Just Deploy It!

Categoría: Opinió

  • La pandèmia, el paper del SEM i les responsabilitats

    Durant la crisi de la COVID-19 els tècnics i els governants han hagut de prendre decisions de forma precipitada basant-se en l’escàs coneixement del virus i del seu comportament, informacions incertes i dades incompletes. S’han comès errors en la gestió epidemiològica atribuïbles a les característiques de la situació, a la manca d’experiència en gestió d’epidèmies i a la dificultat per obtenir materials. Són errors explicables i en certa manera inevitables. Ara bé, la gestió assistencial de l’epidèmia, desoint les recomanacions d’organismes internacionals que demanen reforçar l’atenció primària (AP) i els sistemes de salut pública (SP), no té disculpa possible. S’han pres decisions equivocades que han afectat la capacitat de resposta del sistema sanitari amb conseqüències molt greus. Una d’elles ha estat atorgar un paper central al Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) en aquesta crisi, ampliant les seves funcions. Això no és un error per desconeixement o precipitació, sinó una política estratègica i meditada del Departament de Salut i el Servei Català de la Salut (CatSalut).

    Però què és el SEM? Per què se li dóna tant poder?

    El SEM és una organització del sector públic del CatSalut adscrita al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Es va crear l’any 1985 per millorar la resposta a les emergències que ocorrien a la via pública o fora dels centres sanitaris, i el 1993 es convertí en una empresa pública amb el 100% de capital del Servei Català de la Salut (actual CatSalut). La seva naturalesa jurídica és d’empesa pública en forma de societat anònima i té com a únic accionista el CatSalut. A l’actualitat compta amb una complexa estructura organitzativa, el gerent és l’Antoni Encinas, nomenat el 2018. L’empresa té una plantilla de 700 professionals de la medicina, la infermeria, l’administració, tècnics, i directius. Segons l’última memòria publicada, del 2017, la despesa produïda va ser de 296 milions d’euros, dels quals 45 milions es van destinar a despeses de personal i 236 milions a pagar prestacions de serveis a proveïdors privats.

    Una trajectòria conflictiva

    El SEM ha estat protagonista en les notícies per freqüents «irregularitats» en la gestió de les contractacions amb empreses privades.

    Al 2016, el conseller Boi Ruiz va implantar un nou servei de contractació de transport sanitari que va ser molt polèmic i motiu de denúncies i investigacions de la fiscalia per presumpta corrupció. El tema va portar a la destitució del director del SEM pel conseller entrant, Toni Comín, al maig del mateix any.

    Al juny del 2017, el seu director va haver de reconèixer un frau de llei en la contractació del personal del 061 per part de Ferrovial. Al gener del 2018, la Sindicatura de Comptes detecta greus incompliments en el contracte del transport sanitari no urgent. També hem vist als mitjans de comunicació denúncies constants de la precària situació del personal d’ambulàncies i de les condicions laborals del personal.

    El paper del 061/Salut Respon

    L’any 2001 es crea el telèfon “Sanitat Respon” amb l’objectiu d’apropar el sistema sanitari català a la ciutadania, i al 2012 es fusiona amb el 061, convertint-se en el 061-CatSalut Respon, el “telèfon de salut de Catalunya”. El 061/Salut Respon (que és la denominació actual) està externalitzat a Ferrovial des de 2015, mentre que el número d’emergències generals 112, ho està al Grupo Norte. Ferrovial ha rebut 45 milions d’euros des del 2015 per la contractació del 061.

    Segons el seu web les funcions són: “El 061/Salut Respon el forma un equip de més de 200 professionals entre metges, infermers i tècnics, que ofereixen atenció sanitària no presencial i proporcionen consell i informació de salut. Al 061/Salut Respon hi podeu realitzar tràmits administratius i resoldre problemes i dubtes de salut. Si és necessari, us adreçarà al centre de salut més adient o bé activarà un metge a domicili, una ambulància o un helicòpter medicalitzat del SEM per atendre-us».

    Amb el pas del temps, el 061/Salut Respon ha passat de ser un sistema de resposta a urgències i emergències extrahospitalàries a ser una porta d’entrada al sistema, organitzador de fluxos de pacients i a oferir una àmplia gamma de serveis d’informació i consells de salut. S’han dut a terme successives campanyes publicitàries promovent el seu coneixement i la seva utilització per part de la ciutadania. Al febrer de 2017 es va endegar la campanya: “Creus que has d’anar a urgències? Truca al 061”), al web expliquen que “la millor manera que té el ciutadà de conèixer quin és el centre més adequat on adreçar-se en funció de la seva dolença o del seu malestar és trucar al 061/Salut Respon”. El FoCAP va fer un post sobre el tema assenyalant les conseqüències de  la promoció del 061 com a porta d’entrada al sistema.

    La funció de porta d’entrada del sistema i d’organitzar el recorregut del pacient en el sistema sanitari és una atribució de l’AP. Actualment, en haver-hi tantes i diferents maneres d’accedir als serveis sanitaris (urgències hospitalàries, el SEM, urgències d’AP…) el sistema perd eficiència i el pacient hi dóna més voltes sense rebre un valor afegit. Per altra banda, les estratègies que no estan implantades en la comunitat tenen risc de no proveir les millors indicacions a la ciutadania doncs no tenen coneixement del pacient, de la comunitat on viuen, dels recursos sanitaris o no sanitaris amb què compta, i del seu funcionament. Cal dir que el Departament de Salut mai no ha fet una campanya per donar a conèixer i promoure l’ús de l’AP, com tantes vegades hem reclamat, tret de la breu i qüestionada Cap al CAP.

    El SEM, 061 i la COVID-19

    A l’inici de la crisi de la COVID es dóna un paper central al 061 dirigint-hi la població que presenti símptomes compatibles. Ferrovial va reforçar el servei contractant massivament operadors (passa de 180 a 400), metgesses i infermeres per donar resposta a les trucades de la població. Alguns mitjans atribueixen un cost a l’ampliació de més de 5 milions d’euros. Malgrat tot, el telèfon es va saturar aviat i era molt difícil establir-hi comunicació, sembla ser que degut a la insuficiència de la xarxa perquè alguns dels operadors contractats han explicat que alguns dies van treballar de manera efectiva menys del 10% de la jornada laboral. Moltes de les persones que van aconseguir contactar-hi no van rebre el seguiment telefònic previst, que havia de servir per detectar empitjoraments i per ajudar a decidir quan era necessari acudir a un centre sanitari.  En no haver-hi cap coordinació amb l’AP, tampoc es va poder proveir l’atenció des d’aquest dispositiu a no ser que el pacient hi consultés expressament en no rebre resposta del 061.  Davant aquest col·lapse es va recomanar contactar amb els centres d’atenció primària. Cal afegir que, a diferència d’altres comunitats autònomes, les trucades al 061 han estat de pagament fins a mitjans de març, quan es va anunciar que passava a ser gratuït.

    Les primeres setmanes de l’epidèmia el SEM va ser l’encarregat de recollir mostres per a la realització de PCR a persones amb clínica, pel que acudia als domicilis en ambulància, fet que va deixar sense  servei de transport persones amb altres patologies.

    Aprofitant l’estat d’alarma, el mes d’abril el gerent del SEM fa diverses diverses compres de vehicles (uns 30) sense licitació; compres que van anar a parar quasi en la seva totalitat a la mateixa empresa. Les suposades irregularitats van ser motiu de preguntes parlamentàries i de malestar en la cúpula directiva del mateix SEM i en els seus treballadors. Una altra compra milionària que va aixecar crítiques és la de «25 hospitals de campanya» per valor de 20.000 euros cadascun, i dos més per 30.000 euros la unitat. Al mateix temps s’ordenava desmuntar els que havia aixecat l’exèrcit (Sabadell i Sant Andreu de la Barca). Novament la compra la signava Antoni Encinas i anava a càrrec del SEM, que s’ha transformat en una central de compres de la Generalitat.

    En la línia d’ampliació del camp d’actuació del SEM, el mes d’abril Salut crea una aplicació per ajudar a la ciutadania en la gestió i la millora de la seva salut emocional que serà atesa per un equip de més de 100 professionals de la psicologia integrats en el SEM. Atenció emocional que es portarà a terme desvinculada de l’entorn, sense vincle, i sense continuïtat. Desconeixem el cost d’aquest servei i com s’ha dut a terme la contractació dels professionals.

