Des de fa algun temps, però especialment durant els últims dies, s’ha suggerit la possibilitat de modificar la pauta d’immunització de les vacunes enfront de la Covid-19, de manera que l’interval de 3-4 setmanes entre la primera i la segona dosi s’estengui notablement, potser fins a les 12 setmanes o més. I prioritzar així vacunar amb la primera dosi al major nombre de persones possible.
És indubtable que administrar la primera dosi a més persones, en comptes d’utilitzar els vials disponibles per completar la pauta a les persones que ja van rebre la primera dosi, acceleraria el nombre de persones immunitzades, almenys parcialment, en un entorn d’escassetat de vacunes. La pregunta és: té això sentit des del punt de vista immunològic?
Per què necessitem dues dosis?
Quan les cèl·lules del sistema immunitari reconeixen l’antigen per primera vegada, la resposta és lenta, poc refinada i ineficient. És el que s’anomena resposta primària. I implica que, si el patogen és molt virulent, el nostre sistema immunitari sigui incapaç de controlar la infecció amb només aquesta exposició.
La situació canvia per complet si entrem en contacte amb el mateix antigen una segona vegada. En aquest cas, aquesta resposta secundària és molt més ràpida, molt més potent i, en definitiva, molt més eficaç, de manera que les possibilitats de sobreviure a patògens molt virulents és molt alta.
Què fa tal meravella? Doncs les cèl·lules memòria, cèl·lules de llarga vida generades com a element terminal d’una resposta específica, i que guarden la informació sobre com respondre de manera ràpida i potent.
Quan vacunem, l’objectiu final és precisament produir aquestes cèl·lules memòria, que seran el nostre salvavides en cas d’infecció. La qüestió és que generar un nombre suficient de cèl·lules memòria requereix habitualment, encara que no sempre, dues o tres injeccions de la vacuna, depenent de la immunogenicitat de l’antigen amb el qual vacunarem.
Per què s’ha suggerit la idea de diferir la segona dosi?
Els assaigs clínics que s’han realitzat, i d’acord amb els quals les tres vacunes aprovades a la Unió Europea han obtingut la seva llicència, requereixen dues dosis espaiades entre si un termini de tres setmanes (Moderna) o quatre setmanes (Pfizer-BioNTech; Astra-Zeneca).
La qüestió és que no tenim dades fiables sobre l’efectivitat de les mateixes si s’administren de manera diferent. I no obstant això, des de diversos cercles s’ha suggerit la idea de diferir la segona dosi.
Hi ha dos fets que han avivat aquesta polèmica. En primer lloc, la decisió de l’autoritat reguladora del Regne Unit de permetre l’administració de la segona dosi de la vacuna d’Astra-Zeneca fins a un màxim de 12 setmanes després de la primera. En segon lloc, les dades que ens arriben des d’Israel, el país que probablement va més avançat en la seva campanya de vacunació massiva.
Científics israelians han trobat que aquelles persones que pateixen una infecció a partir dels 12 dies després de rebre la primera dosi de la vacuna de Pfizer-BioNTech tenen una càrrega viral substancialment més baixa que els infectats no vacunats. Això suposaria (encara que no ho estudien) que la malaltia tindria un curs clínic més benigne.
En un segon estudi, potser el que més s’ha utilitzat per justificar aquesta mesura, es demostra que la dosi única propiciar una reducció de fins al 75% en el nombre d’infectats.
Finalment, 2 epidemiòlegs canadencs van suggerir a la revista New England Journal of Medicine l’administració d’una sola dosi de la vacuna de Pfizer-BioNTech fins que tots els grups de risc estiguin immunitzats, ja que la seva interpretació de les dades de l’assaig clínic sosté que s’aconseguiria fins a un 92% d’immunització a partir dels 12 dies d’administrar la primera dosi. Per tant, caldrien dades que donarien suport aquesta possibilitat.
No és tan simple
Però, com sempre, les coses no són tan simples com aparenten. En el debat s’han passat per alt alguns fets clau. En primer lloc, i pel que fa a les dades de la vacuna d’Oxford-Astra-Zeneca, sabem que van existir inconsistències i errors durant el desenvolupament dels assaigs clínics d’aquesta vacuna. Per això, mentre que al Regne Unit s’està administrant la vacuna a tota la població i amb una pauta de fins a 12 setmanes entre dosi, la Unió Europea ha decidit restringir la franja d’edat a la qual s’administra la vacuna (a Espanya en aquest moment, a menors de 55 anys) i mantenir la pauta de quatre setmanes. Potser puguem resoldre aquests dubtes a mesura que avanci la vacunació al Regne Unit i tinguem noves dades més precises.
En segon lloc, l’estudi israelià que suggereix una reducció de contagis del 75% no està realitzat en la població general, sinó que recull les dades del personal vacunat del Sheba Medical Centre, un enorme hospital de gairebé 10.000 treballadors, i que pertanyen per tant a una franja d’edat relativament jove. Per tant, no podem extrapolar aquests resultats a la població general, i, molt especialment, a la gent gran en els quals sabem que la resposta immunitària és substancialment més feble que l’observada en joves.
Finalment, la carta dels dos epidemiòlegs canadencs recolzant el retard en l’administració de la primera dosi és contestada, en el mateix número de la revista, per altres tres que no fan la mateixa interpretació de les dades i que, per tant, no donen suport a la modificació de la pauta.
Què fem llavors?
Al meu entendre, les dades què disposem fins al moment no donen suport ni justifiquen un canvi de criteri sobre l’aprovat per l’Agència Europea del Medicament. Hem de recordar, un cop més, que la gravetat de la presentació clínica correlaciona amb l’edat, i no existeixen fins al moment dades desagregades per aquesta variant que siguin prou sòlids.
