La intensa investigació ha permès comptar amb diverses vacunes de la Covid-19 només un any després de la declaració de la pandèmia. Aquestes vacunes han mostrat un alt grau d’eficàcia i un perfil de seguretat favorable en els estudis, que han permès la seva autorització a la Unió Europea.
Amb l’ús extens de les vacunes disponibles s’han posat en marxa els programes de farmacovigilància. Aquests tenen l’objectiu de detectar possibles efectes adversos no observats en els assaigs clínics i que, per la seva baixa freqüència, només es posen de manifest amb l’ús de les vacunes en grans poblacions. Actualment estan sota investigació alguns esdeveniments de tipus tromboembòlic observats després de l’administració de vacunes basades en vectors virals. L’Agència Europea de Medicaments (EMA) ha advertit, després de les primeres investigacions, que el balanç risc / benefici d’aquestes vacunes segueix sent favorable i no ha establert limitacions d’ús.
La Covid-19 afecta de manera especial a la gent gran. A partir dels 60 anys el risc s’incrementa, i més segons s’eleva l’edat. Les vacunes disponibles han permès abordar la prioritat marcada per la primera fase, la de disminuir la incidència de malaltia greu i morts entre els més vulnerables, la gent gran. Al començament del segon trimestre del 2021 ja és possible observar els primers efectes positius de la vacunació entre els residents d’edat avançada en institucions dedicades a la seva cura.
La investigació s’està desenvolupant de forma esglaonada: en primer lloc els adolescents, després els nens i nenes de 5 a 11 anys i, finalment, els menors d’aquesta edat.
La major disponibilitat de vacunes a partir d’aquest segon trimestre del l’any permetrà donar un important impuls a la vacunació.
La investigació de les vacunes contra la Covid-19 en nens i adolescents porta ja uns mesos en marxa. Per exigència explícita de l’EMA, les empreses farmacèutiques implicades en el desenvolupament de vacunes contra la Covid-19 amb interès a ser avaluades a la Unió Europea havien de contemplar plans de recerca específics per a la població pediàtrica. Aquesta s’està desenvolupant de forma esglaonada, en primer lloc els adolescents de 12 a 16 (o 17) anys d’edat, després els nens i nenes de 5 a 11 anys i, finalment, els menors d’aquesta edat.
Assaigs ja en marxa
Abordar primer el grup de 12 a 16 anys obeeix a raons epidemiològiques i d’altres de naturalesa operativa. En aquesta franja d’edat, són els adolescents els que han patit la major incidència de la malaltia i de les seves formes greus. En aquest grup de població, per les seves característiques fisiològiques, és esperable que l’ús de les vacunes conegudes segueixi un patró d’eficàcia i seguretat similar a l’observat en els adults sense necessitat de provar canvis de dosi i pautes de les vacunes.
Els resultats dels assajos en menors són sòlids, ja que tots els casos d’infecció han ocorregut en el grup del placebo.
Pràcticament totes les vacunes conegudes, fins i tot les que estan pendents d’avaluació final i eventual aprovació a la Unió Europea, tenen en marxa estudis en nens i adolescents. És més, una d’elles, la vacuna Comirnaty -la més utilitzada fins ara a Espanya-, ja ha anunciat, si bé només de manera preliminar a través d’una nota de premsa, resultats que, com s’esperava, són molt esperançadors.
Segons aquesta notificació preliminar de resultats, s’ha provat la vacuna Comirnaty (Pfizer & BioNTech) en un grup de 2.260 adolescents de 12 a 15 anys. D’aquests, la meitat han rebut la vacuna i l’altra meitat només un placebo -una substància inactiva encara que amb la mateixa aparença i de la mateixa manera que la vacunació- i, a més, el procediment ha estat aleatori i cec per a participants i investigadors per garantir que els biaixos particulars no interfereixin en la interpretació dels resultats.
Els adolescents participen en la discussió
Els resultats són, fins ara, sòlids, ja que tots els casos d’infecció han ocorregut en el grup de el placebo, el que llançaria una xifra provisional d’eficàcia vacunal del 100%. També s’ha comprovat un perfil de reactogenicitat -les reaccions vacunals com el dolor en el lloc de la injecció, el malestar general, la febre, etc.- i seguretat similars a la població de major edat ja estudiada, és a dir, favorables.
La vacunació de nens i adolescents té requisits extra de seguretat i respecte a les exigències ètiques, socials i jurídiques.
La investigació en nens i adolescents té certes particularitats en comparació amb els adults, sobretot, requisits extra de seguretat i respecte a les exigències ètiques, socials i jurídiques de protecció als drets de la infància. Els pares o tutors legals han d’atorgar el consentiment després de ser informats amb detall dels detalls de l’estudi, dels seus avantatges i inconvenients. També els adolescents han de ser informats i participar en la discussió amb la seva família i l’equip d’investigació, adaptant la informació al seu nivell de comprensió.
Per què és important vacunar-los
La possible vacunació de nens i adolescents, en el supòsit que es comprovés la seva eficàcia i elevada seguretat, podria tenir un impacte positiu en l’evolució de la pandèmia, per diverses raons. En primer lloc, permetria evitar la majoria dels casos de malaltia greu i mort per Covid-19 en nens. Aquests casos són, afortunadament, molt rars, però intentar evitar-los sens dubte val la pena.
En segon lloc, contribuiria a reduir la incidència de la infecció en la comunitat, el que, al seu torn, reduiria la transmissió i risc d’exposició a virus SARS-CoV-2 en el conjunt de la població. Tot i que encara és aviat per afirmar-ho amb rotunditat, tot indica que les persones vacunades no transmeten la infecció als altres amb facilitat o ho fan amb menys freqüència i menor càrrega viral. Probablement no sigui possible erradicar el virus, però sí controlar la seva difusió a la comunitat, per la qual cosa el percentatge de població no immunitzada s’ha de reduir al mínim.
A Espanya més d’un centenar de nens amb Covid-19 han necessitat ingrés en vigilància intensiva i un 8% d’ells han mort.
Amb la vacunació de nens i adolescents s’aconseguiria, per tant, un doble objectiu: la protecció d’ells mateixos davant d’un risc petit però cert -més d’un centenar de nens han necessitat ingrés en una unitat de cures intensives i un 8% d’ells ha mort per aquesta infecció- i la protecció afegida d’altres persones vulnerables del seu entorn social, entre ells els seus avis, àvies i altres familiars.
Aquest component solidari de les vacunes és també patent amb altres vacunes infantils tradicionals, com la de la rubèola, que persegueix evitar els casos greus d’afectació fetal en cas d’infecció d’una dona embarassada, la del pneumococ en nens petits i en persones d’edat avançada, o també la dels meningococs ACWY en adolescents, que en ambdós casos afegeixen beneficis al conjunt de la població als de la seva pròpia protecció.
Evitar tancaments escolars i protegir a la gent gran
Finalment, la tercera raó és que permetria abordar l’obertura de l’activitat escolar amb més seguretat. Evitar els tancaments escolars, i, en general, les interrupcions de l’activitat educativa presencial, és una prioritat. Els tancaments dels centres educatius tenen efectes importants en el desenvolupament infantil, efectes difícilment mesurables però amb el potencial de limitar el creixement personal i les expectatives de desenvolupament integral dels infants i adolescents. A més, comprometen l’atenció a les necessitats especials de determinats grups de nens i aprofundeixen la desigualtat i la discriminació dels de famílies menys afavorides.
Els pares i mares, les famílies i els mateixos nens i adolescents han i poden estar segurs que la vacunació de la Covid-19, una vegada que es disposi de vacunes autoritzades en aquesta franja d’edat, serà molt segura i efectiva per a ells mateixos, i contribuirà a frenar els tràgics efectes de la pandèmia en el conjunt de la població.
Ángel Hernández Merino és pediatre d’Atenció Primària a Madrid, membre de l’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària (AEPap) i Vocal del Comitè Assessor de Vacunes de l’AEP.
A partir del 15 de març de 2020, l’actualitat nacional en tots els àmbits, sobretot en el sanitari, es va centrar monogràficament en la pandèmia Covid-19. Des d’aquella data fins avui els altres problemes del nostre sistema sanitari van semblar desaparèixer absolutament; diaris, televisions, emissores de ràdio i altres mitjans de comunicació obren sistemàticament i ocupen la gran majoria del temps dels seus noticiaris amb dades i anàlisis sobre la pandèmia.
Tot just a l’inici de l’any 2020, per tant, abans del confinament, es constituïa el govern de coalició PSOE-Podemos i se signava un acord de govern progressista dins del qual les referències a la política sanitària es concretaven en 14 punts entre els quals destacaven: eliminació dels copagaments, blindatge del sistema públic de salut, increment de la inversió sanitària fins al 7% del PIB, accés universal al sistema, desenvolupament del marc estratègic d’atenció primària i salut comunitària, actualització de l’estratègia de salut mental i millora de les condicions dels professionals sanitaris.