    El fet que la detecció i seguiment telefònic de casos lleus i moderats per part del SEM fos un fracàs i ho acabés fent l’atenció primària no ha suposat cap fre pel Departament de Salut per seguir fent encàrrecs de gran importància estratègica al SEM. I és així com a finals de maig se’ls fa responsables del rastreig i seguiment de contactes de pacients amb COVID-19. Per dur-ho a terme signa un contracte amb Ferroser Servicios Auxiliares, filial de Ferrovial, per valor de més de 17 milions d’euros, novament pel procediment d’urgència. Sectors polítics i professionals van protagonitzar un nou allau de crítiques. Aleshores el FoCAP i sis entitats professionals més van fer públic un posicionament en contra l’externalització d’aquest servei públic i van reclamar que el pressupost assignat per al seguiment dels contactes de casos de COVID-19 es destinés a reforçar els equips d’AP i SP. Pocs dies abans, la Consellera anunciava la voluntat de destinar 4,5 milions d’euros i la contractació de 436 professionals especialistes en medicina familiar i comunitària i d’infermeria. El contrast d’inversions és, com a mínim, sorprenent. El 18 de juny el Parlament insta al Govern a rescindir el contracte amb Ferroser, cosa que la Consellera havia considerat possible però al final no ha fet.

    Dotar el SEM de recursos per orquestrar l’estratègia de rastreig de contactes denota una falta de lideratge amb visió poblacional i de sistema sanitari, fragmenta i ocasiona problemes de coordinació encara més greus que els ja existents entre AP i SP. Les persones contractades per Ferroser han rebut escassa formació, i la seva funció es limita a trucar als contactes que proporciona l’AP per informar de les mesures d’aïllament que han de seguir. Aquesta funció d’informador no aporta el valor necessari per frenar els brots en temps de pandèmia, en què cal investigar entorns més amplis on la persona infectada hagi pogut ser font de contagi.

    Amb l’arribada del brot de Lleida el mes de juliol, el sistema d’identificació de casos, rastreig de contactes i control de la propagació del virus en el qual els «scouts» de Ferroser juguen un paper important demostra les seves carències i la COVID s’estén de manera incontrolada especialment en el col·lectiu de treballadors temporers de la fruita. Des del sector sanitari es denuncia el fracàs dels plans del Departament de Salut. S’ha perdut una oportunitat de fer el que calia: reforçar l’AP i la SP, ambdues infradotades de forma crònica, i crear un mecanisme sòlid de comunicació entre elles.

    En resum: el SEM és una empresa pública que es caracteritza per la compra de serveis a empreses privades en operacions econòmiques sobre les quals sovint plana l’ombra de la corrupció o el frau. El Departament de Salut i el CatSalut destinen recursos al SEM per dur a terme tasques que pertoquen a l’AP i a SP, resultant un fracàs estratègic estrepitós. Per què no s’han destinat aquests recursos i s’han donat les funcions a l’AP i no al SEM? Per què no s’han potenciat els serveis públics? Potser perquè desconeixen els mecanismes pels quals els sistemes sanitaris són més efectius? Potser perquè no hi ha directrius clares des de Salut Pública (sense direcció durant un mes)? Potser perquè domina el criteri de contractació privada abans que el desenvolupament dels serveis públics? Potser perquè el CatSalut és un organisme de compra de serveis privats més que de planificació i gestió dels serveis públics? Potser per conflicte d’interessos?

    Són preguntes que hauran de respondre els responsables polítics i els gestors implicats. La seva actuació denota desconeixement, incompetència i mala gestió, cosa que repercuteix en l’evolució de la pandèmia i agreuja els problemes sistèmics que s’arrosseguen els últims anys.

    Davant tot això, des del FoCAP demanem:

    • Planificació del sistema sanitari i de la resposta a la pandèmia basada en AP i SP, prenent les decisions en gestió seguint les recomanacions de les institucions expertes, amb criteri científic i d’eficiència.
    • Fer del SEM un veritable servei d’emergències, i retornar la resta de competències a l’AP.
    • Reorientar el 061 com a telèfon d’emergències sanitàries i traspàs de les funcions d’informació i consell als equips d’atenció primària (EAP), amb els recursos corresponents (línies i centrals telefòniques, personal…).
    • Compliment de la resolució parlamentària de rescissió del contracte amb Ferroser.
    • Coordinació i supervisió per l’AP i SP de les funcions dels rastrejadors amb assignació del cost del contracte amb Ferroser.
    • Retirada del programa de suport psicològic i dotar els EAP de mitjans per fer-ho.
    • Planificar que els serveis que ara té contractats el SEM amb empreses privades passin a ser realitzats per empreses públiques a curt-mitjà termini.
    • Màxima transparència i control parlamentari sobre totes les despeses i contractes que ha fet el CatSalut a través del SEM.

    I per últim: Catalunya necessita bons gestors i bones orientacions sanitàries; per això demanem la destitució dels directors del SEM i del CatSalut com a responsables directes del desgavell i la desviació de diners públics cap a empreses privades.

  • La sanitat pública que necessitem per a la reconstrucció social i econòmica

    El dia 3 de juliol de 2020 van aprovar les Conclusiones sobre Sanidad y Salud Pública de la Comisión de Reconstrucción Económica y Social formada al Congrés dels Diputats.

    Sobre les mateixes, que han incorporat bastantes millores respecte a l’esborrany inicial utilitzat per la Comissió de Sanitat i Salut Pública, i tot i que encara poden realitzar modificacions al text en el debat que tindrà lloc al Congrés dels Diputats, previsiblement la penúltima setmana de juliol , des de la Federació d’Associacions per a la Defensa de la Sanitat Pública (FADSP) hem de fer les següents consideracions:

    En primer lloc el text de les ‘Conclusions’ és especialment feixuc, en molts casos rebuscat, confús i poc comprensible, amb contradiccions entre algunes de les recomanacions. Aquesta mateixa redacció dificulta l’anàlisi i qüestiona la precisió de les conclusions i, per tant, resulta complicat conèixer quina serà la seva aplicació pràctica als serveis sanitaris.

    Des de la FADSP vam assenyalar en el seu moment que hi havia quatre objectius centrals en aquesta Comissió, garantir un finançament suficient per a la Sanitat Pública, el que incloïa controlar l’exagerat despesa farmacèutica, reforçar la Sanitat de gestió i titularitat pública, potenciar l’Atenció Primària i la Salut Pública, i prendre mesures urgents que ens permetin afrontar un probable rebrot o una nova pandèmia en millors condicions sanitàries (veure document Propostes urgents per a la Sanitat Pública després de la pandèmia). Per això, avaluar les conclusions té a veure amb les expectatives que es plantejaven, i per això podem dir que aquestes ‘Conclusions’ presenten alguns aspectes / avenços positius, clares insuficiències, i moltes ambigüitats, i per tant, deixen molts problemes sense resoldre. I, per descomptat no han estat a l’altura del clam de ciutadania i professionals que exigia un reforçament i reconstrucció d’una Sanitat Pública que durant la pandèmia va demostrar les evidents debilitats que patia, en gran part seqüeles de les retallades i les privatitzacions a què havia estat sotmesa pels governs de PP a nivell central i autonòmic.

    A continuació exposem la nostra valoració concreta de les Conclusions aprovades per la Comissió de Reconstrucció i algunes propostes per avançar.

    Anàlisi de les conclusions

    1. Governança

    És un apartat molt inconcret, de propostes genèriques, moltes vegades realitzades en termes semblants, que es repeteixen diverses vegades, que han de desenvolupar-se a posteriori de manera concreta i que poden tenir resultats positius o negatius depenent de com es faci aquest desenvolupament. Dues qüestions importants a ressaltar: en primer lloc la proposta 1.2 que respon a la necessitat de garantir l’accés a l’atenció sanitària a totes les persones que estan al territori del nostre país i que s’ha revelat tan important durant la pandèmia, el que vènia sent reivindicat de manera reiterada per nombroses organitzacions, entre d’altres la FADSP (i que sembla tenir més relació amb el model sanitari que amb la seva governança); la segona és l’emplaçament a un calendari de reformes legislatives que concreti les mesures a adoptar (encara que encara està per determinar quines haurien de ser aquestes).

    Un fet cridaner és que en la conclusió 2.5 es torni a utilitzar el terme pacient en lloc d’usuari o ciutadà o població. Evidentment, un retrocés a una època anterior a la Llei general de sanitat.

    2. Recursos humans i professionals

    En general promou un augment del personal dels centres sanitaris, disminució de la precarietat i incentius econòmics per fomentar les places de difícil cobertura, de nou sense concretar. En tot cas obvia dues qüestions claus: la necessitat d’augmentar de manera significativa el personal d’infermeria en la Sanitat Pública i de garantir la convocatòria de totes les places de formació especialitzada (MIR, AIR, etc), encara que si assenyala la necessitat del seu increment amb dues formulacions diferents (conclusions 8.3 i 11). D’altra banda, planteja regular i finançar la formació continuada des de les administracions sanitàries, el que és positiu, però resulta incomprensible que se doni un paper rellevant a universitats i col·legis professionals obviant a altres agents, més independents i, en molts casos, més qualificats. Finalment, crida l’atenció que no es faci cap menció a la dedicació exclusiva, que és clau per garantir una major dedicació i el reforçament de la Sanitat Pública i la desaparició de la col·lusió d’interessos entre la Sanitat Pública i el sector privat.