A causa de la major debilitat de la resposta immunitària de la gent gran, ja clarament evidenciada en els assajos clínics, és possible que aquest col·lectiu no assolís un nivell de protecció immunitària suficient si la vacunació es restringeix a una dosi o si es difereix en excés l’administració de la segona.
El que és pitjor, aquest control incomplet de la infecció podria afavorir el desenvolupament de noves variants de virus. Una infecció crònica podria ocasionar la fuita d’aquelles variants capaces de resistir una resposta immunitària poc vigorosa, el que potser faria al virus més virulent i letal. Just l’últim que necessitem.
Al meu entendre, l’aprovació d’aquí a pocs dies de les vacunes de Johnson and Johnson (fabricada per la seva filial europea Janssen) així com la de la alemanya CureVac farà que el subministrament de vacunes augmenti significativament a curt termini. I hem de concentrar-nos en assolir l’objectiu de protegir completament a la població més susceptible, la de major edat, el més aviat possible.
Aquestes consideracions, juntament amb l’absència de dades clíniques sòlides que ho avalin, fan que no consideri adequat des del punt de vista immunitari el canvi de la pauta d’administració. Crec que, en aquest moment, els riscos superen els beneficis.
La Rosario i el Sebastià són del Raval de tota la vida. Es van casar l’any 1963 i, des d’aleshores, han passat per tres pisos diferents, tots al mateix barri, fins a quedar-se al pis on viuen actualment, al carrer Riera Alta. «Fa 57 anys que estem casats, i ja en feia 3 o 4 més que festejàvem», explica la Rosario. Ella té 82 anys i el Sebastià en té 83, de manera que des del seu CAP de referència, el CAP Raval Nord, els han trucat per posar-se la vacuna contra la Covid-19. «Millor que no hagués calgut la vacuna, senyal que tot estaria bé», diu la Rosario, a la sala d’espera per posar-se el vaccí.
Arriba el torn de la Rosario i el Sebastià, que entren en l’espai habilitat al centre per a fer les vacunacions. Allà els esperen la infermera Gemma Giner i la Núria Villanueva, adjunta d’infermeria de l’ambulatori. El Sebastià es mostra serè i xerraire en el moment de la injecció i la Rosario tanca els ulls, diu, perquè li «fa respecte» la punxada. En un moment ja estan vacunats, i se’n van cap a la sala d’espera. Han de romandre-hi 15 minuts per si es produeix alguna reacció adversa. No marxen, però, sense abans agrair a les infermeres la seva feina. «Gràcies, nenes, felicitats! Sou molt guapes!», exclama la Rosario amb un gran somriure sota la mascareta.
Ara és el torn de l’Encarnación i l’Ildefonso. Són de Santa Coloma de Gramenet, però ja fa gairebé 30 anys que viuen en un pis al Carrer Tallers, just al costat del CAP. L’any passat ell va patir un ictus, que el va deixar amb un estat delicat de salut i amb dificultats per caminar. L’Encarnación, tot i tenir 78 anys, també es vacunarà juntament amb el seu marit, que en té just 80, ja que és la seva cuidadora. «Estem molt contents de posar-nos la vacuna», diu l’Encarnación. «Ell ja m’havia preguntat diversos cops quan li tocaria. Ara estic més tranquil·la, perquè si té la vacuna no patiré tant per si es contagia», afegeix.
La vacunació al CAP Raval Nord va començar dijous de la setmana passada i, de moment, ja s’han vacunat a 426 persones del voltant de 850 persones que estan previstes vacunar durant aquesta fase, sense comptar els cuidadors de les persones dependents. Aquest grup de població que s’ha començat a vacunar recentment, el de majors de 80 anys i grans dependents de grau III, és força elevat a Catalunya. Es tracta d’unes 400.000 i 34.000 persones, respectivament, segons comunicava el Departament de Salut la setmana passada.
Gemma Giner i Núria Villanueva, infermeres del CAP Raval Nord, preparant la vacuna | Èlia Pons
«Estem molt esperançades, i la gent que ve a vacunar-se, també. Per fi veiem la llum al final del túnel», explica la infermera Gemma Giner. «Estem motivades i emocionades. Ha sigut una injecció d’energia», assenyala, per la seva banda, Núria Villanueva. «Encara que trigarem força a aconseguir la immunitat de ramat, com a mínim els casos greus disminuiran. Això s’ha vist molt a les residències on, amb l’inici de la vacunació, s’han reduït ha caigut dràsticament la mortalitat. És molt esperançador, perquè amb les residències vam patir molt. Ara estem més tranquil·les», explica la Núria.
Muntar l’espai de vacunació, segons expliquen les infermeres, no ha sigut «gens difícil», perquè ja ho tenien «tot a punt». Les vacunes arriben ja descongelades els dilluns al matí al CAP el Clot i, des d’allà, es distribueixen a tots els CAP de la zona, on es preserven entre 2 i 8 graus a les neveres. El recinte del CAP Raval Nord on es fa la vacunació, situat al segon pis, té una bona ventilació i permet abaixar les persianes perquè no entri la llum, de manera que no s’escalfin les mostres. Les infermeres pateixen, però, per si l’ascensor dona problemes, ja que no seria el primer cop que falla.
La pandèmia viscuda pels més grans
Per a la gent gran, la pandèmia ha suposat una reclusió molt gran a casa per evitar contagiar-se. Això ha afectat el seu dia a dia. «L’Ildefonso no surt gairebé de casa. Jo vaig a comprar i a fer tots els ‘recados’, però sempre pateixo molt per no portar el virus a casa», explica l’Encarnación. Amb l’inici de la pandèmia, aquesta parella es va desplaçar a la seva segona residència a Cunit, on han pogut passar aquests mesos de forma més tranquil·la. «Allà ens sentim més segurs. Com que hi ha menys població, hi ha menys perill de contagi. Aquí, al Raval, tot és molt petit i hi ha molta gent», assenyala.
