L’adjudicació de places MIR canvia radicalment, passant a un únic acte d’adjudicació que se celebrarà el 17 de juny, després de la recollida de peticions de tots els aspirants de manera telemàtica. Per tant, enlloc dels actes públics d’assignació de les places, que permetien saber al final de cada jornada quantes en quedaven lliures de l’especialitat que es volia triar, el Ministeri de Sanitat ha decidit que aquest any la selecció es farà amb un procediment telemàtic que adjudicarà automàticament les places en funció de les preferències manifestades i de l’ordre d’elecció que correspongui a cada aspirant. El Ministeri considera que serà més «àgil, segur i transparent» i garantirà que els aspirants puguin formular les seves peticions en el termini establert.
«Es tracta d’un procediment segur, transparent, traçable i més àgil i eficient, que ja s’ha utilitzat en altres convocatòries anteriors. Cal destacar que la sol·licitud electrònica es podrà modificar tantes vegades com calgui fins que finalitzi el termini de presentació de sol·licituds de plaça en cada titulació i que, durant tot aquest temps, els aspirants comptaran amb assistència tècnica per si es produís qualsevol incidència, en horari d’atenció de dilluns a diumenge de 8:00 a 22.00 hores», explica la nota de premsa difosa pel Ministeri.
Segons es pot llegir a la resolució de la convocatòria d’adjudicació, es podrà sol·licitar plaça des de les 9:30 hores del dia 20 de maig fins les 17.00 hores del 10 de juny, per a les titulacions de l’àmbit de la Farmàcia, Química, Física, Biologia i Psicologia. En el cas d’Infermeria, es podrà fer des de les 9:30 hores del 24 de maig fins les 17.00 hores del 14 de juny. Respecte Medicina, es podrà sol·licitar plaça des de les 9:30 hores del 26 de maig fins les 17.00 hores del 16 de juny. La incorporació a laplaçaadjudicadaserà per a totsentre els dies29i 30 de juny.
El nou procediment ja es va fixar en les bases de la convocatòria, però els problemes tècnics que ha patit l’aplicació informàtica han generat molta inquietud entre els aspirants. La Confederació Estatal de Sindicats Mèdics considera que encara hi ha temps per corregir els problemes detectats i donarà suport a les reclamacions que puguin presentar els aspirants que es vegin afectats per aquests problemes tècnics o que no disposin dels medis electrònics o de la firma electrònica necessària.
«No m’ha fet gens de mal, ja estic acostumada a les punxades!», exclama l’Angelina de San Francisco, de 72 anys, a qui acaben de posar la primera dosi de la vacuna de Pfizer contra la Covid-19. És una de les més de 6.000 persones que es vacunen diàriament al Pavelló 4 de la Fira Barcelona, a Montjuïc, un dels recintes habilitats com a espais de vacunació massiva -els anomenats ‘vacunòdroms’-, que va entrar en funcionament el passat mes d’abril.
Es tracta d’un dels espais més grans de vacunació. Segons apuntava la consellera de Salut, Alba Vergés, fa unes setmanes, la intenció és poder administrar unes 20.000 dosis diàries en aquest espai, convertint-lo així en el punt més gran de vacunació de la ciutat, juntament amb el Camp Nou, si al final s’habilita aquest espai com a punt de vacunació.
L’administració de vacunes en aquest espai de la Fira Barcelona avança a bon ritme. «La setmana passada vacunàvem unes 4.700 persones al dia. Aquesta setmana hem començat a fer-ho a un ritme més alt, d’unes 6.000 persones diàries», explica Marta Carrasco, responsable d’Atenció a la Ciutadania de la Gerència d’Atenció Primària de Barcelona de l’Institut Català de la Salut (ICS). De moment, hi ha 21 punts d’administració habilitats, però s’espera anar obrint-ne més a mesura que vagin passant les setmanes, sempre en funció del nombre de vacunes que es rebin.
En cada franja horària es vacunen unes 700 persones. La setmana passada es va vacunar amb Pfizer a la població de 70 a 79 anys, mentre que aquesta setmana s’ha començat a vacunar a la generació del baby boom. «Com que són moltes persones, el que hem fet, per tal de no col·lapsar el sistema, es citar primer a les persones de 59 anys, després de 58, 57… i anirem baixant», assenyala Carrasco.
Més de 6.000 persones es vacunen cada dia contra la Covid al Pavelló 4 de la Fira Barcelona | Pol Rius
«Tenia moltes ganes de posar-me la vacuna. Tinc dos néts petits, de quatre i dos anys, i em fa molta il·lusió poder veure’ls i estar amb ells, encara que sigui en una terrassa amb la mascareta posada. Durant tot aquest temps, gairebé no els he pogut veure i, quan ho he fet, ha sigut amb molta distància», explica l’Angelina, visiblement emocionada per haver-se vacunat. Asseguda al costat del seu marit, qui l’ha acompanyat a vacunar-se perquè ella té problemes de mobilitat, espera que passin els 15 minuts reglamentaris per si es produeix alguna reacció adversa a la vacuna. Es mostra molt convençuda d’haver-se posat la vacuna i diu que no ha tingut por de fer-ho en cap moment. «Tampoc he tingut por al llarg de la pandèmia. He tingut por per les meves filles, com totes les mares, per si agafaven la Covid. Però ara estic més tranquil·la», assenyala.
Santiago Martínez, de 73 anys, també tenia ganes de vacunar-se, malgrat que al principi no ho tenia tan clar. «Tenia dubtes, però penso que ens hem de vacunar tots per no transmetre la Covid als altres i també per la nostra salut personal. És una pandèmia mundial i és molt important que tots aconseguim la immunitat», afirma. És originari de Saragossa i explica que des de l’inici de la pandèmia no ha pogut anar a veure-hi la seva família. «Ens truquem per telèfon, ens escrivim… però durant aquest temps no ens hem pogut veure. Espero poder-hi anar d’aquí poc», diu, esperançat.
Durant aquest període, en Santiago ha limitat molt les reunions amb amics i, quan els veu, sempre ho fa amb distància i mascareta. També ha deixat d’anar al seu bar de confiança, on esmorzava cada matí. Tot i que té ganes de recuperar els seus hàbits pre Covid, remarca que encara ens queden molts mesos fins que puguem parlar d’una certa ‘normalitat’. «Encara que ja no hi hagi toc de queda, no haurem tornat encara a la normalitat. Les coses no canvien de la nit al dia, canviaran amb el temps, quan aconseguim la immunitat de ramat».
Una infermera prepara la vacuna per ser administrada | Pol Rius
El ritme de vacunació és constant i el procés funciona com un engranatge on cadascuna de les persones que hi col·labora té una funció molt concreta assignada. Els agents cívics s’encarreguen de comprovar que les persones que accedeixen al recinte ho fan en la franja horària que els toca vacunar-se. Després d’aquest primer control, els usuaris passen pel punt d’admissió, on els administratius verifiquen la cita i comproven la seva identitat. Uns altres treballadors s’encarreguen de cedir el pas als boxs de vacunació, controlant que no en quedi cap de buit. Un equip d’infermeres injecta les vacunes, que prèviament han estat preparades per unes altres professionals, fent que la vacunació sigui un procés més àgil. Passats els 15 minuts de rigor després de vacunar-se, les persones vacunades ja es dirigeixen a la sortida.
«Ho estem vivint amb molta emoció», diu Míriam Morales, una de les infermeres del punt de vacunació. Com la resta d’infermeres, compagina la seva tasca a la Fira amb la seva feina assistencial en el sistema públic de salut. En el seu cas, treballa de nits a l’Hospital Vall d’Hebron, però també hi ha moltes infermeres del punt de vacunació que treballen en centres d’atenció primària, de manera que passen tota la seva jornada laboral vacunant.
«A vegades treballo a la nit i em toca venir a vacunar aquí al matí. És dur, però ho vivim amb il·lusió, si no, no ho aguantaríem. Fa molt de temps que tenim una gran càrrega de feina, però és el que ens ha tocat viure. Hem d’immunitzar tota la població, i no hi ha una altra manera de fer-ho», assenyala Morales. Porta doblant torns des del desembre. «Al principi estava en un equip mòbil i anàvem a vacunar a les residències de gent gran, centres de dia, sociosanitaris… ara, amb aquests punts massius de vacunació, tot és molt més àgil», explica.
«Quina vacunarà em posaran?». «Això em provocarà una trombosi?». «Quan em toca la segona dosi?». Aquestes són les preguntes més habituals que fan els ciutadans que venen a vacunar-se. «La majoria de persones venen amb molta il·lusió, d’altres venen amb més por. Nosaltres intentem resoldre els seus dubtes i incidir en el fet que les vacunes són segures i que cal que es vacuni tothom. Però els mitjans de comunicació no estan ajudant gaire. S’ha creat molt d’alarmisme», sosté Morales.
Les persones vacunades esperen assegudes els 15 minuts de rigor per si es detecten reaccions adverses a la vacuna | Pol Rius
Dolors Ridaura, de 71 anys, roman asseguda esperant que transcorrin els 15 minuts després de posar-se la primera dosi de Pfizer. Inicialment, no tenia massa ganes de posar-se la vacuna. «Em feien por els efectes secundaris. Però mira… al final m’he animat. El meu fill m’ha insistit molt», explica. Opina que ha faltat coherència i bona comunicació en les informacions relatives a les vacunes. «Primer es deia una cosa i després una altra, ara dues dosis, ara tres… ha fallat molt la comunicació, i això genera molta incertesa i inseguretat», diu la Dolors. Ara, però, diu sentir-se satisfeta amb la decisió que ha pres.
La Dolors explica que la seva vida segurament no canviarà massa ara que s’ha posat la primera dosi de la vacuna. «A la meva família som molt estrictes amb les normes. Durant aquest temps, pràcticament no he vist els meus fills ni la meva néta. Si fèiem una celebració, la fèiem al carrer, en una placeta. Però a casa no hem menjat ni per Nadal. De moment, esperarem que els meus fills estiguin també vacunats».
Així, entre alguns dubtes i mostres d’alegria, va avançant el procés de vacunació a Catalunya. De moment, ja s’han vacunat més de dos milions de persones i 990.000 ja han rebut la segona dosi, amb dades del 10 de maig. Després de les persones més grans i vulnerables i dels sectors essencials, està avançant la vacunació de la franja d’edat entre 60 i 69 anys i, tot just fa pocs dies s’ha iniciat la vacunació de la franja entre 50 i 59 anys. A la ciutat de Barcelona ja s’han vacunat més de 488.000 persones, el que significa gairebé un 30% de la població censada a la ciutat.
Amb aquest ritme, s’estima que el percentatge del 70% de la població vacunada, que seria el llindar per poder parlar de la immunitat de ramat, es pot assolir a finals de juliol, una mica abans de l’inicialment previst. Tot depèn de la disponibilitat de dosis, però després d’un inici una mica irregular, els subministraments de les quatre vacunes ja autoritzades està cada cop més normalitzat en les quantitats esperables. Segons la informació actualitzada del Ministeri de Sanitat, a Espanya ja s’han administrat gairebé 20 milions de dosis i ja hi ha més de 6 milions de persones amb les dues dosis administrades. El total de persones que han rebut una única dosi, de moment, és d’unes 13.800.000 persones, el que significa el 29,1% de la població espanyola.
Els agents cívics s’encarreguen de comprovar que les persones que hi accedeixen ho fan en la franja horària que els toca vacunar-se.
Els usuaris passen pel punt d’admissió, on els administratius verifiquen la cita i comproven la seva identitat.
Un equip d’infermeres prepara les vacunes, fent més àgil el procés de vacunació.
Una infermera porta els vials preparats per ser administrats.
Un equip de 21 infermeres vacuna a les persones usuàries.
Les infermeres resolen els dubtes de la ciutadania. Les persones que venen a vacunar-se solen preguntar pels efectes secundaris i per la data de la segona dosi.
Els usuaris han d’esperar 15 minuts després de ser vacunats per si es detecten reaccions adverses a la vacuna.
Míriam Morales, infermera del punt de vacunació, explica que els ciutadans venen molt emocionats, però, en alguns casos, amb por pels efectes secundaris de la vacuna. «Els mitjans de comunicació no estan ajudant gaire. S’ha creat molt d’alarmisme», explica.
Marta Carrasco, responsable d’Atenció a la Ciutadania de la Gerència d’Atenció Primària de Barcelona de l’Institut Català de la Salut (ICS), explica que la setmana passada es vacunaven unes 4.700 persones al dia, mentre que aquesta setmana s’ha intensificat el ritme, vacunant més de 6.000 persones cada dia.