    3. Atenció Primària de Salut

    És probablement el tema millor desenvolupat, a destacar la necessitat de potenciar la infermeria comunitària, de millorar la coordinació Salut Pública, d’incrementar el personal d’AP (medicina, infermeria, treball social, personal administratiu, etc.), i d’atenció als centres sociosanitaris des de l’AP. Falta el necessari desenvolupament de sistemes de participació social i professional.

    4. Salut Pública

    Un altre tema ben plantejat, tant en la necessitat de reforçar els dispositius de Salut Pública, la creació d’un Pla d’Emergències de Salut Pública, un re nacional de dipòsits de reserva de material sanitari estratègic (proposta realitzada per primera vegada per la FADSP), crear Equips de Resposta Ràpida, avançar en Sistemes d’Informació de Salut Pública, que tant s’han trobat a faltar en aquesta crisi, etc. En tot cas, pensem que la creació d’una agència o institut de Salut Publica seria convenient precisament per poder coordinar i integrar totes aquestes tasques perquè poguessin fer-se efectives.

    5. Recerca R + D + I, fàrmacs i vacunes

    Es tracta d’un aspecte clau en el que el nostre sistema sanitari ha evidenciat clares insuficiències i s’ha vist especialment penalitzat per les retallades de les legislatures del PP. Conté tres aspectes, dos positius com són el compromís de majors fons per a la investigació i la consolidació dels grups investigadors en el SNS i un altre molt negatiu com és propiciar l’anomenada «col·laboració publicoprivada», que realitzada sense garanties, afavoreix els interessos i els negocis privats amb fons públics, amb escàs o nul control i propicia situacions com la del remdesivir amb preus escandalosos i amb contractes d’acaparament per algun país. No té sentit posar fons públics en investigació si no es garanteix una estricta regulació i l’existència de llicències no exclusives.

    Entenem que cal treballar per garantir que les vacunes eficaces, si és que s’aconsegueixen, siguin considerades com a béns públics universals, accessibles per a tota la població.

    6. Transformació digital

    En general, és positiva la posada en marxa d’una Estratègia Nacional de Transformació Digital del SNS, encara que cal ser conscients de les seves limitacions, que no pot substituir l’atenció directa, especialment en les persones que més necessiten a el sistema sanitari (gent gran, discapacitats, etc) i que la confidencialitat i el control de les dades pel sistema sanitari públic són claus

    7. Coordinació dels serveis sanitaris i socials

    Creiem que és molt important ressaltar la necessitat de coordinació entre serveis sanitaris i socials, de l’atenció des de l’AP a les persones que estan en les residències, i el desenvolupament d’una xarxa de llits de mitjana i llarga estada, que hauria de ser de titularitat i gestió pública, així com facilitar la permanència a la llar de la gent gran mitjançant un sistema públic d’atenció i suport domiciliari.

    En tot cas, falta major concreció (nombre de llits de mitjana i llarga estada previstes, etc)

    8. Política farmacèutica, indústria biosanitària i reserva estratègica

    És un aspecte mal desenvolupat i que reprodueix velles propostes sense avenços significatius sobre la situació actual. Hi ha diverses qüestions que ressaltar:

    • Les línies de política farmacèutica són una repetició de les ja conegudes que no han donat resultat fins al moment, torna a parlar-se de les recomanacions de la Airef que són majoritàriament regressives (veure La FADSP sobre l’informe de la AIREF sobre medicaments) i que entre altres coses inclouen un suport als copagaments que aquest dictamen proposa retirar de manera reiterativa (46.7 i 51). No es contempla en absolut com és imprescindible el contenir la despesa farmacèutica per sota el creixement de la despesa sanitària pública
    • La retirada dels copagaments, que com ja s’ha assenyalat es repeteix en dues de les conclusions, en termes diferents (46.7 i 51), i és contradictòria amb la conclusió 45.
    • Desvincular la formació continuada dels professionals de la indústria (47.2) el que és positiu i ha estat reiteradament plantejat des de la FADSP.
    • Estranyament no s’estableix la necessària regulació dels conflictes d’interès a tots els nivells de sistema sanitari
    • D’altra banda tampoc apareix la necessària constitució d’una empresa farmacèutica pública sinó per contra el «potenciar … la producció privada nacional» (55) que evidentment reforça el paper de Farmaindústria, política que és una de les causants de la situació actual
    • Es contempla la creació d’una reserva estratègica de Productes Sanitaris Crítics (58.bis) que ja s’assenyala en el 20.3 amb un altre nom «xarxa nacional de dipòsits de material sanitari estratègic» (20.3)

    9. Adequar el finançament sanitari a les necessitats reals

    En principi es fan propostes positives, com l’augment dels recursos destinats al SNS, la creació d’un Fons de Reconstrucció Sanitària plurianual, millorar la dotació de Fons de Cohesió Sanitària, activar el Fons de Garantia Assistencial, sistema d’informació, augment de llits de gestió i titularitat públiques, fons d’Innovació Sanitària, etc, així com vincular els fons a la sanitat pública de gestió directa.

    No obstant això, hi ha qüestions cridaneres que falten, com quantificar les inversions necessàries per a la Sanitat Pública que entenem hauria de ser un increment de 1000 € per càpita en els propers 2 anys, així com la seva distribució (25% per a Atenció Primària, 2,5% per Salut Pública, 2% investigació, etc.).

    10.Model d’atenció sanitària

    És un «totum revolutum» on s’inclouen qüestions diverses amb poca relació amb el model sanitari i que van des de «polítiques basades en contractes de gestió», reforçar l’AP (el que ja s’especifica en l’apartat corresponent), nova estratègia de salut mental, prevenció del suïcidi, culminar el procés de transferències de la Sanitat Penitenciària (pendent des de l’aprovació de la Llei General de Sanitat en 1986), la realització d’un pacte d’estat (ja recollit a la conclusió 1.3), etc.

    No obstant això, no diu una sola paraula sobre la necessària paralització de les privatitzacions i la recuperació del que s’ha privatitzat, ni sobre la necessitat d’integrar l’assistència sanitària de les mutualitats de funcionaris en la Sanitat Pública, ni de la necessitat de retirar les desgravacions fiscals a les empreses per la contractació d’assegurances privades, ni de la conveniència de realitzar el Pla Integrat de Salut (una altra qüestió pendent des de la Llei General de Sanitat).

    Seria millor canviar-li el títol pel de ‘qüestions diverses’ o el d»altres propostes sobre l’atenció sanitària’, que és del que veritablement tracta.

    En resum, estem davant d’un document incomplet, ple d’ambigüitats, obert a múltiples interpretacions, on s’inclouen propostes que són positives però que com gairebé totes les que conté el document estan pendents d’un desenvolupament posterior. El compromís econòmic, que és clau per poder desenvolupar la immensa majoria de les propostes, no hi és. És a dir, en l’estat actual de el text, sembla que s’ha perdut l’oportunitat per donar una resposta contundent a el clam popular i dels sanitaris de la necessitat de reforçar la sanitat pública.

    Propostes per avançar

    Un cop analitzat el document entenem que, a banda de millorar la redacció per fer-la més senzilla i concisa, eliminant a més les contradiccions i reiteracions, haurien de realitzar modificacions de la mateixa per a desenvolupar fonamentalment cinc aspectes que estan insuficientment contemplats:

    • Un compromís amb un finançament suficient amb la Sanitat Pública que es relacioni amb un augment dels pressupostos de el sistema sanitari públic per càpita per assolir la mitjana dels països de la UE, així com garantir un 25% de la despesa sanitària pública en Atenció Primària, un 2,5% en Salut Pública i el 2% en investigació
    • Canviar de manera substancial la política farmacèutica per garantir l’accés de tota la població a medicaments de qualitat a un preu raonable
    • Delimitar clarament la Sanitat Pública dels interessos privats, fomentant el sector sanitari públic en recursos, aprofitament dels mateixos, regular els conflictes d’interès, etc, a més de garantir la paralització de noves privatitzacions i la recuperació del que privatitzat
    • Engegar una agència / institut de Salut Pública per coordinar les actuacions a nivell de tot el país i elaborar el Pla Integrat de Salut
    • Incrementar de manera substancial els recursos humans de la sanitat pública especialment en infermeria en Atenció Primària

    En tots ells, així com en aquelles propostes que hem assenyalat com a positives, es necessitaria una major concreció, de mitjans i terminis, per garantir el seu compliment i utilitat per reforçar la sanitat pública.