L’Ildefonso rep la vacuna contra la Covid-19, acompanyat de l’Encarnación | Èlia Pons
«Nosaltres hem viscut la pandèmia resignats», assenyala, per la seva banda, la Rosario. «Abans anàvem al casal uns tres dies a la setmana i fèiem exercici, però ara està tancat», explica el Sebastià. Malgrat això, intenten sortir a caminar una estona cada dia, i molts dies, diuen, arriben a fer uns 5 km. «Intentem moure’ns molt», diu la Rosario. Per això, el període de confinament estricte va ser el més dur. Amb la pandèmia, les reunions familiars s’han reduït molt i la comunicació amb el seu entorn més proper és sobretot telefònica.
«A vegades em poso trista, perquè penso: ‘Acabarà això alguna vegada’?», diu la Rosario. «Miro de distreure’m i llegir, perquè m’agrada molt, però se’ns està fent molt llarg tot això», afegeix. Lamenta també totes les morts que hi ha hagut. «Penses en tota aquesta gent que s’ha anat… és molt trist això. Que hagin marxat d’aquesta manera i sense acomiadar-se dels familiars», diu. «Ha sigut una cosa que ha caigut de cop, i ningú s’ho esperava, i els professionals sanitaris han lluitat tot el que han pogut i segueixen fent-ho cada dia», diu el Sebastià, agraint la tasca els professionals que es troben a primera línia.
Vacunació als domicilis
En el cas dels grans dependents i les persones que no es poden desplaçar físicament al centre d’atenció primària, un equip de dues infermeres, que es van tornant, vacuna als domicilis. En total, es vacunen al voltant de 24 persones cada dia a domicili, 12 al matí i 12 més a la tarda. En aquests casos, la logística és més complicada.
«Com que de cada vial només podem extreure sis dosis, podem vacunar tan sols a sis persones i, després de vacunar-les, hem d’esperar-nos 15 minuts al domicili. Tot això ho hem de fer en dues hores, ja que la vacuna no pot estar més temps fora de la nevera», explica la Gemma. Això dificulta la tasca de les infermeres. «Hem d’anar molt pendents del rellotge, però de moment ho estem gestionant bé. Ho tenim tot calculadíssim per no perdre cap dosi», afegeix la infermera.
La pressió assistencial disminueix
La baixada de la corba s’ha notat també als centres d’atenció primària que, durant molts mesos, han viscut una situació molt complicada. «Seguim tenint casos, però sí que és veritat que la pressió assistencial no és la mateixa que sentíem fa unes setmanes», explica la Gemma. Els casos de Covid que els arriben actualment són, la major part, lleus. L’atenció es fa majoritàriament per telèfon i cada professional fa unes deu visites presencials al dia.
Amb l’inici de la vacunació als majors de 80 anys i grans dependents, les infermeres del centre han hagut de doblar torns per poder seguir fent la seva tasca habitual. «Cada infermera té la seva pròpia consulta i seguim fent urgències. Si no dobléssim torns, no podríem arribar a tot», assenyala la Gemma.
El secretari de Salut Pública del Departament de Salut, Josep Maria Argimon, segons recullen els mitjans de comunicació, s’està plantejant la conveniència de relaxar alguna de les mesures preventives adoptades per a l’alentiment de la propagació de la pandèmia. Alentiment, perquè cada vegada sembla més clar que no és realista proposar-se l’eliminació o l’erradicació del SARS-CoV-2 i les seves variants. Això implica assumir que, com passa amb moltes altres malalties endèmiques, no serà possible evitar que es continuïn produint algunes defuncions per la seva causa.
No cal tornar a insistir en reflexions que hem fet repetidament en aquestes mateixes planes sobre les mesures antipandèmiques. Tothom ha pogut comprovar amb escreix que les mesures preventives no surten gratis i que poden comportar perjudicis individuals i socials superiors als beneficis que esperem. A més, la nostra societat experimenta des de fa temps una intensa «fatiga pandèmica» que corre el risc de fer-se irreversible i, per això, pensem que convé replantejar l’estratègia agafant el toro per les banyes i assumint que és imprescindible balancejar els pros i els contres per assolir un saldo net positiu, assumint que hi ha, i hi haurà, pèrdues inevitables, però que els guanys potencials poden ser superiors.
I no ens sembla acceptable formular falsos dilemes, com ara què és més important la salut que l’economia perquè, tot i que les repercussions sobre la economia siguin colossals i comportin inexorablement un empitjorament dels determinants col·lectius de la salut i d’altres dimensions, com ara l’equitat i la justícia social, i l’argument que sense salut no es pot treballar ni produir, és, com a molt, una exageració. Com demostren les malalties laborals -que no sempre son objecte de baixa sufragada- o el presentisme. Però és que les conseqüències sobre l’educació, sobre la salut mental, sobre la cohesió social o sobre la incentivació de l’individualisme no són, en absolut, menyspreables.
En qualsevol cas, adoptar mesures que limiten els drets humans més elementals i interfereixen intensament en la vida quotidiana de les persones té sentit si els perjudicis per no fer-ho ho justifiquen i per un període raonable. Una justificació que ha de tenir en compte les diverses preferències i interessos dels col·lectius que configuren la ciutadania. També les competències professionals, és clar. Perquè podria ser que les preferències i els interessos d’alguns sectors de la ciutadania esbiaixessin inadequadament les respostes més raonables per a la prevenció i el control del problema. Cert. Com també ho és que els i les professionals de la sanitat o de la recerca també estem exposats a biaixos, de manera que les seves expectatives i els seus interessos no tenen per què coincidir forçosament amb els que el conjunt de la societat consideri adients.