S’espera que a l’estiu s’assoleixi el 70% de població vacunada. Tot depèn de la disponibilitat de dosis, però, després d’un inici una mica irregular, els subministraments de les quatre vacunes ja autoritzades està cada cop més normalitzat en les quantitats esperables.
El Col·legi d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB) reclama més infermeres i unes millors condicions laborals, que inclouen, entre d’altres, reduir l’eventualitat dels contractes i augmentar les retribucions. En una roda de premsa convocada ahir al matí amb motiu del Dia Internacional de les Infermeres, que se celebra el 12 de maig, es va destacar el paper clau que juguen les infermeres per tal de garantir una bona qualitat assistencial. En l’acte hi van participar la presidenta del COIB, Paola Galbany, la vocal de Ciutadania de la Junta de Govern del Col·legi, Paloma Amil, i la directora de l’Àrea de Coneixement i Desenvolupament Professional del COIB, Glòria Jodar.
L’augment de la ràtio d’infermeres és una de les mesures claus que fa temps que es reclama des del Col·legi per tal de millorar l’assistència als pacients. A la província de Barcelona, on es concentren prop del 80% de les infermeres de Catalunya, la ràtio és de 6,6 infermeres per cada mil habitants, mentre que a Catalunya és de 6,2. Es calcula que es necessitarien gairebé 11.000 infermeres a Barcelona per arribar a la ràtio de Navarra, la comunitat autònoma amb una ràtio més elevada d’infermeres, amb 8,6 per cada mil habitants, i unes 16.000 per assolir la ràtio mitjana de la Unió Europea, que es troba al voltant de 9,5.
Durant els anys vinents es preveu que la situació de manca d’infermeres s’agreugi. Segons Paloma Amil, vocal de Ciutadania del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB), «l’envelliment progressiu de la població i la incertesa creixent que provoquen els canvis socials i situacions com la que ha causat la pandèmia de la Covid-19 fan que la cura, que és la funció principal de les infermeres, sigui cada cop més important».
De fet, un informe del Centre Internacional sobre Migració d’Infermeres (ICNM) avisa que els països més desenvolupats s’encaminen a un futur amb una important falta d’infermeres i infermers. L’informe destaca que el 17% de les infermeres de tot el món, una de cada sis, té 55 anys o més i s’espera que es jubili durant la dècada que hem encetat. L’organització xifra en 4,7 milions les noves infermeres que seran necessàries en els anys vinents per a substituir les que s’han de jubilar.
Segons mostren diversos estudis científics, com més infermeres hi ha en un sistema de salut, menys mortalitat i més seguretat es percep entre els pacients. Un estudi recent publicat a la revista mèdica The Lancet, que ha analitzat diferents factors i el seu impacte sobre l’expansió, gravetat i mortalitat de la Covid-19, conclou que un nombre elevat d’infermeres en el sistema sanitari s’associa amb una reducció de la mortalitat per coronavirus. Al gràfic que aporten els investigadors s’aprecia que les morts per Covid als sistemes sanitaris que tenen més de 6.000 infermeres per milió d’habitants és quatre vegades inferior als que en tenen entre 3.000 i 6.000. A més, la mortalitat per la Covid-19 repunta en els Estats amb menys de 3.000 infermers per milió d’habitants.
Les infermeres, al límit
La pandèmia de la Covid ha evidenciat la manca d’infermeres en el sistema sanitari i ha fet palesa la necessitat d’introduir canvis en les seves condicions laborals. «Moltes professionals estan doblant torns o treballant hores extraordinàries per poder atendre els usuaris. Aquesta càrrega de feina està comportant problemes físics i emocionals entre les infermeres i també ha comportat un augment de les baixes laborals, que ha agreujat encara més la manca d’infermeres», destaca la presidenta del COIB, Paola Galbany.
El Programa Retorn del COIB, que s’adreça a infermeres col·legiades que tenen problemes de salut mental o d’addiccions, ha fet 2.812 visites de seguiment durant el 2020, mentre que l’any anterior en va fer 1.800, la qual cosa representa un augment del 56%. L’any 2020, aquest Programa va posar en marxa un servei de suport psicològic telemàtic específic per a la Covid-19, el qual ha atès 241 infermeres. El nombre de consultes a l’Àrea d’Atenció Col·legial del COIB també es va disparar durant l’any passat, passant de 1.008 consultes el 2019 a 2.889 el 2020 (un 187% més).
Glòria Jodar, directora de l’Àrea de Coneixement i Desenvolupament Professional del COIB, sosté que la pandèmia de la Covid-19 ha deixat ben clara la importància del paper de les infermeres en la prevenció dels contagis, el diagnòstic i l’atenció a les persones contagiades, així com el seu lideratge en la campanya de la vacunació. «Hem liderat el procés de vacunació, hem interpretat les necessitats de les persones i la comunitat i hem fet visible l’impacte transformador de la feina que fem diàriament», expressa. Destaca, però, que tot i que la pandèmia ha fet més visible la feina de les infermeres, en l’àmbit polític no ho ha fet de manera suficient. «Falta passar a l’acció», remarca.
En aquest sentit, des del COIB reclamen que s’augmentin les places d’estudiants d’infermeria a les universitats i que es valorin i reconeguin les experteses i les especialitats, millorant la seva categoria professional i facilitant la promoció. A més, destaquen que, actualment, les infermeres no tenen la categoria A1 que els correspondria segons la seva formació i denuncien també l’alta temporalitat en els contractes. L’any 2019, a l’Institut Català de la Salut, el percentatge d’eventualitat entre les infermeres era del 16%, el doble que el dels metges.
També reclamen que les infermeres puguin participar en els espais de decisió. «Som la columna vertebral del sistema de salut i les professionals que passem més hores amb els ciutadans i que, per tant, coneixem millor les seves necessitats. Volem estar als llocs on es prenen les decisions i poder participar en les polítiques de salut, perquè estem capacitades professionalment per fer-ho», sosté Paola Galbany. Per tal de fer valdre la tasca de les infermeres i coincidint amb el Dia Internacional de les Infermeres, el Col·legi Oficial d’Infermeres de Barcelona ha engegat la campanya #socinfermera. La campanya està protagonitzada per vuit infermeres de diferents centres de salut que reivindiquen la seva tasca.
Marxar per tenir unes millors condicions laborals
A la falta estructural d’infermeres se suma el fet que, durant els últims anys, moltes han deixat el seu lloc de treball, o bé perquè han marxat a treballar a l’estranger o bé perquè han decidit abandonar la professió. Darrere de la marxa a l’estranger i de la desafecció amb la professió, es troben les condicions laborals. «Les infermeres treballen en unes condicions laborals precàries, amb un índex d’eventualitat elevat, i amb dificultats per conciliar la vida laboral i personal. Els sous que perceben les infermeres al nostre país també és molt baix, especialment a les residències i als centres sociosanitaris», explica Galbany.
Entre 2011 i 2015, es va produir un augment significatiu del nombre d’infermeres que van marxar a treballar a l’estranger. Al voltant de 1.300 persones col·legiades van sol·licitar als serveis del COIB marxar a treballar a fora, amb una mitjana anual de 257 peticions. A partir de 2014, aquesta tendència ha anat a la baixa, però ha viscut un repunt l’any 2020, amb 139 expedients tramitats (el 2019 van ser 115). «Calen incentius per recuperar les infermeres que han abandonat la professió i que les organitzacions sanitàries desenvolupin models de carrera professional que valorin l’expertesa clínica i les especialitats», reivindica la presidenta del COIB.
Anna Martínez Urgell és llicenciada en Medicina des del 2007 i especialista en Pediatria i Àrees específiques. Ha treballat en centres privats a Catalunya i a Anglaterra a la unitat Neonatal del Nottingham University Hospital. Des de finals de 2018 exerceix de pediatra en diferents ambulatoris, actualment al CAP Can Vidalet d’Esplugues del Llobregat.
Com a Pediatra en un CAP de l’àrea metropolitana, com valores el que ha passat en aquest any de pandèmia?
Inicialment, com va passar amb els adults, vam viure uns mesos d’incertesa i por al desconegut. Estàvem davant d’un virus nou i no sabíem com seria la malaltia en infants. Per sort, la Covid-19, en pediatria, no ens ha donat quadres respiratoris greus, com en el cas dels adults. De fet, aquest any hem vist una millora en els quadres de criatures asmàtiques, que han tingut molts menys episodis durant la pandèmia, probablement per la menor prevalença d’altres virus respiratoris i l’ús de la mascareta de manera generalitzada. Al principi de la pandèmia, els pediatres vam ajudar metges de família i una part important vam tornar a atendre persones adultes, sobretot en l’àmbit hospitalari, però també en l’atenció primària. Amb la segona onada i les posteriors, ja vam retornar a la nostra població.
Amb la pandèmia de la Covid-19, els pediatries hem vist un augment molt rellevant en problemes relacionats amb la salut mental dels nostres infants. El confinament, l’aïllament del seu cercle social, la por què han vist en els adults i mitjans de comunicació han fet estralls en la salut mental de les nostres criatures. Estem veient quadres d’ansietat en adolescents i en nens més petits, depressions, pors i problemes amb la son. Tot just estem veient la punta de l’iceberg ara mateix, i es preveu que això perdurarà en el temps. La pandèmia, a pediatria, ha significat un canvi en la manera de treballar i d’atendre. Inicialment, les mateixes famílies no volien acostar-se als CAP per por, amb el temps, això ha canviat i la població torna a venir als centres d’atenció primària, però sí que és cert que les vies de comunicació no presencial han augmentat de manera exponencial. El pacient és conscient que pot resoldre visites (burocràtiques, dubtes de puericultura, receptes…) de manera no presencial, i això ho valoro positivament. Per contra, a vegades hem hagut d’insistir en el fet que els infants vinguessin als CAP, i hem vist una patologia més evolucionada de la que veiem pre Covid-19.
Les criatures són les grans oblidades en aquest procés?
Jo no diria les grans oblidades, però sí les grans «castigades». Inicialment es van tancar escoles, fet que era necessari en aquell moment de claudicació del sistema sanitari, juntament amb el desconeixement real de la forma de propagació del virus, i es va «culpabilitzar» les criatures de ser superpropagadores de la malaltia. No se’ls va deixar sortir de casa durant més de 40 dies, i és ara quan estem veient les conseqüències de tot això. A posteriori, s’han fet estudis on es demostra que els nens rarament van ser el cas inicial a la família, i rarament són la causa de brot. Els nens, durant aquest any de pandèmia, ens han donat una lliçó als adults en capacitat d’adaptació a les noves circumstàncies, però no serà gratuït aquest esforç que els hem demanat, probablement.
Es va «culpabilitzar» les criatures de ser superpropagadores de la malaltia. No se’ls va deixar sortir de casa durant més de 40 dies, i és ara quan estem veient les conseqüències de tot això. A posteriori, s’han fet estudis on es demostra que els nens rarament van ser el cas inicial a la família, i rarament són la causa de brot.
Els i les menors han seguit anant a escola. Això ha complicat abordatge?
Els nens i nenes necessitaven tornar a escola. Les escoles han fet un esforç enorme per fer de les classes un espai segur, moltes vegades passant per damunt dels seus principis educatius -ja no es pot compartir, ja no es permet el contacte…-, i ho han aconseguit. Ja portem gairebé un curs escolar i les dades ens diuen que les escoles no han estat origen de contagis, sinó que aquests s’han donat majoritàriament dins l’àmbit familiar, i en l’estudi de tots els contactes d’una criatura infectada poques vegades han aparegut nous casos.
Amb quines dificultats us heu trobat durant la pandèmia?
La pandèmia només ha exacerbat el problema de base del nostre sistema sanitari, que per mi és dels millors d’Europa. Ens falta personal, ens falten recursos i se’ns informa poc sobre la situació real de la pandèmia. La transparència és quelcom indispensable a l’hora d’enfocar un problema com ha estat aquest, i trobo que al nostre país ens ha mancat, sobretot els primers mesos. La falta de tests i d’EPI va ser molt important al principi de la pandèmia, però va ser un problema de desabastiment a tota Europa, pel que no en faig responsable a l’ICS, que sé que va fer el possible per protegir-nos als sanitaris.
Valoro com a positiu el maneig que estem duent a terme, actualment, als ambulatoris i disposem de les eines necessàries per poder atendre a la població. Ara penso que cal obrir les portes dels CAP al 100% i començar a reprendre el control presencial, sobretot de les patologies cròniques que amb la pandèmia van quedar una mica «aparcades». Es pot fer i es pot assegurar l’ambulatori com a lloc segur per al pacient.
