Fa poc es complia el primer aniversari des que un virus desconegut fins a la data va paralitzar les nostres vides a nivell mundial. Encara que hi havia antecedents d’altres pandèmies, ningú hauria imaginat que el rellotge sociocultural s’aturaria en sec pel virus del SARS-CoV-2.
Potser la part més dura se l’han endut les unitats de cures intensives (UCI) dels hospitals. La situació els ha enfrontat a una situació de gran càrrega emocional, la qual ha influït en gran mesures en la vivència personal i professional de tots i cada un dels que hi treballen. En concret, les infermeres, com a especialistes en l’administració de cures als pacients, han tingut i tenen molt per explicar.
La dificultat d’atenció a les UCI a l’inici de la pandèmia
Només començar la pandèmia, la incertesa sobre l’impacte i les conseqüències del virus va fer efecte a tots els aspectes de les UCI. Així ho vam comprovar en un estudi col·laboratiu entre la Universitat de Sevilla i l’UCI de l’Hospital Universitari Verge Macarena que buscava explorar les experiències de les infermeres d’UCI durant la primera onada de Covid-19.
L’estudi va posar al descobert que la humanització en l’assistència sanitària, amb protocols com l’ampliació de visites dels familiars, es va veure minvada en prioritzar altres aspectes emergents que posaven en perill la vida dels pacients. L’aïllament necessari per evitar el risc de contagi dels professionals, sumat als equips de protecció individual (EPI), va fer que fos molt més complicat proveir una atenció integral als malalts.
D’altra banda, la por dels professionals, la manca de protocols específics i estoc de material de protecció adequat, van afectar seriosament a les infermeres. En aquest sentit, a l’esmentada incertesa davant un virus desconegut i molt letal se sumava temor dels professionals de contagiar altres persones del seu entorn.
De fet, la situació viscuda va fer que moltes professionals de la infermeria necessitessin ajuda psicològica i veiessin disminuïda la seva capacitat de treballar com abans.
La por al desconegut va augmentar els sentiments negatius, afavorint l’aparició d’emocions mai viscudes a l’entorn de l’UCI. A la complicada situació s’hi va sumar la poca formació específica en UCI del personal de nova incorporació. Infermeres d’altres àrees traslladades a UCI i professionals sense experiència clínica prèvia van acabar convertint-se en víctimes de la pandèmia en no poder desenvolupar-se amb agilitat.
La pandèmia a les UCI avui: reptes i millores
Un any després, les UCI segueixen treballant a màxima potència, actualment vivint una tensa calma esperant una possible quarta onada.
Moltes coses han canviat des de la primera onada, per experiència o per necessitat, encara que segueixen existint reptes que superar:
1. Immunitzats i amb menys contagis
La vacunació ha ajudat en gran mesura al fet que la càrrega de treball disminueixi. La immunització de la pràctica totalitat de la plantilla sanitària, sumada a l’ampliació del coneixement sobre el Covid-19, ha influït sobretot en el menor nombre de contagis entre sanitaris i en el manteniment d’una plantilla de treballadors estable.
2. Burnout
El «síndrome del cremat» segueix fent-se present en uns professionals que veuen com tots els seus intents per salvar la vida dels pacients que ingressen a UCI són en va. Per a molts d’ells, tenir cura d’un malalt de Covid-19 suposa, en moltes ocasions, saber que res acabarà bé.
3. La creació d’una especialitat d’infermeria de cures crítiques i intensius
Les infermeres fa molts anys que demanem aquesta possibilitat, amb pràctiques reals en entorns intra i extrahospitalaris que afavoreixin la incorporació posterior de personal ben format. Encara que l’evidència científica avala aquesta necessitat, els intents són infructuosos per part dels dirigents polítics. Aquesta especialitat hagués minvat la càrrega de treball de les infermeres d’equip habitual que havien d’ensenyar als professionals de nova incorporació.
4. Cooperació ciència i societat
Gràcies a la ingent quantitat d’investigadors i investigadores de tots els camps científics dedicats en cos i ànima a la Covid-19, podem dir que es va avançant a poc a poc en el tractament de la malaltia. No obstant això, sense la col·laboració de la població guardant les mesures de seguretat i l’atenció focalitzada dels gestors, mai podrem abraçar la «nova normalitat». Molt queda per fer i, sobretot, molt queda per aprendre.
«Tenim un missatge simple per a tots els països: test, test, test». Un any després de ser pronunciada, el 16 de març de 2020, la famosa recomanació de director general de l’OMS, Tedros Adhanom, ha pogut ser aplicada amb limitacions molt dispars en els diferents països. Ningú podia preveure que, a hores d’ara, conservés tota la seva vigència ni el desplegament de les diferents proves diagnòstiques. Hi ha països, com el Regne Unit i els Estats Units, que ja han realitzat més d’una prova per càpita; d’altres, com Alemanya, tot just arriben a la meitat i, en la majoria, la proporció és molt menor. Segueix fent falta fer més tests a tot el món, però sobretot cal usar-los eficientment, ja que no hi ha cap d’ideal. I, mentre no estigui vacunada una majoria suficient de la població, el control de la pandèmia passa per l’adequada gestió dels tests, cosa que no és gens senzill.
Per sort, ja existia un test diagnòstic abans, fins i tot, que es declarés la pandèmia. Als pocs dies de publicar-se la seqüència genètica de virus al gener de 2020, ja estava disponible una prova PCR per detectar el virus en les persones infectades. En el cas de la sida, per exemple, es van trigar més de quatre anys a tenir una prova diagnòstica, després d’haver trigat el seu en descobrir el virus responsable. El problema amb la PCR no és de seguretat (és un test molt sensible que identifica pràcticament el 100% de les persones infectades), sinó que es tracta d’una prova sofisticada (només es pot realitzar en un laboratori d’una certa dimensió per tècnics ensinistrats) i lenta, ja que els resultats poden trigar un dia o més. Un problema afegit és que, tot i que permet identificar el virus des de poc després del contagi, no diu en quina fase està la infecció.
L’arribada dels test ràpids va solucionar alguns d’aquests problemes. Els test d’antígens, que detecten proteïnes específiques del virus, són similars i tan senzills de fer com una prova d’embaràs disponible a un kit de plàstic, no exigeixen tècnics ni un laboratori i ofereixen resultats en mitja hora. El problema és que només detecten, de mitjana, el 72% dels infectats simptomàtics i al 58% dels asimptomàtics, segons una recent revisió sistemàtica, que ha avaluat els estudis disponibles sobre 16 models de test del més d’un centenar que hi ha a el mercat. La precisió de les diferents marques és molt variable i la majoria no arriba als estàndards mínims recomanats per l’OMS de ser capaços d’identificar correctament almenys al 80% dels positius. Com mostra aquesta revisió, la fiabilitat dels tests d’antígens és molt discreta i només uns pocs poden ser una alternativa real a la lenta PCR, quan aquesta prova no està disponible. A més, alguns dels tests comercialitzats no s’ajusten a la normativa (al web d’Agència Espanyola del Medicament hi ha una llista de test que no compleixen amb la regulació) i poden representar un risc per a la salut pública.
Un test ideal hauria de ser capaç d’identificar amb precisió a les persones infectades que són contagioses, perquè això és el que facilitaria prendre les millors decisions sobre tractament i aïllament. Tant la PCR com els test d’antígens tenen les seves limitacions i incerteses, però l’adequada i oportuna administració d’ambdós tipus de proves és l’única via per identificar el més aviat possible a les persones infectades i els seus contactes. El que ens mostren totes aquestes complexitats sobre les proves de la Covid-19 és que vivim en una cultura de la incertesa i l’important que és conèixer-la, administrar-la i comunicar-la a la població.
Em retrobo amb el doctor Caffarena vint anys després que el veiés un únic cop. Va ser després de les quatre o cinc hores d’intervenció a cor obert del meu fill Martí, per dir-nos que tot havia anat bé. El Martí va néixer amb el que es coneix com un canal auroventricular complet, una patologia freqüent entre els nadons amb síndrome de Down, i, segons ens havien dit els cardiòlegs, si no s’operava abans de fer l’any no viuria més enllà dels 14 o 15. Per circumstàncies diverses la cosa es va anar endarrerint i finalment va entrar al quiròfan amb vuit mesos. Una d’aquestes circumstàncies és que un d’aquests cardiòlegs de Sant Joan de Déu ens va aconsellar que ens esperéssim que la intervenció la pogués fer aquell metge de l’Hospital La Fe de València que passava un cop al mes per Barcelona a fer unes quantes operacions complicades. Si el fill fos seu, no s’ho pensaria, ens va dir. José Manuel Caffarena tenia aleshores 37 anys, una edat molt jove per un cirurgià especialitzat en el cor dels nadons, però la fama ja el precedia. I vam fer cas. El vam esperar.
Durant aquests dos decennis, el meu fill ha tingut revisió del cor pràcticament cada any. I cada vegada, després de mirar-se’l amunt i avall amb l’ecògraf, el cardiòleg de torn ha deixat caure el mateix comentari: “Aquest cor va quedar molt bé”. Per això és difícil que un pare oblidi el nom del doctor que va salvar la vida del seu fill (i la seva!). I per això he demanat una entrevista sense tenir gaire idea del que vull preguntar. Perquè això no és una entrevista, sinó un agraïment. És una excusa per dir-li que tenia raó, que tot va anar molt bé. I que tots els bons moments que m’han donat aquests darrers vint anys no ho haurien estat si no s’hagués creuat a les nostres vides el 4 d’abril de 2001.
Fa uns anys que Caffarena es va instal·lar definitivament a Barcelona, i ara dirigeix tota l’àrea del cor de l’Hospital Sant Joan de Déu. Però segueix operant cada dia. Li porto l’informe de l’operació, que òbviament no recorda. I li pregunto a quants nadons més ha operat. S’ho rumia. Diu que es va decantar per aquesta especialitat el 1992, i que ara més aviat operen 5-6 cors per setmana (sempre parla en plural), però que durant uns deu anys en podien arribar a fer 10, que vol dir 400 anuals. Segueix amb el càlcul mental i arriba a l’estimació que per les seves mans (i del seu equip) han passat els cors diminuts d’uns 6.500 bebès, que són molts més dels gols que ha marcat Messi a la seva vida. I jo em pregunto per dins com ho podríem fer totes aquestes famílies per aixecar-li un monument. Però faré com que l’entrevisto.
Com arriba a dedicar-se a això?
Primer és per vocació, que em va inculcar el meu pare. Ell va ser un dels pioners en la cirurgia de cor d’aquest país. Parlem del Madrid dels anys seixanta, i ell va estar en un dels centres on va començar tot això. Un va ser a Barcelona, amb el doctor Massana, i un altre a Madrid, amb els doctors Rábago, Ortiguera i el meu pare. Ells van desenvolupar l’especialitat al país i a poc a poc la van anar expandint. Parlem d’adults, la cirurgia del nen en aquells dies era pràcticament prohibitiva. És a dir, que la meva infància és veure al meu pare amb els seus llibres, la seva biblioteca a casa, les pel·lícules que portava en format V8, i així és com em vaig anar enamorant d’aquesta feina. Fins avui.