I si la ignorància o la incertesa han pogut justificar momentàniament l’adopció de mesures de les quals desconeixíem amb prou precisió la seva efectivitat, la seva eficiència, la seva equitat o la seva seguretat, convé anar-les avaluant el més objectivament possible, per si cal adaptar-les o, fins i tot, suspendre-les, com sembla que caldria fer amb la determinació de la temperatura a les escoles o l’aplicació sistemàtica de desinfectants, d’acord amb la informació sobre la poca significació pràctica del potencial contagi per contacte amb objectes.
Efectivament, cal donar aire i, al mateix temps, assegurar-nos que es comença a generar un clima social més positiu i saludable que ens permeti anar recuperant a un ritme segur i prudent tots els components de la nostra vida quotidiana que hem deixat aparcats durant tot aquest temps.
Adrià Comella i Carnicé és llicenciat en Medicina i Cirurgia per la Universitat de Lleida i, des del juny del 2018, és director del Servei Català de la Salut (CatSalut). La valoració que fa de la resposta del sistema de salut pública de Catalunya davant l’emergència de la Covid «només pot ser positiva». Pel que fa a les lliçons apreses de la pandèmia, Comella considera que aquesta crisi sanitària «ha permès accelerar processos que feia temps que s’estava valorant si valia la pena fer-los» i que això ha de quedar com a «llegat».
Respecte la construcció dels nous hospitals satèl·lit, el director del CatSalut argumenta que eren molt necessaris, perquè, segons diu, «calia assegurar-nos que teníem prou capacitat de llits de crítics, que ens serveixin per a la pandèmia i la post pandèmia, ja que històricament hi havia un dèficit».
Ja fa gairebé un any del primer cas de Covid detectat a Catalunya. Quina valoració fa de la resposta del sistema de salut pública de Catalunya davant aquesta emergència?
Jo crec que la valoració només pot ser positiva. Una pandèmia és la pitjor situació que pot viure el col·lectiu sanitari, perquè altera molt les organitzacions, el ritme de treball i les condicions dels sanitaris si és de la magnitud com la que estem vivint. Aquesta alteració sol comportar moltes dificultats per oferir bones respostes i jo crec que les organitzacions proveïdores del sistema de salut i el conjunt dels professionals sanitaris han fet no només un esforç, sinó que han aplicat molta intel·ligència, innovació i determinació perquè la resposta en una situació tan dura fos la millor possible. Per tant, estem molt satisfets. La sensació que tenen els sanitaris és la mateixa. Tenen una doble sensació: de feina ben feta, malgrat que estem parlant de moltes morts i de molt patiment, però també de molt cansament, a causa de la magnitud d’aquesta situació. Els sanitaris estan molt cansats emocionalment i físicament.
Que en podem extreure de bo d’aquesta situació? La pandèmia ha servit perquè el sistema guanyi múscul?
La pandèmia ha permès accelerar coses que feia temps que s’estava valorant si valia la pena fer-les o no, ha servit de catalitzador perquè hi hagi millores en el sistema de salut. Per exemple, en l’àmbit dels sistemes d’informació hem avançat moltíssim en noves tecnologies, s’ha pogut renovar i innovar molt equipament tecnològic, i això no s’aturarà. La crisi sanitària ha servit per sacsejar aquesta necessitat, posar-la damunt la taula i comprometre els recursos perquè aquesta renovació sigui un fet.
Què cal fer respecte a la primària? Cap on ha d’anar la transformació de l’atenció primària?
La pandèmia ha servit també per entomar molt a fons la transformació de l’atenció primària, el primer nivell assistencial que tenim, i aquesta s’ha reforçat moltíssim a conseqüència de la crisi sanitària. Pràcticament han crecut en un 20% els recursos humans destinats a l’atenció primària. Hem contractat aproximadament 4.500 persones en aquest àmbit, que estan fent una tasca de suport epidemiològic, en la identificació i seguiment dels contactes i altres tasques relacionades amb la Covid. La nostra idea és que puguin tenir una continuació en el temps en el sistema per reforçar la primària. Al cap i a la fi, es tracta d’aprendre del que ens ha fet viure l’epidèmia, i el que aprenem és que segurament ens hem d’organitzar d’una manera diferent.
La forma de treballar dins d’una consulta per part dels metges, infermeres, personal administratiu… pot ser diferent per assegurar que rebem abans l’usuari, ser més resolutius i que cadascuna de les persones que configuren la consulta faci la feina per la qual està format. Un dels problemes de l’atenció primària és que sovint els metges fan més d’administratius que de metges o que les infermeres fan més tasques burocràtiques que de cures. La transformació iniciada amb l’epidèmia ens permetrà avançar dins d’aquest mateix any 2021 perquè es pugui fer una transformació de tots els equips d’atenció primària del país, per avançar en la idea que el metge o metgessa faci més de metge o metgessa, l’infermer o infermera faci més d’infermer/a, etc. A més, introduirem figures noves, de manera que, subsidiàriament, tothom faci la feina que li correspon. Ben aviat, en 15 o 18 mesos, esperem que els usuaris puguin percebre un canvi qualitatiu rellevant en l’atenció primària. Estem també ajudant a la primària a créixer en espais físics. En total, es muntaran més de 120 mòduls al costat dels CAP del país perquè la primària tingui un espai per fer diagnòstic de malalties respiratòries i separar el circuit Covid del no Covid en els casos on l’espai actual del CAP no ho permet. La pandèmia ha permès fer inversions que han de servir per construir un sistema més encara potent.
S’haurien pogut fer algunes coses millor? Quina autocrítica en fa?
Un element que va generar molta disconformitat fou la manca de materials de protecció a l’inici de la pandèmia. Des dels centres, institucions i el conjunt de la ciutadania va haver-hi un gran esforç per superar aquesta situació. Era complicat resoldre aquesta situació i, personalment, és el moment que més em va fer patir. Quan el material escassejava es va haver de fer trasllats de material, i recordo molta angoixa en aquell moment, per part dels professionals i per part nostra. Era molt difícil anticipar això. De fet, vam intentar-ho i vam llençar comandes de compra el desembre, quan la crisi ja estava a Europa, però moltes no es van arribar a materialitzar. La competència entre països per aquell material va ser ferotge. Va ser el moment més crític. Hi ha hagut altres moments en els quals hem patit, però hem anat remuntant.