La por anava per dintre, però la majoria vam optar per desterrar-la de la ment durant la jornada laboral. Si no ho haguéssim fet així hauria estat impossible aguantar tot aquest temps.
Com valores els confinaments escolars?
Valoro que són necessaris, i amb això no vull dir que sovint siguin «insostenibles» dins de la dinàmica familiar. Estem en una situació excepcional i calen mesures excepcionals. Jo també tinc fills en edat escolar i a casa, tant el meu marit com jo, no hem fet un sol dia de teletreball des de l’inici de la pandèmia. No ha estat fàcil, però la situació és la què és. No em toca a mi decidir els ajuts que caldrien a les famílies quan a una criatura se la confina a casa, però el confinament de les classes quan apareix un cas positiu és una mesura necessària, almenys fins que un percentatge major de la població estigui vacunada o hagi passat la malaltia.
Com us ha afectat la transmissió de la malaltia entre professionals a l’ambulatori?
És un fet que els sanitaris ens hem contagiat més. Inicialment, no teníem prou equips de protecció ni proves per detectar correctament els casos i, òbviament, estàvem més exposats al virus. A casa meva, vam caure amb la primera onada. Això era quelcom que sabíem que passaria i, de fet, penso que si et fas sanitari assumeixes el risc d’emmalaltir; va amb la professió. A mi, personalment, se’m va fer dur haver d’assumir que els meus fills es contagiarien perquè no tenia l’opció d’aïllar-los de nosaltres sense posar en perill familiars més vulnerables. Vam tenir sort i vam tenir quadres lleus.
A l’ambulatori, els primers mesos vam fer el cor fort. La por anava per dintre, però la majoria vam optar per desterrar-la de la ment durant la jornada laboral. Si no ho haguéssim fet així hauria estat impossible aguantar tot aquest temps, crec. Recordo el dia que ens van vacunar. Tothom al meu ambulatori va rebre la primera dosi amb l’alegria d’un nen en el dia de Reis. Ara ja no ens espanta tant la malaltia, sinó els estralls que aquesta pandèmia ha fet dins la societat i tota la patologia crònica que no s’ha pogut controlar com haguéssim volgut, i que ens passarà factura durant els anys vinents.
Antoni Trilla és catedràtic de salut pública, cap d’Epidemiologia de l’Hospital Clínic, investigador de l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal) i degà de la Facultat de Medicina i Ciències de la Salut de la Universitat de Barcelona. Segons Trilla, estem en un moment «molt esperançador» de la pandèmia, perquè sembla que ja podem utilitzar les vacunes amb certa regularitat després d’un inici, diu, «més lent del que haguéssim volgut». Però, malgrat que la situació sigui més estable, no podem baixar la guàrdia i cal tenir prudència. «El virus encara ens va per davant, però ens hi estem acostant. Per primera vegada, podrem començar a agafar el control de la pandèmia, que no vol dir anul·lar-la, sinó tenir-la relativament controlada».
Com valora la situació epidemiològica actual?
Portem un llarg recorregut, de molts mesos amb molt dolor i patiment, i també amb molta càrrega de feina. Ara estem en un moment molt esperançador de la pandèmia, perquè tenim les vacunes, que sembla que ja les podem utilitzar amb certa regularitat després d’un inici més lent del que haguéssim volgut. En aquests moments, ha d’augmentar la població vacunada perquè puguem tenir un cert control del virus. És un punt d’equilibri. Si això fos una cursa, el virus encara ens va per davant, però ens hi estem acostant. Si fem les coses bé segurament podrem arribar a tenir un estiu més plàcid i tranquil que el de l’any passat, que va ser tranquil les primeres setmanes i després es va descontrolar. És un moment crític, en el sentit de que, per primera vegada, podrem començar a agafar el control de la pandèmia, que no vol dir anul·lar-la sinó tenir-la relativament controlada.
Es descarta una quarta onada?
Jo crec que descartar no es pot descartar res, perquè segurament hi haurà algun moment que els casos pujaran en algun indret concret però, de forma global i, especialment, si mantenim el ritme actual de vacunació, això no hauria de passar.
Quina és la situació actual a l’Hospital Clínic? Han hagut de desprogramar operacions no urgents?
Durant les darreres setmanes no hem hagut de desprogramar operacions. Hem anat veient com, molt a poc a poc, però de forma constant, el nombre de pacients que es diagnostiquen a urgències i que s’han de quedar ingressats s’estabilitzen a la baixa i com el nombre de pacients que entren a l’UCI va baixant. També és veritat, però, que costa molt que surtin de l’UCI, ja que són estades força llargues, i això ha fet que les UCI encara estiguin plenes. Jo diria que hi ha menys sensació de pressió assistencial i s’intenta cada cop més planificar la tornada a la normalitat. Però encara hi ha una gran part de l’hospital dedicada a la Covid, i costarà de recuperar l’activitat habitual. Un altre aspecte a comentar és que com que el personal sanitari està vacunat massivament, hi ha una sensació de més tranquil·litat, que no relaxació. El personal ara se sent més segur, després d’haver viscut l’horror dels darrers mesos.
El passat diumenge es va aixecar l’estat d’alarma, i per tant, les restriccions vigents. Creu que era un moment adequat per fer-ho?
Si no em trec la bata blanca, diria que hauríem d’estar encara millor, tenir un percentatge de població més alt vacunada i una menor circulació del virus. A grans números, probablement dos terços dels ciutadans de Catalunya, Espanya i el conjunt d’Europa segueixen sent susceptibles al virus: no estan vacunats ni han passat la malaltia. És una situació en la qual hi ha moltes persones que es poden infectar. Dependrà molt de l’actitud que, individual i col·lectivament, agafem després de l’aixecament de l’estat d’alarma. Hem de pensar que encara podem contagiar, que encara pot ser que ens contagiïn. Fins que no arribem a xifres més altes de vacunació jo diria que aquesta setmana hem de fer pràcticament el mateix que fèiem la setmana passada i amb les mateixes precaucions. S’ha de ser encara prudent. Ja veurem com s’ho agafa la gent.
El toc de queda ha estat una mesura afectiva per reduir els contagis?
És una pregunta que des d’un punt de vista científic crec que no hi ha ningú que l’hagi pogut contestar de manera clara. Des del punt de vista teòric, però, és una mesura que limita la mobilitat durant la nit, limita determinades activitats nocturnes i, per tant, jo crec que ha estat més efectiu tenir-lo que no tenir-lo, encara que es digui que les persones es reuneixen a casa seva i munten festes particulars. Jo crec que ha ajudat, és una mesura dura, i s’ha utilitzat en altres països d’Europa amb les mateixes característiques. Per tant, crec que és una mesura més aviat útil que no pas perjudicial.
«Pensar que la fi de l’estat d’alarma és la fi de la pandèmia és un error garrafal, fins i tot, mortal» | Pol Rius
Quin impacte està tenint la vacunació en les xifres de contagis? Com ho valoreu des de l’Hospital Clínic? Els pacients estan menys greus?
Si ens fixem en el que està passant als països que més han vacunat, com Israel o Anglaterra i també en els grups de població concrets que ja s’han vacunat, com aquí les persones de més de 80 anys, veiem que aquesta població ja no ve a l’hospital, ja no estan tan greus, i això es nota clarament. Quan una població com els sanitaris estem vacunats no tenim contagis entre el personal. Abans teníem moltes baixes, ara en tenim moltes menys. Per tant, ho hem notat, i encara ho hem de notar més. Conforme vagi avançant la vacunació de les persones que tenen més possibilitats d’acabar ingressades a l’hospital, més tornarà la normalitat l’hospital. Per tant, és important aquesta prudència que comentava. Clarament, en els col·lectius vacunats hi ha menys casos i, els que hi ha, són menys greus.
Quin impacte ha tingut la variant britànica?
La variant britànica és actualment la predominant. Les últimes xifres indiquen que representa entre el 70 i 80% dels contagis. És una variant que és ràpidament transmissible. També hem vist que el període que transcorre des que es produeix el contagi fins que apareixen els símptomes també és més curt i el que s’ha vist també és que en el moment en que hi ha un cas en un domicili la probabilitat que hi hagi més persones infectades al mateix domicili és més alta. Durant aquest període s’han vist més agrupacions de casos. Està encara una mica en discussió, ja que abans es deia que probablement era més contagiosa i més mortal, però de moment només és més contagiosa. Jo diria que ho és més en els grups de població més jove, perquè les persones d’edats més avançades estan vacunades i totes les vacunes que estem fent servir redueixen la possibilitat de contagi. Estem en fase de control i esperem que no hi hagi més ensurts.
L’altre dia es van detectar els dos primers casos de la variant índia a Catalunya. Els preocupa? Els primers estudis indiquen que aquesta variant pot ser encara més contagiosa.
Jo crec que tota aquesta preocupació per les noves variants té molt a veure amb com estem retransmetent la pandèmia en directe. En un context d’epidèmia com aquest és absolutament normal que apareguin variants. A l’Índia, que està vivint una situació molt crítica, la variant que tenen no és la responsable dels 350.000 casos que tenen al dia. Hi ha alguns estats en què predomina, però la majoria tenen més problemes amb la variant britànica. Per tant, ens estem fixant en una nova variant quan és la britànica la que està provocant les conseqüències més greus. Evidentment, les variants s’han de controlar en origen de la millor manera i, en el cas que hi hagi casos importats, la detecció d’aquests casos ha de ser ràpida i s’han de fer les mesures d’aïllament corresponents per evitar que s’estenguin. Pel que fa a la variant índia, encara no tenim dades suficients sobre quines característiques té i sobre la possibilitat que sigui resistent a determinades vacunes.
Crec que ara estem agafant una velocitat de creuer que és més regular i més bona, però a mi m’hagués agradat anar més ràpid. Serà molt difícil aconseguir la immunitat de ramat abans de l’estiu, però cada punt percentual que puja la població vacunada el virus deixa de circular una mica menys.
Creu que la campanya de vacunació a Catalunya està avançant a bon ritme? A aquest ritme, quan creu que assolirem la immunitat de grup?
Estem acostumats a ser molt exigents en la nostra professió. Ens agradaria que anés tot molt més ràpid. A mi m’agradaria que ens diguessin que tenim tres milions de vacunes disponibles i que ja les podem administrar, però no és el cas. Crec que ara estem agafant una velocitat de creuer que és més regular i més bona, però a mi m’hagués agradat anar més ràpid. Serà molt difícil aconseguir la immunitat de ramat abans de l’estiu, però cada punt percentual que puja la població vacunada el virus circula una mica menys. Crec, personalment, que si disposéssim d’una gran quantitat de vacunes, podríem assumir la logística de vacunar a molta més gent. Però, ara per ara, no sabem ni quantes vacunes tenim per la setmana que ve. Ha passat alguns cops que al final n’arriben menys i s’han hagut d’anul·lar cites, però això sembla que ara va passant menys vegades.
Les anades i vingudes amb les vacunes d’AstraZeneca i Janssen estan desincentivant la població a vacunar-se? Des del punt de vista comunicatiu s’està gestionant adequadament?
És un autèntic ‘lio’. Era esperable, però crec que no s’ha gestionat bé en el seu conjunt. Ni la informació, ni la rapidesa en la presa de decisions ni la coherència han estat les millors del món. Ens ha faltat, crec, seguir una veu autoritzada com és l’Agència Europea del Medicament. El més pràctic hauria estat que si l’autoritat diu blanc, tots els països també. Però, en canvi, en aquest cas l’autoritat diu blanc i uns països diuen «negre, gris, no ho sé, m’ho pensaré…». Un dia s’ha de vacunar a unes franges d’edat i al cap d’uns dies canvien aquestes franges. El neguit, la confusió i la incertesa no han ajudat a incentivar la vacunació.
El neguit, la confusió i la incertesa no han ajudat a incentivar la vacunació.
Sabem alguna cosa més de perquè s’han produït els casos de trombosi en AstraZeneca i Janssen?