A Catalunya, el president Torra havia anunciat la convocatòria d’eleccions i en el Departament de Salut la consellera Alba Vergès presentava al Parlament el pressupost sanitari de 2020, publicat al DOG el 29 d’abril. Els problemes de la sanitat catalana continuaven aparcats i sense cap perspectiva de ser abordats amb decisió a curt o mitjà termini, d’acord amb uns comptes públics simplement continuistes.
Un cop iniciades les successives onades de la pandèmia, l’atenció política i mediàtica es va centrar monogràficament en aquest tema obrint un parèntesi per a la resta dels assumptes sanitaris ubicats fora de la gestió ordinària dels centres i serveis. La iniciativa política estatal es va centrar en la constitució d’una comissió parlamentària per a la reconstrucció del sistema sanitari amb l’objectiu d’abordar les greus deficiències emergents en els àmbits de la protecció dels professionals i ciutadans, de la gestió dels brots vírics (rastreig, proves diagnòstiques) i en la situació de les residències de gent gran, així com dels problemes derivats de l’augment de la pressió assistencial hospitalària (l’atenció primària i comunitària es va menysprear clarament i, fins i tot, es va procedir a tancar centres de salut i traslladar als seus professionals). Fins avui, cap de les propostes de l’esmentada comissió ha tingut traducció operativa en el sistema.
Des de finals de l’any 2020, el focus d’atenció política i mediàtica s’ha traslladat des dels aspectes diagnòstics, preventius no farmacològics i terapèutics al camp de les vacunes, situació en què ens trobem avui i que, previsiblement, durarà encara bastants mesos o anys.
Les repercussions de la pandèmia en diferents camps (sanitari i de la salut, econòmic, sociològic i educatiu) justifiquen la priorització política i mediàtica del problema i la dedicació de recursos addicionals preventius, diagnòstics i assistencials al seu abordatge pel sistema sanitari, però cal evitar que serveixin per incrementar la seva paràlisi amb relació a la resta dels greus problemes estratègics, de planificació i gestió que es troben pendents des de fa ja massa temps, alguns dels quals esmentaven abans.
Caldria que tant a nivell estatal com autonòmic, en el marc del Ministeri de Sanitat i de les Conselleries, s’activin grups de treball amb l’objectiu d’abordar sense dilació els problemes pendents de resolució del nostre sistema sanitari. La pandèmia no pot constituir-se en una disculpa justificativa universal per a la inacció en altres terrenys, ans el contrari, cal que sigui un estímul potent per a la renovació a curt i mitjà termini del sistema sanitari i de les estratègies polítiques amb relació al benestar i qualitat de vida de la ciutadania.
Anna Alcalá Sayeras és auxiliar d’infermeria de l’Hospital Santa Caterina a Salt i delegada sindical de CATAC-CTS/IAC en aquest hospital. Participa també a Sanitàries en Lluita i al Grup de Treball de Sanitat de la CUP, des d’on reivindica una sanitat 100% pública.
Treballes en un hospital «de comarques». Com has viscut aquest darrer any?
M’imagino que com molta gent. Al principi, amb estupefacció i por, encara que a mi em va arribar molt ràpidament la indignació que s’ha mantingut durant tot aquest temps. Això és el que més destacaria. També ho he viscut amb molt de cansament.
Com gestioneu els canvis de mesures, confinaments i protocols?
Sobretot a la primera onada, els canvis de protocols de protecció dels sanitaris eren constants, fins i tot teníem dos protocols diferents del mateix dia, segons la disponibilitat de material que hi hagués. Genera molta desconfiança quan et trobes davant una amenaça i ningú sap ben bé què pot passar i a tu et diuen que si vas la meitat de protegida que ahir, estàs segura igualment.
Pel que fa a les mesures de contenció de la pandèmia, moltes vegades hem comentat amb els companys que no estan pensades segons la seva efectivitat, sinó amb criteris d’aprofitament polític. Ara mateix ho estem veient. Fa poques setmanes les notícies deien que s’estaven relaxant mesures per encarar la Setmana Santa i jo pensava: Què passa, que per obra del senyor, per Setmana Santa no ens contagiarem, o què? I després van tornar les restriccions. El fet és que volen quedar bé amb certs sectors poderosos, com la indústria hotelera, per exemple i, en canvi, als petits autònoms no els salva poder obrir una mica més durant deu dies. No s’han posat les mesures socials que calen, no han volgut fer aquesta despesa i, a canvi, ens trobem amb un augment dràstic de la pobresa i els problemes de salut mental de la població que empitjora dia a dia i, al final, si s’ho volen mirar en termes econòmics, la despesa que es requereix per arreglar tot això és molt més gran que si ho haguessin invertit des del primer dia. És clar que sempre tenen l’opció de tancar els ulls davant la misèria que viu molta gent, però és que ni el seu sistema capitalista s’aguanta sense aquestes persones.
Penso que el més efectiu, i el que s’hauria d’haver fet des de bon principi, és salvar a la població amb mesures socials. Per mi, la Renda Bàsica Universal és el més fàcil: és possible, efectiu i ràpid. Quan tens a la població protegida, aguanta els confinaments que facin falta. Hagués sigut molt millor tornar-nos a tancar a casa al novembre o al gener que no pas aquesta agonia de mesures, que retallen llibertats més que contenir el virus i que s’allarguen en el temps. Costa veure-hi el final.
Estem en la quarta onada, com heu viscut les anteriors?
La primera onada, va ser terrible per tothom. Com deia, la sensació d’estupefacció, de desconcert… realment estava passant això? No sabíem ben bé com funcionava aquest virus ni si estàvem prou protegits. Als centres la situació era un desgavell, perquè es va haver de reordenar tot, separar sales de Covid i de no Covid, suspendre molta activitat, posar UCI en llocs que no estaven preparats… i personal per cobrir aquests llocs, clar. En l’àmbit professional, molts ens vam trobar d’un dia per l’altre, treballant en unitats en les quals no hi havíem estat mai. Això crea molta inseguretat fins que no t’hi acostumes. Es van suspendre tots els permisos, treballàvem sense descans, amb la família tancada i, quan arribaves trinxada a casa, també havies d’estar per ells.
Personalment, se m’hi sumava ser membre del Comitè d’Empresa. No vam agafar hores sindicals per coherència, en un moment així, però era una constant rebre trucades de companys i companyes que tenien problemes per mala gestió de l’empresa, i tot era urgent de resoldre. Hi ha coses que ens fem el càrrec que traspassaven les competències de l’empresa, com ara el desabastiment d’EPI. És evident que si no hi havia mascaretes no les podien pintar, però he trobat a faltar, a tots nivells, que ens diguessin: «Mireu, estem així, espavilem-nos entre tots». No, ens volien fer creure que ho tenien tot controlat i que no necessitàvem tantes mascaretes.
Qui es va espavilar va ser la població, que es va autoorganitzar per proporcionar aquests equips on no arribaven. Això és mèrit exclusivament de l’autoorganització popular, i tant de bo tothom en fos conscient. Massa vegades alguns partits han intentat capitalitzar aquest esdeveniment i, en general, tot el patiment de la població. Què és això de fer homenatges a les víctimes, moltes de les quals carreguen sobre les espatlles per la mala gestió que fa anys que es fa de la sanitat i serveis socials? Què és això de fer homenatges quan encara està morint gent?
Us heu pogut recuperar de tot plegat? Perquè com deies, costa veure el final.
Per sort, l’estiu ens va donar un cert descans. Quan a l’octubre els contagis van tornar a anar en augment, era desesperant. Tot i això, penso que es va normalitzar força la situació entre els treballadors i treballadores. D’alguna manera, ja era una situació coneguda i no es va viure igual. Però després va venir Nadal, es van relaxar les mesures, vam tenir una tercera onada i, més endavant, va passar el mateix durant la Setmana Santa. I aquí estem, en una quarta onada. Per mi, és evident que les onades les estan provocant els gestors. És el que deia abans, si es posessin mesures efectives, tant sanitàries com socials, estic convençuda que estaríem molt millor. S’ha convertit en un dia de la marmota on ja ningú entén què estem fent.
Deien que a l’estiu tindríem el 70% de la població vacunada, però la campanya de vacunació està sent un fracàs. Està clar que hi ha un desabastiment de vacunes, però a part de comunicar-nos-ho, han fet alguna acció? Comprar altres vacunes, expropiar patents… no, la farmacèutica mana, el capitalisme salvatge. Si va com l’any passat, tenim l’estiu de marge per solucionar tot això, si no, vindran la cinquena i sisena onada la tardor que ve. A banda, en comptar de fer la campanya de vacunació a través d’atenció primària, reforçant els equips existents, creen equips nous, al marge de tot, que ni coneixen els pacients. Això dificulta els criteris de priorització. Criteris per cert, que s’han fet de forma molt superficial i aleatòria. És fàcil i queda bé dir els sanitaris primer, però en aquest grup han vacunat a gent que treballa tancada en un despatx i, en canvi, una caixera de supermercat que està constantment exposada, no té dret encara a la vacunació. El fet, però, continua sent que hauríem d’estar ja a la vora del 70% de la població vacunada.