Un altre moment que ens va fer patir molt ha estat la caiguda de l’activitat no Covid. En una situació d’emergència, on els recursos s’han de destinar en gran part a aquesta nova malaltia, resulta difícilment evitable. En aquest sentit, vam fer un pla d’activació per tal de recuperar al màxim aquesta activitat assistencial no Covid. Al final de la primera onada l’activat quirúrgica havia caigut un 40%. Ara bé, malgrat patir dues onades més, l’any el vam tancar recuperant la meitat d’aquesta activitat perduda. Hi ha molt d’esforç darrere per intentar aconseguir aquest equilibri entre assistència Covid i no Covid. Segurament, a ulls de la ciutadania, es pot veure que s’ha demorat massa vegades l’activitat assistencial no Covid, però vull donar la garantia a la ciutadania que ni els sanitaris ni el CatSalut, en cap moment, s’han aturat per intentar recuperar l’activitat perduda i atendre tots els problemes de salut. Treballem molt sota el criteri dels clínics. Estem gestionant el que es fa abans d’acord amb la gravetat del cas i la complicació posteriors si es produeix un endarreriment.
Adrià Comella, durant l’entrevista | Pol Rius
Efectivament, concentrar molta part dels esforços en la Covid ha tingut efectes col·laterals en altres malalties. Com quedaran les llistes d’espera amb l’impacte de la Covid-19?
El que hem fet és assegurar-nos i garantir que tots els processos més greus se seguissin mantenint. Els processos vinculats amb el càncer i les malalties cardíaques, que són els més greus, estan prioritzats. En aquests processos estem treballant al mateix ritme que l’any 2019. Una altra cosa són els processos que generen un malestar en el pacient, que no s’han de menystenir, però que des d’un punt de vista clínic tenen menys gravetat. Aquí hi ha molts processos i aquests es poden veure demorats en el seu abordatge i solució i, en aquest sentit, tenim programes preparats per resoldre’ls com més aviat millor. Jo crec que durant aquest any 2021, si aconseguim controlar l’epidèmia, podrem recuperar gran part de l’activitat. Òbviament, si entra més gent al sistema i no en surt, el volum creix i la llista d’espera es pot incrementar. Pot haver-hi un moment que hi hagi molta gent esperant, però seguiran estant dins dels terminis clínics d’espera. Recuperar l’activitat és un tema prioritari. Això és un esforç extraordinari que ha fet el col·lectiu sanitari, i la ciutadania n’és conscient de l’esforç que s’està fent. Aquest esforç extraordinari necessitarà un cert temps per posar-se en un nivell de tensió més sa pels professionals.
Cada setmana estarem millor que l’anterior, però a mesura que pugen els contagis hem de mirar els números i prendre decisions per evitar que el sistema sobrepassi les seves capacitats. Els recursos que destinem a la Covid són finits. Si els recursos els destinem només o prioritàriament a la Covid, estem deixant de fer activitats que faríem, que són activitats menys greus, però que poden tendir a agreujar-se. Que el sistema pugui donar resposta a les malalties no Covid és una garantia de salut per tothom. Si la tensió de contagis creix i això porta al sistema assistencial a haver de concentrar recursos per la Covid, l’ideal és intentar que aquests recursos no hi siguin molt de temps o que hi estiguin en la menor mesura possible per tal de poder donar resposta altres processos. Aquest equilibri de necessitats cal basar-lo molt en l’evidència.
Durant el 2021, necessitarem 1.400 o 1.600 milions d’euros extraordinaris en relació amb un any normal per poder donar resposta a les necessitats que produeix l’epidèmia.
La injecció de 2.100 milions d’euros de finançament extra per fer front a la pandèmia, com quedarà?
D’aquests diners hi ha una part molt important, aproximadament un 25%, que són inversions i, per tant, han vingut per quedar-se i formaran part de l’enfortiment del sistema. Hem aconseguit estar en nombre de llits de crítics en nivells de ràtios europees, fet que no havíem assolit mai abans. Per tant, hi ha una sèrie de partides importants que es queden i que han de representar un pas endavant des del punt de vista de millorar la capacitat del sistema. L’altra part és, bàsicament, en recursos humans, ja que s’han hagut de contractar moltes més persones. El sistema, que normalment ja treballa en un nivell de producció molt alt, al 100%, ha estat treballant gairebé al 120% durant tot un any. Un sistema que treballa amb aquesta sobrecàrrega de feina té uns costos també, en termes de nòmines del personal i en termes de materials diagnòstics. Hi ha hagut una gran inversió en testos, cribratges, medicaments, oxigen, etc. És una despesa més conjuntural; a mesura que l’epidèmia es vagi solucionant, aquesta és una part de la despesa que tendirà a desaparèixer i apareixeran noves necessitats d’inversió, durant aquest any i els següents, que tindran a veure en assegurar-nos de recuperar l’activitat que forçosament s’ha hagut d’ajornar.
Des d’un punt de vista dels costos, l’any 2020 és l’any que en què hi ha hagut una despesa més gran. En el 2021 seguirà havent-hi una gran despesa, probablement menor que l’any anterior, però si no són 2.100 milions d’euros extraordinaris en necessitarem 1.400 o 1.600 en relació amb un any normal per donar resposta a les necessitats que produeix l’epidèmia. De cara al 2022 encara està per veure. Esperem tenir controlada l’epidèmia, però tindrem necessitat d’acabar el pla d’inversions que tenim ja acordat per recuperar l’activitat habitual.
El sistema està infrafinançat?