El seu pare portava pel·lícules a casa… de les seves operacions?
Clar, per repassar el que havien fet. I m’apassionava veure-les. Em fascinaven tant com els dibuixos animats dels Picapiedra.
Però vostè es va decantar pel més difícil encara…
En l’especialitat et formes en cirurgia cardiovascular general, però quan vaig acabar la formació em vaig adonar que en el món de les cardiopaties congènites hi havia molt més a explorar, més reptes. Ja hi havia molta gent que es dedicava a l’adult i aquesta cirurgia havia progressat molt més ràpid que la pediàtrica, és a dir, que em va apassionar pel que suposava de repte i per la creativitat de la cirurgia, com es podien fer tantes coses sobre un cor tan petitó i com hi havia tants defectes estructurals tan diferents i complexos. I així va ser quan, poc després d’acabar la meva formació, vaig decidir dedicar-me plenament als infants.
La comunicació amb pares joves que veuen que perilla la vida del seu fill petit ha de ser complicada.
Aquest és un matís molt important de la nostra especialitat. En qualsevol cirurgia del cor existeix el risc que el pacient pugui morir. És evident que el motor ha de tornar a funcionar després, i que si no ho fa les coses es posen molt lletges. Una característica molt important del nostre treball és que nosaltres no podem informar directament el pacient, perquè és un nen i no és capaç d’assimilar el que els diràs, i per tant has d’informar els pares. Però aquesta sensació de no estar informant directament el pacient és difícil, perquè cal saber exactament a cada moment ajustar molt bé la informació per guanyar-te la confiança dels pares, que són els que al final decidiran si el teu fill s’operarà aquí o allà. D’altra banda, acostumen a ser pares molt joves, i no és el mateix estar informant una persona amb una certa edat i més formada que a papàs que estan encara en xoc, perquè els acaba de néixer un bebè amb un problema de cor greu. El fet que un nen s’hagi d’operar de cor i es pugui perdre és molt difícil d’assumir.
Ho passes molt malament, ho sé.
Per la qual cosa, a més de la dificultat que té el nostre treball en el quiròfan, hi ha una part sensible que és molt més forta. Per això a la gent que comença a formar-se en aquesta especialitat jo sempre els dic dues coses. La primera, dedicació absoluta o gairebé absoluta a aquesta professió, perquè estan jugant amb vides de persones, i per tant no valen mitges tintes. Dedicació absoluta que lògicament ha d’anar acompanyada d’una vocació. I, en segon lloc, qualitats. Moltes s’han de tenir i les altres es van adquirint. Però qualsevol no pot fer amb destresa aquesta professió. Fa falta que s’ajuntin una sèrie de circumstàncies per treure un cirurgià que realment resolgui els problemes i treballi amb uns resultats efectius. En aquesta especialitat els mals resultats se’t mengen.
A què es refereix?
Doncs que has de fer el teu treball amb eficiència i uns resultats òptims, disminuint els temps perquè físicament puguis aguantar. Perquè imagina’t el que suposa si els nens que operes no van bé, es compliquen a l’UCI, entren en fallada cardíaca, algun pot ser que mori, uns altres els has de reoperar perquè han quedat amb defectes importants… Això és insuportable, no ho pot aguantar ningú. Això és una càrrega assistencial i a més hospitalària que al final t’has d’apartar. Per això als cirurgians que comencen els dic sempre el mateix: dedicació pràcticament absoluta a la teva vida durant els pròxims 20-25 anys, vocació i qualitats. Les qualitats segurament les tens perquè has arribat fins aquí, però cal desenvolupar-les a base de molt d’esforç, treball, compromís i estudi. Com a cap d’aquest equip, jo no em puc permetre el luxe de posar la vida de cap nen en mans d’una persona que jo consideri que pot posar-la en perill. Hi ha uns esglaons en el procés de formació que cal anar passant i això ens toca controlar-ho als cirurgians sènior, perquè els joves es puguin formar, però sense risc per als pacients.
És a dir que dedicació absoluta i qualitats. Però això de les qualitats no m’ha quedat massa clar què vol dir.
Per què els pintors pinten o els tenistes juguen al tenis? Segur que s’han preparat molt, però després hi ha una cosa innata en un pintor o en un músic, oi? Doncs en un cirurgià exactament igual. En un cirurgià cardíac infantil també hi ha una cosa innata. Hi ha quelcom que es porta dins i en algunes persones agafa més expressió que en altres. De vegades he tingut amb mi a gent formant-se amb una gran vocació i una gran dedicació, però potser li faltaven una mica aquestes qualitats per als reptes i exigències que té la nostra cirurgia, i llavors has de fer-los veure que no han d’intentar arribar a passes més complicades sinó quedar-se en el nivell on estiguin a gust i la vida del pacient estigui assegurada.
Foto: VS
Ha de ser de les poques professions on la plenitud s’aconsegueix molt gran. A Espanya hem tingut presidents amb quaranta i pocs anys, i en governs autonòmics de trenta i poc. Això en medicina ha de ser impensable…
Absolutament. En cirurgia pediàtrica, que engloba des del nounat –fins i tot fem alguns tractaments intra-úter– fins a la resta de la vida del pacient, en tot aquest període hem d’estar actuant nosaltres, i per arribar a una qualificació com a cirurgià cardíac de cardiopaties congènites com a mínim cal passar cinc o sis anys d’especialitat, i cinc anys més d’especialització en cirurgia cardíaca infantil, per tenir una acreditació i poder operar nens del cor. Estem parlant d’una formació que, si incloem la carrera de Medicina, és d’un mínim de 15-16 anys. Això és el que necessita un cirurgià cardíac infantil per operar amb desimboltura i de manera autònoma. Aquí és o caixa o faixa. Els errors es paguen.
Alguna mala notícia li haurà tocat donar en tots aquests anys.
Clar, és que si no tindria una vareta màgica. Però sí que podem reportar que en aquest centre les xifres de mortalitat oscil·len entre el 0,5% i l’1,5% anual, que són uns resultats equiparables als millors centres del món, i això a Sant Joan de Déu ho tenim des de fa molts anys. I per això aquesta institució té el prestigi que té en l’àrea del cor i el camp de les cardiopaties congènites, i per això rebem pacients de tota Espanya i també internacionals.
Als cirurgians que comencen els dic sempre el mateix: dedicació pràcticament absoluta a la teva vida durant els pròxims 20-25 anys, vocació i qualitats
Vaig llegir fa anys que va intervenir a un nounat de molt pocs mesos amb èxit…
N’hem intervingut ja a uns quants. De vegades s’ajunta la cardiopatia congènita, estructural i complexa, que precisa un tractament només néixer, amb un bebè que neix prematur, és a dir, que la gestació no està acabada, i a més amb baix pes. I de sobte et trobes a la incubadora de l’UCI neonatal amb un bebè que pesa 1 quilo 100, que té 36 setmanes de gestació i que a més té una cardiopatia molt complexa. I que si no es fa alguna cosa no sobreviurà. I hi ha vegades que hem hagut de treballar en aquestes condicions, la qual cosa és filar encara més prim de la dificultat. Però hem tingut bons resultats.
Si ho recordo bé, la intervenció del meu fill tenia un risc del 20 o el 30% de mortalitat. Avui ja no tenen risc aquestes intervencions?
El teu fill va néixer amb una cardiopatia que és freqüent en la trisomia 21, i és que hi ha un defecte dels coixinets del cor, el cor no se septa bé i es produeix el que es diu comunment un canal auriculo-ventricular complet, que comporta també la formació d’una sola vàlvula entre les aurícules i els ventricles. En el 2001 era una cardiopatia complexa que al nostre país tenia una mortalitat no menyspreable. Avui dia, evidentment, la situació ha millorat, ja no sols per la nostra experiència i habilitat quirúrgica i els mitjans que tenim en el quiròfan, sinó que també ha millorat l’anestèsia, els intensius, la perfusió… tot el que es mou al voltant d’una operació de cor, i això ha fet que els resultats millorin. Si llavors, en aquella època, un canal AV complet podria tenir una mortalitat del 15-20%, ara podem estar parlant d’un 2-3%, o fins i tot en centres d’experiència per sota de l’1%. És a dir, que el panorama en 20 anys ha canviat de forma molt important.
Jo sempre li dic a la gent que s’està formant que un cirurgià cardíac infantil no està definitivament format i fet fins que no domina bé la cirurgia del canal auroventricular complet, perquè és un defecte estructural del cor que comporta tots els seus elements: aurícules, ventricles, vàlvules, tracte de sortida… És una cardiopatia que distingeix al cirurgià cardíac que ja està preparat i format, i que es mou bé dins d’aquest cor i no es deixa dominar.
No es deixa dominar?
De vegades la cirurgia cardíaca infantil és com una lluita, al davant tens un cor que intentarà posar-te a prova en tot moment; és a dir, tu comences a operar fins al final, i ell intentarà veure per on t’enxampa, per on veu els teus punts febles, i a mesura que vas tenint experiència i formació tots aquests defectes que vas veient –perquè no hi ha dos canals iguals–, totes aquestes anomalies que et vas trobant, les vas entenent millor i saps millor com tractar-les.
Però amb l’edat suposo que aquesta precisió va a menys… Si més no és el que es veu a les pel·lícules de metges.
Clar que sí. Des que comencem la formació fins a la nostra jubilació és com una campana de Gauss: comences pujant, guanyes experiència, habilitat quirúrgica, qualitats, i arriba un moment que els teus coneixements i qualitats les has desenvolupat al màxim, per la qual cosa la campana s’aplana, i allà hi estàs molt temps, i després arriba un moment de l’impacte inexorable de l’edat: la teva experiència segueix, els teus coneixements segueixen, però la teva destresa manual, la teva resistència en el quiròfan, la teva habilitat quirúrgica lògicament van disminuint, i és a partir dels 65 anys quan jo dic que un cirurgià cardíac infantil ja ha de deixar passar al que en té 50 que és al seu costat, que segur que l’ha format i l’ha preparat i ja està fet. Jo diria que entre els 50 i els 60 és quan aconseguim el màxim nivell.
Ha parlat de la resistència en el quiròfan. Es refereix a la condició física perquè les operacions són llargues?
No són només llargues, sinó també estressants. Cal prendre decisions molt ràpidament, en un segon has de prendre la decisió de si obres per aquí o per allà, i si t’equivoques ho pots pagar car. I sí, moltes tenen durades molt llargues. De vegades fem reintervencions, i són intervencions que comencen a les 8.30 i acaben a les 5 de la tarda. Has de tenir resistència a tots els nivells. Física i mental. I estar preparat per estar de vegades set i vuit hores. Això ho pots fer un dia, però l’endemà, si ja tens 65 anys, et costarà estar una altra vegada vuit hores en el quiròfan. Per això dic que hi ha una determinada edat en la qual evidentment el coneixement i l’experiència són molt importants, però tal vegada l’habilitat i la resistència a l’estrès ja va baixant.