El contagi de professionals ha estat una constant. Com us ha afectat?
Recordo els primers dies anar a l’hospital com si entrés a l’escorxador. Els veïns posaven música i ens aplaudien, era emocionant i, personalment, em donava molta força. Més tard, ja vam veure com per part dels polítics es va aprofitar, assumint que entràvem als centres de treball com herois i, per tant, disposats a morir. No, perdonin, això no m’ho ha preguntat ningú. Jo vaig a treballar perquè és el que toca, i a vostè li toca protegir-me, i no ho està fent. El meu centre va arribar a ser el primer en el percentatge de contagis de tot l’estat. No feia gens de gràcia, patíem per si un dia ens trobàvem atenent un company intubat. A més, sortint de treballar, sense saber si estaves contagiat, anaves cap a casa amb la família. Pensa que el primer cribratge que van fer-nos a totes les treballadores i treballadors de l’empresa va ser al maig, amb un test ràpid de molt poca fiabilitat. No va ser fins a finals de tardor, quan va començar a haver-hi brots en sales suposadament netes, que ens van començar a fer PCR setmanals o quinzenals. Fins que ens han vacunat.
Els treballs sanitaris estan força feminitzats. S’han tingut en compte mesures de conciliació específiques?
En absolut, dubto que s’hagi fet enlloc o, almenys, no en tinc notícia. Més enllà de les mesures que ja hi havia, però que no són suficients o no són reals. Penso que, en general, el treball de cures sol recaure sobre les dones. Tradicionalment ha estat així, i en un sector com el sanitari es nota molt. Però penso que tots els treballadors, homes i dones, de qualsevol sector, haurien de tenir aquest dret a la conciliació garantit. Queda molt de camí per fer.
Creus que s’ha actuat amb planificació?
És evident que no. Ni s’ha fet ni es fa. Des que va començar la pandèmia, que miràvem com s’anava acostant fins que la vam tenir aquí i, llavors, correm-hi tots. Ara, amb la campanya de vacunació, passa el mateix. Ostres, Alemanya ja està negociant al marge de la UE per comprar la vacuna Sputnik, la Comunitat de Madrid també ho està negociant per la seva banda i, d’aquí un temps, diran que nosaltres també ho hauríem d’haver fet. Anem reaccionant tard, i mira que hi ha gent experta en salut pública i en epidemiologia, que va marcant el camí per avançar-nos als esdeveniments. Però no se’ls escolta. La salut pública és cara, s’hi han d’invertir molts diners, però crec que aquesta pandèmia ha demostrat sobradament que, a la llarga, és un estalvi, no només econòmic, sinó de patiment de les persones. Mentre no hi hagi algú al comandament preparat per emprendre mesures valentes, amb visió de futur i de bé comunitari, no sortirem del clot.
L’estat de salut dels metges espanyols ha empitjorat notablement durant la pandèmia, produint un fort malestar físic i emocional. D’acord amb un estudi promogut per la Fundació Galatea, el Col·legi de Metges de Barcelona, l’Organització Mèdica Col·legial, Mutual Mèdica, en el qual han participat més de 4.500 metges espanyols, un de cada quatre metges recorre a serveis de suport a la salut mental o es planteja fer-ho per fer front al malestar emocional i a l’esgotament mental acumulats d’aquests mesos de pandèmia.
L’informe destaca que un 25,5% dels metges espanyols ha estat de baixa en algun moment des de l’inici de la pandèmia per motius relacionats amb la Covid-19, o bé perquè han estat positius o bé perquè han presentat algun tipus de simptomatologia. A més, un 2% ha estat hospitalitzat i el 8% ha viscut la mort d’algun company de treball per aquesta causa.
L’estudi ha avaluat l’impacte de la pandèmia sobre la salut física i mental dels professionals en tres moments: abans de la pandèmia, durant la primera onada (març-abril) i durant l’últim trimestre del 2020. D’entre la mostra de professionals enquestats, un 65% exerceix en el sector públic i, per àmbits assistencials, el 52% ho fa en hospitals, el 30% en atenció primària i el 18% restant en altres àmbits (salut mental, sociosanitari, salut pública, etc.). Un 63% dels participants són dones i la mitjana d’edat és de 52 anys.
D’acord amb l’estudi, sis de cada deu facultatius presenten algun indicador de fatiga, dolor o estrès i la mateixa proporció pateix síndrome de burnout, una classe d’estrès que es cronifica i es tradueix en cansament i esgotament. En aquest sentit, un 51% afirma sentir-se «sobrepassat» i menys preparat física i emocionalment davant de noves onades, ja que es van enfrontant a elles sense haver pogut recuperar-se de les anteriors. En conseqüència, durant aquest període s’ha registrat un increment del consum de tranquil·litzants i hipnòtics entre els professionals, que ha passat d’un 18,6% a un 29,4%.
La pandèmia també ha afectat el descans dels professionals, fent que dormin menys i pitjor: un 33% dels professionals té problemes per agafar el son i un 27% dorm menys de 6 hores, el doble que abans de la pandèmia. Així mateix, els hàbits de vida també han empitjorat. Segons mostra l’estudi, ha augmentat la proporció de professionals que consumeixen bastant o molt alcohol -que ha passat del 4% al 7%- i ha disminuït la pràctica habitual d’activitat física -del 50% al 28%.
Per aquests motius, el 20% dels facultatius s’ha plantejat avançar la jubilació quan arribi el moment i més d’un terç s’ha arribat a plantejar la idea d’abandonar la professió, malgrat que reconeixen que no ho faran.
Són pocs els que demanen ajuda
Malgrat la gran sobrecàrrega física i emocional, encara són pocs els metges que recorren a serveis de suport a la salut mental per fer front aquest malestar i esgotament acumulats. De fet, el 13% de professionals enquestats reconeixen que necessiten ajuda però que encara no estan recorrent a aquest tipus de serveis, tot i que afirmen que tenen previst fer-ho.
Malgrat la reticència inicial a demanar ajuda, un de cada quatre professionals sí que han acudit o estan acudint a serveis de suport psicològic, sent les dones i els joves els que en major mesura han recorregut a aquests programes. Els serveis de suport a la salut mental més utilitzats són els que ofereix la Fundació Galatea, que fins al moment ha atès a 1.300 professionals de la salut de tot Espanya, seguits dels serveis que s’ofereixen des dels mateixos hospitals i els centres d’atenció primària. Gairebé un 90% dels facultatius enquestats consideren que haurien de rebre formació per millorar les competències emocionals.
Ha passat un any des de llavors i ara podem parlar-ne de manera diferent, calmada, amb perspectiva; però no sempre ha estat així, durant els primers mesos vam viure situacions molt difícils.» Així comença a explicar la història una de les infermeres del CAP quan li preguntem per aquells mesos de març, abril i maig de 2020.
«Inicialment vaig sentir por i angoixa per la sensació d’incertesa i de desconeixement. Van ser unes setmanes amb vivències molt intenses». (Administrativa)
Des de mitjans de març de 2020 hi ha hagut canvis en gairebé tots els racons de les nostres vides: pandèmia, virus, immunitat i rebrots s’han convertit en paraules habituals en totes les converses. Les rutines han agafat forma de gràfics o xifres i la mort, les Unitats de Cures Intensives i els Serveis d’Urgències, han aparegut en totes les portades. Aquesta crònica mostra com l’equip del Centre d’Atenció Primària ‘Les Hortes’ (Poble Sec, Barcelona) va conviure amb la pandèmia durant els mesos de març, abril i maig de 2020. Una mirada potser menys sorollosa i més íntima, que parla de la vivència, del diàleg amb la por, de la convivència diària amb els canvis i de l’angoixa. Una sensació de perill que ha condicionat les nostres decisions durant aquest últim any i una incertesa constant que ens ha sacsejat i que encara és present.
| Isabel Solís
El primer moment de la pandèmia
Durant els primers mesos de convivència amb la malaltia el personal sanitari es va trobar en una posició complicada. «Ho vaig viure amb molta sensació de caos. Vaig tenir por del contagi, a ser vector de contagi per a la meva família», ens explica M. una de les infermeres.
L’equip d’aquest centre, com en molts altres Centres d’Atenció Primària, va haver de reconvertir i repensar la seva atenció sanitària de forma radical durant la setmana del 14 de març per poder adaptar-se a la situació d’emergència. En setanta-dues hores va canviar la forma d’atendre la població que va deixar de ser presencial i va passar a ser majoritàriament telemàtica per poder mantenir les mesures de seguretat davant d’allò que es desconeix. La prioritat era donar atenció de la forma més segura possible, de manera que mantenir la proximitat amb el pacient, el seguiment estret i l’atenció global, allò que tant caracteritza a l’Atenció Primària, es va convertir en una tasca difícil per als equips sanitaris.