    Entenem que encara hi ha un marge per realitzar canvis en el seu debat al Congrés dels Diputats, i per tant, creiem que és el moment d’intentar progressos en un document, que com hem assenyalat és manifestament millorable, i que en cas d’aprovar-se amb el text actual, suposaria una decepció per als treballadors sanitaris i les milions de persones, que amb la seva contenció, la seva implicació i les seves actuacions, han reclamat un reforçament en una Sanitat Pública de qualitat per a tota la població. Encara estem a temps per aconseguir-ho.

    Aquesta opinió s’ha publicat originalment a Sin Permiso

  • El Sistema Sanitari Públic estava ja en una crisi profunda abans de la pandèmia

    El Sistema Sanitari Públic a Catalunya, com també a la resta de l’estat, estava ja en una crisi profunda, ara no valen declaracions genèriques dels que fins ara havien callat

    Molts professionals i treballadores del Sistema estan decebuts i molt desmotivats degut a la disminució i paràlisi crònica de recursos i manca de polítiques series que han comportat pèrdues de personal i  males condicions de treball amb  poques perspectives de millora. Això, junt a la denunciada reiteradament corrupció, retallades i externalitzacions privades de diners públics del Sistema Públic de salut. Ha explotat i s’ha fet més evident per tothom amb la crisi sanitària.

    Creixement constant de la despesa sobretot en fàrmacs, productes sanitaris, altes tecnologies i programes de dubtosa eficiència. Manca d’inversions necessàries (manteniment, reposicions i noves necessitats). Ciutadania que protesta i està cada cop més convençuda de la pèrdua de qualitat del Sistema Públic (en accessibilitat, llistes d’espera, urgències, etc),  gestors i polítics fent una “política” a curt termini, posant èmfasi en problemes puntuals, amb plans i programes sense recursos i que no es plantegen l’anàlisi i millora radical de tot el Sistema, quan les causes son multifactorials i de Sistema.

    Tot això, junt a la cultura hegemònica encara de medicalització de la vida tant per part de la majoria de la població com de molts professionals i d’interessos de negoci i corporatius, ha esdevingut en una insostenibilitat creixent del Sistema, amb dèficits pressupostaris anuals sobre el 15% sense comptar amb fer front a les noves demandes i necessitats.

    Nosaltres creiem que per fer front a aquesta situació és imprescindible una millora radical (des de les arrels) del Sistema. Han passat 34 anys de la Llei General de Sanitat que configurava el Servei Nacional de Salut, el món ha canviat, la demografia, la epidemiologia, els coneixements i els valors.

    Ara aquesta crisi, que s’ha fet explosivament manifesta amb la pandèmia, ens urgeix a fer un anàlisi  profund i integral per salvar aquest pilar de la societat de benestar i per això considerem que el primer serà prendre consciencia, tan política, ciutadana, com professional, de la necessitat de canvi de paradigma (de valors) passant de la importància actual posada en l’atenció a la malaltia ja instaurada, al valor de la Salut integral, personal i de la comunitat. Per això caldrà la posada al dia i la millora de tot el Sistema Públic de Salut, posant realment al centre del Sistema, tan en recursos com en polítiques i gestió, a la salut pública, la promoció i protecció de la salut amb tots els seus determinants i l’Atenció Primària i Comunitària integral.

    Per avançar en aquest camí proposem obrir un ampli debat imprescindible per assolir i acceptar aquest nous valors, tan a nivell professional i gestor com ciutadà, per produir aquesta nova cultura i valors i fer les propostes oportunes als nivells responsables del Sistema. Ho venim dient des de fa anys:

    Sobre el decàleg de propostes pel Sistema Sanitari post Covid-19:

    • Nou pacte per la Sanitat. El decàleg proposa un nou pacte entre forces polítiques per millorar la sanitat. La intenció està bé, però és difícil de creure quan no es porten a terme els acords del Parlament, els plans estratègics i els programes de millora. Amb els polítics que ens han portat fins aquí, ho tenim malament.
    • Més recursos econòmics. Demana 5.000 milions d’euros més cada any per sanitat (un augment del 55,5%). És una bona mesura, però cal pensar bé per què fer. Per donar més diners al negoci? Primer cal un nou model i uns objectius concrets.
    • Millors condicions i recursos per als professionals de la salut. Es tracta d’una bona mesura, augmentant la implicació, participació i corresponsabilitat del personal en el sistema.
    • Més recursos per a equipaments i infraestructures. Dependrà de per a quins equipaments i infraestructures es vulguin construir. Organització sanitària
    • Organització sanitària. Calen canvis profunds: avaluació de resultats en salut, autonomia de gestió i flexibilitat i qualitat laboral.
    • Coordinació entre àmbits assistencials. Està bé que l’atenció primària es posi al centre. Calen plans concrets i que es destini el 25% del pressupost de salut en l’atenció primària.
    • Més accent social. Cal més integració entre els serveis sanitaris i socials. Per a fer-ho, calen plans i recursos.
    • Per una Salut pública sòlida. Bona mesura, però calen plans, calendari i recursos.
    • L’experiència de la COVID-19, una oportunitat

    En conclusió, són mesures llargament necessitades i posades ja en estratègies i plans institucionals, semblen de sentit comú. Dites ara per algunes d’aquestes institucions, que han callat fins ara, em sonen a la estratègia de Lampedusa. Perquè el document no toca ni denuncia els principals problemes del Sistema, ni fa propostes de com anar cap aquests objectius.

    El decàleg No toca

    • La in-sostenibilitat del sistema. Si seguim centrats amb la malaltia a final de canonada: tecnologia sofisticada, hospital, fàrmacs, medicalització injustificada, iatrogènia, ineficiències, segueix dedicant-se a la malaltia i no fa el gir cap a la Salut i les cures.
    • No es parla de com fer front a la burocràcia, centralismes, manca d’autonomia, manca de transparència, manca de governança participativa
    • Encara avui el Sistema ha de solucionar la corrupció, portes giratòries, politització de càrrecs, interessos de lucre en la salut.
    • Sistema no integral, no universal, confusió interessada del tema públic-privat, indefinició interessada de sense afany de lucre, tercer sector, convenis i concerts, etc. Cal una legislació clara.
    • Perquè no podem subscriure aquest decàleg? Té una gran indefinició (brindis al sol) i mancances per fer front als problemes profunds del sistema. Jo crec també que per alguns dels signants i la seva trajectòria i interessos, altres signants segurament de bona fe, per les paraules boniques.

    Haurem de recordar: “Només els combatents de la primera hora tenen dret a ser els exterminadors de l’última. Qui no ha estat obstinat acusador de la prosperitat (d’alguns), ha de callar davant l’esfondrament. El denunciador és el legítim justicier de la caiguda” – Victor Hugo. Els miserables.

     

  • Pensar en biaix

    Tallar una tela al biaix és fer-ho en diagonal (el «biais» francès, de què va derivar el «bias» anglès i el «bies» espanyol, designa el oblic o en diagonal). Aquesta imatge del tall oblic de l’entramat cartesià de fils i contrafils bé pot valer com a metàfora dels biaixos cognitius. Pel que es va sabent d’aquestes desviacions del pensament racional, cada vegada resulta més evident que pensar de forma esbiaixada és el natural, i raonar sense biaixos, el resultat d’un esforçat aprenentatge.

    Fins a la dècada de 1970, es creia que la gent tendeix a pensar racionalment, si no és que s’ofusca per la por, l’afecte, l’odi o altres emocions. Però l’ofuscació de la raó està molt ben assentada en la maquinària cognitiva del cervell humà, que ha estat cisellada amb la negra i ceca escarpa de l’evolució durant centenars de milers d’anys. D’això se’n va adonar el premi Nobel Daniel Kahneman, que va documentar de forma sistemàtica els errors de raonament per proposar que el nostre cervell té dos sistemes de pensament: el ràpid o intuïtiu (sistema 1) i el lent o racional (sistema 2). El més fort, el que mana i té les de guanyar, és l’intuïtiu, mentre que el lent i mandrós pensament racional només té opcions d’entrar en lliça en una segona fase, de vegades massa tard.

    El psicòleg Jonathan Haidt ha complementat aquesta imatge amb la metàfora del genet i l’elefant, segons la qual el nostre pensament és com un poderós elefant que es mou seguint els seus instints i que porta en el seu llom al genet del raonament, qui és capaç de sospesar les conseqüències dels actes i fa el que pot per governar a l’elefant. L’elefant pensa de manera intuïtiva i esbiaixada, i això és molt eficient en moltes ocasions, en les quals cal anteposar rapidesa a precisió, perquè la supervivència pot estar en joc. Però l’elefant, com diu Haidt, no és tonto ni dèspota, i, si ha estat degudament entrenat pel genet, permet que els seus instints i biaixos puguin ser controlats quan és preferible prendre decisions racionals. La qüestió és si el genet s’ha esforçat prou per reconèixer els biaixos cognitius i és capaç de redreçar.