Si no estàs bé físicament tampoc pots pensar amb claredat.
Efectivament. Fixa’t en el contrast amb la política. Una persona que no ha treballat mai en res o no ha tingut mai cap càrrec de responsabilitat pot arribar a ser ministre, però aquí parlem de vides humanes. Seria impensable. Aquí s’imposen els teus resultats. I més en aquesta especialitat. Perquè un mal resultat pot ser que al pacient s’hagi de reoperar, o que es quedi amb una lesió cerebral, o que es quedi amb un cor fos que s’hagi de trasplantar dins de cinc anys, però és que un mal resultat també pot ser que el pacient no surti del quiròfan, i això és insuportable per un centre. Per això, un cirurgià cardíac, o és bo i ho fa bé, o no pot continuar. Hi ha polítics que poden estar anys i anys fent barbaritats i no passa res.
Mai vaig entendre una cosa: si li van reconstruir les cavitats internes a un cor de vuit mesos, per què segueix sense problemes si ara és molt més gran?
El material sintètic protètic que es col·loca per tancar els defectes intracardíacs lògicament no creix, aquest material és allà i té la mateixa grandària ara que tenia en el moment quan es va col·locar. Però la resta del cor, els seus teixits autòlegs sí que van creixent. Si ara veiéssim aquest cor i llevéssim el pegat que nosaltres hi vam col·locar, quedaria un defecte a les aurícules que seria només d’una cinquena part, quan en aquell moment podia suposar les dues terceres parts. Perquè la resta del cor sí que ha anat creixent i aquest forat s’ha fet proporcionalment molt més petit respecte a la grandària del cor. Però clar, això passa perquè ja està tancat, en el cas que no estigués tancat la proporció no canvia i per això els pacients acaben desenvolupant insuficiència cardíaca, hipertensió pulmonar i moren. Un pacient amb un canal AV comú complet sense tractament, en el millor dels casos podria viure fins que acabés desenvolupant una síndrome d’Eisenmenger, una hipertensió pulmonar retractaria irreversible que acaba provocant una insuficiència cardíaca i la mort. Pot variar, però més enllà dels 14-15 anys no sobreviuria, és impossible.
Així ens ho van explicar llavors. No hi havia més opció que operar.
La veritat és que aquest hospital ha desenvolupat una capacitat brutal al voltant d’aquesta especialitat, s’ha bolcat en ella i hi ha destinat un munt de recursos, tant a nivell quirúrgic com cardiològic; tenim uns quiròfans, unes sales d’hemodinàmica, uns còrtex, uns laboratoris, una sala de radiologia, una de diagnòstic per la imatge… de primer nivell tot. I tot això acompanyat d’una estructura de metges, de material humà, d’altíssim nivell. I, és just dir-ho, l’aposta tan forta que ha fet Sant Joan de Déu és el que el converteix en un dels centres més importants d’Espanya i d’Europa en aquesta especialitat. És mèrit de l’hospital i del gerent el fet d’haver vist la possibilitat d’incentivar determinades àrees que necessiten uns recursos especials per al final aconseguir uns resultats també especials.
Als polítics els diria que valorin molt als especialistes i als sanitaris que tenen en aquest país, i que els tinguin com a referència del que haurien de ser ells: responsabilitat, dedicació, vocació, preparació, formació…
Algú criticarà que la gestió és privada…
Jo no puc estar més allunyat d’aquesta teoria. Nosaltres som un hospital concertat, i els recursos que s’utilitzen pel concert aconsegueixen descongestionar els altres hospitals públics perquè també en aquests hospitals hi hagi més recursos. I aquest hospital el que fa és potenciar una especialitat per sobre de les possibilitats que potser pot tenir la sanitat pública, ja que també destina uns recursos propis, molt especials, a desenvolupar aquesta especialitat al màxim, i per tant jo crec que són coses que es complementen i que es potencien mútuament. Si al final tenim un concert aquí i es paga un forfet per tenir un pacient en aquest hospital, el fet de tenir una gestió privada al final aconsegueix que el cost sigui molt baix, perquè aquí es treballa molt l’eficiència, mentre que en un hospital públic es treballa la qualitat però no tant l’eficiència. Amb la qual cosa al final per l’administració és un estalvi concertar amb nosaltres, perquè un pacient operat aquí li surt barat.
On més es fa cirurgia cardíaca infantil a Catalunya?
En aquest hospital i a l’Hospital Vall d’Hebron. No hi ha més. I per això dic que no és una privatització de la sanitat i que aquest hospital té un rol tan important que se l’hauria de portar a collibè, perquè aporta prestigi a la sanitat catalana i espanyola el fet que hagi aconseguit les cotes de qualitat assistencial que té. No sols en la cirurgia cardíaca pediàtrica, sinó també en altres especialitats tan complexes i difícils com poden ser la neurociència pediàtrica o l’oncologia pediàtrica, entre altres. El que fa això és enriquir la sanitat, és igual que sigui pública o que sigui privada, i tots els catalans ens hauríem de sentir orgullosos de tenir un hospital com aquest, que és una veritable referència nacional i internacional.
Foto: VS
La Covid els ha afectat?
No directament, però ens ha afectat. Afortunadament el virus ha respectat la població pediàtrica i, sorprenentment, els nens amb defectes congènits són igual de resistents a la Covid que qualsevol altre nen normal. I hem tingut nens que han donat positiu i eren completament asimptomàtics, com la resta de la població pediàtrica en general. No obstant això, sí que ens ha afectat des del punt de vista de l’ocupació hospitalària, perquè hem hagut de dedicar llits d’intensius a portar pacients quan les UCI estaven plenes en altres hospitals, i a causa d’això nosaltres hem hagut de baixar la nostra activitat, perquè tots els pacients que operem van després a les UCI, i calia deixar els llits lliures per pacients amb aplicació greu de Covid.
És a dir, que les UCI s’han usat per adults que venien d’altres hospitals?
Així és. La conselleria va dir que aquí calia guardar un sector de llits per adults que no ens càpiguen en altres hospitals. En l’època aguda aquí hem tingut tots els llits plens, i encara n’hi havia cinc o sis fa unes setmanes.
Amb la qual cosa això haurà obligat a posposar intervencions.
Clar, encara que al final l’any passat l’activitat en cirurgia cardíaca infantil només va baixar un 20%. La qual cosa, tenint en compte l’afectació tan brutal que hi va haver, crec que és una baixada relativament petita, i que vam poder mantenir relativament bé l’activitat sobretot gràcies al fet que és un hospital purament pediàtric. En els altres hospitals l’activitat quirúrgica cardíaca infantil va baixar del 40 al 50%.
Si hi ha algun missatge que vulgui enviar a les administracions, aquest és un bon moment.
Doncs sí que vull apuntar una cosa. Afortunadament, el nostre estatus professional ha millorat molt amb la pandèmia. Crec que el món sanitari ara té un respecte i una consideració que abans no tenia, però el que jo els diria als polítics és que valorin molt, molt, molt als especialistes i als sanitaris que tenen en aquest país, i que els tinguin com una referència del que haurien de ser ells. Responsabilitat, dedicació, vocació, preparació, formació… Aquests valors en la política jo moltes vegades no els veig. I no vull dir que no hi hagi grans polítics, que n’hi ha, però en general sembla que no van als interessos de tots, sinó als seus interessos personals, important-los poc el mal que de vegades fan a la convivència.
Un any després del començament de la pandèmia, superats els mesos de confinament més estricte, cada vegada és més clar que tots necessitem aprendre a conviure amb la Covid i construir una certa normalitat. A part de de les restriccions impulsades per les autoritats per combatre el coronavirus, s’ha posat un especial èmfasi en promoure mesures de contenció que requereixen participació ciutadana. També, la necessitat de reduir interacció social i vida social per evitar contagis, posa l’atenció sobre els grups estables de convivència, i ha fet emergir un nou concepte, la «bombolla».
La idea bàsica de les bombolles és que cada persona es relacioni només amb un grup tancat, amb l’objectiu de reduir les infeccions. En teoria d’aquesta manera, si algú de la bombolla és infectat per la Covid, és més fàcil contenir les infeccions.
Les “bombolles” són utilitzades en altres països com Regne Unit, Estats Units, Nova Zelanda o Bèlgica. Ara bé, a l’Estat Espanyol, només els governs de Catalunya i Astúries han fet ús d’aquest concepte de salut, especialment per les festes de Nadal, i ara també durant la Setmana Santa.
El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya per «afavorir una sociabilitat i un suport adaptats al moment epidèmic actual» distingeix entre la «bombolla de convivència» (les persones que viuen sota el mateix sostre) i la «bombolla ampliada» (que inclou més persones però ha de ser estable i acotada).
No obstant, el terme en si mateix planteja alguns dubtes a la ciutadania. Quanta gent hi pot haver-hi dins d’una bombolla? Segons la Doctora Ángela Domínguez García, catedràtica de la Universitat de Barcelona especialitzada en epidemiologia, “són exactament les persones que viuen sota un mateix sostre”. Què poden fer entre ells els membres de la bombolla?
El Diari de Sanitat ha parlat amb persones que són molt conscients de la importància de reduir els contactes socials. No obstant, adverteixen com aquest fet els hi està canviant la manera de relacionar-se amb les persones del seu entorn. Alguns d’aquests testimonis estan vinculats a l’àmbit sanitari com estudiants o professionals, i coincideixen en destacar el diàleg i confiança com a claus per gestionar aquesta nova normalitat.
Aquests testimonis tenen una pauta similar de comportament en relació a les bombolles; interactuen amb la seva bombolla de convivència a l’interior del seu domicili sense mascareta i sempre que es relacionen amb altres persones alienes a la seva unitat convivència fan ús de la mascareta.
De les cinc bombolles, tres són tancades: és a dir, cap de les persones té contacte amb gent exterior sense una rigorosa aplicació de la distància i la mascareta. La Maria S. és una infermera jubilada de 66 anys que comparteix bombolla amb el seu marit a Sabadell. La Núria A., també de Sabadell, té 40 anys i comparteix bombolla amb la seva parella i les seves dues filles, i la Marina B. és estudiant universitària de 19 anys que conviu amb la seva família a Vic. La bombolla tancada és l’ideal, tot i que no sempre és possible.
Per això, molts tenim bombolles que són parcialment obertes, és a dir, que si més no un dels membres de la bombolla es relaciona amb algú altre que alhora té contacte amb altres persones. És el cas de la Vicky F. que viu a Sabadell amb la seva mare i la seva cuidadora. Aquest cas és considerat per la Generalitat com a “suport imprescindible per prevenir conseqüències negatives de l’aïllament social”. Un altre exemple de bombolla oberta és la de la Patricia G., estudiant de Medicina de 22 anys, que viu amb els seus pares, però que considera que la seva parella, amb qui no conviu, també forma part de la seva bombolla. Davant d’aquest tipus de situacions la Dra. Domínguez García recomana que “la persona faci vida normal amb la parella, però que si mai ve a casa porti la mascareta posada”.