«D’un dia per l’altre va canviar la manera de funcionar, ens vam haver d’adaptar. Tota la informació i els protocols anaven canviant frenèticament», afirma la doctora V., que recorda molt bé com els canvis de protocols constants, gairebé diaris, i el desconcert eren el pa de cada dia en molts dels centres i hospitals. Durant aquells primers mesos, la incertesa, l’adrenalina, l’instint de supervivència i la feina del dia a dia van fer que allò que semblava irreal es materialitzés. Sovint es va fer evident la desorientació, pel que fa al seguiment dels casos o l’aplicació d’alguns tractaments; i l’autoorganització de l’equip, a petita escala, va ser clau per poder seguir-li el ritme a la pandèmia.
«Davant la incertesa del moment, vam optar per decidir en equip i setmana a setmana, mesuràvem recursos i anàvem establint plans d’acció d’acord amb el que teníem.» (Metge)
Es van tensar les cordes que subjectaven el sistema sanitari i el conjunt de professionals van haver d’adaptar a les noves regles de joc, amb eines escasses per al diagnòstic i el tractament.
«No podíem trobar material de protecció enlloc, al final ho vam aconseguir, però van ser hores i dies i caps de setmana llargs i molt angoixants.» (Responsable Administració).
| Isabel Solís
Més enllà de la primera onada
La veritat és que, afortunadament, hi va haver vida més enllà de la primera onada. Després dels primers mesos de convivència amb la Covid-19, quan es va aconseguir controlar el primer embat de la pandèmia, què passava llavors als Centres de Salut?
«Fins a aquell moment vam fer atenció telefònica perquè era l’única que podíem fer, vam ser poc accessibles, era impossible ser-ho més. A partir d’aquest moment, tocava tornar a l’atenció presencial, era vital, ho necessitava el pacient i el necessitàvem nosaltres», explica la doctora N., que posa l’accent en la necessitat d’atendre els pacients de la manera en què l’Atenció Primària fa: longitudinalment i integralment. L’arribada de la pandèmia va obligar a tot el personal sanitari a treballar amb noves eines, a acostar-se al conjunt de pacients de manera diferent, fent un ús més intensiu de la tecnologia, canviant el tipus de medicina que coneixíem fins al moment.
«No ens han ensenyat a visitar pacients per telèfon, hem après a estar presents i acompanyar els pacients. I això ara no ho hem pogut fer». (Infermer)
«Ens vam adonar que havíem donat menys atenció a altres malalties i a les patologies cròniques. No arribàvem a més i això ens fa mal», explica M. una de les infermeres quan recorda els mesos d’estiu de 2020. En aquell moment, la «nova normalitat» va arribar per quedar-se i va convertir el dia a dia en una cursa infinita per atendre totes les visites, les demandes i les necessitats que s’havien posposat al llarg dels mesos anteriors.
«No vaig entendre els aplaudiments perquè nosaltres no som herois. En canvi, entenc la crítica perquè, durant un temps, s’han deixat d’atendre altres patologies». (Metgessa)
| Isabel Solís
Va ser durant l’estiu quan en els Centres d’Atenció Primària es va fer evident la necessitat de recuperar part del funcionament habitual, els seguiments i les activitats preventives. «Tinc la sensació que aquest no és el tipus de medicina que jo sé fer. No m’agrada la no-presencialitat», afegeix la doctora L. I si alguna cosa ens ha demostrat la pandèmia, ha estat la necessitat de l’atenció multidisciplinària, propera i integral en termes socials i sanitaris, d’una medicina d’Atenció Primària que entengui el context més enllà del pacient.
L’altra cara de la pandèmia
En parlar de les necessitats socials no cobertes durant l’inici de la pandèmia, la treballadora social de centre ens diu: «Durant el primer mes, l’administració es va aturar per complet, no hi havia recursos socials suficients», i reflexiona sobre la importància dels Serveis Socials, de la coordinació entre el sistema sanitari i les entitats que donen suport social directe. «Se’ns va assignar (a l’Atenció Primària) la cobertura de totes les necessitats, havíem d’abastar-ho tot», puntualitza la doctora S., una metgessa del CAP, que va atendre a pacients amb sospita de malaltia Covid-19.
«Sentíem impotència al saber que hi havia coses que no podíem fer per ajudar els pacients, perquè no hi havia xarxa i no depenia de nosaltres.» (Treballadora Social)
«Vam tenir clar que els efectes de la pandèmia anaven més enllà de la malaltia i la mort» afirma la doctora M., que ha treballat de manera coordinada amb la treballadora social de centre per controlar la pandèmia dins de les residències, els centres de menors i els equipaments de persones sense sostre al barri del Poble-Sec.
| Isabel Solís
L’arribada de la pandèmia ens ha posat en evidència com a societat, ha augmentat aquelles desigualtats que ja existien, posant-les en primer pla. Les dificultats pel que fa a l’accés a l’atenció sanitària han augmentat durant aquests mesos. També ho ha fet el nombre de famílies en situació de pobresa, les persones sense ingressos i la problemàtica d’accés a un habitatge, per citar-ne només algunes. Han fet falta un altre tipus de xarxes comunitàries, vincles de solidaritat i mans amigues dins el barri per cobrir les deficiències d’un sistema sanitari i de benestar social que no s’ha pogut sostenir i ha posat al límit la població més vulnerable.
«La situació ha provocat un accés als recursos esbiaixat, deixant sense suport a molta part de la població». (Infermera)
Les residències també han rebut les conseqüències directes de la crisi sanitària i social, pacients i familiars han hagut de viure situacions difícils, tristes i delicades, provocades per l’aïllament, les pèrdues i els dols en solitari. «Ens queda molt per fer quan parlem i ens ocupem del que passa en arribar a la fi de la vida». (Metgessa)
Fer balanç entre l’esperança, la crítica i la crisi
Després de fer front a les primeres onades de la Covid-19, el conjunt de professionals sanitaris ens trobem en un moment marcat pel cansament, la decepció i la impotència. «El sistema va col·lapsar – opina la doctora C.-, no hi ha hagut una bona direcció, s’ha abusat de la vocació i la responsabilitat del que s’espera de la professió mèdica i sanitària».
La situació de sistema sanitari amb l’Atenció Primària precària, sobrecarregada i burocratitzada, ha hagut de fer front a una emergència que ha tensat i debilitat tots els engranatges que la componen, amb les conseqüències previsibles: col·lapse i saturació. Una Atenció Primària que ja reclamava inversions i recursos des de molt abans que arribés la Covid-19.
| Isabel Solís
Seguint amb la reflexió crítica, dues companyes de l’equip de Medicina afegeixen: «Durant tota la gestió de la pandèmia no s’ha parlat de la Primària, no s’ha tingut en compte, ha passat a segon pla. La perspectiva i el model han estat els mateixos i ja sabem que l’hospitalo-centrisme no funciona. «Han passat els mesos, un any sencer i la situació és diferent de la de l’inici; a la cursa contra el virus s’han afegit les vacunes, que són la dosi d’esperança que molts necessitàvem. Potser la vacuna serà d’ajuda per fer front al virus, però seran necessaris molts més esforços per reforçar el nostre sistema de salut i canviar la situació de pobresa social actual».
Malgrat tota la crítica, per a l’equip de professionals del CAP Les Hortes una de les certeses que ens ha portat la pandèmia ha estat poder comprovar que el treball en equip fa que les coses siguin més fàcils quan tot sembla difícil. També tenim la certesa que amb l’autocrítica, l’autoorganització i la reflexió compartida hi ha possibilitat de contribuir al canvi dels models sanitaris actuals.
* Aquest article s’ha escrit gràcies a la col·laboració de l’equip de professionals del CAP de les Hortes, que han participat del relat conjunt d’aquesta pandèmia mitjançant entrevistes. Durant el mes de setembre de 2020 vam realitzar entrevistes a les companyes i els companys del CAP amb l’objectiu de registrar com havien viscut la pandèmia, des d’un punt de vista professional i personal. Hem realitzat un total de 32 entrevistes a personal del CAP, personal mèdic, infermeria, administratiu i de treball social.
De totes aquestes dades ha sorgit aquest article i juntament amb les fotografies formen part d’una exposició fotogràfica que es podrà veure al Centre Cívic Albareda (Poble Sec. Barcelona) del 3 al 30 de maig de 2021.
La restricció de vacunar amb AstraZeneca a menors de 60 a Espanya ha provocat que moltes persones només s’hagin immunitzat amb una dosi d’aquest fàrmac. Per aquest motiu, l’Institut de Salut Carlos III (ISCIII) ha promogut un assaig clínic que avaluarà la possibilitat d’administrar una segona dosi de Pfizer en aquests casos.