    Des que Kahneman va obrir la llauna dels errors cognitius, s’han identificat desenes de biaixos que ens indueixen a pensar de manera torta i imperfecta, amb errors lògics i fal·làcies en l’argumentació. El catàleg no només és incomplet i provisional, sinó que no té una taxonomia consensuada i conté biaixos menors, pseudobiaixos, duplicitats agotnades a noms que han fet fortuna i fins al·lusions a marques, com l’efecte Ikea o l’efecte Google, també anomenat amnèsia digital. The cognitive bias codex, amb més de 180 biaixos ordenats elegantment per famílies i semblances, és una proposta molt preliminar, però ben resolta gràficament, que ens obre la ment al món dels errors cognitius.

    En l’univers dels biaixos que és aquest codex, podem trobar belles peces de museu, com la navalla d’Ockham; clàssics del pensament racional, com els estereotips i els prejudicis; els intrigants efectes d’ancoratge i de cheerleader o d’animadora; l’heurística de disponibilitat de Kahneman, i els sempre poderosos biaixos de negativitat, d’autoritat i de confirmació, que és la inveterada tendència a primar, buscar, interpretar i recordar la informació que confirma les nostres creences o hipòtesis. Sobrevolant tots ells, hi ha un dels principals, reconegut des d’antic i advertit per Buda i en la Bíblia, que és el de veure la palla en l’ull aliè i no veure la biga en el propi.

  • Viure els dols en temps del coronavirus Covid-19

    Perdre una persona estimada, és una circumstància dolorosa per la qual hem passat gairebé tots en algun moment de la nostra vida. Viure aquesta pèrdua en aquests moments de l’any 2020, quan la major part del món té restringida la seva mobilitat, en major o menor mesura, a causa del coronavirus Covid-19 i no pot ni acompanyar-la ni realitzar els ritus funeraris que cada cultura hem creat per pal·liar aquests moments de dol, afegeix un plus de dolor molt important.

    Desitjo que aquestes reflexions serveixin d’ajuda a tots els milers de persones que han viscut i estan vivint aquest patiment.

    Per començar, pensem que no hi ha una única manera de viure un dol. Totes són bones a condició que compleixin el seu objectiu.

    A efectes didàctics podríem dir que en aquesta situació de confinament, s’ha eliminat la part social del dol, els ritus funeraris. Ara, o estem sols a casa o acompanyats per un cercle familiar reduït. Antigament, les sales de vetlla es realitzaven a les cases i podia transcórrer tot un dia i una nit en on la família sempre estava acompanyada: familiars, amics, veïns… Fent torns per no deixar-los sols. I allà hi havia abraçades, petons, encaixades, salutacions i històries. Es parlava de la persona morta i cadascun explicava els seus records. Hi havia plors, però també rialles. Molts d’aquests records eren anècdotes que en determinats moments provocaven aquests somriures. Cada cultura amb els seus ritus propis.

    Ara ja hi ha pocs funerals a casa. Els hem substituït pels tanatoris, on també ens vam reunir per acompanyar la família i per donar-li un últim adéu a la persona morta. En aquesta era digital, s’ha afegit un altre element: les xarxes socials. És habitual que la gent comuniqui a la seva xarxa social la mort de l’ésser estimat i rebi els condols dels seus seguidors, alguns d’ells coneguts, altres no. Aquí podem trobar una alternativa per la situació actual, que ens pot servir. Rebre el suport, l’afecte i els ànims d’altres éssers humans que ens contesten, de vegades amb missatges molt emocionants. Els que habitualment utilitzen les seves xarxes socials des de l’àmbit professional o laboral, poden afegir aquest àmbit personal.

    També hi ha gent que, tal com ens hem acostumat ara amb les videotrucades, organitza un funeral virtual, reunint a tots aquells que desitgen tenir al seu costat o simplement a la família. No poden tocar-se, però sí veure i parlar. Compartir. Compartir i deixar sortir el patiment. Poder plorar. Poder parlar i expressar.

    Parlar és important en aquesta situació perquè una reacció instintiva pot ser refugiar en el confinament i aïllar-se per evitar el dolor o delectar-s’hi. No ajuda en cap dels dos casos. Evitar el dolor ho aguditza encara més, ja que cal afegir un esforç descomunal per no sentir-lo. I delectar-se en l’aïllament ens porta, com a mínim, al victimisme, això és, com si el familiar mort, ens hagués fet una cosa dolenta. Les dues situacions ens condueixen a un dol bloquejat, interminable i per això, patològic. Escollir el dol, també implica triar la vida.

    Altres persones organitzen un esdeveniment que pot consistir a demanar que el seu entorn enviï alguna cosa en memòria de la persona morta: un record, un escrit, una cançó. O participar junts escoltant i cantant la música que li agradava a l’ésser estimat. Resulta emocionant. Gran part d’aquests esdeveniments poden gravar-se i guardar la gravació com a record.

    I si ens cal, no dubteu a demanar ajuda. Sense dubtar-ho. Hi ha moltíssims professionals de salut mental que hi són, de manera gratuïta, per oferir aquest suport. Pot ser per telèfon. No només una vegada. Les que puguem necessitar. Sense descartar cap de les emocions que sentirem: ganes de plorar, de cridar, d’expressar ràbia, indefensió, culpa… Aquí viurem un munt d’emocions que són inevitables i necessàries. Viure-les no vol dir quedar-se a elles. La nostra part racional també hi serà, guiant-nos i alhora permetent aquests alts i baixos emocionals, sense perill

    Tota aquesta part social que ara ens falta, acompanya el dol personal, íntim, que potser ens demana solitud, ens demana els nostres rituals privats. Els que siguin. Els que necessitem. I durant el temps que ens faci falta. Hi ha temps per a la intimitat del dolor amb un mateix. No hi ha un temps marcat perquè una persona passi el seu dol.

    Quan ja ens està permès anar als hospitals a acomiadar-nos dels nostres éssers estimats, això és molt sanador per a molta gent. És important saber-ho perquè a l’inici d’aquesta pandèmia no era possible, però a hores d’ara els protocols han canviat.

    La medicina ha de tenir en compte aquest factor de suport familiar per a les persones que estan greus i no minimitzar-lo. Hi ha un temps de dedicació, però ara és possible disposar d’aquest temps. I al malalt, pot servir molt.

    Un col·lega em recordava alguna cosa que el psicoanalista Jacques Lacan va escriure sobre la pèrdua d’un ésser estimat. Deia que el subjecte havia de posar a treballar tot el seu ordre simbòlic fent-lo girar com giren les estrelles i els planetes en l’univers. Potser no és literal, però és la idea. I em sembla bell.

    De tot el que he llegit sobre el tema, trio dos articles molt diferents.

    Cesca Zapater, metgessa, que escriu al Diari de la Sanitat.

    I un altre que m’envia la meva amiga Vero, de la periodista i escriptora Argentina Mariana Enríquez, titulat l’ansietat.

    Cuidem-nos i cuidem.

    Olga Fernández va publicar aquest article originalment al blog ecriterium 

  • Salut mental enfront de la crisi sanitària per la COVID-19

    En primer lloc, aquesta crisi ha comportat situacions, informacions i imatges que impactaven durament i exhibien la nostra vulnerabilitat com a éssers humans, la fragilitat de la nostra vida biològica. I aquesta vulnerabilitat intrínseca com a éssers humans s’ha fet més palesa pel grau d’incertesa que existeix sobre una futura resolució de la malaltia. Els discursos bèl·lics des d’institucions governamentals tampoc és que hagin ajudat gaire.

    Aquesta crisi ha portat també una reorganització brutal de la xarxa sanitària pública. Reorganitzacions internes dels hospitals, creació d’hospitals de campanya, reorganització de l’atenció primària i comunitària, tant familiar com de la salut mental, implementació de nous protocols continuadament canviants i a vegades contradictoris. Les implicacions pels treballadors: canvis de torns, augment de jornades, sobrecàrregues de treball, augment de disponibilitat i desconeixement del lloc de treball els dies següents, implementació de noves eines assistencials. A això s’ha d’afegir la sobrecàrrega emocional, la por i la desconfiança per la manca de mesures adequades de protecció i la modificació conjuntural dels protocols d’atenció, prevenció i actuació davant possibles contagis o l’angoixa d’haver de prendre decisions ètiques complexes.

    Per altra banda, també hem pogut veure una voluntat ferma de solidaritat des de molts àmbits que ha ajudat a veure llum dintre de l’excepcionalitat de la situació i a mantenir la confiança en l’altre en una situació en la que hem conegut informacions i vist imatges de greus vulneracions de drets, tant en l’àmbit públic obert com en el tancat, per part de les pròpies autoritats emparades per una legislació d’excepció.