Primer de tot cal dir que són casos molt poc freqüents. El risc de patir un d’aquests esdeveniments adversos és molt menor al de patir un risc similar amb la malaltia de la Covid. Hi ha una diferència importantíssima. Per tant, el balanç risc-benefici segueix sent favorable a les vacunes. Sembla que aquests casos de trombosi no depenen d’una factors concrets d’edat o condició, sinó que són una reacció autoimmune que algunes persones fan. Sabem que en alguns d’aquests casos hi ha un mecanisme que té a veure amb les plaquetes i els anticossos i que si es diagnostiquen abans, fins i tot es pot intentar fer un tractament que va relativament bé. No és el mateix que una reacció al·lèrgica, però, per entendre’ns, s’hi assembla una mica. No sabem els factors de risc de moment, i jo crec que encara que s’analitzi no hi haurà un factor de risc suficientment significatiu.
En el meu cas, que tinc 65 anys, el risc que si agafo la Covid acabi ingressat és més alt, mentre que el risc de trombosi és més baix. Però, per exemple, en el cas de les persones de 30 anys, els riscos s’acosten més perquè baixa el risc d’acabar a l’UCI per la Covid. Per això s’està posant a majors de 60 anys. Veurem, però, com acaba. Espero que es posin d’acord aviat però vull reiterar que la vacuna d’AstraZeneca, encara que pugui tenir aquests efectes adversos, repeteixo, molt rars -i que també tenen en la seva mesura altres vacunes-, és una vacuna que segueix sent extraordinàriament útil i que l’hem d’utilitzar sempre que puguem.
Antoni Trilla, durant l’entrevista | Pol Rius
Que s’hauria de fer amb les persones menors de 55 anys que ja tenen una primera dosi d’AstraZeneca? Com veu la idea de barrejar vacunes? Endarrerir la segona dosi és una bona opció?
Jo, personalment, posaria la segona dosi d’AstraZeneca, però farem el que decideixi el govern d’Espanya i l’Agència Espanyola dels Medicaments. A França, per exemple, han decidit que posaran Moderna o Pzifer. Això de barrejar vacunes és una possibilitat. Segurament ha de sortir bé, perquè qualsevol vacuna ha de potenciar la dosi prèviament rebuda d’una altra vacuna, però ja veurem. S’ha de posar la segona dosi i, en teoria, normalment amb la mateixa vacuna, si no hi ha alguna cosa que indica clarament el contrari. D’altra banda, hi ha moltes evidències que indiquen que, després d’un temps de rebre la primera dosi d’AstraZeneca, la immunitat segueix sent prou bona i, per tant, hi ha una evidència que permet espaiar la segona dosi, que no anul·lar-la. La raó principal és que si espaiem la segona dosi podem posar la primera a més persones, tal com va fer el Regne Unit. La immunitat amb la primera dosi és força alta, d’un 70%. Jo crec que hi ha evidències suficients per, en una situació excepcional com l’actual, modificar les instruccions d’ús de la vacuna. Hem d’intentar protegir el màxim de població sense deixar-la menys protegida, i això ens podria permetre allargar una mica més l’administració de les segones dosis.
Pfizer ja va avançar fa pocs dies que les persones vacunades amb aquesta vacuna necessitarien una tercera dosi. Ens hauríem de fer a la idea que ens haurem de vacunar potser cada any contra la Covid, igual que es fa amb la grip?
Ens hem de fer a la idea que ens haurem de revacunar, probablement tothom. Cada quan? Això no ho sabem encara. Perquè? Perquè potser cau la immunitat d’aquí uns mesos, perquè les vacunes s’adaptin a alguna d’aquestes variants o bé perquè hi hagi una variant que s’escapi gairebé del tot de les vacunes que tenim. La vacunació per la Covid ara és excel·lent, però no durarà tota la vida, això està clar. Ens hem de fer a la idea. Quan més triguem en revacunar, millor, però s’haurà de fer quan toqui.
Com valora l’anomenat passaport d’immunitat?
Jo crec que ha de ser una eina per facilitar determinades tràmits d’entrada o sortida entre països. No pot ser una eina amb resultat discriminatori. Si estàs vacunat, podràs viatjar fàcilment, si no ho estàs hauràs de fer-te una PCR i, potser, hauràs de fer quarantena al país on vas. És la diferència entre estar probablement no contagiat i protegit o no saber si tens la malaltia o no. Ha de ser una eina per facilitar els moviments, res més.
Cal tenir en compte que si demà s’allibera la patent de qualsevol d’aquestes vacunes no necessàriament es podran fabricar milions de vacunes més. Es necessita tecnologia, es necessiten materials primaris…
Hi ha una gran bretxa en la vacunació entre els països rics i els pobres. Creu que s’haurien de suspendre temporalment les patents? Què creu que s’ha de fer per garantir que la vacuna arribi a tothom?
Aquesta és una realitat que fa que una frase, en la qual hi crec molt, prengui més sentit que mai: ningú estarà segur fins que tothom ho estigui. És utòpic pensar que tots ens vacunarem, ni alliberant patents. Però una cosa és això i l’altra és que hi hagi indrets del món que no tinguin cap esperança de ser vacunats en un o dos anys. Com podem ajudar? Jo soc ferm convençut dels drets de propietat intel·lectual, les persones tenen dret a protegir el seu invent i descobriment. Però aquesta és una situació excepcional. És una situació de pandèmia i de risc per l’economia de tot el món. Crec que això justifica que es demani que les patents siguin temporalment suspeses perquè els països puguin fabricar les vacunes. Però cal tenir en compte que si demà s’allibera la patent de qualsevol d’aquestes vacunes no necessàriament es podran fabricar milions de vacunes més. Es necessita tecnologia, es necessiten materials primaris, que no n’hi ha tants… els flascons de vidre, per exemple, no n’hi ha milions i milions. S’ha d’ordenar una producció molt escalada. No podem dir que amb la suspensió de les patents ja tenim tot el problema solucionat, perquè no es fabricarien ni en qualitat ni amb temps les vacunes suficients.
Les variants podrien anant mutant en els països on no s’està vacunant i arribar a ser efectives les vacunes que tenim?
Això és un risc real. Els virus sotmesos a una pressió determinada intenten escapar-se i pot ser que en un indret del món que no es vacuni es comenci a desenvolupar una soca que sigui resistent a les vacunes. Per tant, ens interessa vacunar el més ràpidament possible. Mentre no tinguem vacunes suficients també s’ha d’ajudar per a que els països que tinguin casos més extrems, com és ara el cas de l’Índia, puguin controlar la situació al més aviat possible. Qualsevol epidèmia en un indret del món pot tenir ràpides repercussions en altres llocs. Això ha passat i seguirà passant.
Creu que funcionarà el programa COVAX de l’OMS, que busca la col·laboració dels països per facilitar un accés equitatiu de les vacunes contra la Covid? Fa falta més compromís per part dels governs dels països rics per tal que les vacunes arribin a tot arreu?
COVAX és un bon programa, almenys en la teoria. És un programa que depèn de la bona voluntat de molts països, dels quals n’hi que en tenen molta i d’altres que no en tenen tanta. Entenc que tothom vulgui protegir la seva població primer, però probablement es podria arribar a un cert equilibri en els països que tenim un ‘plus’ assignat de vacunes. Les dosis sobrants es podrien cedir a COVAX. Serà un programa exitós? Jo crec que no. Tindrà un èxit parcial, perquè el món és molt egoista i els mecanismes són complexos. Està clar que està facilitant que alguns països puguin tenir vacunes, però no arreglarà, malauradament, el problema de la iniquitat en l’accés a les vacunes. És un pas en la bona direcció, que si nosaltres empenyem pot ser més efectiu encara.
Fa uns mesos, un editorial a la prestigiosa revista mèdica The Lancet criticava la resposta d’Espanya a la Covid, dient que la pandèmia havia colpejat un sistema ja debilitat per les retallades i que el diagnòstic i el rastreig que es feia era dèbil. Comparteix aquesta opinió? Com valora, en general, la gestió que ha fet el govern espanyol de la pandèmia?
Jo diria dues coses. En primer lloc, la gestió és sempre millorable. S’han comès errors i s’estan cometent, sempre. No hi ha una recepta única i clara per fer front a una situació com aquesta. Però, en segon lloc, jo crec que aquesta anàlisi de la gestió de la pandèmia s’ha de fer al final de la pandèmia, i veure exactament quines coses es podrien haver fet millor. Una cosa és que nosaltres, des d’un punt de vista científic o teòric, ho critiquem i l’altra veure, en la pràctica, com s’ha de gestionar. És el que s’anomena l’anàlisi del retrovisor: és molt fàcil mirar enrere, però prendre les decisions al capdavant de la gestió no és tan fàcil. Això no vol dir que no s’hagin pres decisions errònies, i caldrà fer-ne una crítica, sempre constructiva, quan tot això s’acaba. Encara no estem al final del partit. Naturalment, és un problema que en un moment donat es prengués la decisió B si es sabia que havia de ser la decisió A. Però la crítica s’ha de fer sempre pensant en la viabilitat i l’aplicació pràctica de determinades decisions. Si només ens basem en models teòrics és menys mesurable.
Si per reactivar l’economia ens hem de llençar a la piscina i que hi hagin més contagis, hi ha gent que ho passarà molt i molt malament. Trobar l’equilibri és complicat. No és un debat de salut o economia, són les dues coses.
S’han pres les mesures adequades en el moment oportú? Per exemple, per Nadal es van relaxar les mesures i després va haver-hi una forta incidència amb el que vam anomenar la tercera onada.
En aquest cas, crec que relaxar mesures quan encara no s’havia arribat a xifres baixes va ser un error. I és un error que s’ha d’intentar corregir. L’altre cosa és si es podria haver pres la decisió de tancar-nos a tots per Nadal a casa. Quin cost social, econòmic, emocional… hagués tingut això? El que vull dir és que els que prenen les decisions han de valorar molts factors. Pel que fa a això que diuen de que ‘hem de salvar l’estiu’, jo dic: hem de salvar les UCIs. Cadascú ho mira des de la seva perspectiva. Si per reactivar l’economia ens hem de llençar a la piscina i que hi hagin més contagis, hi ha gent que ho passarà molt i molt malament. Trobar l’equilibri és complicat. No és un debat de salut o economia, són les dues coses. Probablement, es podrien haver subvencionat millor i més bé els sectors més perjudicats perquè no tinguessin el patiment econòmic que han tingut. És molt difícil prendre decisions quan hi ha tants factors i qüestions en joc. Es podria haver fet millor? Segur. L’aixecament de l’estat d’alarma és una bona prova, a veure que passarà.
Què ha suposat -i està suposant- la pandèmia pels professionals sanitaris des del punt de vista emocional? Diversos estudis indiquen que s’han incrementat els casos d’ansietat i depressió entre els sanitaris.
Estem cansats, especialment els que estan a primera línia. Nosaltres, el Clínic, som l’hospital de referència per malalties infeccioses d’alta transmissibilitat. Ens va tocar ser el primer hospital en rebre els primers malalts de Covid. Aquests van ingressar a la unitat de cures intensives de l’hospital prevista per aïllar febres grogues, ebola… els companys d’aquesta unitat, que són boníssims i que són els qui més entrenats estan en malalties infeccioses, no han deixat de veure malalts de Covid ni un sol dia des del mes de febrer de l’any passat. Tot ple, sempre, tots els dies de la setmana i totes les setmanes. I, com ells, tants d’altres. Jo crec que això té un desgast molt important. Estem cansats, físicament i mentalment. Hi ha alguns companys que ho estan passant realment malament. Però, en el fons, crec que l’ésser humà té una gran capacitat de resiliència. Conforme ens tornem a posar drets, alguns necessitaran ajuda, però ens en sortirem. Crec que podem estar raonablement satisfets de la feina que hem fet. Ho hem fet el millor que hem sabut. I el sistema sanitari, malgrat que s’han viscut situacions molt crítiques, ha pogut aguantar tot això.
«El sistema sanitari català, del qual n’estem molt orgullosos, fa molt de temps que està infrafinançat» | Pol Rius
El nostre sistema sanitari està infrafinançat? Com cal potenciar-lo?
El sistema sanitari català, del qual n’estem molt orgullosos, fa molt de temps que està infrafinançat. Des de l’inici, no hi hagut una bona inversió. La sanitat és cara i, malauradament, quan la crisi del 2008 ens va colpejar, es van parar moltes coses. Es van retallar els salaris, fet que ha anat impactant en el poder adquisitiu del personal sanitari, es van parar les obres dels hospitals i es van parar les inversions en tecnologia. Això va castigar durant molts anys la sanitat, que es va anar aprimant. En condicions normals, aguantàvem gràcies al personal. No es renovaven els equips, però anàvem aguantant. Fins que va venir el tsunami de la Covid. Ara ja és molt més difícil aguantar i, tot i això, ho hem fet.