En l’entorn laboral també es donen circumstàncies que fan la bombolla més porosa. Tant la Patricia G. com la Núria A. han tingut algunes dificultats en fer respectar la importància de portar mascareta en el lloc de feina. Davant d’això, la Patricia ha intentat anar el menys possible al lloc de treball.
Per la Marina, el retorn a les classes presencials a la universitat ha suposat un canvi. En l’àmbit universitari es troba en circumstàncies on hi ha companys que es treuen les mascareta. Aquesta situació ha fet canviar el seu comportament a casa seva. Ara se sent obligada a portar mascareta a dins de casa, i evita compartir els àpats amb la seva família.
A la pràctica, les bombolles ampliades són dinàmiques i es relaxen quan les circumstàncies canvien. L’impacte social és tan important que algunes persones varien el seu comportament segons els índexs de contagi. “Amb els meus pares hem establert regles però han anat variant segons la situació de la pandèmia. Hi ha moments on hem flexibilitzat les mesures i hem anat a restaurants”, diu la Patricia.
La solitud i aïllament social són difícils de portar però, davant de la flexibilització de les mesures i el descens de la taxa de contagis, no podem prendre més riscos. Actuar amb responsabilitat individual, complir les mesures sanitàries i prudència fins que la vacuna no es generalitzi és important.
Una nova normalitat es va obrint pas entre nosaltres. Conviure amb la pandèmia és complex: les regles del joc són canviants, i això genera incertesa. En aquest context, com més “reals” siguin les nostres bombolles, menor serà la velocitat de transmissió i més probabilitat tenim d’evitar un nou confinament.
Violències, cossos, salut i sistema sanitari, legalitat i reconeixement de l’autodeterminació del gènere… Són múltiples els vessants des dels quals treballar i parlar sobre la realitat de les persones trans. Intentem aportar a traves d’entrevistes, anàlisis o reportatges situacions i posicionaments sobre com avançar.
Sandra Reus Bort es va graduar en Infermeria l’any 2019 a Manresa. Des de llavors treballa a l’Hospital Sant Joan de Déu de Manresa. La seva feina és en una unitat d’Hospitalització i en la Unitat de Cures Intensives. També ha cursat el Postgrau en Infermeria Quirúrgica, Anestèsia i Reanimació.
Quina és la teva feina a l’hospital?
Des que va començar la pandèmia he estat majoritàriament treballant a l’UCI de l’Hospital de Manresa. La feina d’una infermera d’UCI requereix el maneig d’un ampli ventall de tècniques i cures, des del monitoratge continu de les constants vitals, el maneig de l’aparellatge i col·locació de vies centrals fins a altres tècniques més bàsiques, com serien les de suplir les necessitats que l’estat crític del malalt no permet que duguin a terme ells sols: rentar-se, menjar, orinar i, fins i tot, moure’s del llit, entre moltes d’altres.
En els diferents torns cada infermera es responsabilitza dels seus malalts. El nombre de malalts al teu càrrec depèn de la ràtio infermera-pacient que hi hagi en cada unitat, en el nostre cas portem dos malalts crítics cadascuna. Això inclou l’administració de medicació, el monitoratge, les cures específiques en cada pacient (si estan intubats, si porten traqueotomia, si porten alt flux…), els canvis posturals, la vigilància de la pell…
Com vas viure l’esclat de la pandèmia a l’Hospital de Manresa?
Al principi ningú creia que aquell ‘virus xinès’ pogués arribar al nostre país i col·lapsar els hospitals, però a poc a poc, vàrem anar veient com s’acostava i començaven a augmentar els casos i arribaven els primers al nostre hospital. El cap de setmana abans del confinament jo lliurava, després d’haver-ne treballat uns quants de seguits, i havíem decidit anar a passar-lo a la platja amb una companya. Tot i que quan van tancar les escoles vàrem decidir d’ajornar-lo, aquell mateix dia em van trucar de l’hospital per treballar també el cap de setmana. Divendres a la tarda m’acomiadava de la meva família sense saber quin dia podria tornar a veure’ls i amb un nus a la gola i amb por del que em trobaria quan arribés.
Aquesta por com et va situar vers les persones infectades?
La primera vegada que vaig entrar en una habitació amb un malalt de Covid-19 vaig entrar amb por, intentant ser conscient de quines coses de l’habitació tocava i intentar no tocar-me res que no anés protegit per tal de no infectar-me. Intentant entrar el mínim de vegades possibles a les habitacions i fer-ho el mínim temps possible per reduir el temps d’exposició. Això, per una infermera és no treballar bé, sembla que no dediques prou temps a l’atenció del pacient. Estem parlant de persones que es passen les 24 hores del dia tancats en una habitació, trobant-se malament i sense veure a ningú més que unes persones que entren vestides d’astronauta. El pitjor van ser els dies a la Unitat de Semicrítics, on teníem als malalts que es posaven greus i necessitaven teràpia d’alt flux, persones que estan molt delicades i que, en molts casos, necessiten ser intubats. Podíem arribar a intubar de dues a tres persones cada torn. Això mentre hi havia respiradors, després havíem d’aguantar fins que n’hi hagués algun de lliure. Va ser realment devastador.
S’han fet restriccions pensades per les grans ciutats i en llocs amb gran aglomeració de gent, però i els pobles amb tan pocs habitants? Estem parlant de municipis amb molt poca densitat de població i on les dades epidemiològiques de la primera onada van ser molt bones.
Vius a un poble petit i treballes a Manresa, com ha estat el dia a dia de la feina, de la vida, en aquest darrer any?
Vaig estar un mes sense pujar a casa meva, em quedava en un pis que compartia amb una companya que també treballava en una UCI Covid. El primer dia que vaig pujar ho vaig fer quedant-me a la casa rural que tenen els meus pares i sense tenir contacte físic amb la família. A poc a poc, vaig començar a anar-hi més sovint i tenir contacte amb ells. Durant l’estiu vaig estar fent el trajecte Ger-Manresa-Ger per anar a treballar cada dia. Feia bastants quilòmetres, però l’estona de trajecte era només d’una hora. Em va costar més fer-ho quan treballava de nits, ja que anava a casa només a dormir i me’n tornava a treballar, però al fer bon temps i conduir sempre de dia es feia més amè. A la tardor vaig tornar a buscar un pis de lloguer, ja que en començar a fer més mal temps i treballar molts dies seguits era millor quedar-me a Manresa els dies de feina.
Viure i treballar en dos llocs tan diferents m’ha ajudat molt a l’hora de desconnectar de la feina. Un poble tan petit com Ger i tan rodejat de natura et permet donar-te el plaer d’oblidar durant uns instants la cruesa dels temps en els quals vivim. La vida en un poble és molt diferent que la vida, per exemple, a Manresa. Quan estic a Manresa i surto al carrer porto la mascareta a totes hores i em trobo a més gent. En canvi, puc sortir a passejar pel poble i no trobar a ningú. Per coses com aquesta és que s’han posat també en dubte l’equitat de les restriccions i la centralització que han tingut aquestes. S’han fet restriccions pensades per les grans ciutats i en llocs amb gran aglomeració de gent, però i els pobles amb tan pocs habitants? Estem parlant de municipis amb molt poca densitat de població i on les dades epidemiològiques de la primera onada van ser molt bones. Penso que s’hauria hagut de vigilar una mica més en aquest aspecte i intentar fer uns confinaments més selectius abans.
L’alta mortalitat que va haver-hi a Manresa a la primera onada com et va canviar la relació amb els pacients?
Durant la primera onada vàrem tenir moltes pèrdues a l’UCI. Persones que havíem estat cuidant durant dies i dies, que havien estat lluitant molt, però que no van aconseguir sortir-se’n. Durant la primera onada els pacients s’intubaven a l’àrea de Semicrítics i es baixaven intubats a l’UCI. Un dels moments més durs de la feina és quan s’ha d’intubar als malalts. Primerament el metge els explica què farem i com ho farem i se’ls deixa la possibilitat de trucar als familiars i acomiadar-se sempre que la situació del malalt ho permeti.
Crec que mai m’acostumaré a aquest moment, adormir-los i donar-los ànims: «tot anirà bé, ens veiem al despertar». Unes paraules que tu també et repeteixes per intentar-te convèncer. Quan has tractat amb els pacients mentre han estat desperts crees vincles amb ells i després es fa més difícil si les coses no van bé. Per això, per cru que sembli dir-ho es fa més fàcil si quan arriben a la unitat ja estan adormits i sedats. Tot i això, mai es pot caure en la despersonalització. Estem tractant amb persones que, tot i estar adormides, tenen unes necessitats que s’han de suplir, i s’han de tractar amb tot el respecte.
Durant els primers mesos no es podien rebre visites per part de les famílies, per tant, érem nosaltres qui havíem de fer també el seu paper. A poc a poc, es van anar canviant els protocols i es va començar a deixar entrar als familiars, però només en casos aïllats com en els processos de final de vida. Per les famílies, poder veure als familiars i acomiadar-se d’ells és una part molt important per l’afrontació del dol. El moment de la visita dels familiars també és un dels moments més durs en els que ens trobem. Els expliquem què es trobaran quan entrin a l’habitació i els acompanyem, donant-los suport.
Crec que mai m’acostumaré a aquest moment, adormir-los i donar-los ànims: «tot anirà bé, ens veiem al despertar». Unes paraules que tu també et repeteixes per intentar-te convèncer.
Has tingut relació amb els i les familiars de les persones malaltes?
Per part d’infermeria es té poca relació amb els familiars. Qui truca cada dia per donar informació són els metges referents de cada malalt i nosaltres hi parlem algunes vegades, quan ells ens truquen per demanar informació. També s’han anat incorporant les videotrucades. Disposem d’un telèfon mòbil a la unitat amb el que truquem als familiars i així poden veure’s i parlar. És un dels moments que més ens emocionen, quan pots despertar a un malalt i extubar-lo i pot parlar amb la seva família després de dies de no veure’s.
Per altra banda, com ja he explicat, també estem amb les famílies quan han de venir a acomiadar-se. És molt dur, ja que moltes vegades et pots sentir identificat amb ells. Nois i noies de la meva edat que han d’acomiadar-se dels seus pares, de l’edat dels meus.
Com heu organitzat la feina de cara a poder donar atenció a tots els pacients, no només malalts de Covid?
A hores d’ara tenim dues UCI, les UCI Covid, que estan ubicades a la zona d’UCI i Semicrítics, i la zona de no Covid, que s’ha habilitat en una planta d’hospitalització. Tot això ens ha suposat molt d’esforç per poder intentar que una planta d’hospitalització pugui tenir les mateixes prestacions i aparellatge que una UCI i poder disposar de tot el material. També s’ha hagut de reforçar cada torn amb més personal d’infermeria per poder mantenir la ràtio infermera-pacient. Això ha comportat que, a part de fer moltes més hores de les que es farien en una situació de normalitat, s’hagi hagut de formar professionals d’altres unitats per a poder treballar a l’UCI i hagin hagut de deixar les seves places per poder venir a treballar a la nostra unitat.
