursos

    La Plataforma per a la Defensa de l’Atenció Pública en Salut Mental a Catalunya (PSM) va presentar el passat 15 de juny, davant la Comissió de Salut del Parlament, els resultats d’un document que ha elaborat sobre la situació actual en l’àmbit de la salut mental: L’atenció a la salut mental: retallades i model.

    La compareixença va ser sol·licitada per la PSM, però cal destacar que aquesta va tenir el suport de tots els grups parlamentaris. Això ens fa pensar que l’estat de la salut mental de la població comença a ser un tema d’especial interès, i està sortint de les zones fosques i marginals on es trobava durant les dues últimes dècades. Aquest interès no només el manifesten els parlamentaris, sinó també, per exemple, l’Ajuntament de Barcelona amb la constitució de la Taula de Salut Mental, a través de la qual escolta les preocupacions dels representants d’entitats professionals, de familiars i d’usuaris sobre aquest tema.

    Però, què és el que ens preocupa? La PSM ha volgut fer una anàlisi de la situació actual dels serveis especialitzats d’atenció a la salut mental i addiccions i la seva evolució en els anys de restricció pressupostària del govern de la Generalitat a partir de l’any 2010. Evolució que cal interpretar no sols en el vessant quantitatiu, sinó també en les implicacions que tenen sobre la qualitat de l’atenció i del model assistencial subjacent. Ens preocupa doncs, el progressiu deteriorament de la qualitat assistencial.

    Efectivament, la qualitat de l’atenció ha resultat greument perjudicada més enllà de què els professionals prioritzin l’ètica de les intervencions terapèutiques per sobre dels recursos disponibles. Les retallades i la dotació insuficient dels recursos han afectat ja el model assistencial, i en aquest sentit, es podria dir que més que retallades han sigut mutilacions del model comunitari necessari d’atenció a la salut mental.

    A la xarxa pública de Centres de Salut Mental d’adults (CSMA) s’ha disparat la demanda assistencial: més pacients atesos, amb augment de la proporció de trastorns mentals severs i més casos nous. Més persones ateses i menys professionals per atendre-les comporta menys visites per pacient i any.

    En l’àmbit hospitalari ha crescut el nombre dels ingressos, però amb reducció del nombre de dies d’estada. En canvi, i com a conseqüència, s’ha observat un increment en els reingressos 30 dies després de l’alta, fet que apunta a què els pacients estan menys dies ingressats dels que poden necessitar. També cal destacar que hi ha un augment significatiu dels ingressos en unitats de subaguts, que pot atribuir-se a dificultats de seguiment en els serveis ordinaris dels CSMA per part dels seus professionals de referència. I aquest augment de l’activitat assistencial es realitza amb menys recursos. Això vol dir que els professionals fan el que «poden» en lloc de fer el que cal.

    Les xifres mostren la situació real: El pressupost global del Departament de Salut dedicat a l’atenció de salut mental i addiccions va ser de 384 M € l’any 2010, i de 350 M € l’any 2014, el que suposa una reducció del 9% i el 4% del pressupost total de Salut. Pel que fa a les set regions sanitàries de Catalunya, les retallades pressupostàries no són homogènies. Oscil·len entre un -4 % per a la regió sanitària de les Terres de l’Ebre a un -15,5% per a la regió sanitària de Girona. Desconeixem els criteris en què es basen aquestes diferències territorials. La distribució del pressupost per a la salut mental i addiccions té una orientació clarament hospitalària, com la de tot el sistema sanitari català. La partida per a serveis hospitalaris d’aguts, subaguts i crònics és 1,5 vegades més elevada que la dedicada a l’atenció comunitària en els CSMA, els centres de dia i els serveis de rehabilitació.

    Cal destacar com a dada positiva que els serveis d’atenció a les drogodependències han rebut un 8% més que l’any 2010. Encara que la considerem «positiva», segurament es deu a què s’ha incrementat l’abús d’alcohol i drogues entre la població. Per contra, els «programes especials», que afecten diversos àmbits com la detecció precoç de la psicosi i el suport a l’atenció primària, són els més afectats, amb una disminució del 22%.