Cal reforçar el sistema, i això costa diners. Les estimacions diuen que necessitaríem 5.000 milions d’euros per recuperar l’estat que teníem. Cal que el personal estigui ben pagat. Hi ha molta precarietat laboral en el sector, contractes que es van empalmant. Els metges, per exemple, s’han format durant molts anys. Aquí, a la Facultat, per cada 10 aspirants n’acabem agafant només 1. La carrera, de 6 anys, és molt dura, i després han de fer un examen MIR i una residència de 4 o 5 anys. Són, per tant, 11 anys pencant sense parar. I quan acaben, tenim un metge ben preparat que cobra poc més de 1.000 euros al mes. En qualsevol país d’Europa cobren molt més i, per això, molts se’n van a l’estranger. Pel que fa a les infermeres tenim un problema afegit i és que en tenim molt poques. Jo tinc dubtes de si fan falta més metges, segurament en algunes especialitats i punts del territori el nombre està desequilibrat, però que falten infermeres ho tinc claríssim. És una obvietat absoluta. S’han de prendre mesures perquè en tinguem més i perquè tinguin bons contractes i salari. També cal invertir en tecnologia. Quedar-se endarrerit en aquest aspecte és un greu problema.
La salut pública i l’atenció primària sempre havien sigut les grans oblidades del sistema i les que han patit més retallades, i ara amb la pandèmia s’ha vist l’important que són.
Totalment d’acord. Atenció primària té un pressupost del 18 o 19%, i la salut pública no arriba a l’1%. Jo sempre dic que som la germana pobre de la germana pobre de la ventafocs. Estem quatre esglaons per sota. S’ha d’invertir molt més en salut pública? No, només el que inverteixen altres països d’Europa. Si s’augmenta al 3% ja seria perfecte. L’atenció primària també ha de créixer, i a un volum molt més alt. Cal un 25% del pressupost dedicat a l’atenció primària. Clarament, la primària i la salut pública són dos sectors en els quals s’ha d’invertir amb intel·ligència. Necessitem sistemes de predicció, de rastreig, una atenció primària amb menys burocràcia, millors instal·lacions… valdria la pena fer una renovació, que evidentment costarà diners. Si ara els ciutadans no reclamen que això es faci i els governs no entenen que s’ha de fer, tindrem un problema. S’ha d’aprofitar el moment.
Com podrem prevenir o evitar futures pandèmies?
Hem d’estar atents a una cosa tan senzilla com que tenim un món i una sola salut: la salut dels animals i del planeta és la nostra salut. La salut de qualsevol indret del planeta és la nostra salut. Hem d’estar molt atents a l’aparició de nous virus i hem d’estar preparats i estudiar fins i tot aspectes que, si tot va bé, mai han de passar. Aquestes coses s’han de preveure. Està clar que tindrem més epidèmies, ja veurem quan, i jo crec que aquesta pandèmia ens ha donat una lliçó clara en el sentit de que hi ha coses en les quals podríem estar molt més avançats que fins ara.
Què ens espera més enllà de la Covid-19? Quins reptes se’ns plantegen de cara el futur en relació a la salut global?
Jo crec que des d’aquest punt de vista hi ha dues coses evidents. D’una banda, hem d’intentar tenir una vida el més saludable possible i envellir saludablement, amb la major qualitat de vida possible. Cal fer molt èmfasis en la prevenció, no només amb el tractament sinó en l’atenció propera, en la primària, i també és important tenir cura en l’atenció al final de la vida. D’altra banda, també hem de fer cas a la salut del planeta, incloent-hi el canvi climàtic, que és una de les coses que ens hem de prendre més seriosament. Crec en el que podem fer cadascú de nosaltres, en el nostre dia a dia, si volem deixar un planeta millor als que venen després de nosaltres. Si el planeta fos una llimona ja l’hem espremut massa i convindria deixar que reposi, perquè, si no, acabarà florida. Els bacteris i virus van arribar a la terra milions d’anys abans que nosaltres, s’adapten molt ràpidament a qualsevol canvi, i continuaran després que haguem desaparegut com a espècie i, per tant, hem de conviure amb ells sense fer-nos massa la punyeta. Esperem que això no duri massa.
Aquests dies som moltes les persones que assistim esperançades als progressos en l’administració de les vacunes enfront del SARS-CoV-2. Alguns països com Israel i el Regne Unit semblen haver deixat enrere el pitjor. En d’altres, com a Espanya, amb la majoria de la població major de 80 anys ja vacunada, les morts en residències s’han reduït dràsticament. I això ha evitat situacions tan terribles com les que es van donar durant la primera onada. La major disponibilitat de personal sanitari (de nou gràcies a la vacunes) ens fa pensar que els malalts estan més ben atesos que fa uns mesos.
Davant d’aquesta situació que ens fa mirar el futur amb un cert optimisme, les imatges que arriben de l’Índia són dramàtiques: hospitals totalment saturats, amb falta d’oxigen i respiradors, gent morint als carrers, cremacions en massa… Les xifres que aporten les institucions oficials tampoc fan pensar que la situació vagi a canviar en breu. Segons l’OMS, durant la tercera setmana d’abril hi va haver 5,7 milions de nous casos de Covid-19 a tot el món, el 38% dels quals van tenir lloc a l’Índia.
Què influeix en la transmissió dels virus?
El que estem veient ens mostra la complexitat de predir el grau de transmissió que pot arribar a un virus en una regió geogràfica concreta. A més dels factors derivats del mateix virus, com la seva capacitat de contagi, la seva estabilitat ambiental quan està fora de l’organisme que infecta o la seva capacitat per generar mutacions que aportin algun avantatge, hi ha factors socials la influència moltes vegades és difícil de calibrar.
La mobilitat de les persones, el nombre i tipus de contactes que s’estableixen entre elles, l’edat mitjana i l’estat general de salut de la població, així com el grau d’universalitat i fortalesa dels sistemes sanitaris, són alguns d’aquests elements. És difícil determinar la contribució relativa de cada un d’ells, ja que sol ser la interrelació entre diversos el que determina el resultat final i el que segurament ha desencadenat aquesta mena de «tempesta perfecta» a l’Índia.
La propagació del SARS-CoV-2 a l’Índia
A finals de l’hivern passat, quan el SARS-CoV-2 va començar a propagar-se per gran part del món, hi va haver alguns països que van semblar mostrar més resistència a la seva expansió, sense que hi hagués una raó aparent per a això. Entre aquests països estava Índia, que va passar amb relativa suavitat el que en la major part del món va ser la primera onada de la pandèmia. Alguns científics van atribuir aquest fet a la piràmide d’edat i els baixos nivells d’obesitat de la població índia.
No obstant això, encara que amb cert retard respecte a altres països, finalment les infeccions a l’Índia també es van accelerar, fins a arribar als 100.000 nous casos per dia. Després d’un confinament molt estricte, a finals d’aquest hivern es va produir una forta caiguda de la incidència que va portar a pensar que el pitjor havia passat.
Alguns estudis de seroprevalença realitzats al desembre i gener van indicar que més del 50% de la població d’algunes grans ciutats ja havia estat exposada al virus. En conjunt es va estimar que 271 milions de persones, al voltant d’una cinquena part de la població, havien passat la infecció. Semblava, per tant, que si hi hagués una nova onada aquesta seria molt més feble que la passada. Així que es van aixecar la majoria de les restriccions i el sentiment que s’havia vençut el virus es va propagar entre la població.
No obstant això, la realitat no ha estat com s’esperava i la nova onada que va començar al març ha superat totes les previsions.
Una nova variant viral
Al mateix temps que els casos augmentaven, una nova variant del SARS-CoV-2, l’anomenada B.1.617, ha començat a ser majoritària en algunes regions de país. És més, ja s’ha detectat en altres 20 països, el que fa pensar que és altament transmissible.
Aquesta variant inclou tres mutacions (L452R, P681R i E484Q) en posicions de l’espícula de virus que ja havien aparegut mutades en algunes variants detectades prèviament. Com que l’espícula és la proteïna viral que interacciona amb el receptor cel·lular, i enfront de la qual s’indueix gran part de la resposta immune, cal estar alerta a l’efecte de les mutacions que sorgeixen en ella.
La presència de L452R ha estat associada amb major transmissibilitat i amb una moderada reducció en la neutralització de virus per sèrums de pacients vacunats. Pel que fa a P681R, sembla afavorir l’entrada de virus en les cèl·lules i la inducció d’infeccions sistèmiques. Finalment, la mutació E484Q és una versió diferent de la mutació E484K, present en les variants sud-africana i brasilera.
En aquestes últimes variants, l’aminoàcid glutàmic en posició 484 de l’espícula era substituït per una lisina, mentre que en la variant present en Índia és substituït per una glutamina. En tots dos casos sembla que el canvi provoca una pitjor neutralització pels anticossos produïts en persones vacunades o que han passat la infecció.
Encara no es disposa d’estudis que permetin saber si la combinació d’aquestes mutacions redueix l’efectivitat de les vacunes. Cal recordar que la immunitat és molt més que els anticossos. I assajos com els descrits a dalt deixen fora a molts valuosos «jugadors».
La pandèmia requereix solucions globals
En un país tan densament poblat com l’Índia, el mal que pot fer aquesta transmissió descontrolada de virus és incalculable. Però, com s’apliquen mesures d’aïllament en un país amb tanta gent vivint en condicions precàries? Novament es planteja el dilema d’economia o salut, encara que en realitat les dues coses estiguin estretament relacionades.
Encara que només sigui per egoisme, cal mirar de front a l’Índia i col·laborar per frenar-hi la pandèmia. Cada nova infecció suposa una oportunitat que sorgeixin noves combinacions de mutacions que siguin favorables al virus.
És urgent que la vacunació avançi en tots els països, rics i pobres, perquè no haguem de tornar a la casella de sortida. La pandèmia és un problema global i, com a tal, no pot ser controlat amb solucions parcials, que deixin fora a una part del món. En aquest cas hi ha moltes possibilitats que, més tard o d’hora, el que passi allà ens sigui retornat.
Ester Lázaro és investigadora Científica dels Organismes Públics d’Investigació. Està especializada en evolució de virus i treballa al Centre d’Astrobiologia (INTA-CSIC).
«Ningú estarà segur al planeta fins que tots ho estiguem». Aquest ha sigut el mantra de l’Organització Mundial de la Salut des de l’inici de la crisi sanitària causada per la pandèmia de la Covid-19. Tanmateix, a la pràctica, és difícil aplicar aquesta frase, ja que són els països més rics els que disposen dels recursos necessaris per comprar grans quantitats de vacuna contra la Covid-19, i així ha passat. De fet, segons un estudi de la Universitat Johns Hopkins publicat a la revista mèdica British Medical Journal (BMJ), un 25% de la població mundial no tindrà accés a una vacuna contra la Covid fins a l’any 2022. Això ha portat als experts de l’ONU a advertir contra l’acaparament de vacunes i a insistir en la necessitat que les vacunes estiguin disponibles per a tothom.
Sota aquesta premissa va néixer COVAX, una iniciativa dirigida per Gavi, l’Aliança per les Vacunes, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i la Coalició per a les Innovacions en la Preparació davant les Epidèmies (CEPI), en col·laboració amb UNICEF, el Fons Rotatori de l’Organizació Panamericana de la Salut (OPS), el Banc Mundial i altres organitzacions. El seu objectiu és accelerar el desenvolupament i la fabricació de vacunes contra la Covid-19 i garantir un accés just i equitatiu a elles per tots els països del món.
COVAX consta, per una banda, d’una estratègia dissenyada perquè els actors amb majors ingressos facin donacions amb les quals es puguin distribuir vacunes contra la Covid-19 entre els 92 països d’ingressos mitjans i baixos, que d’una altra manera no hi podrien accedir. A més, COVAX fa d’intermediari en la compra de vacunes en els països més pobres, negociant el seu preu perquè hi puguin accedir independentment dels seus recursos. L’objectiu que ha marcat la iniciativa en un període inicial és tenir 2.000 milions de dosis de vacunes contra la Covid-19 disponibles per a finals de 2021, amb les quals es pretén protegir, especialment, a les persones més vulnerables d’aquests països.
Ghana va ser el primer país que va rebre vacunes en el marc de COVAX, al passat mes de febrer. A hores d’ara, la iniciativa COVAX ja ha repartit més de 49 milions de vacunes entre 121 països arreu del món. Ho han fet a països d’Europa, Amèrica Llatina, Àfrica, el Sud-est asiàtic i el Pacífic. Fins fa pocs dies es repartien només vacunes d’AstraZeneca, Pfizer i Covishield (la vacuna que l’Índia ha impulsat conjuntament amb AstraZeneca), però, des d’aquest dilluns, també distribuiran vacunes de Moderna, ja que COVAX ha firmat un acord per 500 milions de dosis amb la companyia estatunidenca. Tanmateix, la major part d’aquestes vacunes no estarà disponible fins al 2022.