    Sobre les conseqüències en la salut mental d’aquesta crisi es poden assenyalar algunes qüestions. Abans cal dir que es tracta d’una situació compartida que ens inclou a tots i totes i que d’una o altra forma ens agermana en el patiment i en la comprensió de l’altre. Dit això, l’afectació és desigual dependent dels factors de sempre, els socioeconòmics. I aquest fet determina també en bona mesura qui és més probable que necessiti recursos d’atenció o més continuïtat de recursos.

    Per bé d’entendre millor que podem trobar en l’atenció en salut mental, convindria distingir entre l’afectació en les persones que han patit la malaltia en persona o de prop o fins i tot han perdut a algun ésser estimat, les persones que ja es visiten en centres d’atenció a la salut mental i poden patir un trastorn mental greu i els professionals que han estat directament en contacte amb les situacions més dures de la crisi sanitària.

    Pel que fa al primer grup s’entén que podrem trobar aquelles persones que han patit la malaltia i que per diverses raons poden patir més afectació emocional (situacions traumàtiques, retard en el diagnòstic per causes externes, confinaments perllongats en males condicions) i persones que han patit la mort d’una persona estimada amb conseqüències emocionals comprensibles en pèrdues traumàtiques per la dificultat d’integrar-la per manca del ritual col·lectiu de comiat i l’escalfor dels éssers estimats. Dit això, cal assenyalar que la capacitat dels éssers humans per superar les adversitats i reconstruir-se després de les crisis és molt gran. Millor si forgem narratives compartides que donin sentit col·lectiu a allò que ha succeït. I això s’ha de fer com a comunitat i des de la comunitat. En aquestes últimes setmanes veiem contínuament als mitjans de comunicació l’aparició d’especialistes en psiquiatria de grans hospitals insistint en la pandèmia de trastorns mentals que vindrà i l’augment que s’espera de la demanda assistencial als serveis de salut mental. Això contribueix a construir un discurs preconcebut del qual hem d’experimentar emocionalment sense donar marge a les persones per desenvolupar les seves capacitats adaptatives i establir els lligams relacionals que redueixen la nostra vulnerabilitat. Es tracta d’un discurs que infravalora la capacitat de resiliència de l’ésser humà, i que segurament busca millorar la dotació econòmica dels serveis de salut mental, que per altra banda seria molt necessari tenint clar que el pes s’hauria de posar en aspectes comunitaris de l’atenció.

    En segon terme, les persones que ja es visitaven als serveis de salut mental, i que en aquest sentit estaven en situacions de major vulnerabilitat, és fàcil que puguin sentir els efectes del confinament, el distanciament social, l’ansietat i la por a la malaltia o l’abandonament dels hàbits i costums.

    Alguns trastorns mentals es caracteritzen per la dificultat per establir lligams relacionals amb els altres i per patir un aïllament social important, tot i que a vegades desitjat. I en aquests casos es pot veure intensificat amb el risc de l’abandonament del vincle amb els professionals (sovint, únic llaç amb el món compartit). No són aquestes les persones que busquen ajuda, però sí que són precisament les que requereixen un esforç més actiu dels serveis i una destinació de recursos més gran.

    Altres trastorns que s’expressen més en la intensitat de les relacions interpersonals o en les ansietats, en aquesta situació de confinament forçat i d’incertesa, és probable que hagin patit més angoixes durant les primeres setmanes i potser algunes hagin pogut patir un agreujament. Igualment amb les addiccions a drogues o comportamentals. S’haurà de valorar en acabar l’excepcionalitat del confinament i en la possibilitat de retornar als seguiments presencials quin és el seu estat.

    El que sembla obvi és que, com sempre, les persones amb unes condicions de vida més precàries seran les que requeriran un major esforç per part dels serveis. Persones amb dificultats d’accés a l’habitatge o en situació de perill de desnonament, amb càrregues familiars importants, amb dificultats econòmiques cròniques o derivades també de les repercussions de la pandèmia, amb situacions de violència familiar o masclista, amb problemes de drogues, etc.

    Però també s’ha de dir que hi ha persones que han millorat el seu malestar durant el confinament. Persones que pateixen en relació amb l’estrès o conflictes laborals o persones que pateixen dificultats per dur una vida normalitzada pel dolor i que han vist reduïda l’exigència social d’haver de complir-les diàriament, per posar dos exemples.

    S’ha de dir que durant aquest temps els serveis comunitaris d’atenció en salut mental s’han reorganitzat arreu per tractar de mantenir un seguiment amb els pacients minimitzant el més possible la possibilitat de contagis. Per aquest motiu s’han implementat nous sistemes de comunicació que han requerit l’esforç i adaptació de tots, tant professionals dels serveis com de pacients i familiars. El seguiment en la gran majoria de casos s’ha fet telefònicament, a vegades s’han fet tractaments grupals per videoconferència, la comunicació per correu electrònic s’ha agilitzat i s’han mantingut serveis d’urgències tant a hospitals com puntualment en centres de salut mental. En tot cas, s’ha intentat pal·liar la reducció al màxim possible de l’atenció presencial amb dispositius tecnològics a l’abast. Dit això, s’han d’assenyalar aquelles limitacions i problemes que aquest funcionament ha mostrat i no fer una negació tecnofílica de la realitat com fan molts amb interessos particulars avui dia: dificultats per arribar a contactar amb el pacient, dificultats amb pacients sense una relació terapèutica prèvia, dificultat d’una avaluació tècnica acurada, problemes de confidencialitat de dades, sobrecàrrega tècnica dels treballadors, canvis laborals que inclouen difusió d’horaris de treball o la invisibilització de determinats treballs, redistribució de les responsabilitats i competències entre terapeuta i pacient, etc. Cal estar molt atents a un canvi del model de l’atenció en salut que empitjori la qualitat i redueixi encara més els equips assistencials. Aquests són efectes coneguts de la implementació de les tecnologies i existeixen molts interessos econòmics i gremials en fer-lo realitat.

    Per últim, trobem les conseqüències per la salut mental dels professionals sanitaris derivades de les situacions que han viscut. Ha sigut habitual durant les fases més intenses de la crisi sanitària viure experiències de sobrecàrrega emocional i laboral molt intensa (situacions d’exposició important al contagi, por al contagi de familiars, desconeixement de les repercussions del virus, augment d’hores i càrregues de treball, canvis constants de protocols durant les setmanes de més intensitat de la crisi, decisions ètiques complicades…). Si bé, s’han organitzat ràpidament serveis de suport emocional a càrrec dels serveis de psiquiatria dintre de cada entitat proveïdora, i això pot tranquil·litzar en part i ajudar a identificar persones més vulnerables pels motius que siguin a una situació que ens desborda a tots i evitar el desenvolupament de problemes clínics més greus, em sembla que es pot tractar d’una resposta individualitzadora a problemes compartits i que pot minvar la capacitat col·lectiva de donar respostes de més recorregut i que abordin l’arrel d’alguns problemes de fons previs. Penso per exemple que s’hauria d’apuntar a una millora sostinguda de les condicions laborals dels treballadors. El desbordament dels serveis sanitaris també és causat d’una situació prèvia de retallades i reorganitzacions dels serveis assistencials de caràcter neoliberal que ha fet que durant els últims anys es treballés al límit. Baixes que no es cobreixen, augment de les càrregues de treball, precarització de contractacions, externalitzacions de serveis, nul reconeixement i freqüent culpabilització dels sanitaris des de les direccions, implementació de protocols i directrius de dalt cap a baix, obstaculització de mesures de millora de condicions laborals, són alguns exemples del que vivim d’un temps cap aquí.

    En el camp de la salut mental per exemple, podem veure l’aplicació forçada de categories econòmiques com la productivitat que porten a una ocultació i devaluació de l’activitat que realment es fa a les consultes. Mesurar quantitativament el nombre de visites que es fan no diu res bo de la qualitat amb la qual es fan. Aquesta sempre anirà a costa de l’esforç i la sobrecàrrega del professional (perquè es redueixen temps de visites, es busquen millores immediates i que es puguin objectivar amb instruments poc adequats al que tractem, no es deixa temps per reflexionar i supervisar els casos…) sense tenir una representació econòmica objectivable pel gestor de torn. Massa vegades es busquen números i imatge pública per sobre de la qualitat. És cosa del món neoliberal que vivim i que forçadament contribuïm a construir malgrat les resistències existents arreu.