L’estudi, denominat CombivacS, analitzarà en 600 pacients el possible efecte protector i la seguretat de subministrar una dosi d’aquesta vacuna d’ARN missatger per covid-19 a persones que ja han rebut una primera de laboratori britànic una vegada hagin transcorregut un mínim de 8 setmanes des de la primera injecció.
Durant la presentació de l’assaig, la directora del ISCIII, Raquel Yotti, ha assenyalat que es tracta de «generar evidència científica» per constatar la seguretat de combinar altres vacunes amb el fàrmac britànic i «sustentar la presa de decisions en relació a possibles alternatives a els ja immunitzats amb una dosi d’AstraZeneca».
Durant el desenvolupament clínic de les vacunes Comirnaty (Pfizer) i Vaxzevria (AstraZeneca) s’han desenvolupat diferents estudis per definir la dosi, eficàcia, seguretat i condicions d’utilització de cadascuna d’elles de forma individual. Encara que ambdues porten ja un temps disponibles a Europa, fins ara no hi ha dades clíniques sobre el seu possible ús combinat.
La utilització conjunta sembla possible i fins i tot desitjable, ja que són vacunes que actuen amb mecanismes d’acció diferent i hi ha proves que aquesta forma d’abordar altres malalties pot resultar beneficiosa, però cal dur a terme assajos clínics com aquest per comprovar-ho.
De fet, CombivacS és un dels primers assaigs clínics que analitzarà la seguretat i immunogenicitat d’aquest tipus de pautes combinades. L’estudi es desenvoluparà en cinc hospitals: La Paz i Clínico San Carlos de Madrid; Vall d’Hebron i Clínic, de Barcelona, i Cruces, a Biscaia. El Centre Nacional de Microbiologia (CNM) actuarà com a laboratori central de l’assaig, que ha comptat amb l’assessoria de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS).
Quantificar el nombre d’anticossos
Es tracta d’un assaig clínic en fase 2, comparatiu, aleatoritzat i adaptatiu, per avaluar la seguretat i immunogenicitat (capacitat de el sistema immunitari de respondre amb èxit a una infecció) d’una dosi de la vacuna anomenada Comirnaty (Pfizer) en persones que han rebut prèviament una dosi de la vacuna Vaxcevria (AstraZeneca).
L’estudi analitza la possible combinació de més d’una vacuna (pauta de vacunació heteròloga) amb diferents mecanismes d’acció per completar la immunització desitjada. La hipòtesi de partida és que l’esmentada immunogenicitat serà més gran en el grup que rep dues dosis de vacunes diferents enfront de la dosi única.
L’objectiu primari de l’assaig és, per tant, comprovar si en les persones que ja han rebut una dosi de la vacuna d’AstraZeneca hi ha un increment significatiu als 14 dies en les seves xifres d’anticossos enfront de SARS-CoV-2 després de rebre una dosi de Pfizer.
Per motius logístics només seran elegibles persones residents a les províncies on se situen els cinc hospitals participants. S’espera poder comptar amb els primers resultats 5 setmanes després de l’inici de l’assaig. Si aquests resultats fossin favorables en seguretat i eficàcia a l’esquema de vacunació seqüencial, s’oferirà una dosi de Pfizer a totes les persones participants del grup control.
Metodologia de l’estudi
En l’assaig participaran persones voluntàries dividides en dos grups, als quals seran assignades de forma aleatòria. D’una banda, el grup 1 o grup d’intervenció, format per 400 persones, rebrà una dosi de la vacuna Comirnaty (Pfizer), seguida de 28 dies d’observació clínica i anàlisi d’anticossos durant un any.
Per la seva banda, el grup 2, que estarà format per 200 persones, no rebrà inicialment cap vacuna. Aquest grup 2 actuarà com a grup control, sent tots els procediments de vigilància, seguretat i anàlisi idèntics als del grup experimental. La comparació de resposta immunitària entre els dos grups es realitzarà sobre unes anàlisis obtinguts als 14 dies de la inclusió de cada persona voluntària, sense perjudici d’altres anàlisis molt exhaustius que es realitzaran al llarg d’un any.
No és esperable obtenir resultats d’aquest estudi abans de 4 setmanes des que la primera persona rebi una dosi de Pfizer
Tenint en compte que les persones participants necessitaran d’un mínim de 7 dies per incorporar-se a l’estudi i que s’han d’analitzar milers de mostres, no es pot esperar obtenir resultats abans de 4 setmanes des que la primera persona rebi una dosi de Comirnaty (Pfizer). En qualsevol cas, si els resultats ho aconsellen, 28 dies després d’iniciat l’estudi s’oferirà la vacuna de Pfizer a tots els pacients que inicialment no l’havien rebut (grup 2).
Finalment, els investigadors busquen obtenir també coneixements sobre la resposta immunitària conferida per la combinació seqüencial de les dues vacunes al llarg d’un any, així com la protecció davant les variants de la SARS-CoV-2 als 14 i als 28 dies després de completar la vacunació.
Detectar perfils de risc de suïcidi en les xarxes socials, a través de textos, imatges i activitat dels internautes és, per exemple, una de les aplicacions d’intel·ligència artificial. És l’estratègia triada del projecte STOP (Suicide Prevention in Social Platforms), liderat per la investigadora de la UPF Ana Freire, amb la col·laboració d’enginyers, psiquiatres i psicòlegs, i de centres com el Centre de Visió per Computador de la UAB i de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell.
A l’Hospital del Vall d’Hebron han desenvolupat una calculadora per conèixer el risc de complicacions en el fetus amb retard de creixement. I aquest mes d’abril l’Institut Català d’Oncologia (ICO) ha donat a conèixer la creació de la base de dades pública més gran fins al moment de variants genètiques que regulen l’expressió dels gens al còlon. Són dades que permetran a la comunitat científica generar hipòtesis i prioritzar sobre quins gens i variants genètiques focalitzar recerques futures.
També aquests dies s’ha fet pública una recerca del Centre Internacional de Mètodes Numèrics a l’Enginyeria (CIMNE) i la Universitat de Lleida (UdL), amb la participació de l’Hospital de Bellvitge, que ha desenvolupat marcadors de veu automatitzats per identificar afectacions primerenques de l’esclerosi lateral amiotròfica (ELA). Han demostrat que l’anàlisi de la veu amb models d’intel·ligència artificial pot permetre la detecció precoç de l’afectació bulbar a l’ELA. El deteriorament de la parla en aquesta malaltia neurodegenerativa pot començar fins tres anys abans del seu diagnòstic, fet que fa fonamental la detecció primerenca de l’afectació bulbar.
L’ELA es designa com a espinal quan els primers símptomes apareixen en columna, braços o cames, o bé com a bulbar quan el deteriorament de les neurones s’inicia en el bulb raquidi, situat a la base del tronc encefàlic. Si bé l’inici bulbar de l’ELA és minoritari amb relació a l’espinal, els pacients tenen un pronòstic pitjor. I, malgrat la diferenciació en la manifestació dels primers símptomes de la malaltia, un 80% dels pacients d’ELA acaben experimentant problemes d’articulació en la parla.
Amb aquestes premisses, l’investigador del CIMNE Alberto Tena va començar a desenvolupar el projecte. Amb l’anàlisi acústica de la pronunciació de les vocals es van nodrir uns sistemes de machine learning (intel·ligència artificial a partir d’aprenentatge supervisat) que ha permès desenvolupar uns models o marcadors de veu amb resultats molt satisfactoris en la identificació i diferenciació dels participants a l’estudi amb afectació bulbar, els que no la tenien i el grup de control. Fins ara, fins a un 10% dels pacients d’ELA no eren diagnosticats correctament de la seva afectació bulbar en un primer moment.
Telemedicina
Solucions digitals per monitorar pacients amb dificultats de mobilitat i evitar així haver de traslladar-los a la consulta, per l’impacte en ells i en la família i cuidadors, són avantatges que la telemedicina està aportant. «També seguim així casos de postictus, per evitar factors de risc que facin un segon ictus, i el mateix amb pacients amb insuficiència cardíaca i altres afectacions que, mitjançant un dispositiu, poden enviar automàticament alarmes als professionals», explica la doctora Encarna Grifell, directora de Planificació Estratègica i Innovació i Sotsgerent territorial de l’Hospital Universitari de Bellvitge.
«Tot això és un treball conjunt coordinat entre l’equip d’especialistes de l’hospital, l’atenció primària i el pacient, integrant tota la informació, totes les dades possibles que, lligat també a la possibilitat de col·laboració amb la indústria, seria l’ecosistema complet», exposa Grifell. «Hi hauria d’haver també més integració d’informació pel que fa als malalts crítics i plataformes d’integració de la informació amb eines del sistema escalables», afegeix la doctora. Alguns dels projectes amb intel·ligència artificial de Bellvitge els fan en col·laboració amb altres centres hospitalaris, com el de control remot de pacients amb marcapassos que duen a terme amb l’Hospital de Sant Pau. I en tenen d’altres amb centres europeus. El Big data no només ho permet, sinó que s’enriqueix amb la col·laboració internacional, donant lloc a algorismes més complets.