Alguns països, com és el cas del Regne Unit, han dit que donaran excedents de dosis als països més pobres, i Espanya ho ha anunciat per Amèrica Llatina, però l’OMS insta les nacions a fer més actuacions abans per tal de garantir que les vacunes arribin als països en vies de desenvolupament. El director general de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), l’etíop Tedros Adhanom, assenyalava en una roda de premsa el mes d’abril que només el 0,3% de les vacunes ja administrades a tot el món havien anat a parar a persones de països amb ingressos baixos, fet que qualificava d’un «desequilibri escandalós».
La presidenta de la Comissió Europea, Ursula von der Leyen, també feia una crida perquè els països rics col·laborin en l’abastiment de vacunes als països més pobres. «És d’enorme importància donar suport a COVAX per implementar la vacuna a tots els racons del món, allà on sigui necessari», destacava en una compareixença el mes de novembre passat, alhora que apel·lava a la solidaritat. «És d’interès comú. És el primer cop que ho fem d’aquesta manera, junts. I val la pena demostrar que superarem aquesta pandèmia amb solidaritat i acció conjunta», declarava von der Leyen.
La realitat és que, des de l’inici de la pandèmia, el coronavirus SARS-CoV-2 s’ha endut la vida de més de 3,2 milions de persones arreu del món i, actualment, es comptabilitzen més de 154 milions persones contagiades. Amb les dades existents fins ara el país més afectat, en termes absoluts, segueix sent els Estats Units, amb més de 32,4 milions de contagis i més de 577.000 morts, seguit de l’Índia, que en les darreres setmanes ha experimentat un creixement exponencial del nombre de contagis i defuncions, situant-se en 20,3 milions de contagis i 220.000 defuncions. Brasil es situa en la tercera posició, amb més 14,7 milions d’infeccions i 406.000 decessos.
Davant aquesta dramàtica situació, que ja fa més d’un any que s’arrossega, la immunització de la població és clau per minimitzar els danys. Però, com deia el pediatre i epidemiòleg de l’Institut de Salut Global de Barcelona Quique Bassat en una entrevista a El Diari de la Sanitat, «fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global, sempre tindrem forats per on seguirà entrant i circulant el virus». Per Bassat, els mecanismes en marxa no són prou robustos per garantir l’equitat en l’accés a les vacunes.
Tanmateix, Bassat es mostrava optimista amb la iniciativa COVAX, ja que, assenyala, «fins ara mai havia existit un programa semblant». «Una altra cosa és que haurem de vigilar de prop quant de bé està funcionant i si s’està assolint el que s’havia proposat. Si estan havent-hi problemes per obtenir les vacunes en aquests països on hem pagat molts diners per tenir-les, no em vull ni imaginar els problemes que hi haurà en el moment que aquestes vacunes estiguin disponibles pels països més pobres», emfatitza l’epidemiòleg en aquesta entrevista.
Clam per l’alliberament de les patents
El sistema internacional de protecció intel·lectual existent garanteix els rèdits de la patent a les empreses farmacèutiques fabricants, però, segons moltes opinions expertes, en el cas de les vacunes contra la Covid-19 hi ha dos elements diferencials importants. D’una banda, que es tracta d’una epidèmia d’abast mundial, com no es coneixia i que requereix que, el més ràpidament possible i per a la seguretat de tothom, el màxim de població mundial estigui vacunada. D’altra banda, que han estat les aportacions de recursos públics, dels estats més desenvolupats i de la Unió Europea, especialment, els que han facilitat el finançament de les investigacions i les diferents fases d’elaboració de les vacunes i que, en conseqüència, si han estat recursos públics els que ho han facilitat, s’hauria de suspendre, ni que fos temporalment, el sistema de les patents.
L’Organització Mundial del Comerç (OMC), que s’ocupa de regular el comerç internacional de béns i serveis, s’ha ocupat també, des de la cimera celebrada a Doha l’any 2001, de la relació entre la propietat intel·lectual i la salut pública. En aquest marc, ha donat empara a mecanismes com el de les llicències obligatòries que permeten que els Estats, per raons de salut pública, pugin facilitar als fabricants nacionals la producció de vacunes sense trobar-se impedits a fer-ho per raó de les patents de les quals són titulars les grans companyies farmacèutiques.
El passat 27 d’abril, gairebé 400 parlamentaris europeus van fer una declaració conjunta per reclamar a la Unió Europea que s’alliberin les patents de les vacunes per tal de poder-ne produir moltes més. «Es posaria fi als monopolis de la propietat intel·lectual, s’eliminaria la incertesa jurídica i es permetria que la col·laboració augmentés i que s’accelerés la disponibilitat, l’accessibilitat i l’abast de les vacunes», defensaven en una carta adreçada a les institucions europees.
Malgrat que l’Organització Mundial de la Salut avala l’aixecament de les patents, el Regne Unit, el Japó i Suïssa, Canadà, Brasil i la Unió Europea s’hi oposen. Tanmateix, els països membres de la UE cada vegada s’allunyen més de la visió de la institució. En el cas espanyol, el president del govern, Pedro Sánchez, i la ministra de Sanitat, Carolina Darias, van anunciar la setmana passada la voluntat del Govern d’«impulsar la discussió» sobre la suspensió temporal de les patents. Per la seva banda, el govern dels Estats Units ha anunciat fa poques hores el seu suport en la suspensió temporal de les patents.
També des de la societat civil es reclama l’alliberament de les patents com una solució a la creixent bretxa de vacunació entre els països rics i els pobres. La Xarxa Europea contra la Comercialització i Privatització de la Salut i la Protecció Social i Peoples’s Health Movement Europe, en el marc de la campanya ‘Right 2 Cure‘, van elaborar una carta oberta signada per més de setanta entitats europees dirigida a les màximes autoritats de la Unió Europea on exigeixen a la UE la suspensió temporal dels drets de propietat intel·lectual com l’única forma d’augmentar la producció i ampliar ràpidament l’accés a les vacunes. Segons els promotors de la campanya, la posició de monopoli de les farmacèutiques els garanteix a aquestes «enormes beneficis enmig d’una pandèmia a costa de la vida humana».
En aquest sentit, consideren que les institucions de la UE i els governs dels països europeus han d’assumir la responsabilitat i «remodelar la seva resposta a la pandèmia de coronavirus, assegurant que les vacunes estiguin disponibles per a tots i que els interessos de les companyies farmacèutiques no passin per davant la salut de les persones». «Només una resposta mundial, basada en la solidaritat mundial, serà eficaç per combatre aquesta pandèmia», conclouen en un comunicat.
No estic segur que pugui o hagi d’utilitzar uns versos de Sabina per guiar aquestes consideracions sobre la sanitat de la Comunitat de Madrid i del Servei Madrileny de Salut, però un cop fet, ja està fet. El sanitari públic que el 2013 portava enganxada a la bata un adhesiu amb el text «si ens retallen la sanitat, ens retallen la vida», no podia imaginar que sorgiria aquesta pandèmia, ni el dolor i el sofriment que causaria, ni la terrible quotidianitat de «la mort viatjant en ambulàncies blanques» pels carrers de Madrid.
La pandèmia ens situa davant d’una crisi que sens dubte modificarà els paradigmes econòmics, les relacions i els comportaments socials i, sense dubte, la gestió de la sanitat pública. Desconeixem encara les característiques i la dimensió d’aquests canvis, però de com s’afrontin dependrà que sigui possible el rescat d’aquelles persones que ja van patir els efectes de la crisi de 2008 i van quedar atrapats en les conseqüències de les polítiques d’ajust fiscal, de la desregularització laboral i la devaluació salarial.
Les crisis són semblants a un laberint, en el sentit que el substancial d’un laberint és que tingui una sortida, sense aquesta condició no es tractaria d’un laberint; trobar la sortida depèn del que coneguem sobre ell. Una mica d’aquesta visió trobem en les reflexions sobre les pandèmies imaginàries. Així, Albert Camus (1947) considera que la pandèmia «obre els ulls, fa pensar», Rafel Argullol (1993) adverteix que «aquest món tan irreal, era en definitiva el veritable món» i Emilio Lledó (2020) desitja «que el virus ens faci sortir de la foscor i la caverna». Ni ambiciono ni sóc capaç de donar resposta a aquestes proposicions, només pretenc aportar la descripció d’alguns aspectes que estimo com a significatius de la situació de la sanitat pública a la Comunitat de Madrid anterior a la pandèmia. Aspectes parcials, però que haurien de tenir-se en compte en les propostes de reconstrucció del sistema sanitari. En aquest sentit, aportaré algunes dades sobre les retallades, les privatitzacions, la atenció primària i hospitalària, l’assistència sanitària, els professionals de la sanitat, la farmàcia i el copagament, la governança i la cohesió, per acabar amb un apunt sobre què fer.
Les dades utilitzades procedeixen bàsicament de l’Estadística de Despesa Sanitari Públic del Ministeri de Sanitat (EGSP), de les memòries anuals del Servei Madrileny de Salut (SERMAS) i dels seus informes sobre Atenció Primària i Atenció Hospitalària. En cap cas es pretén establir relació de causalitat entre les variables observades, només evidenciar si és el cas les correlacions entre elles sense establir vinculació entre causa i efecte. Les dades aportades pretenen visualitzar tendències i els valors corresponen a euros de valor constant 2020.
Posem que parlo de retallades
Entre 2009, primer any posterior a la crisi financera i 2019 la despesa del SERMAS es redueix el 2,65 per cent, passant de 8.969.000 d’euros a 8.8.731 milions. Si prenem com a referència l’any 2009, la retallada acumulada de la despesa sanitària fins 2019 ascendeix a 7.181.000 d’euros. La disminució de la despesa és inferior a l’experimentada pel conjunt de comunitat autònomes, la reducció de la qual per aquest període és del 5,8 per cent, però superior a la del sector públic sanitari de Madrid, la reducció de la qual és del 1,4 per cent.
En termes de despesa sanitària del SERMAS per habitant, el percentatge mitjà de reducció anual entre 2009 i 2011 és del 10,28 per cent i entre 2012 i 2018 se situa en el 13 per cent. En termes absoluts, la diferència entre la projecció anual de la despesa sanitària del 2009 al 2019 comparada amb la despesa real executada mostra com durant aquest període s’ha produït una reducció dels recursos sanitaris públics en la Comunitat de Madrid de 7.182 milions. Una Comunitat on viu el 14,1 per cent de la població nacional, però la cobertura sanitària representa només el 11,9 per cent de la despesa sanitària del conjunt de les CCAA.
Ampliant el focus si es consideren les despeses públiques significatives de l’estat de benestar, com són promoció i protecció social, sanitat i educació. Entre 2009 i 2018 es produeix una reducció del 8,62 per cent, que significa una retallada de despesa acumulada en relació amb la despesa de 2009 de 12.365.000 d’euros. Xifra que contrasta amb el fet que la població en risc de pobresa, segons la taxa AROPE, es manté pràcticament estable durant aquest període: 1.015.552 persones el 2009 i 999.509 el 2019.
En aquest context, els 1.084 milions que la Comunitat de Madrid ha deixat d’ingressar entre 2009 i 2019 per les decisions adoptades sobre els impostos de patrimoni, successions i donacions té difícil explicació, i mostren disparitat de criteris quan es gestionen els recursos destinats al benestar social i, quan es tracta dels sectors més afavorits de la societat, cap connexió entre les necessitats reals dels ciutadans ostatges de la desigualtat i les prioritats de govern de la Comunitat de Madrid.
Posem que parlo de privatització
No s’ha de confondre la sanitat privada amb la sanitat concertada. La privatització de la sanitat en termes absoluts es produeix quan la sanitat privada creix a un ritme superior a l’evolució de la sanitat pública. El creixement de la sanitat privada a la Comunitat de Madrid entre 2009 i 2019 ha estat de l’11,85 per cent, increment molt superior al negatiu 1,61 per cent en la disminució de la sanitat pública, amb el consegüent augment de la proporció de la sanitat privada sobre el total, que ha passat del 24,3 per cent el 2009 al 26,7 el 2019. En aquest àmbit, també s’aprecia un canvi de tendència segons es mesuri la mitjana anual de creixement abans i després del RDL 16 / 2012: la sanitat privada entre 2010 i 2012 es redueix a una mitjana anual de l’1,53 per cent, mentre que en període 2013-2019 canvia de signe i creix a una mitjana del 3,03 per cent anual.