Què és el que destacaries de tot aquest temps?
D’aquesta pandèmia no només m’emporto males experiències i situacions que em quedaran gravades sempre més. També m’emporto la gran experiència que he pogut adquirir en la feina i, sobretot, el sentiment d’equip que s’ha generat. Moltes vegades passes més hores amb els companys de feina que amb la família i és necessari tenir un bon ambient de treball i el sentiment de suport, sentir que els teus companys i companyes t’ajuden quan tu creus que no podràs amb tot. Sentir que som un gran equip i que, tot i les circumstàncies, sempre hi ha motius per somriure i per celebrar, que quan ens ajuntem i anem tots a una no hi ha res que ens pari. No tots els dies són bons i moltes vegades la feina és complicada i es fa difícil poder avançar, per això és important trobar una feina que t’ompli i et faci sentir realitzada, sigui la que sigui, per poder donar-ho tot cada dia. En el nostre cas, aquesta feina és ajudar a les persones que ho necessiten i acompanyar-les en el seu procés.
El director general de Salut Pública d’Astúries, Rafael Cofiño, recorda la roda de premsa en què es va anunciar el primer cas de Covid-19 en la seva Comunitat Autònoma. «Érem sinc persones assegudes sense màscares en una sala plena de gent, mira si no teníem ni idea», assegura a SINC. Aquest metge de família assenyala així la «incertesa total» en els primers moments de la pandèmia i «el poc que se sabia d’algunes coses».
Després d’un any de veure la ciència treballar en directe, la collita d’evidències ha estat pròspera: avui sabem millor que llavors com ens contagiem, com protegir-nos i qui és més vulnerable al SARS-CoV-2.
«Ha estat la primera pandèmia retransmesa minut a minut», diu Cofiño, que assegura que és «molt difícil» comunicar la incertesa. Considera que per a la salut pública ha estat «molt complex» generar «empatia» i no «desafecció» a l’hora d’explicar avenços i dubtes. En aquest article repassem com la ciència ha il·luminat part de la foscor en què estàvem sumits fa un any.
Qui es contagia? El virus sí que entén de classes
Un dels primers eslògans de la pandèmia va resultar tan ben intencionat com erroni: «El virus no entén de classes». La frase pretenia comunicar que la crisi de la Covid-19 era global, que cap país ni persona estava fora de perill de virus, i que la salut de cada un està interconnectada amb la de la resta.
«Quan va començar la transmissió comunitària descontrolada al març semblava que tothom era exactament igual de vulnerable», explica a SINC l’epidemiòleg Pedro Gullón. «No se sabia com havia arribat [el coronavirus], però de sobte qualsevol podia estar contagiat». El temps va mostrar que el SARS-CoV-2 no era tan imparcial.
Això no va sorprendre els experts: ja en el segle XIX el patòleg Rudolf Virchow es va adonar que les probabilitats de patir tifus depenien de factors socials com l’habitatge i el treball. Són diferències que s’observen, fins i tot, en malalties no infeccioses, com la diabetis. Al segle XXI, la Covid-19 no anava a ser una excepció. A poc a poc, l’eslògan inicial es va transformar en «ningú està fora de perill a menys que tots estiguem fora de perill».
«El discurs va començar a canviar durant la segona onada, quan va ser més evident que hi ha desigualtats socials en salut perquè hi ha desigualtats socials», aclareix Gullón. Es refereix a aquests mesos d’estiu en què, després de remetre la transmissió del coronavirus, va tornar a augmentar a poc a poc amb petits brots.
Temporers immigrants, persones amb males condicions d’habitatge, treballadors d’hostaleria, districtes de Madrid i Barcelona amb el doble d’incidència que altres… Va ser aquí quan es va veure que les condicions de contagi tenen un patró social.
«Temporers immigrants, persones amb males condicions d’habitatge, treballadors d’hostaleria, districtes de Madrid i Barcelona amb el doble d’incidència que altres… Va ser aquí quan es va veure que les condicions de contagi tenen un patró social». Factors socioeconòmics i laborals influeixen en el nivell d’exposició a virus i també en la gravetat amb la qual es desenvolupa la Covid-19. El virus sí que entenia de classes, però ho hem entès nosaltres?
«Hi va haver discurs i bastants propostes per actuar de manera diferent, però l’emergència de la pandèmia ha portat a seguir fent les coses com fins ara», lamenta Gullón. «Les ajudes als aïllaments que es van oferir després de l’estiu han quedat en res, i la renda bàsica d’emergència per a treballadors que no es poden acollir a un ERTO ha estat força oblidada».
Gullón adverteix que la pandèmia i la crisi que vingui darrere «tindran conseqüències per a la salut mental i física» de les persones més vulnerables que ja es comencen a observar. «No es pot canviar el sistema laboral en dos dies, però potser es pot intentar que la crisi econòmica no afecti tant i pal·liar els efectes de la Covid-19 sobre la renda dels treballadors».
Com ens contagiem? D’un gradient de gotes a aerosols
«Vam començar amb un contagi pel que canònicament enteníem per gotes, de més de 5 micres i a dos metres», explica el MIR de Medicina Preventiva i Salut Pública Mario Fontán. «No s’havien introduït tots els matisos possibles perquè partíem d’unes nocions molt estanques de la medicina preventiva, tot amb un cert sentit, però molt dicotòmic i sense tenir en compte altres factors, com la ventilació».
La realitat, però, mai és dicotòmica. «Es va veure que era una simplificació molt barroera d’un procés que s’assemblava molt més a un gradient», comenta Fontán. «Gradient» és una paraula que també utilitza el director de l’Observatori de Salut Pública de Cantàbria, Adrián Aginagalde. Per a ell, una de les lliçons apreses és que el control en l’àmbit hospitalari, «on les superfícies són importants i la aerosolització ocorre en situacions d’especial risc i proximitat», no és extrapolable a l’àmbit comunitari.
El «teatre de la higiene» va provocar que s’apliquessin polítiques de desinfecció d’hospitals a tots els àmbits. Avui sabem que la via de contagi més important és l’aèria per un contacte estret i perllongat.
L’avui anomenat «teatre de la higiene» va provocar que s’apliquessin polítiques de desinfecció pròpies d’hospitals a tots els àmbits, tot i que experts com Aginagalde ho rebutgessin. L’epidemiòleg adverteix de no cometre l’error oposat: «No vol dir que s’hagi de deixar de banda la higiene, tot el contrari. La desinfecció de superfícies en interiors segueix tenint un paper rellevant, i també la higiene de mans».
«Les superfícies tenen la seva rellevància, però és complicat que hi hagi un contagi per superfícies en determinats àmbits», aclareix Fontán. «En domicilis sí s’ajunten diverses vies de contagi, però la més important és l’aèria per un contacte estret i prolongat».
Tot aquest coneixement es va traduir en les anomenades ‘3C’, que resumien tres comportaments de risc a evitar: els espais tancats (cerrados), el contacte proper (cercano) i els llocs concorreguts (concurridos).
On ens contagiem? La resposta està a l’interior
«Al principi no hi havia necessitat de discriminar on ens contagiàvem més o menys perquè es va imposar el confinament», explica Fontán. Això va canviar amb la desescalada, que obligava a prendre mesures «més quirúrgiques» que generessin disrupcions «més lleus» a nivell social i econòmic.
Cofiño diu que «la taula» de BMJ va marcar «un abans i un després». Es refereix a una anàlisi que va catalogar de forma gràfica els nivells de risc que representaven diferents activitats. No obstant això, lamenta que això no acabés amb el relat que certs espais «puguin ser insegurs quan no ho són», com els parcs infantils.
? He traducido al español esta tabla tan importante de cara al otoño y a la vuelta al cole. Refleja el riesgo de transmisión de #COVID19 en distintas situaciones.
Fontán considera que encara hi ha problemes sense solucionar a l’hora de saber on ens contagiem: «Partim d’evidències molt indirectes per deduir que els llocs on van estar els infectats són de risc, però és difícil de dilucidar». Tot i que considera que conèixer les vies de transmissió ajuda a saber quines situacions són més perilloses, creu que la resposta a aquesta pregunta està menys clara del que ens agradaria.
Generar entorns saludables en els quals relacionar-nos amb menys riscos, respectant aforaments i ventilació, ens ha servit per a la Covid-19 però també ens servirà per a altres problemes de salut.
«La major part dels contagis serà a les llars perquè hi ha més contacte i menys mesures; per això s’ha posat l’accent en els domicilis, però l’important és controlar els llocs que conciten a persones no convivents, on més s’obren les cadenes de transmissió a nivell poblacional». Fontán cita exemples coneguts: hostaleria, treball i, en menor mesura, el transport públic.
«L’interès de saber on ens contagiem no és una qüestió individual per evitar-los, sinó de regular la socialització en aquests espais i implementar mesures col·lectives», afegeix. «Al final això és una qüestió de riscos poblacionals i de buscar les circumstàncies que permetin desenvolupar activitats amb un risc menor, que mai zero, com els exteriors i la ventilació».
Algunes de les lliçons apreses van més enllà del coronavirus. «Generar entorns saludables en els quals relacionar-nos amb menys riscos, respectant aforaments i ventilació, ens ha servit per a la Covid-19 però també ens servirà per a altres problemes de salut», comenta Cofiño.
Hi haurà una regulació més estricta d’interiors després de la pandèmia? «Que els entorns i dissenys urbans posen les coses fàcils perquè tinguem conductes segures en aules i espais de treball és fonamental».
Que persones asimptomàtiques poguessin infectar altres va desencadenar cert pànic: qualsevol podia transmetre la Covid-19. Fontán considera que un error que s’ha arrossegat durant tota la pandèmia és associar «persones a contagis», i també «al desconegut». És l’alteritat pandèmica: «Ens podien contagiar les persones de metro, la gent que ens creuàvem pel carrer o al supermercat, però després arribaves a casa o quedaves amb amics i et treies la mascareta i tenies interaccions més afectuoses com si hi hagués una bombolla de seguretat que envoltés als que coneixem».
Ens podien encomanar les persones de metro, la gent que ens creuàvem pel carrer o al supermercat, però després quedaves amb amics i et treies la mascareta com si hi hagués una bombolla de seguretat que envoltés als que coneixem.
«Ens preocupava més la quantitat de persones que el contacte entre elles», diu en referència a les fotografies de la desescalada en què es veia a molta gent pel carrer. Per això creu que un punt d’inflexió va ser «no preocupar-se per desconeguts, perquè la interacció és mínima, sinó pels espais on es socialitza amb persones que coneixes».
«La realitat és més subtil i en epidemiologia ens interessa com és la interacció entre les persones, perquè un contagi no es pot donar sense ella», cosa que considera que no es va tenir en compte al començament.
Fontán pensa que els supercontagis i la dispersió del contagi és un altre tema que s’ha plantejat erròniament en termes individuals. «L’important és identificar quines situacions poden afavorir-lo, perquè no podem saber a priori qui pot infectar poques o moltes persones», aclareix. A més, considera que aquest tipus d’esdeveniments «són cridaners» per ser fàcils d’identificar, «però segurament tinguin una capacitat limitada de liderar les dinàmiques poblacionals».