    A tall de conclusions

    Si bé és molt probable que augmenti la pressió assistencial als serveis de salut mental, penso que aquest pes recaurà especialment als centres de salut mental, tant d’adults com infanto-juvenils, i si aquests no poden donar cobertura suficient es traslladarà a altres nivells assistencials, com l’hospitalització com ja és habitual en períodes de sobrecàrrega i als que ja estem acostumats als darrers anys. Altres serveis que fan ingressos programats, com unitats de rehabilitació en salut mental, hospitals de dia o hospitalitzacions de desintoxicacions d’alcohol i drogues, també poden veure incrementada la pressió perquè durant aquest temps no han pogut fer ingressos i això vol dir que hi haurà més llistes d’espera. Previsiblement passarà igual als centres de salut mental, on les derivacions des de l’atenció primària s’han reduït en aquest temps i ara es preveu una allau de casos en espera. Més si tenim en compte les conseqüències d’una eventual crisi econòmica i social, la seva repercussió en la salut mental i les polítiques públiques que s’acostumen a posar en marxa en aquests casos. Com durant la crisi del 2008 en endavant. Desnonaments, reagrupacions familiars forçades per manca de recursos, atur, impagaments, etc., es van traduir òbviament en depressions, ansietats, suïcidis, consums de drogues. I la resposta institucional va ser una remissió als serveis d’atenció sanitària i social que alhora veien com se’ls aplicaven unes retallades i unes reorganitzacions criminals amb conseqüències funestes. No volem que torni a passar i per això cal estar atents. La temptació passa ara per tecnologitzar l’atenció sanitària sense mesura i això és un perill real.

    I quant a la resposta immediata a la crisi sanitària des de la salut mental, dir que si bé en un primer moment s’han engegat programes de suport emocional de fàcil accés, no queda clar el benefici d’aquest tipus d’intervencions al moment. Algunes entitats del camp de la salut mental, com l’AEN amb un manifest publicat recentment, o editorials de revistes de l’àmbit com The Lancet Psychiatry, s’han mostrat escèptics i contraris a aquestes d’acord amb estudis previs d’intervenció immediata en situacions de crisi i sustentades en la capacitat humana de resiliència i en el suport de les comunitats pròpies. Al meu parer, en lloc de focalitzar-se en tractar mèdicament i psicològicament a individus «malalts», es pot enfocar l’acció en salut des d’una perspectiva de salut pública enfortint el que es diu «resiliència comunitària», donant més veu i pes a entitats socials i sindicals en el si de les administracions públiques i privades, establint mecanismes que millorin la cohesió social (la solidaritat, el compromís social, etc.) o establint polítiques públiques que contribueixin a millorar la injustícia i la desigualtat social. Aquestes són accions que sens dubte poden millorar la nostra condició de vulnerabilitat a patir psíquicament davant qualsevol tipus de crisi.

     

    José M. López Santín

    Psiquiatra del CSMA Martí i Julià (Parc de Salut Mar)

    Delegat sindical CGT-CATAC

    Vicepresident ACPSM-AEN

  • Servei ric i servei pobre

    Ja diuen que el pobre que viu en un barri benestant es sent més pobre que el que viu en una zona desfavorida. El mateix he percebut aquests dies en el meu centre d’atenció primària situat dins les consultes externes d’un hospital de tercer nivell. És dur veure que els companys de l’hospital atenen als pacients COVID-19 amb totes les mesures de protecció personal necessàries quan nosaltres visitem els mateixos pacients coberts amb unes bosses de brossa fetes amablement per unes cosidores voluntàries. Em va sorprendre que a les consultes externes d’un hospital universitari la directora d’infermeria del CAP em lliurés una bossa de paper per guardar la mascara quirúrgica d’un sol ús per tal de reutilitzar-la l’endemà. La situació és tan curiosa que les mateixes infermeres que vesteixen aquests equipaments artesanals quan visiten pacients d’atenció primària al centre o al domicili, gaudeixen de tota la protecció personal quan fan guàrdies als hotels medicalitzats.

    És difícil de comprendre que els companys de l’hospital estiguin sotmesos a cribratges setmanals o quinzenals de PCR quan nosaltres només tenim accés a la prova si presentem símptomes. Aquests dies, les infermeres del CAP estan fent un cribratge serològic de COVID-19 a les persones ingressades a les residències de gent gran, però elles mateixes no han tingut accés a la prova. Tampoc entenc que salut laboral retorni al seu lloc de treball els professionals que han estat de baixa per COVID-19 després d’estar asimptomàtics durant una setmana sense comprovar per PCR que ja han deixat de ser infectius.

    Òbviament no considero que els recursos que gaudeixen els companys hospitalaris siguin excessius, al contrari, potser són insuficients per a fer degudament la seva feina. El que em costa entendre és que tothom accepti amb normalitat que l’atenció primària cobreixi el 80% dels pacients COVID-19 tant al centre com al domicili sense comptar amb les mesures de protecció personal homologades. Potser els directius d’atenció primària pensen que els pacients COVID-19 que dormen a casa seva són menys infectius que els ingressats a l’hospital o a l’hotel?

    És possible que aquests directius viatgin poc en avió i desconeguin que en cas de despressurització de la cabina les hostesses recomanen que ens posem la mascara d’oxigen abans de posar-la al fill que ens acompanya. La mesura té sentit, ja que no podem ajudar als altres si estem afectats pel problema. No és una casualitat que el nostre país tingui la major proporció de professionals sanitaris infectats i que el New York Times ens tracti de kamikazes perquè seguim treballant malgrat que aquesta manca de protecció personal.

    La COVID-19 ens ha posat al nostre lloc. Hem de fugir del chauvinisme que emprem quan parlem del sistema de salut i passem a adoptar humilment la tècnica del benchamarking (copiar als millors) que utilitzen les empreses que desitgen millorar. Donat que som el país amb la major mortalitat poblacional per COVID-19 segurament tenim molt a aprendre d’Alemanya, que és el que la té menor. En una entrevista a la CNBC, el seu ministre de salut, Jens Spahn afirmava que les raons del seu èxit són: tenir un sistema sanitari molt potent, ja que els diferents governs hi han fet grans inversions, comptar una bona xarxa de serveis de medicina de família que cobreix la majoria de pacients i descarrega els hospitals, disposar d’una bona dotació d’unitats de cures intensives i comptar amb una xarxa de laboratoris que els permet fer tests a tothom, inclosos els pacients amb símptomes menors.

    La nostra consellera no podria dir el mateix. Pel que fa a l’atenció primària ha passat de voler tancar els CAPs a lloar-la en els seus discursos, però la realitat és la que he descrit. En l’imaginari públic, en el dels famosos quatre tècnics assessors de la crisi, i en la de molts professionals i directius del sistema sanitari, els hospitals són el temple de la salut i en conseqüència només cal dotar-los degudament per mantenir la salut de la població. Però la realitat és molt diferent i la pandèmia de COVID-19 ens ho ha tornat a demostrar. La crisi s’està contenint per la implicació de tota la població, i per les accions que es desenvolupen a la comunitat. La ciutadania ha d’entendre que si desitja gaudir d’uns serveis sanitaris europeus, inevitablement haurà d’invertir en serveis de salut i que aquests són quelcom més que els hospitals.

  • Per un sistema social i sanitari integrat

    El model més efectiu per afrontar els problemes de salut vinculats a la cronicitat, l’envelliment, la dependència i la pluripatologia que provoquen pèrdua de l’autonomia, és un model integrat social i sanitari. Per avançar en aquest model caldrà la definició i disponibilitat dels elements instrumentals, Sistemes de registre compartits, Guies d’actuació social i sanitària enfront dels casos més prevalents La situació extraordinària provocada a nivell mundial per la pandèmia de la COVID 19, amb l’impacte greu en la població de més de 70 anys, malauradament ha servit per posar en evidència l’absoluta necessitat de posar en l’agenda política el desenvolupament prioritari de l’abordatge integrat des dels sistemes sanitari i social.

    L’abordatge integrat sociosanitari, requeriment imprescindible avui

    Existeix una alta l’evidència que el model més efectiu per afrontar els problemes de salut vinculats a la cronicitat, l’envelliment amb necessitats complexes, que provoquen una sobrecàrrega en els diversos nivells d’atenció dels sistemes sanitari i social, és un model integrat sociosanitari.

    La qüestió no és senzilla, sembla evident davant els nombrosos intents que malauradament no s’han traduït en realitats tangibles.

    Les mesures que fins ara s’han proposat amb relatiu poc èxit. A més dels condicionants ideològics i d’interessos de mercat i corporatius, cal destacar la visió medicalocèntrica i especialitzada avui hegemònica en les persones i en la societat, no només en els entorns professionals.