La sanitat concertada pot considerar-se pública en la mesura que les condicions de gestió, el cost, els recursos i els resultats siguin transparents, coneguts i avaluats de manera diferenciada de la sanitat de gestió pública directa. Només possible en la mesura que s’apliqui la rendició de comptes i l’avaluació de les polítiques públiques, tan necessària com absent d’alguns sectors de l’administració pública d’aquest país.
Podem observar la conseqüència de la reducció de la proporció en la sanitat pública sobre la despesa sanitària total en l’evolució de les dades de la Unió d’Espanyola d’Asseguradores i Reasseguradores (UNESPA). Entre 2011 i 2017, el nombre d’assegurats augmenta el 10,9 per cent, l’índex de preus de l’INE 1253 Assegurances privades de Sanitat creix el 30 per cent i el cost de la prestació mitjana per assegurat només creix el 1,8 per cent.
El consorci és la forma habitual d’articular la col·laboració publicoprivada en l’àmbit de la sanitat pública. És una pràctica de distribució molt desigual entre les CCAA. L’any 2019, el 46,3 per cent dels concerts es concentren en les comunitats autònomes de Madrid i de Catalunya (el 11,5 per cent i 34,8, respectivament). El seu creixement és desigual. Mentre que entre 2009 i 2019 la despesa en consorcis en la Comunitat de Madrid creix el 38,2 per cent, el total de CCAA, excepte Madrid i Catalunya, experimenten una reducció del 15,8 per cent.
La concertació de l’activitat sanitària pública, així com el debat general públic-privat, és propici a la contaminació ideològica. És habitual assignar eficiència a la gestió privada i ineficiència a la gestió pública, gairebé sempre eludint la contrastació. En qualsevol cas, del risc d’ineficiència no és lliure ningú, entre altres raons perquè aquesta depèn de factors no sempre vinculats a la seva adscripció al públic o als l’àmbit privat. Per exemple, l’equip directiu és un factor determinant. No resisteix comparació el desastre dels bancs que han necessitat 40.000 milions per salvar les cadires dels Consells, amb la d’aconseguir, en els anys 80 del segle passat, que Renfe fos referència de qualitat. Les persones d’edat avançada recordaran l’insòlit que va resultar que la mateixa companyia pública (Telefónica) amb un canvi en la direcció instal·lés telèfons en dues setmanes, o que, actuant amb la inspecció fiscal, sense modificar els tipus impositius, s’augmentés la recaptació pública fins a poder finançar les pensions no contributives, l’ensenyament públic, i la sanitat pública. Fets inexplicables si atenem només a les consideracions ideològiques sobre el públic i el privat.
Posem que parlo d’Atenció Primària i d’Atenció Hospitalària
Hi ha un ampli consens en la necessitat d’avançar en el que es coneix com el canvi de paradigma sanitari. De la gestió sanitària centrada en la malaltia a potenciar les accions vinculades a la promoció i prevenció de la salut. Avançar en aquesta direcció requereix una distribució diferent dels recursos sanitaris entre l’Atenció Primària i l’Atenció Hospitalària. Una distribució que, al mateix temps que atengui les necessitats hospitalàries, augmenti la capacitat operativa dels centres d’Atenció Primària.
Al seu torn, durant aquest període els ingressos en Atenció Hospitalària augmenten el 8,2 per cent. La mateixa tendència s’observa en cirurgia. Abans de 2012, creix a una mitjana anual del 5,3 per cent, mentre que a partir del 2012 creix només a l’1,1 per cent. És significativa la llista d’espera en cirurgia com a indicador de la retallada sanitària, que passa a la Comunitat de Madrid de 13 dies a 54 dies.
Posem que parlo de l’atenció sanitària
Les retallades sanitàries entre 2009 i 2019 en mitjans personals i materials comporten a la Comunitat de Madrid una reducció dels pacients atesos en Atenció Primària del 14,9 per cent. De 2009 a 2012, la reducció mitjana anual va ser del -1,4 per cent, que es va veure incrementada fins -1,7 a partir de la reforma de 2012. Al seu torn, en el mateix període, s’observa una correlació entre la disminució de visites en Atenció Primària i el creixement del 28,5 per cent de les persones ateses a Urgències, que podria ser degut a una substitució de l’accés al sistema sanitari. El que indica que la prevenció i promoció de la salut no ocupa el lloc que li correspondria en la política sanitària.
Al seu torn, durant aquest període els ingressos en Atenció Hospitalària augmenten un 8,2 per cent. La mateixa tendència s’observa en cirurgia. Abans de 2012 creix a una mitjana anual del 5,3 per cent, mentre que a partir del 2012 creix només l’1,1 per cent. És significativa la llista d’espera en cirurgia com a indicador de la retallada sanitària, que passa a la Comunitat de Madrid de 13 dies a 54 dies.
Posem que parlo dels professionals
La pandèmia de la Covid-19 actua com un mirall dels efectes de la reforma laboral del 2012. Quan la pandèmia va obligar al tancament de l’economia i va posar la supervivència en mans de serveis, vam descobrir que depenem del personal que concentra les quotes més elevades de precarietat. Segons la Conselleria d’Hisenda i Funció Pública de la Comunitat de Madrid, el 2019, el 39,3 per cent del personal sanitari del SERMAS tenia contractes de caràcter temporal, el 2016 el 32,1 per cent. Entre el personal no sanitari, la temporalitat s’eleva al 49,5 per cent, el 37,6 per cent el 2016. Aquesta precarietat i deficients condicions de treball són comuns en la majoria dels serveis que van ser declarats com a essencials juntament amb els sanitaris: recollida de residus, neteja, transport, etc. Personal de què depenem en situacions límit.
FOTO
Posem que parlo de la farmàcia i el copagament
El seguiment de l’evolució de la despesa farmacèutica pública està condicionat per dificultats derivades dels copagaments introduïts amb la reforma de 2012. En primer lloc, perquè s’han trencat les sèries històriques homogènies que permetien conèixer l’evolució de la despesa farmacèutica pública. Fins 2012 es computava la despesa real, és a dir, el consum de farmàcia en termes monetaris originats per la sanitat pública, però a partir del 2012 el concepte de despesa pública farmacèutica identifica només l’aportació pública al finançament dels fàrmacs prescrits als pacients sense incloure l’aportació d’aquests.
Així, a partir del 2012, la despesa / consum real de fàrmacs del Sistema Nacional de Sanitat s’ignora. No hi ha registre de l’aportació dels pacients al pagament dels fàrmacs que consumeixen. El titular d’una oficina de farmàcia apuntava que aquesta informació només es gestiona en l’àmbit dels col·legis de farmacèutics, amb accés reservat als titulars col·legiats. Informació que d’altra banda és difícilment extrapolable a partir només de l’aportació pública a la despesa farmacèutica davant la impossibilitat de conèixer el cost que abonen els pacients, ja que es tracta d’aportacions que oscil·len entre el 10 i el 60 per cent en funció de les circumstàncies de la seva renda i l’assignació de diferent sostre de despesa segons aquests nivells de renda. Cal destacar la singular evolució de l’índex de preus 06110 de productes farmacèutics elaborat per l’INE el 2012. Simultàniament a l’activació del copagament, aquest índex va créixer un 50,2 per cent.
Sobre les conseqüències del copagament, González López de Valcárcel i altres (2016) expliquen en un estudi sobre l’adherència al seu tractament fins a 2013, que de 10.563 pacients que havien patit una síndrome coronària aguda entre 2009 i 2011, es va observar que, amb els fàrmacs més cars i essencials en la síndrome coronària aguda, les taxes d’adherència cauen entre un 6,8% i un 8,3 per cent entre els pacients que no van patir modificació del copagament. Aquestes pèrdues d’adherència als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i, a mig termini, generar més despesa sanitària. Un altre efecte assistencial dels copagaments consisteix en l’augment de freqüentació de les urgències. Però analitzar aquests aspectes no és l’objecte d’aquests comentaris.
La regulació del copagament farmacèutic no és competència de les CCAA, però afecta una part considerable de la seva despesa sanitària. Abans de la reforma de 2012, aquesta despesa era equivalent al 18 i el 19 per cent de la seva despesa sanitària real, raó per la qual no es pot obviar. Per analitzar l’evolució de la despesa de farmàcia considero dos períodes: els set anys anteriors a 2012 i els immediatament posteriors sense computar l’any 2012. Les xifres són el resultat de la gestió mixta dels models i la seva consideració distorsionaria el càlcul.
En euros de valor constant 2020, s’observa com entre 2006 i 2011, els set anys anteriors a la reforma, la despesa farmacèutica de la Comunitat de Madrid va créixer el 9,37 per cent, gairebé el doble del creixement en el mateix període del conjunt de les CCAA en el qual aquesta despesa va créixer el 5,5 per cent. Durant els següents set anys posteriors a la reforma (2013-2019), només l’aportació pública a la despesa farmacèutica, no el consum farmacèutic, va créixer el 14,4 per cent, és a dir, un 50 per cent més que en el conjunt de les CCAA, que va créixer el 10,6 per cent. Les dades el SERMAS confirmen aquesta tendència en el seu àmbit. Entre 2012 i 2019 l’aportació pública a la despesa farmacèutica per habitant va créixer el 9,7 per cent.
Segons l’Observatori de la Pobresa Farmacèutica (OPF) i el Banc Farmacèutic de Catalunya (26 d’abril de 2021), s’han detectat a Catalunya uns 2.000 pacients que no poden pagar el copagament farmacèutic. Estimen que aquesta situació podria afectar el 4 per cent de la població i que el cost perquè desaparegui aquest risc és de 1,5 milions d’euros. Mentre perdurin aquestes circumstàncies, parlar de copagament té escàs sentit. Però la governança de Madrid i la de Catalunya, encara que sembli impossible, estan ocupades en altres coses. Mal temps per a la lírica.
Posem que parlo de la governança del SNS i de la cohesió
La completa descentralització de la gestió de la sanitat pública a les CCAA, vol dir que siguem un dels únics països que no disposen d’un Servei Públic de Sanitat, sinó d’un Sistema Públic de Sanitat. Aquesta descentralització necessita consolidar una governança compartida que permeti avançar en garantir nivells d’atenció sanitària més igualitaris en prestacions i qualitat entre les diferents CCAA i disposar de sistemes d’informació compartida accessibles. Aquests són alguns dels objectius de la Llei 16/2003, de 28 de maig de cohesió i qualitat del Sistema Nacional de Salut, escassament o gens desenvolupada i les finalitats és urgent recuperar.
Durant els últims anys, la divergència entre CCAA s’ha accentuat de tal manera que la relació entre la CCAA amb major despesa sanitària per càpita i la de menor despesa sanitària ha experimentat un augment de l’1,33 a l’1,48 entre 2009 i 2019. La Comunitat de Madrid ocupa el penúltim lloc; només Andalusia té una despesa sanitària per habitant inferior. Cal significar que la situació ha empitjorat en els últims anys, especialment per la Comunitat de Madrid, que ha passat d’una despesa sanitària equivalent al 76,4% la despesa sanitària per habitant el 2009 de la Comunitat amb el major despesa sanitària per habitant al 71,6 per cent el 2019.
Posem que parlo de fer
La pandèmia i els seus efectes ens obliguen a fer un compromís col·lectiu per reconstruir la sanitat pública. La tasca requereix anar més enllà de la guerra contra el virus. Requereix que els agents socials i les forces polítiques, en les seves accions, estiguin a l’altura que demana la necessària recuperació de la cohesió social i de la sanitat pública com un dels elements centrals de l’estat de benestar. Cal recuperar el principi ètic o el valor de la interdependència: tots depenem de tots. I cal comprendre que només salvant als ciutadans amb més risc social ens salvem tots, evitant que la por al virus sigui substituït per la por a l’exclusió social i la pobresa.
Aquest objectiu, requereix el necessari compromís de les CCAA en:
Reconstruir i transformar el sistema nacional de sanitat.
Convertir el Consell Interterritorial en l’instrument del nou cogovern de la sanitat.
Eliminar de forma progressiva el copagament farmacèutic.
Consolidar un Pla d’Emergència de Salut Pública, considerant la seguretat sanitària com un aspecte més de la seguretat nacional.