Com ens protegim? L’èxit dels confinaments
«La gent no em creu, però el confinament domiciliari es basa en un parell de papers sobre les experiències de 1918 en unes poques ciutats dels EUA», assegura Aginagalde. De fet, mai s’havia aplicat a Espanya ni Europa. «Les mesures no farmacològiques, com el tancament de col·legis i de centres de treball, eren una cosa escrita en els llibres d’història i ara són el dia a dia».
Una cosa similar va succeir amb les mascaretes. «No havien tingut un gran impacte que poguéssim destriar en infeccions respiratòries agudes. Semblaven disminuir la transmissió d’algunes malalties com grip i gastrointestinals, però les evidències eren molt febles», comenta.
L’emergència que va suposar el primer bufetada donat per la Covid-19 va obligar a provar. «Limitar de formes diferents la interacció social va passar de ser l’última bala a formar part de la pràctica diària». Era hora de recórrer a confinaments i mascaretes, aquestes últimes com a forma de protegir als altres i evitar que el transmissor encomani.
Aginagalde creu que ha arribat el moment de tornar a avaluar l’ús de mascaretes en exteriors poc poblats, establir llindars revisats i afegir factors de risc addicionals. A més, considera necessari integrar la psicologia per avançar-nos a problemes de salut mental.
Quines intervencions perduraran en el temps? Cofiño creu que les màscares i els gels desinfectants sobreviuran a la Covid-19. Per la seva banda, Aginagalde reconeix que «ha arribat el moment» de reavaluar algunes intervencions com Radar Covid i l’ús de mascaretes en exteriors poc poblats. També incorporar tota l’evidència generada per establir llindars revisats i afegir factors de risc addicionals.
A més, considera necessari integrar altres disciplines, com la psicologia, per «avançar cap a models predictius» que ens permetin avançar i «saber per on anar a nivell poblacional».
L’enorme experiment global que ha suposat la pandèmia ha generat gran quantitat de dades útils que s’han traduït en estudis, guies, documents d’actuació i metanàlisi. «Crec que avui tenim un coneixement prou assentat», explica Aginagalde. «És veritat que la major part són modelitzacions matemàtiques, que són sempre estimacions i superposen l’anàlisi d’unes mesures amb d’altres, però ja es disposa d’evidències suficients amb un pes que no havíem tingut mai en salut pública».
No oblidem que «les regles de l’evidència en salut públiques són diferents que en els assajos clínics aleatoritzats, perquè no hi ha d’haver grups controls», emfatitza l’epidemiòleg. En altres paraules, «si tens una evidència a favor l’has de fer servir, no pots deixar a part de la població sense ella».
Quique Bassat és pediatre i epidemiòleg de l’Institut de Salut Global de Barcelona, centre impulsat per la Fundació ”la Caixa”. Està especialitzat en medicina tropical i ha treballat a Moçambic, sobretot en àrees rurals, desenvolupant nous medicaments per a tractar la malària. Considera que malgrat les iniciatives per garantir l’equitat en l’accés a les vacunes contra la Covid-19, els mecanismes en marxa no són «prou robustos». «Amb aquesta vacuna, i més sabent que la pandèmia està afectant més als països rics, era evident que tindríem aquests problemes d’equitat. Però fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global», explica l’epidemiòleg, qui destaca també els condicionants socials de la pandèmia. «Aquest virus no està afectant de la mateixa manera a les poblacions més riques i a les més pobres, internacionalment i localment. Això s’ha vist molt clarament als Estats Units, on la Covid ha colpejat de manera molt més forta la població negra de classe social baixa que la població blanca», argumenta.
Com veu la situació actual en relació a la pandèmia pel coronavirus? Anem cap a una quarta onada?
Sí, segur que sí. La pregunta no és si anem cap a una quarta onada, sinó quan començarà i de quina magnitud. Ho estem veient als països veïns, que ja està passant, i a la resta de comunitats autònomes on, o bé hi ha un estancament de la millora que teníem les darreres setmanes, o bé, fins i tot, en alguns territoris hi ha un augment dels casos. És clar que anem de cap a una quarta onada, tenint en compte, sobretot, que venen un parell de setmanes difícils, on hi haurà molt moviment i molta flexibilitat, quan encara no tocaria.
S’haurien d’haver imposat mesures més restrictives per Setmana Santa, doncs?
Sí, fa setmanes que ho venim diem. Estàvem tenint unes bones dades, però no es poden començar a relaxar les mesures quan encara estem amb una incidència alta, amb un risc de rebrot superior a 150, perquè és massa d’hora. Això ho hauríem hagut d’aprendre de les onades prèvies, on vàrem voler córrer sempre una mica massa. Altres països no han fet cas a la Setmana Santa i estan enfortint les seves mesures, com Alemanya, que també ho va fer per Nadal. Hauríem d’afrontar la situació i no assumir que ja veurem què fem després de les vacances.
En general, sembla que els nens no tenen gaire afectació de Covid-19 ni tampoc transmeten massa el virus.
No, i en això crec que som capdavanters europeus en haver fet bé les coses. Que les escoles s’han de mantenir obertes s’ha tingut clar des del principi. Hem sigut coherents i no hem fet passes enrere basades en la pressió social. Després de Nadal, va haver-hi altre cop moltes veus que deien que les escoles s’havien de tancar, però nosaltres sempre hem defensat, i les evidències ho demostren, que els nens són poc transmissors de la Covid. Per tant, si a les escoles se segueixen les mesures, es mantenen una sèrie de protocols destinats a detectar ràpidament els casos i aïllar-los i s’estudien els contactes d’aquests casos, la possibilitat de causar brots entre els infants és molt baixa. En tot moment hem vist que les escoles no han sigut amplificadors de la transmissió, sinó, al contrari, han sigut una manera de contenir-la. Molts països europeus han tornat a tancar les escoles basant-se en la precaució, però no s’ha demostrat que els nens tinguin un rol important com a vector de contagi. A més, hi ha unes conseqüències importants en el tancament de les escoles -i que no són menors en absolut-, en termes de salut mental, d’aprenentatge… Sumat a tot això que les mesures de confinament domiciliari i escolarització en línia perjudiquen sobretot als infants que són d’un estrat social més baix, de manera que empitjoren encara més les inequitats en salut.
Pel que fa a les vacunes, com valora el ritme de vacunació?
No s’està fent a un ritme adequat. Estem en xifres de població vacunada molt més baixes del que havíem previst que assoliríem a hores d’ara. El principal problema que tenim és el nombre de vacunes disponibles, ja que n’hem rebut també moltes menys de les previstes. Esperem que el mes d’abril sigui el turning point, el moment clar en què canviïn les dinàmiques i s’acceleri definitivament la vacunació. Si això no passa, si no es produeix una acceleració significativa, tenim un problema. Que hi hagi gent de 95 anys que avui encara no estigui vacunada no és acceptable de cap manera. L’altra cosa que no m’agrada és que no hi ha hagut massa transparència i claredat en el calendari de vacunació. La comunicació d’aquesta planificació hauria d’haver estat molt més clara. Si barreges la falta de comunicació amb la falta de vacunes, la gestió resultant és del tot problemàtica, sobretot quan veus que en moltes comunitats una quarta part de les vacunes rebudes no s’ha administrat encara. Hem distribuït el 75 % de les vacunes que tenim, sí, però no n’hem distribuït el 25%. I això són moltes vides salvables.
A aquest ritme, quan creu que estarem vacunats tots o que hi haurà immunització de grup?
En el moment que arribem al famós 70% de la població vacunada. De seguida que tens un percentatge alt de la població adulta vacunada, i això s’ha vist a Israel i s’està començant a veure al Regne Unit, l’impacte en la transmissió de la malaltia és important i molt ràpid. En el fons, és una mica igual que es produeixin reinfeccions si aquestes no porten o deriven en una malaltia greu. Però si no accelerem molt la vacunació durant el mes d’abril, a l’estiu no arribarem ni de bon tros al percentatge de població vacunada esperat. Això requereix tenir moltes vacunes disponibles i una lògica de distribució molt àgil.
El pànic creat amb tota la polèmica sobre la vacuna d’AstraZeneca danya la confiança en les vacunes?
Segur. La darrera enquesta sobre la confiança en les vacunes deia que més de la meitat de les persones no confiaven en la seguretat de la vacuna d’AstraZeneca. Però, evidentment, la vacuna funciona i és segura. Una altra cosa és que hem magnificat els efectes adversos que s’han detectat, sense saber certament si hi ha una relació causa-conseqüència, que és feina de la farmacovigilància. Hem magnificat un problema que, quant a nombre, és molt petit. Tenir una trentena de casos de trombosis després de 17 milions de vacunes administrades és un percentatge ínfim. Les dones que prenen anticonceptius orals tenen un risc d’una persona de cada 10.000 a tenir aquesta afectació, i no s’han deixat mai de distribuir els anticonceptius orals. Per tant, és un risc molt baix i no hi ha absolutament cap evidència d’una relació causa-conseqüència. Això, en el fons, tradueix la histèria col·lectiva en decisions polítiques, i no tècniques. Que alguns països decideixin interrompre la vacunació és legítim, evidentment. En aquest cas hi ha hagut molt mimetisme: si el país veí ho fa, jo també, per si de cas. Però que després de l’avaluació de l’Agència Europea del Medicament i de l’Organització Mundial de la Salut, que ha avalat l’evidència científica de la vacuna, hi hagi països que segueixin prohibint la seva administració és un gest merament polític.
Quin impacte ha tingut la pandèmia en els països africans?
Evidentment l’impacte no és menor, però si mires les xifres reportades oficialment sembla que la situació a l’Àfrica és molt menys greu que la situació, per exemple, als països europeus. Hi ha un infradiagnòstic important, això és cert, tot i que els països africans fan grans esforços per diagnosticar casos. Hi ha algun factor que és clarament diferent de l’Àfrica, que és l’expressió clínica de les infeccions. Si es fa un estudi epidemiològic, en molts dels països africans s’observa que la proporció de la població que s’ha contagiat no és molt diferent del que ha passat a Europa. Això vol dir que el virus circula lliurement i està afectant molta gent, però, en canvi, la repercussió clínica d’aquestes infeccions és molt diferent. A l’Àfrica, que té un 17% de la població mundial, només hi ha un 4% de la mortalitat mundial per Covid, i només un 3,5% dels casos de Covid clínic.
El que podria explicar aquestes diferències és, segurament, una combinació de factors. Per una banda, hi ha una població molt més jove, i sabem que els joves expressen la malaltia de manera menys greu que la població general. La piràmide poblacional a l’Àfrica és totalment invertida a la piràmide d’Europa o dels Estats Units: la majoria de població africana és jove, mentre que a Europa o als EUA hi ha una població molt mès envellida. Per altra banda, a l’Àfrica hi ha menys obesitat, menys malaltia crònica… que són factors de risc de desenvolupar malaltia greu. Hi deu haver també algun factor més que expliqui que la pandèmia no hagi tingut una evolució dramàtica a l’Àfrica, com tots els que hi treballem esperàvem. Hem d’estar contents que no hagi sigut així i hem de donar valor als esforços que s’han fet des dels països més pobres, que estan més habituats a les epidèmies i, evidentment, són més àgils a l’hora de reaccionar que nosaltres. Tot i això, jo m’esperava una hecatombe. Hi ha coses que no s’expliquen del tot amb només la diferència poblacional, hi ha d’haver algun factor més desconegut.