    Una anàlisi inicial dels recursos assignats a cada CSMA de la ciutat de Barcelona, agrupats per zones de renda alta, mitjana i baixa, indica uns resultats molt dispars, observant-se importants desigualtats en la dedicació de recursos en el finançament per cada persona atesa. En concret, la mitjana de l’import que el CatSalut destina a les entitats proveïdores de CSMA dels districtes de renda alta és un 42% més elevat que la mitjana dels CSMA de renda baixa. Queda en evidència que les diferències suposen un agreujament de les desigualtats socials i de salut en la població.

    És necessari aprofundir en l’estudi d’aquesta situació a Barcelona i valorar si es produeixen les mateixes desigualtats en la resta del país. Caldrà replantejar els criteris de finançament amb més equitat i reforçar l’atenció i els programes específics allà on hi ha més risc i necessitat, segons els determinants de la salut mental reconeguts.

    La disminució de recursos i l’augment de l’activitat afecta la qualitat assistencial que poden oferir els serveis especialitzats de salut mental. Això comporta un gran augment de la pressió per als professionals perquè els posa en una situació de vulnerabilitat i risc per a la seva pròpia salut. Aquest tema i l’especial afectació de l’atenció als infants amb problemes de salut mental seran objecte de nous articles.

     

    Francesca Zapater és llicenciada en Medicina i Cirurgia l’any 1976 per la Universitat de Barcelona. Jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària a Martorelles, Montmeló i Vilanova del Vallès. Ha estat tutora de Medicina Familiar i Comunitària, directora de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló, ha format part del Grup de Qualitat de la CAMFIC i ha estat presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) de 2011-2015. Actualment és membre de la junta directiva de FoCAP i membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Vallès Oriental Centre. 

    Regina Bayo és psicòloga clínica – psicoanalista. Membre de la Plataforma per la defensa de l’atenció pública en salut mental. Impulsora del Grup Psicoanàlisi i Societat, al Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya. Forma part de la Red Mujeres Profesionales de Salud, i col·labora en la Revista Mujeres y Salud (MyS). Participa en l’Eix Salut de Barcelona en Comú. En l’actualitat, vinculada al Grup Promotor de la Taula de Salut Mental de l’Ajuntament de Barcelona.

  • Salut Pública ordena la retirada de productes presumptament relacionats amb el brot d’intoxicació botulínica

    Dues persones es troben en estat greu i reservat a la Unitat de Cures Intensives de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta amb sospita de botulisme, una intoxicació alimentària causada per la ingestió de toxina botulínica (NTBo) – un dels tòxics naturals més potents – preformada a l’aliment. El botulisme, segons informació de Salut, és «poc freqüent però greu» i arran de l’ingrés d’aquestes dues persones  -dos membres dels bombers de la Generalitat de Catalunya adscrits al Parc de Palafrugell- a l’UCI dimarts, l’Agència de Salut Pública de Catalunya ha procedit a una retirada precautòria de mongeta blanca cuita i bacallà esqueixat dessalat presumptament relacionats amb el brot d’intoxicació botulínica.

    A l’espera de la confirmació oficial mitjançant testos diagnòstics que s’analitzen a l’Institut Carlos III de Madrid, tot apunta que es tracta d’una intoxicació alimentària per botulisme. Mentre tècnics de l’Agència estan investigant quin aliment podria haver estat el causant de la intoxicació, s’ha demanat ja la retirada de dos productes que van ser consumits pels afectats i que podrien estar relacionats amb el brot tot i que no està confirmat. Es tracta de mongetes cuites en pot de vidre de 400gr envasats per Hermanos Cuevas S.A. i distribuïts per Bon Preu i Condis a Catalunya i Bacallà esqueixat dessalat de 250 gr. marques Bon Preu i Royal, envasats per Copesco & Sefrisa SA, que es poden trobar en diferents supermercats.

    Segons Salut, els dos bombers afectats van començar a presentar símptomes dilluns després d’un àpat casolà que van compartir amb set companys més mentre eren de guàrdia al Parc. Amb tot de les nou persones només ells dos es troben afectats de moment i un cop a l’hospital van ser tractats amb sèrum antibotulínic per especialistes de la Unitat de Cures Intensives amb el suport de la Unitat de Toxicologia.

    Des de l’Agència de Salut Pública de Catalunya recomanen preventivament no consumir aquests productes fins que s’acabi la investigació del cas. El botulisme és una malaltia poc freqüent però de confirmar-se no seria el primer brot a Catalunya. El darrer brot declarat va ser l’any 2011, quan es van intoxicar els 5 membres d’una mateixa família a Barcelona.