El concepte Big data ja el comencen a dominar a Bellvitge. És un hospital d’alta complexitat, que pertany a l’Institut Català de la Salut i és l’hospital de referència terciària per a tot l’eix Sud de Catalunya. Dona cobertura assistencial a més de 2 milions d’habitants i compta amb 5.200 professionals. Bellvitge registra anualment 20.000 intervencions de cirurgia major; 37.000 altes; 485.000 visites ambulatòries i unes 100.000 proves diagnòstiques. Es defineix com hospital en xarxa i té com a prioritats estratègiques la millora de l’experiència de l’usuari, el desenvolupament dels professionals, la innovació i la investigació i difusió dels resultats. «El Big data et dona el poder de disposar de moltes dades que et permeten identificar coses sense les quals no podries arribar a la medicina de precisió. Es creen així algorismes que t’ajuden perquè aprenen dels milions de dades que tens, sempre anonimitzades», subratlla la doctora Grifell.
El Big data et permet identificar coses sense les quals no podries arribar a la medicina de precisió. Els algorismes aprenen dels milions de dades que tens, sempre anonimitzades», subratlla la Dr. Grifell.
Segons explica la mateixa doctora, «la covid ens ha forçat a avançar molt més ràpid en la telemedicina. Amb la limitació forçada de les visites presencials, hem vist el benefici de la consulta online i tot això vol dir que necessitem molta digitalització. Hem generat moltes eines per adaptar-nos més a les necessitats dels pacients i aquesta aposta clara per la innovació no és de la primària ni de l’hospital, és transversal, el pacient és pacient en un àmbit i l’altre», diu.
/iStock
Centralitzar la informació i comparar milions de dades són claus en el procés de digitalització en benefici de la salut. I una altra part important és la recerca. «La recerca genera coneixement, fa una transferència cap a la innovació i genera també producte, que alhora genera economia», afirma la doctora Encarna Grifell. «Quan parlem de la necessitat d’invertir en recerca és per aquest cicle, vols potenciar la recerca per generar transferència de coneixement cap a la societat. Apostant per la innovació generes cultura entre professionals d’evolució transformacional, creant actitud transformadora, que es pensi sempre en possibles solucions», diu. Un cop tot el sistema es coordina en benefici del pacient, «el seu empoderament i el dels seus familiars encara aporta més capacitat de control de la malaltia. I d’aquesta manera, en l’experiència del pacient, tenint en compte les seves angoixes i pors mitjançant la connexió directa, la tecnologia pot ajudar també a donar resposta connectant hospital i primària», conclou.
La Covid com a mestra
Hem vist com la pandèmia per la Covid-19 ha forçat el món a treballar més globalment en col·laboració per trobar la vacuna contra el virus i s’ha demostrat que concentrar recursos econòmics i humans accelera els processos de trobar solucions. La teleatenció sanitària també ha tingut la seva gran oportunitat de mostrar-se.
Un exemple paradigmàtic és com s’ha aplicat la telemedicina en oncologia durant la pandèmia per la Covid-19. En el seminari sobre Telemedicina i Càncer organitzat aquest abril pel grup farmacèutic francès Pierre Fabre, el director del Programa de Càncer de Bufeta del Beth Israel Deaconess Medical Center i Professor Associat de Medicina a l’Escola de Medicina de Harvard, Joaquín Bellmunt, va explicar que durant tots aquests mesos, des de Boston, on es trobava, va fer visites remotes a pacients que visitava habitualment a Barcelona. «Ha estat important mantenir el contacte amb alguna persona gestora en l’àrea de residència del pacient perquè les instruccions rebudes es maneguessin adequadament. Però ha estat la telemedicina la que ha permès mantenir la qualitat assistencial del pacient amb càncer durant la pandèmia», va dir.
«Hem après que un major ús de la telemedicina en el futur permetria dedicar més temps presencial als pacients, millorant, probablement, la seva qualitat de vida i reduint les visites a urgències i les hospitalitzacions. El contacte personal i la visita presencial continuaran sent «absolutament necessaris», en especial en les primeres visites, resultats de proves i, sobre tot, en cas d’empitjorament de la malaltia o canvis de línia de tractament», va afegir.
El passat 16 d’abril, a València, es va celebrar la primera edició de les jornades ‘Explorant el futur de la salut: desafiaments i oportunitats’ organitzades per la Universitat Internacional de València-VIU, en col·laboració amb la Fundació ASISA (entitat sense ànim de lucre que promou la millora de la salut i qualitat de vida de les persones potenciant activitats acadèmiques, científiques i culturals en benefici social). La jornada va posar en relleu també la importància de la digitalització, entre altres temes, i el secretari de Salut Digital, Informació i Innovació del Sistema Nacional de Salud, Alfredo González, va parlar de l’estratègia de salut digital, per a la qual va anunciar que «Espanya comptarà en els pròxims mesos amb fons de la Unió Europea per finançar la transformació digital del nostre sistema sanitari».
Espanya comptarà en els pròxims mesos amb fons de la Unió Europea per finançar la transformació digital del nostre sistema sanitari», va anunciar el secretari de Salut Digital del Sistema Nacional de Salud, Alfredo González.
En el mateix acte, la Dra. Begoña Albalat, psicòloga clínica experta en Tecnologia i Salut Mental, també va recalcar el paper de la tecnologia en temps de pandèmia afirmant que «les videotrucades, per exemple, ens estan apropant els nostres pacients i ens permet conèixer més els seus entorns».
Empreses i universitats es posen les piles
Segons l’informe ‘Anàlisi de l’especialització en intel·ligència artificial a Catalunya’, liderat per la Direcció General de Promoció Econòmica, Competència i Regulació (Departament de la Vicepresidència i d’Economia i Hisenda) amb la col·laboració del Departament de Polítiques Digitals i Administració Pública i de SIRIS Acadèmic, Catalunya concentra 228 projectes d’intel·ligència artificial dins del programa Horitzó 2020 de la Unió Europea, situant-se així en el tercer lloc en el rànquing de regions europees per nombre de projectes. Els projectes d’intel·ligència artificial de Catalunya es concentren en l’àmbit sectorial d’indústries de la salut (80 projectes), seguit de lluny per sistemes industrials (44), energia i recursos (40), i mobilitat sostenible (33).
Formació en marxa
Aquest mes d’abril, la Universitat de Barcelona i l’empresa de tecnologia sanitària Siemens Healthineers han creat la càtedra UB – Siemens Healthcare en Atenció Sanitària Digital, que té com a objectiu fomentar activitats d’educació, informació i documentació en l’àmbit de la digitalització de la salut. El seu programa educatiu vol promoure l’evolució de la intel·ligència artificial i de les aplicacions de telemedicina centrades en la identificació i seguiment dels pacients crònics, un dels principals reptes a què s’enfronta la medicina del futur. Segons va exposar en la presentació de la nova càtedra el rector de la UB, Joan Guàrdia, «l’ecosistema de salut digital descriu una xarxa complexa d’interaccions entre persones, organitzacions, tecnologies, informació i recursos i en ell la salut digital que impulsem en aquesta càtedra és fonamental per transformar el sector de la salut i de la discapacitat».
Per la seva banda, el director del Centre de Diagnòstic per la Imatge de l’Hospital Clínic de Barcelona, Lluís Donoso, va afegir que «la intel·ligència artificial té un enorme potencial en el camp de la diagnosi, des de la millora de la sensibilitat i l’especificitat, fins a la possibilitat que els metges avaluïn i mesurin dimensions que abans no eren viables ni pràctiques». I Donoso va voler precisar que: «Encara que els metges seguiran sent propietaris i responsables de les decisions clíniques, haurem de definir millor la responsabilitat al voltant de la informació de diagnòstic automatitzada. Per això ens hem d’assegurar que els metges se sentin segurs en la presa de decisions, un altre dels objectius que té aquesta càtedra».
L’Hospital Parc Taulí de Sabadell també té el seu Màster en intel·ligència artificial i Big data en salut, a la UAB s’imparteix un curs d’intel·ligència artificial i el passat febrer, la Universitat de Barcelona va estrenar també la Càtedra d’Innovació en Oncologia de Precisió. Dirigida pel cap del Servei d’Oncologia Mèdica de l’Hospital Clínic, Aleix Prat i professor del Departament de Medicina. En la càtedra hi participa la Fundació Instituto Roche, que dedica cada any a Espanya gairebé 140 milions d’euros a R+D+I, dels quals prop de 65 milions es destinen a recerca en àrees com l’oncohematologia, la immunoteràpia, les neurociències i les malalties rares. El 2020, la companyia va impulsar a Espanya 297 assajos clínics amb 72 molècules en els quals van participar més de 12.000 pacients a 196 centres.