    Propostes de mesures per avançar cap a una Governança (Departament) única

    • Construcció d’entitats territorials integrades amb governança compartida entre l’administració local i l’autonòmica. Definir una delimitació territorial única entre les àrees bàsiques de salut i socials. Aquesta ja era una proposta en una clàusula addicional de la Llei 12/2007 de Serveis socials de Catalunya, avui encara vigent i que mai s’ha realitzat.
    • Porta d’entrada única compartida pels serveis d’atenció primària de salut i els serveis socials bàsics. Elaboració del Diagnòstic comunitari de necessitat que ha de formular les prioritats d’actuació
    • Establiment de pressupostos compartits tant de l’oferta de serveis com dels recursos disponibles des de l’àmbit sanitari i social.
    • Desenvolupament de programes integrats d’orientació comunitària per l’atenció domiciliària sanitària i social. El diagnòstic comunitari compartit de les necessitats i també el disseny de propostes d’intervenció integrals, amb participació dels diversos recursos de l’atenció primària de salut, metge de família, infermeria atenció primària, Pades i de l’atenció primària social, treballadorxs socials, educadorxs socials, serveis atenció domiciliària social ha de permetre la detecció i l’actuació global per l’abordatge dels problemes.
    • Una qüestió especialment rellevant és l’atenció a la salut de les persones usuàries dels equipaments socials (Residencies, centres de dia, etc.) que s’ha vist que és una qüestió de cabdal importància i mereix el disseny i propostes d’actuació integrals amb la participació activa dels professionals de l’atenció primària sanitària pública. Aquests a més han de garantir la continuïtat i la intervenció coordinada amb els recursos d’atenció especialitzada hospitalària quan es consideri oportú.
    • Definició de Guies i espais de coordinació que avancin en propostes de treball integrat amb definició del professional de referència.
    • Proposar la implantació de programes pilot diferents en l’àmbit urbà metropolità i àmbit rural.
    • Definició i disponibilitat dels elements instrumentals, Sistemes de registre compartits, Guies d’actuació enfront dels casos més prevalents en el territori, Envelliment amb solitud i necessitats complexes, Risc o situació d’exclusió social, infància en risc o situació de risc, addicions, problemes de salut mental

    Després de la trista experiència de l’actual crisi pandèmica aquest tema s’ha fet molt evident i urgent. Ja és un clam, per la vida i el benestar de la ciutadania i dels professionals.

  • La salut de la majoria o el lucre d’una minoria

    Enguany no s’ha pogut manifestar al carrer aquestes reivindicacions per la pandèmia de la COVID-19. Tot i això, han estat moltes les iniciatives dutes a terme des del nostre confinament sota l’etiqueta #Health4All, buscant la manera de fer visibles les reivindicacions mentre es respecta el confinament per parar el contagi massiu i, el que és pitjor, les defuncions de milers de persones que aquesta pandèmia està provocant.

    La jornada venia precedida d’una forta campanya d’agitació, amb l’objectiu de remoure consciències sobre l’important que és tenir un sistema de salut totalment públic per fer front a aquesta pandèmia tan greu que patim. La falta de professionals i els recursos derivats a potenciar el negoci privat estan produint que el model de sanitat públic/privat que tenim faci aigües; un model que tant han defensat les elits polítiques i socials de Catalunya i Espanya. En el context d’emergència actual, fins i tot algun dels seus defensors veu que és un desastre, com deia una dirigent de la burgesia catalana: «retallar en salut sempre té conseqüències» i ja ho estem veient.

    La jornada del dia 7 ha tingut una bona repercussió pública, no només a les xarxes socials, sinó també en molts balcons i finestres, on molta ciutadania ha sigut protagonista fabricant els seus propis lemes per a la defensa d’un sistema de salut 100% públic i universal. Aquest desastre sanitari potser serveix per a què tots, la ciutadania treballadora, prenguem consciència de com el neoliberalisme i el negoci desenfrenat d’aquest sistema capitalista està posant en perill la mateixa existència de l’ésser humà.

    En temps de confinament, tothom estem pensant que el més preuat que té una persona és la seva salut i la salut pública en general, per aquest motiu no es pot seguir posant al servei del mercat els serveis públics essencials com és la nostra assistència sanitària i de cures. La socialització dels serveis bàsics es fa imprescindible i cal posar sobre la taula la necessitat de construir un nou sistema polític, econòmic i social, que no és una altra cosa que el que els clàssics del marxisme en deien: Socialisme o Barbàrie.

    Des del meu punt de vista estem en aquest camí, toca escollir entre socialisme o extinció, si no canviem el rumb de les coses, no hi haurà futur per a la humanitat. No és possible que es globalitzi l’economia i es posin tanques infernals a les nostres fronteres, es continuï creixent infinitament sense pensar que el nostre planeta no aguanta el canvi del clima, que produeix malalties, desastres naturals i fa impossible la vida a les nostres ciutats i pobles.

    Cada vegada més la ciència avança, es curen malalties que fins fa poc eren incurables, però unes altres com la COVID-19 apareixen i la comunitat científica no sap com tractar-la. I és aquí on està el quid de la qüestió, si cada vegada la humanitat necessitarà més mitjans per a tractar a milers de milions de persones, només un sistema cooperatiu, solidari i comunitari farà possible un futur viable, parar el pendent d’un camí que ens porta a la destrucció del planeta i la possible desaparició de la raça humana. Encara som a temps, proletaris de tots els països uniu-nos i destruïm el capitalisme per a poder viure una vida en comunitat i solidaritat, el Socialisme.

  • Dols sense comiats ni abraçades

    Aquesta situació d’emergència ens posa davant d’una realitat nova, desconeguda, que ens connecta directament amb la sensació de vulnerabilitat. Pensem en la solitud que imposa aquest estrany virus: en els llits d’hospital, a les llars dels que viuen sols, en la manca d’abraçades, petons i carícies. Quan tot passi, podrem reprendre aquest
    contacte més proper, però per als que hagin perdut éssers estimats això serà irrecuperable.

    Aquestes persones viuran un dol gairebé sense possibilitat d’acomiadar-se, sense poder acariciar qui està a punt de morir, sense poder veure el cos del difunt, vetllar-lo ni celebrar el funeral, sense trobar consol en els braços d’amics i familiars. En temps de caos la cura emocional es posposa.

    Totes aquestes són necessitats essencials i no poder-les atendre farà que el dol sigui més traumàtic i dolorós. Cal aplaudir les iniciatives de les residències que estan facilitant el contacte en línia amb els familiars. Quanta tranquil·litat dóna veure la persona! Aquesta imatge val més que moltes explicacions. També les propostes de cartes anònimes per a malalts ingressats, o tots els professionals que afavoreixen, en el que poden, que hi hagi el contacte possible entre el malalt i la seva família.

    A la distància imposada pel confinament cal respondre multiplicant l’interès i la creativitat. Potser no podem abraçar aquesta persona que està en dol, però sí expressar-li el nostre profund desig de fer-ho. I quan és possible veure’s però no tocar-se, un gest com abraçar-se a un mateix o ajuntar les pròpies mans pot servir per enviar simbòlicament aquest contacte afectuós.

    Els missatges i les trucades ajuden a que l’altre ens senti propers. És moment de prendre la iniciativa i alhora respectar el que l’altre necessiti. Res millor que preguntar: “està bé per a tu que et vagi trucant?”, ja que normalment el “si necessites alguna cosa, truca’m” no sol funcionar. A qui està en dol li pot costar identificar allò que necessita, i encara més posar-li paraules i fer el pas de demanar-ho.

    Pensem també en la manca de comiats. El dolor i la incredulitat és molt més gran quan no és possible estar al costat d’aquell qui mor; llavors poden disparar-se les pitjors fantasies. Aquesta impossibilitat d’acompanyar, fruit d’una situació d’emergència en què ha de prevaler el bé comunitari, és terrible i pot deixar serioses ferides emocionals.

    Algunes persones podran trobar una mica de consol en sentir que, fins i tot sense estar presents, es mantenen connectades amb el seu ésser estimat pensant-hi i enviant tot l’amor que els desperta. Però això pot ser especialment difícil si finalment mor la persona i no és possible veure-la. Hi ha familiars que demanen que s’introdueixi un escrit, un objecte significatiu o un dibuix dels nens a l’interior del fèretre, com una forma de sentir-se a prop.

    S’haurà d’explicar molt bé als petits, als grans i a les persones amb discapacitat allò que ha passat. Si a tots ens sembla una situació surrealista i costa fer-se a la idea que la persona ja no tornarà, quant més per a ells. Cal parlar de forma franca i adaptada a la seva capacitat d’entesa, així com afavorir que puguin participar compartint emocions i reunions, encara que sigui telemàticament, del que s’està vivint a la família.

    Potser que no es pugui rendir en el moment l’homenatge desitjat, però és possible realitzar una cerimònia o un ritual personal més endavant amb tots els qui vulguin compartir-lo. A algunes persones els reconfortarà dedicar un temps del dol i del confinament a evocar detalls que aportin sentit i que honorin a qui ja no hi és.

    En temps difícils és important mantenir-se emocionalment connectats uns amb altres per poder brindar el suport necessari i sentir-se a prop malgrat la distància. Quan tot això hagi passat, com a societat haurem de plantejar-nos com retre consideració a totes les persones que s’hauran vist afectades per la pandèmia, a les víctimes i els seus familiars, per tal d’ajudar a curar les ferides emocionals que hagin pogut quedar obertes.