Diversos estudis posen damunt la taula que el sistema català té una mancança estructural de 5.000 milions d’euros. La despesa d’un any habitualment pot rondar al voltant d’uns 12.000 milions d’euros i els diferents estudis assenyalen que faria falta afegir-hi 5.000 milions d’euros a aquests diners. Nosaltres pensem que això és completament necessari. No és una situació que afecti només a Catalunya, sinó al conjunt de l’Estat. El conjunt de les autonomies tenen aquesta mateixa situació d’infrafinançament i és important que en aquesta nova legislatura que ara comença s’arribi a acords que permetin solucionar l’infrafinançament del sistema sanitari en el conjunt de l’Estat i, concretament, a Catalunya. Si aquesta xifra de 5.000 milions es pot progressivament incorporar en els pressupostos, el sistema estarà en unes condicions adequades per poder donar resposta no només a l’epidèmia sinó als reptes dels pròxims anys, que seran molt importants en termes de salut.
Tenim una població que, per sort, cada vegada viu més anys i amb més qualitat de vida. El sistema sanitari té moltíssima capacitat d’innovar, d’incorporar noves tecnologies que permetin resoldre malalties que abans no es podien solucionar i, com a societat, hem d’aspirar a curar-nos d’aquestes malalties. Catalunya, a través dels seus centres, té una gran capacitat de lideratge en innovació tecnològica. Això requereix coneixement, intel·ligència, professionals capaços, que en tenim molts, però també recursos. El ritme de la innovació ha de venir acompanyat pel fet que el sistema tingui capacitat de respondre.
Es preveuen inversions en modernitzar el sistema telefònic i informàtic dels centres d’atenció primària, dels quals molts professionals es queixen?
S’han començat a fer aquestes inversions. Hem canviat un percentatge important de centraletes telefòniques i estem treballant per introduir aquestes millores. L’accessibilitat a la primària està evolucionant, jo crec que en benefici dels usuaris i dels professionals. Històricament la visita a un CAP era sempre física. Algunes d’aquestes visites tenen molt sentit, perquè la presencialitat és fonamental per a fer una bona exploració i diagnosticar bé una malaltia, però hi ha moltes altres visites que es poden fer per telèfon, estalviant temps als usuaris i als professionals. Estem treballant amb la idea que totes les consultes que s’hagin de fer físicament es facin com abans millor, però que les altres relacions entre professionals i usuari, com la d’informar dels resultats d’unes proves, es puguin fer a través de vies telemàtiques.
| Pol Rius
Hi ha molts CAP que estan en mal estat, com el Raval Nord o el Passeig de Sant Joan. Com estan els corresponents projectes per a la construcció de nous CAP a Barcelona o d’ampliacions dels mateixos?
Durant aquesta legislatura es va aconseguir desbloquejar un acord que ha permès tenir clar que el CAP Raval Nord tindrà un nou edifici a l’antiga Església de la Misericòrdia i, en aquest moment, estem licitant el projecte per poder-lo tirar endavant. En conjunt, aquest tipus de projectes solen tardar entre tres i quatre anys a veure la llum. El CAP Raval Nord està en la fase de licitar el projecte i és esperable que, si tot va bé, a finals de l’any 2023-24 el CAP sigui una realitat, que fa molta falta. Ara s’ha construït un mòdul per guanyar espai, que és temporal. A Barcelona tenim solars identificats pel CAP Horta, pel del Passeig Sant Joan, a la cruïlla entre Gran Via i Nàpols, i també pel CAP Besòs, del qual farem una ampliació en un edifici contigu a uns antics cinemes. Tots aquests projectes han de ser una realitat en tres o quatre anys.
Els nous hospitals feien molta falta. Calia assegurar-nos que teníem prou capacitat de llits de crítics, que ens serveixin per a la pandèmia i la post pandèmia.
La construcció dels nous hospitals satèl·lit va aixecar moltes crítiques per part de l’atenció primària. El sistema necessita aquests nous hospitals?
Sí, feien molta falta. Són extensions dels hospitals que els acullen, i cadascun dels cinc hospitals responen a necessitats diferents. En el cas de l’hospital annex a Can Ruti, feien falta més llits de crítics, ja que tota aquella zona estava infradotada d’aquests tipus de llits. Per tant, construïm una mena de macro-espai de llits de crítics perfectament integrat, i això ens permet organitzar resposta a la Barcelona nord, el Maresme i part del Vallès.
Actualment, tenim gairebé 600 persones ingressades en llits de crítics. Quan va començar aquesta crisi, teníem 575 llits de crítics en tot el país. Avui, la capacitat està consumida al 100% només per una malaltia, que és la Covid. Calia assegurar-nos que teníem prou capacitat de llits de crítics, que ens serveixin per a la pandèmia i la post pandèmia, ja que Catalunya ha estat històricament infradotada de llits de crítics. Els espais ja estan ocupats i ens ajudaran també a resoldre les necessitats futures del país. Aquests hospitals els hem fet de comú acord amb els líders dels hospitals, hem dialogat amb els diferents proveïdors per corregir unes mancances concretes i d’acord amb les seves necessitats hem construït els projectes dialogats. Eren molt esperats i estan sent molt ben rebuts pels hospitals.
L’atenció primària, inicialment, va veure aquesta actuació com afavorir més el món hospitalari que la primària, però veníem d’una inversió de 30 milions d’euros, i no hem parat d’invertir en la primària. Les inversions es van fent una darrere l’altre i amb visió de conjunt. Quan vam anunciar la construcció dels nous hospitals satèl·lit, estàvem treballant en paral·lel amb el projecte d’ampliació dels Centres d’Atenció Primària amb 120 edificis arreu del país. A continuació, es tiraran endavant també inversions d’ampliació i millora en aproximadament 20 CAP.
Hi ha suficient personal mèdic i d’infermeria per a treballar en aquests nous hospitals satèl·lit?