«Ens sentim especialment còmodes en àmbits com aquest, en els quals preval l’impuls a la recerca i la innovació en favor dels pacients. Aquesta càtedra demostra amb claredat, a més, que els models de col·laboració entre companyies privades com la nostra i entitats de l’àmbit acadèmic i investigador de primer nivell, com la Universitat de Barcelona, estan cridats a aconseguir grans fruits per a la societat», va dir la directora mèdica de Roche Farma España, Beatriz Pérez, en la presentació de la càtedra.
Precisament Roche va ser l’organitzador de la jornada sobre «Algorismes per a la Salut: Big data clínic, intel·ligència artificial i el seu trasllat a la Medicina Personalitzada de Precisió», celebrada telemàticament fa uns mesos. En ella, especialistes en diversos àmbits van presentar la proposta que, des d’abans de la pandèmia, van estar preparant. Aplega 50 recomanacions útils per a la plena transformació digital del sistema sanitari en l’àmbit estatal.
En la jornada, el vicepresident de la Fundació Instituto Roche, Federico Plaza, va exposar que la transformació digital implica un canvi cultural i organitzatiu, un impacte més directe sobre com gestionem la salut. Aquest informe sobre transformació digital, que es pot descarregar al web de la fundació, és un full de ruta pensant en gestors sanitaris i polítics, que recull les necessitats principals amb solucions tangibles.
El gran repte –diuen els seus autors- és la creació d’un repositori d’informació i un sistema nacional de salut per incorporar-lo en la presa de decisions que permeti unificar els historials mèdics de les 17 comunitats, fer-los sistemes interoperables per aprofitar el Big data que es genera i que beneficiaria més els ciutadans. Metges integrants de l’equip d’especialistes van exposar que fins ara hem funcionat basant-nos en mitjanes, l’assaig clínic treballa amb mitjanes de dosis, no amb dosis exactes sobre els fàrmacs ideals. Però quan estan en joc diverses malalties i fàrmacs, la precisió és més necessària, i en pandèmia treballem amb malalties desconegudes. La covid ens ha evidenciat més encara la necessitat d’analitzar la informació.
La transformació digital implica un canvi cultural i organitzatiu, un impacte més directe sobre com gestionem la salut», diu el vicepresident de la Fundació Instituto Roche.
Fer aterrar la investigació en l’atenció assistencial, en els casos reals és un dels altres reptes, per posar les dades al servei del pacient. També van destacar el paradigma de ser en l’era de la dada, alhora que protegits per la protecció de dades, fet que posa en relleu la importància de tenir en compte tots els components bioètics i legals. La necessitat de crear un centre estatal de salut pública, els especialistes el donen com a punt clau per a la transformació digital, així com definir les competències d’un expert en salut digital, siguin metges, infermeres, auxiliars, biòlegs, per formar, amb dobles graus per comptar amb els nous perfils per a la gran necessitat. Serien especialistes en medicina computacional, interpretació de les dades, bioinformàtics i experts en la responsabilitat i seguretat de la informació genètica clínica.
Tot això per arribar a la medicina de precisió, que permet, com van explicar els experts, no donar pals de cec, perquè cada pacient és únic sobre una base genètica. Definint la medicina personalitzada com a predictiva, genòmica i basada en la ciència i les dades que aquesta ens aporta (Investigació, desenvolupament i innovació: I+D+I), van afegir que no es tracta de gastar menys, sinó d’invertir millor, amb més precisió i podent mesurar el resultat per així, amb dades a la mà, poder planificar millor el tractament i la prevenció de les malalties.
Comptar amb les associacions de pacients, amb tota la implicació social que sigui possible, sense deixar exclosos de la societat digital a les persones dependents, amb discapacitat, gent gran i a qui no tingui accés a Internet també ho recullen les recomanacions dels experts, que veuen en els fons de reconversió de la UE, una oportunitat per fer el gran pas cap a la veritable transformació digital. De fet, l’Estratègia Global de Salut Digital (2020-2024) de l’Organització Mundial de la Salut té com a visió millorar la salut de les persones mitjançant la incorporació de solucions digitals i ha establert com a principals objectius estratègics involucrar i comprometre la participació de tots els grups d’interès i millorar el mesurament, seguiment, investigació i pràctica en Salut Digital.
La intel·ligència artificial està cridada, doncs, a ser taula de navegació en la medicina de precisió, la medicina personalitzada, la medicina del futur que ha de fer més i millor diana en els diagnòstics i tractaments, gràcies a un major contrast d’informació i als grans volums de dades que cadascú de nosaltres genera, cada dia, i cada dia més a l’abast globalment.
La disponibilitat desigual de les vacunes per a la Covid-19 s’ha convertit en un assumpte cada vegada més urgent i pesat. Però encarregar-se del problema del que s’ha anomenat «nacionalisme de vacunes» s’ha convertit en un os dur de rosegar.
L’escassetat de medicaments i la fragilitat de les cadenes de subministraments per a fàrmacs essencials són problemes per a gairebé tots els països en vies de desenvolupament. A l’Àfrica, concretament, la capacitat de producció és limitada. Més de 20 països gairebé no en tenen i moltes regions continuen important almenys el 95% de les seves necessitats farmacèutiques.
És fonamental comprendre per què passa això. Després de tot, hi ha proves suficients que els governs poden ser agents econòmics efectius. Això inclou ser capaços d’exercir una gran influència en el sector de la producció, ja que poden construir aquesta capacitat a través d’incentius, regulació i normativa, per exemple. Les experiències d’altres països demostren que la inversió i la contractació públiques en el sector farmacèutic nacional poden crear capacitat de producció i mercats.
Llavors, per què no ha passat a l’Àfrica?
Generalment, aquests productes exigeixen un ús intensiu de tecnologia i capital. També requereixen un personal altament capacitat i cadenes de subministraments fiables de matèria primera essencial i equip especialitzat. I, a més, la inversió en personal i infraestructures precisa d’un mercat estable a llarg termini amb un consum prou constant com per justificar el risc.
L’absència d’aquesta seguretat, fins i tot en els mercats del continent, com ara Sud-àfrica, Nigèria i Egipte, limiten el desenvolupament d’aquest sector essencial.
Hem dut a terme un estudi per entendre fins a quin punt les mancances en la disponibilitat de finançament restringeixen el desenvolupament de la capacitat de producció de vacunes i altres materials sanitaris. Les nostres troballes mostren com els Governs, les empreses i els organismes donants haurien d’unir els seus esforços per donar suport a les eines de diagnòstic, les vacunes i els tractaments com a recurs vital.
Identifiquem certs enfocaments que haurien de ser explorats. Aquests inclouen plans conjunts per a la producció regional de centres, adquisició mancomunada, subvencions directes, períodes d’exclusivitat comercial, cessió internacional de tecnologia i redirecció de les ajudes al desenvolupament internacionals.
Ketlaphela és una companyia estatal. Va ser creada per a la producció de principis actius de medicaments i productes mèdics, principalment per malalties contagioses com el VIH / SIDA, la tuberculosi i la malària. Encara no s’ha produït cap fàrmac.
Biovac és una associació públic-privada entre el Govern de Sud-àfrica i el Consorci de Companyies Sanitàries. La seva capacitat és petita comparada amb el mercat de la vacuna de la Covid-19. No obstant això, aporta tres lliçons importants sobre com un país com Sud-àfrica pot procedir per crear aquest tipus de capacitat.
En primer lloc, proporciona seguretat comercial a llarg termini. Això es va aconseguir a través d’un contracte efectiu de 15 anys amb el Departament Nacional de Salut. En segon lloc, es va permetre a Biovac cobrar un preu més elevat com a mitjà per finançar la reinversió de l’empresa en producció de vacunes. I, finalment, propicia una alta competència en recerca i desenvolupament.
Les barreres
Les condicions per al finançament de la producció d’eines de diagnòstic, vacunes i tractaments són molt variables a l’Àfrica. Alguns països tenen mercats financers amb liquiditat, canvi de divises altament disponible i sistemes financers sofisticats. Altres s’enfronten a grans restriccions pel que fa a l’accés al capital i del canvi de divises.
De la mateixa manera, vam comprovar que les petites productores s’enfrontaven a reptes diferents als de les grans productores ja establertes.
En qualsevol cas, trobem algunes similituds.
Les companyies van comunicar clares discrepàncies entre les aspiracions polítiques per reduir la dependència de la importació en el sector sanitari i les realitats del dia a dia. En particular, les empreses es van queixar de factors que augmentaven els seus costos de capital i les feien menys competitives. Aquests factors estaven relacionats amb errors sistèmics o d’infraestructura sobre els quals tenien escàs control i incloïen:
Alts costos elèctrics i subministraments no fiables.