Els pitjors problemes són l’impacte indirecte de la Covid derivat de les restriccions, que han fet que molta gent no pugui anar als hospitals, no tingui accés al sistema de salut o mori a causa d’altres malalties habituals, com la malària o la tuberculosi.
Si s’hagués produït aquesta hecatombe, com hagués afectat a l’Àfrica? Els països en vies desenvolupament no tenen sistemes sanitaris tan forts pel que fa a les infraestructures hospitalàries, el personal, l’accés als medicaments…
Absolutament. Et poso l’exemple de Moçambic, que és el que millor conec. Hi ha uns 2.000 metges per 30 milions d’habitants, no hi ha respiradors disponibles, més enllà dels que hi ha als tres hospitals centrals del país, no hi ha pràcticament oxigen… si et poses tan greu com els pacients que tenim aquí, que necessiten respiració mecànica i estar unes setmanes a l’UCI, allà no sobrevius, perquè no hi ha capacitat de respondre a aquestes necessitats mèdiques. També és veritat que la saturació del sistema de salut allà és molt més ràpida, amb uns pocs casos ja s’ha saturat el sistema. Fa unes setmanes, durant el mes de gener, van començar a augmentar bastant els contagis a l’Àfrica, coincidint amb la tornada de les vacances d’estiu i amb la circulació de les variants sud-africanes. En aquell moment vam pensar que potser era l’inici d’un empitjorament greu. De moment això no s’ha confirmat i l’alta transmissió s’ha calmat.
Quines poden les seqüeles col·laterals de la Covid a l’Àfrica?
Els pitjors problemes són l’impacte indirecte de la Covid derivat de les restriccions imposades de forma ràpida per intentar aturar la transmissió de la infecció, que han fet que molta gent no pugui anar als hospitals, no tingui accés al sistema de salut i, en molts casos, mori a causa d’altres malalties habituals allà com la malària, la tuberculosi o les pneumònies bacterianes. Això ho estem veient. També se li suma l’impacte en les dones embarassades pel fet de no poder visitar-se abans del part ni tenir un bon seguiment de l’embaràs i que a molts infants no se’ls hagi administrat les primeres vacunes en néixer. Totes aquestes conseqüències no només les veiem ara, sinó que les veurem en els pròxims mesos. Hi ha un altre aspecte important, que és que els nens africans han estat un any sense anar a l’escola, la gran majoria de les escoles han tancat i això té repercussions en l’educació dels infants però també en la seva alimentació. A les escoles els nens reben un menjar gratuït cada dia, de manera que el tancament de les escoles tindrà serioses repercussions sobre la salut nutricional dels nens.
A mitjans de febrer hi va haver un nou rebrot del virus de l’Ebola a Guinea i Congo, enmig d’aquesta pandèmia. Com està la situació?
Aquest rebrot s’ha produït en dos països molt separats. Guinea, per una banda, va ser un dels primers països on va incidir la important epidèmia del 2014 i no hi havia hagut casos des de llavors. Al Congo, en canvi, han seguit havent-hi casos esporàdics cada any. El que espanta d’aquesta epidèmia són les reactivacions d’infeccions prèvies. El virus de l’Ebola, d’alguna manera, ha quedat adormit en el cos de supervivents d’anteriors episodis, s’ha reactivat i ha reiniciat noves cadenes de transmissió. Això ens ubica en una situació diferent respecte del que coneixíem fins ara. Crèiem que els brots d’Ebola depenien sobretot de noves infeccions esporàdiques. Les reactivacions del virus en supervivents canvien el paradigma d’aquesta malaltia, i això ens hauria de preocupar. De moment, però, la situació no ha explotat i està bastant controlada. Tenim una vacuna que s’està administrant, que funciona bastant bé i que s’ha fet servir per contenir la transmissió durant els darrers anys. La resposta a la vacuna ha sigut unànime i positiva. Es va desenvolupar en tan sols cinc anys, mentre que la vacuna de la malària fa 40 anys que s’investiga i encara no s’ha desplegat oficialment. Tanmateix, és una malaltia a observar amb preocupació.
Fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global.
Evidentment, es van posar mecanismes en marxa per intentar evitar això, però sabíem que acabaria passant. Els mecanismes en marxa no són prou robustos per garantir l’equitat en l’accés a les vacunes. Per desgràcia, és un fenomen que s’ha anat repetint en diferents vacunes. Els països més pobres sempre s’acaben posant a la cua en els beneficis en termes d’intervencions de salut. Amb aquesta vacuna, i més sabent que la pandèmia està afectant més als països rics, era evident que tindríem aquests problemes. Però fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global, sempre tindrem forats per on seguirà entrant i circulant el virus.
Creu que funcionarà el programa COVAX, que busca la col·laboració dels països per un accés equitatiu de les vacunes contra la Covid?
Jo soc optimista, perquè almenys existeix aquesta iniciativa. Fins ara, en altres malalties, no havia existit un programa semblant. Em sembla molt positiu que això es discutís i es tingués en compte. Una altra cosa és que haurem de vigilar de prop quant de bé està funcionant i si s’està assolint el que s’havia proposat. Si estan havent-hi problemes per obtenir les vacunes en aquests països on hem pagat molts diners per tenir-les, no em vull ni imaginar els problemes que hi haurà en el moment que aquestes vacunes estiguin disponibles pels països més pobres.
El que estem vivint és una sindèmia, com alguns diuen, en el sentit de subratllar també els aspectes socials i els determinants la salut?
No estic segur sobre la necessitat d’etiquetar totes les coses, però sí que estic absolutament d’acord en que aquest virus no està afectant de la mateixa manera a les poblacions més riques i les més pobres, internacionalment i localment. Això s’ha vist molt clarament als Estats Units, on la Covid ha colpejat de manera molt més forta la població negra de classe social baixa que la població blanca de classe social alta. No només és una pandèmia a escala global, que està afectant els països de manera diferent, sinó que també està afectant de manera diferent a les classes socials dins de cada país.
La pandèmia també ha mostrat les debilitats del sistema sanitari. Com s’ha de potenciar el sistema sanitari?
La salut pública era un àmbit molt oblidat, i crec que aquesta lliçó l’haurem après. També en relació a l’àmbit de la prevenció i al de l’atenció primària. Una de les coses que ha evidenciat la pandèmia és la fragilitat de la nostra atenció primària. Sempre ens posàvem medalles sobre l’excel·lència del nostre sistema, però l’atenció primària està molt oblidada en termes de finançament i suport i s’ha vist absolutament desbordada davant d’aquesta situació d’emergència. I malgrat estar saturada, ha respost. Un altre aspecte a potenciar a partir d’ara és el de la prevenció i la vigilància d’epidèmies. Els Estats Units, per exemple, amb l’administració de Trump, havia desmantellat el sistema de vigilància d’epidèmies, un sistema que havia posat en marxa l’administració d’Obama. Aquí ni tan sols teníem un sistema semblant, i ara crec que ha quedat molt clar que necessitem un sistema de salut pública fort: necessitem unes estructures que vigilin la circulació de microorganismes i d’infeccions. El modelatge matemàtic és absolutament necessari i veure la feinada que està fent el grup BIOCOMSC de la Universitat Politècnica de Catalunya demostra que les dades en temps real són necessàries si vols poder canviar les coses. Espero que això quedi també, i que s’enforteixin els grups que treballen fent vigilància epidemiològica.
Els efectes del canvi climàtic són molt pitjors que els efectes de la pandèmia, i no som capaços de transmetre aquesta informació.
Com podrem prevenir o evitar futures pandèmies?
Sí, hi ha aquest concepte de ‘One Health’, que implica que no ens hem de preocupar només de la salut dels éssers humans, sinó de la dels animals i del planeta. Evidentment, els efectes del canvi climàtic són molt pitjors que els efectes de la pandèmia, i no som capaços de transmetre aquesta informació i de fer entendre que hem de cuidar el nostre planeta i redreçar l’impacte del canvi climàtic en els ecosistemes. Som, per desgràcia, uns animals de memòria molt curta. L’emergència climàtica ha passat a segon pla, mentre que hauria de ser la primera prioritat mundial en termes de salut en les pròximes dècades. Em sembla molt encertat que es posi en relleu la importància de prevenir, d’escoltar la ciència i l’evidència científica i prendre mesures a temps i no sempre darrere del problema que s’està instaurant.
L’acció humana és en part causant d’aquestes malalties.
Sí. La desforestació, per exemple, fa que entrem en contacte amb animals amb els quals abans no hi teníem contacte, de manera que si tenen malalties transmissibles estem obrint la porta a noves infeccions. Això és directament conseqüència de l’acció humana. De la mateixa manera, el canvi climàtic comporta canvis de temperatura i l’escalfament del planeta i això fa que algunes malalties que ja no es transmetien en alguns llocs, perquè el clima no els era favorable, ara siguin potencialment transmissibles. Està clar que clar trobar una solució a això.
Aleshores, què ens espera més enllà de la Covid-19? Quins reptes se’ns plantegen de cara el futur en relació a la salut global?
Les malalties infeccioses han tornat ara a adquirir el protagonisme que sempre havien tingut i que s’havia oblidat o apartat d’alguna manera. Els que hi treballem sempre hem intentat explicar que són un problema molt important, però els països rics havien perdut la percepció de risc davant les malalties infeccioses, perquè no els afectaven i perquè tenien eines per lluitar contra elles. Durant el darrer any, un únic virus ens ha canviat aquesta percepció i espero que ara es doni el protagonisme que mereixen les malalties infeccioses i que hàguem après que som molt vulnerables i molt fràgils davant el poder de la natura. Més enllà de les malalties infeccioses, cal posar l’accent en els problemes més grans que tenim com a espècie que comporten un gran risc, com el fenomen del canvi climàtic. Espero que aquests greus problemes s’avaluïn en la justa mesura i que aquest capitalisme desbocat que fomenta els canvis que estem veient en la salut del planeta sigui capaç de donar-se compte que, si seguim així, no anem bé i que s’han de canviar les coses ara, i no demà.
Júlia Ojuel Solsona és Doctora en Medicina, especialista en medicina familiar i comunitària. Ha viscut la pandèmia en primera línia des del Servei d’Atenció Continuada Domiciliària de l’Institut Català de la Salut a Barcelona.
Quina ha estat la teva feina durant aquest any de pandèmia?