Millorar la sostenibilitat del sistema sanitari amb el Fons de Reconstrucció Sanitària i la revisió del Fons de Garantia de Serveis Públics Fonamentals.
A la Comunitat de Madrid:
Augmentar els recursos econòmics i materials destinats a l’Atenció Primària i passar del paradigma de curar al de prevenir i promoure.
Retallar els temps d’espera.
Dotar d’Atenció Primària les residències de gent gran i amb discapacitat.
Assegurar la continuïtat assistencial: primària, hospitalària, sociosanitari, entenent la sanitat com un sistema integral d’atenció a les persones al llarg de la seva vida.
Integrar els efectes dels determinants socials de la salut (DSS), el 80% de la salut, com a referent de l’acció de govern de la Comunitat Autònoma de Madrid.
Promoure la investigació i la innovació en salut.
Reduir la temporalitat dels professionals i eliminar les condicions de treball abusives (Treball precari, MIR, AIR…).
Impuls a les polítiques d’igualtat de gènere en aquest àmbit.
Reforçar la salut pública: crear l’Agència de Salut Pública de la Comunitat de Madrid.
Promoure un consens el més ampli i transversal possible per salvar vides i protegir els ciutadans dels efectes de la Covid-19, però també per reconstruir el sistema sanitari i protegir-lo dels impactes de la lògica de mercat.
Referències
Beatriz González López-Valcárcel, Julian Llibreter, Aníbal García-Sempere, Llum Maria Peña, Sofia Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, i Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): «Effect of cost sharing on adherence to evidencebased médications in patiens with acute coronary síndrome «Hearth Journal i Diario Médico, 19 de març de 2017
L’Isidre Correa, de 62 anys, va ingressar amb Covid-19 a la unitat de cures intensives de l’Hospital del Mar el 14 d’abril del 2020, cinc dies després de la seva hospitalització en plena primera onada de la pandèmia. S’hi va estar 55 dies, fins que el 2 de juliol, després de passar uns dies ingressat a planta, li van donar l’alta. El fet de patir diabetis i una lleugera obesitat, combinats amb el diagnòstic positiu en Covid, va fer que la seva estada a l’UCI fos plena de complicacions.
«El virus ho va repassar tot», explica la seva dona, Helena Soriano. «El va afectar als ronyons, al cor i, sobretot, als pulmons. Va tenir un herpes i una trombosi al pulmó i també una úlcera a l’esquena. A més, va patir unes fortes hemorràgies, que van fer dubtar si el podrien operar de l’úlcera de l’esquena. Tenies la sensació que els metges anaven fent com una mena de ‘tetris’. Anaven posant i traient tractaments en funció del que podien fer en cada moment», relata. «L’atenció va ser espectacular. A tots els nivells. Em van informar en tot moment de què feien i de com estava l’Isidre», explica l’Helena, visiblement agraïda per la tasca que van fer els professionals sanitaris.
El procés de recuperació de l’Isidre està sent llarg. Més d’un any després del seu ingrés, continua fent rehabilitació cada dia, ja que la malaltia i la llarga estada a l’UCI el van deixar molt debilitat en l’àmbit muscular. «Fins al mes d’octubre va estar amb una màquina enganxada a l’esquena, per l’úlcera que tenia. Això dificultava molt la rehabilitació, perquè no podia fer determinats moviments que li feien molt mal», explica l’Helena.
El seu tarannà tranquil, opina la seva dona, ha sigut clau. «No es desespera i és molt constant. Afortunadament, ara està molt millor. L’hospital li ha fet un seguiment constant. Li han anat fent proves i administrant tractaments per reduir el dolor i que, a poc a poc, s’anés recuperant», explica.
Una imatge que va fer la volta al món
Quan ja duia gairebé dos mesos ingressat a l’UCI i es trobava estable, els professionals sanitaris, la seva família i el mateix Isidre van donar llum verda perquè pogués sortir de les quatre parets del centre i passés uns minuts contemplant el mar. Es tracta d’una activitat que es fa habitualment amb els pacients, en el marc del programa d’humanització de l’UCI, un cop han superat la patologia més aguda.
Aquesta activitat havia quedat interrompuda amb l’inici de la pandèmia, però el mes de juny es va recuperar. Així, l’Isidre va poder sortir al carrer, acompanyat de la seva família, la seva doctora, dues infermeres, un fisioterapeuta i un zelador, equipats amb diversos dispositius mèdics per si hi havia qualsevol mena de complicació. La imatge de l’Isidre, estirat a la llitera, contemplant el mar, va protagonitzar la portada de diversos mitjans, tant espanyols com internacionals, com The Guardian o la BBC.
«Per ell, el fet de poder sortir va ser molt important. Li va donar molta vida. Somreia tota l’estona, des de l’inici fins al final. Cognitivament estava bé, i preguntava molt per les restriccions i el perquè la platja estava tancada. Va ser com tornar a reconnectar amb el món, després d’estar un mes i mig sense saber res del que passava a l’exterior», explica l’Helena.
El passeig va durar mitja hora. «La gent s’acostava i aplaudia. Ell se’ls mirava com volent dir: ‘Realment és tan important això que he fet?’ I tant que ho era!». Quan va tornar a l’hospital, diu l’Helena, les seves ganes de viure es van multiplicar. «Va veure que no només tenia ganes de lluitar, sinó que podia fer-ho. El fet de connectar amb l’exterior va ser com verificar que, realment, tenia un peu més a fora que a dins. Això pel pacient és espectacular», opina la seva dona.
| Hospital del Mar
Amb H d’humanitzar
El 2018, el Servei de Medicina Intensiva de l’Hospital del Mar, de forma conjunta amb el Servei d’Atenció al Ciutadà, va engegar el projecte d’humanització de l’UCI amb l’objectiu de millorar el benestar físic i emocional dels pacients d’UCI de llarga estada perquè tinguin una major qualitat de vida un cop superada la patologia aguda.
Les línies d’actuació d’aquest programa es van dissenyar a partir de les experiències de pacients i familiars, que van expressar la seva opinió sobre com ha de ser una unitat de cures intensives tant des del punt de vista d’equipament, com de processos i tracte amb els professionals.
Aquesta tendència a crear una UCI més propera i humana és generalitzada en altres hospitals del món i, en el cas espanyol, és encapçalada pel Proyecto HU-CI, una iniciativa impulsada pel metge intensivista Gabriel Heras. En una entrevista al Diari de la Sanitat, l’intensivista defensa la importància de la prevenció de les seqüeles. «No només es tracta de sobreviure a l’UCI, sinó de com se sobreviu. La mitjana d’estada és de vint-i-vuit dies i molts pacients es queden amb seqüeles físiques, cognitives i emocionals. Han de rebre un gran suport psicològic, i les famílies també», sosté Heras.
En la mateixa línia s’expressa la metgessa intensivista Judith Marín-Corral, de l’Hospital del Mar, qui defensa que, davant dels procediments que s’utilitzen per augmentar la supervivència del pacient, que poden ser molt agressius, és essencial introduir mesures encaminades a millorar la qualitat de vida dels pacients un cop s’hagin recuperat i tornin a casa. «Al cap i a la fi, és tractar els pacients com ens agradaria que ens tractessin», destaca la metgessa.
Veure el mar i la família (també en realitat virtual)
Una de les actuacions més conegudes és la de realitzar passejos davant el mar amb els pacients, aprofitant la situació privilegiada de l’Hospital del Mar. «Moltes vegades, quan els pacients es desperten es troben desorientats i tenen deliris. Per això són molt importants les sortides a l’exterior. Els pacients veuen que la vida segueix i es retroben amb les seves famílies. És un moment molt bonic per ells, i també per nosaltres», explica la infermera d’UCI Àngela García.
Perquè el pacient pugui sortir es requereix que compleixi un seguit de condicions. «El pacient ha d’estar estable, sense cap malaltia aguda activa i, en el cas dels pacients de Covid, cal assegurar-se que no siguin transmissors del virus», comenta Marín-Corral. A banda que el pacient estigui estable, també cal que la unitat ho estigui, ja que els altres pacients quedaran a càrrec d’altres professionals i s’ha de garantir la seguretat dels pacients que es queden.
Una altra de les mesures per humanitzar l’UCI, que s’ha implementat recentment, és la utilització de la realitat virtual. Mitjançant unes ulleres especials, els pacients poden veure en 3D els seus familiars, als quals prèviament se’ls ha fet una gravació en 360 graus. Aquesta experiència immersiva ajuda el pacient a evadir-se del box i a millorar el seu estat emocional, després d’haver experimentat una situació vital tan complexa com un ingrés en una unitat de cures intensives. «Amb aquesta eina poden tenir un contacte més proper amb la família i tenir una perspectiva de futur més positiva», apunta la metgessa intensivista.
L’impacte de la pandèmia en el programa
En el març del programa d’humanització de l’UCI, també s’han introduït mesures per reduir els sorolls i adaptar la il·luminació a les necessitats dels pacients i al moment del dia. A més, també s’han impulsat sessions de teràpia musical, tant per animar com per relaxar els pacients i ajudar-los a superar les situacions de deliri que provoca la seva patologia i l’estada a l’UCI. «Consisteixen en sessions de 45 minuts, dos cops per setmana, intentant que la família sempre estigui present. És espectacular veure l’evolució dels pacients i les ganes amb què reben aquestes teràpies», explica García.
Tanmateix, amb la pandèmia es van aturar totes aquestes activitats. «Abans era una UCI completament oberta, amb un acompanyament continu de la família del pacient, musicoterapeutes, fisioterapeutes i psicòlogues, que feien un acompanyament emocional, però tot es va aturar. Semblava que fos una altra UCI. A poc a poc, amb la segona onada, hem pogut reprendre les passejades davant el mar, i també han tornat a venir els fisioterapeutes, que fan una feina importantíssima», diu la infermera.
«És molt important que els pacients vegin que van millorant i que recuperen part de la mobilitat perduda. Fer-los veure que han sortit d’una situació molt greu i que això és el principi de la seva recuperació. Amb la fisioterapeuta van bellugant els dits dels peus i de les mans, i van guanyant mobilitat fins a poder asseure’s i, finalment, posar-se dempeus. També es treballa molt la musculatura respiratòria perquè vagin recuperant la capacitat pulmonar», explica la doctora Marín-Corral.
Acompanyament proper i constant
Malgrat que s’han anat recuperant algunes activitats, el programa d’humanització de l’UCI està lluny de ser el que era abans. Un dels seus aspectes claus, que és l’acompanyament constant de la família, mai s’ha recuperat. «Abans, un familiar podia acompanyar el pacient les 24 hores del dia, sense restriccions. Però ara només ho poden fer en estones puntuals o situacions de final de vida. Poden venir i estar una estona amb el pacient, però no han vist l’evolució. La sensació de viure-ho des de casa ha de ser terrorífica», apunta García. En els processos de final de vida, l’associació Grup Temps ofereix de manera voluntària un acompanyament psicològic, tant al pacient com als familiars, durant el procés de dol.
Davant la impossibilitat de rebre visites, les videotrucades amb la família s’han convertit en una eina clau perquè els pacients mantinguin els ànims. Tanmateix, tant la doctora Marín-Corral com la infermera Àngela García coincideixen en que la gran sobrecàrrega de feina que tenen dificulta molt l’acompanyament emocional als pacients. «Podem estar una estona amb ells i fer una videotrucada amb la família, però no podrem suplir mai la presència de la família», destaca García.
L’acompanyament emocional ha de ser individualitzat, en funció de les necessitats del pacient. «No tots els pacients necessiten el mateix i, per tant, ens hem d’adaptar al ritme de cadascú. En el moment que es desperten, és clau fer una bona explicació. Explicar-los d’on venim, perquè el malalt a vegades no ho recorda, i que els seus familiars no hi són, però que ens hem estat comunicant-nos contínuament amb ells i, després, comunicar-los informacions positives i com funcionarà tot el procés de rehabilitació», remarca Marín-Corral.
Per la doctora, el projecte d’humanització de l’UCI representa un canvi de paradigma. «Aquest paquet de mesures per fer de les UCI uns espais més propers i humans és positiu tant pels pacients i familiars com pels professionals. No en tenim cap dubte». Ara, explica, el repte és avaluar aquest programa de forma objectiva i que s’estengui en altres hospitals. «El benestar emocional és tan important com el físic. Cal salvar la vida del pacient, però també mirar més enllà del monitor. Després d’una estada a l’UCI, molts pacients presenten ansietat, insomni i estres posttraumàtic. Hem d’impulsar mesures que facin que no visquin aquesta situació amb tanta angoixa», conclou García.