Sí, els professionals s’han anat incorporant durant la crisi i s’han fet noves contractacions a mesura que els espais s’han anat posant en disposició. S’han contractat els professionals necessaris per tirar endavant aquests espais i no hi ha hagut excessives dificultats per fer-ho. El maneig de llits de crítics té un component mèdic però, sobretot, d’infermeria. Necessiten moltes infermeres i infermers, i són aquests perfils els que s’han anat incorporant.
Aquesta no és una decisió que correspongués al Servei Català de la Salut. Nosaltres ens dediquem a la part assistencial i el rastreig dels contactes no és la nostra competència, perquè correspon a l’àmbit de la Salut Pública. Des de l’òptica de l’atenció primària, nosaltres vam contractar els gestors Covid, que es van integrar en l’atenció primària. Aquests fan seguiment dels contactes de positius en Covid, els quals s’aboquen a un sistema informàtic i, a part d’aquí, és quan intervenen els scouts contractats per Ferrovial. Certament, crear un servei que no existia, partint de zero i adquirint un cert rodatge, requereix un temps. Jo crec que cadascú va fer la seva part.
Des del CatSalut, vam ajudar en el desenvolupament del sistema informàtic perquè hi hagués una bona comunicació entre la primària i els scouts. Això té un procés d’implementació i correcció que, en el moment actual, és potent i funciona d’una forma molt correcta. El contracte va ser molt polèmic. Des del CatSalut el que més ens ha preocupat és que hi hagués una bona fluïdesa entre els professionals de l’atenció primària i els rastrejadors. Això en molts casos ha funcionat bé i, en d’altres, sí que és cert que hi ha hagut determinants incidents, com casos en què la trucada es produïa massa tard o els havien trucat més d’una vegada. Crec que aquestes coses formen part del procés de fer néixer un servei que era inexistent. Això no és senzill, ja que parlem d’un volum de contactes molt gran. Crear una plataforma així es complex. El seguiment dels contactes ha anat millorant i el problema ha estat més en la dificultat dels contactes de complir amb els aïllaments que no pas en la seva identificació.
| Pol Rius
Com valora la situació epidemiològica actual?
Des del punt de vista assistencial, hem anat pujant i baixant. Ens preocupa molt des del punt de vista del volum de llits de crítics que tenim a la disposició. La informació que ens arriba és que la millora que estàvem experimentant s’ha aturat i, per tant, veurem si ens trobem en una fase d’estancament, que ens permetrà anar desescalant persones ingressades a llits de crítics, o bé després tornem a tenir un creixement. Si experimentem una altra vegada un creixement, més o menys lent, i es tornen a prendre mesures per assegurar que el creixement s’aturi, podem seguir donant resposta com hem fet fins ara. Si el creixement fos més accelerat i partíssim de la situació actual, amb gairebé 600 persones ingressades a llits de crítics, patiríem molt. La situació actual la intento mirar amb respecte. Haurem d’estar tots molt atents a les dades dels contagis per veure en quina mesura podem anar relaxant les mesures. El que hem de fer és mirar bé les dades, tenint clara la relació que hi ha entre mobilitat, contagis i pressió assistencial. Aconseguir un bon equilibri d’aquestes tres potes és la millor manera que tenim de gestionar aquesta situació.
Quin impacte pot tenir la vacunació?
La vacunació és la solució. La vacuna funciona i ho estem veient de forma clara en les residències de gent gran, on el nombre d’infectats i ingressos ha decaigut. Els països que tenen un major percentatge de població vacunada estan reportant el comportament exitós d’aquestes vacunes. Però això no és immediat, perquè la capacitat de vacunar que té el sistema és altíssima, però l’aprovisionament de vacunes de moment és baix. Necessitarem un temps per poder posar les vacunes, perquè no venen en grans quantitats. Malgrat que tinguem la vacuna, fins que no tinguem immunitat de grup, que no serà fins d’aquí a uns mesos, hem de seguir amb les mesures de protecció.
Els professionals que treballen en el sistema sanitari són el millor referent que socialment podem tenir. La seva capacitat de sacrifici, resiliència i d’innovació és exemplar.
La pandèmia també ha comportat grans conseqüències econòmiques i socials.
Òbviament també hi ha les dificultats econòmiques que hi ha darrere de tancar sectors econòmics i les conseqüències en salut que se’n deriven, perquè la pèrdua d’ingressos d’una família pot derivar en problemes de salut, emocional i física. Al final, tot són vasos comunicants. En aquest sentit, agraeixo el comportament exemplar del conjunt de la ciutadania. Acabarem superant aquesta situació, però ens quedaran unes seqüeles, i haurem de posar els recursos necessaris perquè aquests efectes col·laterals de la pandèmia se solucionin com més aviat millor. Una vegada superada l’epidèmia, venen molts reptes i feina per fer. És un tipus de situació que, per sort, es produeix cada molts anys, i espero que puguem sortir des del punt de vista del sistema amb un cert llegat. Els sanitaris estan molt cansats, treballen amb una tensió altíssima, amb unes vivències emocionals molt dures, i això els condiciona molt. També crec que un cop superat això quedarà aquest sentiment de feina ben feta. Crec que ens haurem d’animar tots entre tots. És la pitjor situació que pot viure el col·lectiu sanitari i penso que els professionals que treballen en el sistema sanitari són el millor referent que socialment podem tenir. La capacitat de sacrifici, resiliència i d’innovació, alhora que s’intenta mantenir el possible l’activitat no Covid, jo crec que és exemplar.
Les contractacions han crescut en tot el sistema en 13.000 persones. Una bona part d’aquesta plantilla s’ha de quedar en el nostre sistema, per tant, hi haurà més mans i més formació.