Treballo al servei d’Atenció Continuada Domiciliària (ACD). Fem l’atenció a domicili quan els ambulatoris tanquen, és a dir, cada nit de 7 del vespre fins a les 8 del matí, i dissabtes, diumenges i festius les 24 hores, a Barcelona, Montcada i La Mina. En general, les persones sense problemes de mobilitat van als serveis d’urgències, però quan són pacients que ja no surten del domicili o si la malaltia impedeix desplaçar-se, hi anem nosaltres. Per això, la majoria de la gent que visitem és més gran de 80 anys o està institucionalitzada. Les visites ens arriben pel 061, que és qui rep les trucades i determina quin recurs enviar, si és necessària una ambulància o una visita a domicili.
Una atenció continuada vol dir canviar constantment de pacients. Com afecta això al teu treball?
Jo havia estat quasi vint anys en un CAP i, al principi d’estar en aquest servei, em semblava estrany visitar cada vegada pacients que no coneixia, i no fer jo mateixa un seguiment. Has de canviar una mica la manera de treballar. Per sort, l’ACD som un servei d’atenció primària de l’Institut català de la Salut, la majoria som metgesses de família que hem treballat o treballem als CAP, i tenim accés a la història clínica i a la informació de les seves professionals de referència, de manera que quan anem a visitar a algú ja hem mirat la seva història i alguna informació tenim. Després de la visita podem fer continuïtat i seguiment amb les seves metgesses i infermeres de família, però la veritat és que cada nit que hi vas, acabes revisant el que ha passat amb la gent que has vist la nit anterior.
Sóc crítica amb el paper que va fer el 061. Crec que és un servei bo per emergències, però que en la gestió de recursos de l’atenció primària no va estar a l’altura.
Com es va viure a l’atenció primària continuada a Barcelona la primera onada?
La primera onada ens va agafar de sorpresa. L’hivern havia estat difícil, com tots els hiverns -que sembla que no se sàpiga que la grip ve cada any per agafar-nos sempre sense prou recursos- i, quan pensàvem que aniríem cap a millor, com la resta d’anys, de cop al febrer vam començar a veure febres, pneumònies, ofecs, embòlies pulmonars, pacients greus… pensàvem que era la grip que arribava més tard, o que començaven les infeccions respiratòries de la primavera. En dues setmanes vam tenir a sobre la Covid.
Anàvem a les residències o als domicilis de gent que potser havia passat el dia més o menys bé, amb febre lleu i, de cop, en poques hores, es posaven molt greus, s’ofegaven o feien deshidratacions, tenien alteracions de consciència, la febre no baixava… fins i tot, algunes persones van morir. Si el o la pacient que anàvem a visitar es podia moure, demanàvem que anés al rebedor o al menjador i la visitàvem amb les portes obertes. A les residències hi ha hagut molts casos, en totes les onades, no n’hi han deixat d’haver des de fa un any. Arribàvem de matinada i ens trobàvem una auxiliar de geriatria per 25 residents, la meitat dels residents amb infecció per Covid, un ofegant-se, l’altre també, una altra cridant…
Sóc crítica amb el paper que va fer el 061. Crec que és un servei bo per emergències, però que en la gestió de recursos de l’atenció primària no va estar a l’altura. Per exemple, durant la pandèmia, havíem d’anar a visitar gent que pels símptomes de gravetat que presentaven no tenia sentit anar a casa seva. Era necessària una derivació a l’hospital, i el 061 ens hi feia anar abans per valorar-ho, en comptes de fer la derivació directa, que s’acabava posposant unes hores sense necessitat, i ens obligava a una exposició innecessària al virus. Sobre Ferrovial i el 061 s’ha parlat molt, però no prou. No puc entendre que encara estigui concertat un servei com aquest i que estigui treballant en l’àmbit corporatiu al marge i amb tant desconeixement de la resta del sistema de salut públic i, sobretot, de l’atenció primària.
Què va significar aquest període?
La primera onada van ser els pitjors mesos de la meva vida laboral, i ja fa 30 anys que vaig acabar la carrera. Després va venir l’estiu i la situació va millorar. Ens van obligar a agafar les vacances per por de com seria l’hivern, de manera que aquell juliol i agost els centres es van quedar «en quadre». Jo vaig fer vacances i vaig aprofitar el programa recuperART que ens van oferir a professionals de la salut per visitar museus i fer interiorització. Però només arribar ja va venir la segona onada, que va empalmar amb la tercera, i que va començar abans que no ens esperàvem. A l’octubre ja estava de nou tot fatal. No ens podíem creure que no tinguéssim un respir, el mateix panorama… teníem EPIs, això sí, però l’afectació des de la tardor està sent molt extensa i no s’ha pogut normalitzar gens el funcionament del sistema sanitari.
S’ha posat en evidència la precarietat del sistema sanitari. Per suposat que el sistema va col·lapsar, perquè no és un sistema sanitari robust.
No sé si sortirem millors de la pandèmia, ho dubto, però el que és segur que sortirà pitjor és el sistema sanitari. Quan això vagi passant, i encara falten uns mesos, el panorama serà dolent, la gent gran i vulnerable està en davallada funcional pel confinament, els programes de seguiment de patologia crònica aturats i moltes malalties amb retard diagnòstic. S’ha posat en evidència la precarietat del sistema sanitari. Per suposat que el sistema va col·lapsar, perquè no és un sistema sanitari robust. S’anava fent amb sobreesforç, però amb l’onada va començar a entrar aigua per totes les esquerdes. Ara mateix s’estan començant a fer als centres visites presencials, però intercalades amb 40 o 45 visites telefòniques, i això no és assumible.
Com has portat -heu portat els equips- el contagi de companyes i companys i la por al contagi?
És el que he portat pitjor. Als domicilis, entrem a les habitacions de les persones malaltes, amb molta càrrega viral i, sobretot al principi, que encara era hivern, les habitacions tenien les finestres tancades. A les residències hi ha moltes habitacions compartides. El que han passat a les residències no té nom. Les cuidadores ho expliquen. Moltes van emmalaltir també, desbordades i veient morir a la gent que cuidaven. A alguna residència encara ens reconeixem amb l’auxiliar o amb la infermera quan anem a una visita. És com si tornessis a l’impacte emocional d’aquests mesos passats.
No hem notat massa que hagin augmentat les ràtios, seguim veient moltes auxiliars soles de nit. I la gestió ha passat als equips de primària pràcticament sense posar reforços. Jo crec que així no es pot donar una atenció com es mereixen. La majoria de les persones són pacients en situació de cronicitat complexa o amb malaltia avançada i s’han d’actualitzar sense demora les ràtios de personal auxiliar, d’infermeria i de medicina.
Entre la gent que treballem a l’atencio domiciliària hi va haver infeccions greus. Una quarta part del servei de medicina va necessitar ingrés hospitalari, i un dels companys metge, l’estimat Juanjo, va morir després de setmanes a l’UCI. El Departament de Salut va treure un document, que després van retirar per la indignació que van provocar, on deia que el deure d’assistència era superior al dret de seguretat en el treball dels i les professionals, que el que venia a dir era que havíem de visitar sense EPI. Portàvem bates de paper i bosses, amb el pensament màgic que així no ens infectaríem. Jo crec que si hi ha tants casos de Covid persistent entre el personal sanitari va ser per la contínua pluja de virus que vam rebre i seguim rebent. Ara mateix està assimilada com a malaltia professional, però encara no reconeguda com a tal, i tot sembla indicar que s’haurà d’anar al tribunal si no es reconeix com accident de treball.
A tot això se li suma la por a contagiar la família i l’entorn…
Sí, jo arribava a casa amb por de contagiar a la meva filla, després de tota la nit treballant. Vaig estar mesos sense veure a ma mare. Quan anava a treballar em parava a la cantonada de casa seva i la saludava des del balcó. Jo devia passar la Covid perquè en la primera analítica que em van fer, al maig o juny, em van sortir els anticossos. Per sort vaig ser asimptomàtica, però suposo que devia contagiar quan visitava perquè no ens feien PCR sistemàtiques. Ens han «apretat» massa des del Departament de Salut. En el document de contactes, es demana aïllament vuit dies si hi ha contacte amb una persona positiva, sigui quin sigui el resultat del test. En canvi, al personal sanitari, si tenim un contacte amb una PCR negativa ens hem d’incorporar a la feina.
Cap al final de la primera onada, van oferir des de l’ICS un servei d’acompanyament emocional als professionals. Van rebre moltes trucades, però amb la segona onada, em comentava un company que hi és, que se’n reben moltes menys. Jo penso que és perquè veiem que el problema no som nosaltres, ni com ho portem, sinó que el problema és estructural. Tothom ha tingut moments de molt desànim, però el sentiment principal que tinc ara és d’ira. Estic enfurismada. Amb el Ministeri, amb el Departament de Salut, amb l’ICS i amb la mútua laboral. M’ha sostingut i em sosté el sindicat del qual formo part, Metges de Catalunya, i m’alegra veure que també la resta de sindicats treballen per la millora de les condicions de treball i seguretat i per una crítica al model sanitari actual.
Catalunya tindrà un total de set punts de vacunació massiva contra el coronavirus. Així ho han explicat en roda de premsa el vicepresident del govern en funcions de president, Pere Aragonés, i la consellera de Salut, Alba Vergés.
L’estratègia presentada aquesta tarda es fonamenta en tres pilars essencials. D’una banda, es disposarà d’uns 500 espais de vacunació distribuïts per tot el territori de Catalunya, inclosos sis grans espais especials com la Fira de Barcelona o el Camp Nou. En segon lloc, es comptarà amb una àmplia disposició de professionals de la salut, d’aproximadament uns set mil, entre voluntaris, jubilats recents i estudiants de darrers cursos. El tercer pilar imprescindible d’aquesta estratègia és la ciutadania, que serà citada i cridada a vacunar per franges d’edat. Ara encara s’ha de completar la vacunació dels majors de 80 anys i després s’obrirà la vacunació massiva als majors de setanta anys, i així successivament.
Tanmateix, per bé que l’operativa i el dispositiu està dissenyat, el gran problema al qual els responsables de Salut no han pogut donar resposta segueix residint en la disponibilitat real de les vacunes. Això és el que fa impossible fixar tant la data d’inici d’aquesta estratègia massiva com la seva perspectiva temporal. En aquesta estratègia, es preveu vacunar fins a 200.000 persones cada setmana i, quan s’acceleri l’arribada de les vacunes, la previsió és incrementar la vacunació fins arribar a les 500.00 dosis setmanals. Segona ha dit la consellera de Salut, Alba Vergés, “Catalunya està preparada per vacunar a tota la població”.
Es preveu que a partir d’abril es dobli l’arribada de vacunes de Pfizer, però no està clar el calendari de distribució en relació a la vacuna de l’AstraZeneca. Avui mateix s’ha conegut que la vacuna Janssen s’endarrereix pel que fa a la seva distribució i, en comptes de mitjans d’abril, arribarà més aviat a finals d’abril. L’objectiu d’arribar al 40% de població a Europa vacunada a finals de juny encara no s’ha alterat i es confia, sobretot, en la vacuna de Pfizer, que està lliurant les dosis d’una manera més fiable i continuada que les altres vacunes.