Manca d’aigua neta.
Demores portuàries.
Infraestructura feble.
Disponibilitat limitada de personal qualificat.
Les nostres entrevistes van confirmar que aquests costos addicionals dificultaven a les empreses locals cobrir despeses i recuperar capital de treball en uns mercats molt competitius. Per tant, les companyies sovint es retiraven a categories de productes més limitades o fins i tot tancaven, incapaços de competir contra les companyies índies i xineses.
Algunes respostes
L’estudi va destacar dues àrees crítiques com a fonamentals per a la reforma de les estructures de suport públiques a favor de les empreses locals.
En primer lloc, els governs han d’afavorir la contractació pública. Poden fer-ho proporcionant contractes de subministraments a més llarg termini (compra garantida).
En segon lloc, les institucions donants necessiten revisar les seves estratègies de contractació per afavorir les produccions locals. Actualment, estan basades en instal·lacions de baix cost, principalment a l’Índia i la Xina.
És més fàcil dir que fer-ho. En qualsevol cas, la conclusió essencial de les entrevistes va ser que quan les empreses locals podien generar productes de bona qualitat havien de ser capaços d’accedir als mercats sense ser excloses per companyies més grans que tinguessin economies d’escala i d’abast. Això podria ajudar a crear un rang més ampli de proveïdors en països en vies de desenvolupament a llarg termini.
El paper de les agències financeres internacionals és essencial en el desenvolupament de resiliència local davant les emergències sanitàries mundials. Per exemple, el Fons Mundial és responsable de finançar i procurar el 21% dels medicaments per al tractament de VIH. Les estadístiques són similars per a la tuberculosi i la malària.
Així mateix, un dels objectius de l’Estratègia de Gavi per 2021-2026 (GAVI 5.0) és configurar mercats saludables per a les vacunes. Això es podria revisar considerant aquestes realitats, especialment donades les restriccions de subministraments a què s’enfronta les instal·lacions de COVAX.
Aquests organismes tenen poder de mercat per diversificar fonts de subministraments sense perjudicar el cost de serveis sanitaris públics. Les entitats podrien treballar amb els governs nacionals per construir capacitat local i augmentar la resiliència.
Desbloquejar el suport financer
Resulta interessant que la cartografia dels corrents de finançament mostrés que hi ha capital d’inversió disponible en els mercats financers globals. Això inclou fons per a la inversió en eines de diagnòstics, vacunes i tractaments a l’Àfrica.
Si bé hi ha restriccions al finançament per a la producció, aquestes no es deuen a una escassetat global de fons disponibles. Institucions com el Banc Mundial, la Corporació Financera Internacional i el Banc Africà de Desenvolupament han anunciat grans compromisos per donar suport a les respostes contra la Covid-19. Desafortunadament, aquest finançament encara no ha arribat als projectes per a la producció farmacèutica africana.
De la mateixa manera, les fundacions estan finançant la investigació i el desenvolupament, els compromisos de compra anticipada de vacunes i eines de diagnòstic, a més d’altres esforços per abordar la Covid-19. Però no han finançat projectes per produir a l’Àfrica.
Tenint en compte l’impacte de la pandèmia en l’economia de el continent, les institucions internacionals i els governs han de treballar junts per portar la producció farmacèutica als països africans.
David Richard Walwyn és professor de Technology Management de la Universitat de Pretoria. Padmashree Gehl Sampath és Fellow and Senior Advisor del Global Access in Action, un projecte del Berkman Klein Center i la Universitat de Harvard.
Al començament de la quarta onada de la pandèmia i en plena escalada de les vacunacions, un nou sobresalt ha vingut a complicar la situació. Els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC) i l’Administració de Medicaments i Aliments (FDA) nord-americans han notificat 6 casos de trombosi, tots ells dones, en 7 milions de persones vacunades amb la vacuna de Janssen als Estats Units.
Aquest anunci ha tornat a endarrerir la vacunació, esperem que per pocs dies. Igual que va passar amb la vacuna d’AstraZeneca, els casos reportats són molt pocs en comparació amb la quantitat de persones vacunades; tan sols un 0,000066% en el cas de Vaxzevria (AstraZeneca) i un 0,0008% en el cas de la vacuna de Janssen.
En qualsevol prospecte d’un fàrmac trobarem que qualsevol efecte advers per sota d’1 per cada 10.000 tractaments (0,01%) es considera molt rar. Amb les vacunes parlaríem de casos no rars sinó raríssims. Llavors, és lògica tanta precaució?
Per què els organismes reguladors estan sent tan cauts amb tan pocs casos de trombosi i que també es dóna en infeccions víriques, inclosa la pròpia Covid-19?
La trombosi associada a descens de plaquetes: una resposta immunitària a virus i fàrmacs
La trombocitopènia o trombosi amb reducció de plaquetes es produeix per causes desconegudes però està associada a múltiples malalties infeccioses d’origen víric i a fàrmacs.
Però aquest símptoma també apareix en resposta a fàrmacs. Antibiòtics com la vancomicina, antidepressius com la mirtazapina, antial·lèrgics com el Rizaben, sulfonamides contra infeccions com el cotrimoxazol o, curiosament, el tractament amb anticoagulants com l’heparina poden provocar trombocitopènia. De fet, els casos de trombocitopènia associats amb les vacunes d’Astrazeneca i de Jannsen han mostrat similituds amb la generada pels tractaments amb heparina.
S’ha considerat també un indicador d’agreujament en càncer, com el limfoma no-Hodgkin, o en altres càncers on la quimioteràpia sembla generar aquest símptoma.
La gran quantitat de factors que generen trombocitopènia ens permet concloure que aquest símptoma no es deu a un factor en concret, sinó a una activitat anormal el sistema immunitari del propi pacient.
El desequilibri del sistema immunitari, causa de la trombocitopènia
És possible que dues vacunes que utilitzen dos virus diferents produeixin el mateix tipus de resposta en unes poques persones entre milions? O és una altra la causa? Doncs tot indica que la causa està en el propi sistema immunitari del pacient.
Estudis molt recents indiquen que els pacients que pateixen inmunotrombocitopenia, amb independència de la causa, presenten un desequilibri en la relació entre les poblacions de limfòcits T ajudants. Aquest desequilibri porta a la producció d’anticossos contra les plaquetes. Per tant, estaríem parlant d’una malaltia autoimmune d’origen desconegut.
Anticossos contra una glucoproteïna de la superfície de les plaquetes s’ha trobat en persones que ja tenen malalties autoimmunes com lupus o esclerosi múltiple. Aquestes malalties autoimmunes afecten molt més a dones que a homes, igual que les trombosi associades a la vacuna.
Una resposta immunitària desequilibrada explicaria que s’hagi donat el mateix tipus de símptomes en molt poques persones vacunades amb dues vacunes basades en dos tipus d’adenovirus diferents. A saber: un ximpanzé per la d’Astrazeneca (ChAdOx1) i un humà per a la de Janssen (Ade26).
Per ara, no disposem de dades sobre la vacuna Sputnik V, tot i que està basada en el mateix adenovirus que la vacuna de Janssen per a la primera injecció i un altre diferent (Ade5) per a la segona.
Si les vacunes continguessin components que generessin de manera directa la trombosi, el nombre de casos seria molt més gran. No obstant això, el nombre de casos és molt baix.
Coneixent els múltiples factors diferents que generen aquest símptoma podem pensar que la trombocitopènia es produeix per una predisposició intrínseca del sistema immunitari en resposta a la vacuna. Podem presumir que aquesta resposta seria igual davant de qualsevol altre virus o qualsevol altra vacuna.
D’un total de 3.376.548 casos de Covid confirmats a Espanya fins el 13 d’abril de 2021, han estat hospitalitzades per Covid-19 un total de 338.191 (un 10%) persones. D’aquestes, 30.824 (un 9,11%) han necessitat assistència a l’UCI. Podem, per tant pensar que d’elles al voltant d’un 30% han d’haver patit trombosi (unes 9.250).
A tot el món s’han informat casos de trombocitopènia en unes 230 persones vacunades. Tan sols a Espanya han mort 76.625 persones amb Covid-19 confirmada, possiblement més, un 2,27% dels infectats. Del 10% d’hospitalitzats molts hauran patit trombosi bé a l’UCI o bé després de l’alta.
Amb totes aquestes dades ens podem preguntar, és lògic paralitzar la vacunació que ha demostrat reduir en més d’un 95% els casos greus i les hospitalitzacions per Covid-19?
Jo crec que no.
Guillermo López Lluch és Catedràtic de l’àrea de Biologia Cel·lular de la Universitat Pablo de Olavide i investigador associat del Centre Andalús de Biologia del Desenvolupament. És investigador en metabolisme, envelliment i sistemes inmunològics i antioxidants.