S’està fent molta cosa. Les contractacions han crescut en tot el sistema en 13.000 persones. Una bona part d’aquesta plantilla s’ha de quedar en el nostre sistema, per tant, hi haurà més mans i més formació i les eines que hi ha a l’abast les estem mobilitzant i posant en pràctica per tenir cura de la salut física i emocional dels professionals sanitaris. Estem mobilitzant programes i recursos, però malauradament, la situació viscuda ha sigut de catàstrofe. Quan un país està pràcticament tres mesos tancat, quan els sanitaris veuen que se’ls mor gent i al principi no tenen cap eina per resoldre-ho, això provoca aquestes sensacions i conseqüències físiques i emocionals. Però d’aquesta situació n’hem de sortir no des del conflicte entre les parts, sinó des de la col·laboració. Totes les decisions que s’han fet no s’han fet des d’aquest despatx sinó de comú acord amb el sector sanitari. El sector és molt conscient de l’esforç extraordinari que ha fet el país i ara s’apunten les bases per canvis i millores en el futur.
En aquest sentit, crec que no hi ha trampes. Hi ha problemes clars ben diagnosticats que han necessitat unes accions i s’han buscat alternatives. Hem invertit recursos i diners públics al servei de tot això, en el curt i mitjà termini. És lògic que hi hagi gent que pugui tenir aquesta sensació de cansament i esgotament i, en alguns casos, d’incomprensió, i busqui formes de canalitzar aquestes emocions, ja sigui convocant una vaga, una manifestació o el que sigui. Nosaltres som molt partidaris de treballar amb els sindicats perquè les idees es canalitzin en documents a través del treball conjunt. No tinc clar quin és l’abast de la vaga convocada. El que sé és que no està convocada pels sindicats que estan en el comitè d’empreses i les taules de negociació del conjunt del sistema, que ostenten la representació dels treballadors de forma majoritària. Jo comprenc que hi hagi aquesta sensació de malestar, però a mi em toca defensar, i ho faig molt convençut, que el conjunt de les entitats proveïdores i el conjunt dels professionals, així com el Servei Català de la Salut, han posat damunt la taula -i seguiran posant damunt la taula- totes les eines disponibles perquè tot això se superi de la millor manera possible.
| Pol Rius
Amb la pandèmia s’ha reivindicat molt la tasca de les infermeres. La realitat és que les ràtios són força baixes respecte a altres països europeus, en part perquè, durant anys, molts i moltes professionals han marxat a l’estranger a la recerca d’unes millors condicions laborals. Què cal fer?
Fan falta més infermeres, això és clar. Els sectors professionals diuen que la immensa majoria d’infermeres es queda en l’àmbit on s’ha format, després hi ha professionals que marxen a l’estranger, una part es queden, i d’altres després tornen. També ve gent de fora. Les professions sanitàries són fàcilment exportables arreu del món, per tant, és més fàcil la mobilitat. El principal tema a resoldre està identificat, i ho hem començat a parlar amb les universitats. En alguns casos de perfils sanitaris concrets, cal augmentar el nombre de persones titulades, augmentar les places, especialment d’infermeres. Cal potenciar l’especialització, ja que no té res a veure una infermera de primària amb una infermera d’UCI. Per tant, cal més volum de places i un major nivell d’expertesa. Dimensionar això bé pot fer guanyar qualitat el sistema. Hem de tendir a fer créixer el nombre d’infermeres en el nostre país, entre altres coses, perquè el país creix i les persones envelleixen, i necessitem recursos per cuidar i curar aquestes persones. Una gran part d’aquestes tasques les duen a terme infermeres.
I respecte a altres especialitats?
Hi ha altres especialitats, com la nutrició, la psicologia o la fisioteràpia, que són molt rellevants també per la salut de les persones, especialment pel que fa a la prevenció. És a dir, no en la resposta basada en el medicament, sinó en la mateixa resposta de l’organisme. Tot l’abordatge de les necessitats de salut de la nostra ciutadania l’hem de mirar com una resposta no només a través del metge o la infermera, que és una mirada molt clàssica, sinó des d’altres especialitats, veient quin rol juga cada actor en el sistema.
D’acord amb aquesta idea planegem el futur de l’assistència a la nostra ciutadana. Jo entenc que, a vegades, des dels actors del sistema el missatge se simplifica, però a vegades fem un mal favor quan ho expressem de forma tan simplificada, perquè segurament podem prendre millors decisions si tenim en compte aquesta complexitat. Darrere d’això, sempre hi ha defenses més corporatives, d’un col·lectiu concret. A nosaltres ens correspon tenir una mirada tan àmplia com sigui possible. Si a l’usuari el podem tractar sense que estigui malalt és molt millor. Això té a veure amb una bona alimentació, una bona salut emocional, una bona activitat física… I d’això se n’encarreguen professions sanitàries molt importants, que s’han d’incorporar a les consultes. El nostre pla de transformació de la primària versa entorn de tot això, a la idea que hi hagi altres col·lectius professionals que ajudin a preservar la salut sense teràpies més agressives, com les farmacològiques o quirúrgiques.
En plena tercera onada de la Covid-19, i enmig d’un encès debat sobre els grups prioritaris de vacunació, es fa necessari reflexionar al voltant de les condicions en què treballen els cuidadors i cuidadores de les residències, com han posat de manifest a Espanya diversos informes com el de l’Institut de Polítiques Públiques del CSIC, el de la Secretaria d’Estat de Drets Socials, o l’estudi de Zalakain i Davey (2020).
L’alta mortalitat, juntament amb les mesures d’aïllament que s’han implementat en aquests entorns, ha suposat un nou i complex escenari, tant per als treballadors com per als residents i les seves famílies.
Durant la crisi sanitària s’ha anat consolidant el debat sobre com s’està afrontant aquesta situació per part dels equips de treballadors en residències. És evident que estan exposats a un gran estrès, resultat de les situacions d’incertesa i perill que han de viure en primera persona dia a dia.
Incidir en la formació dels treballadors
A més d’un merescut reconeixement per la seva tasca, és hora de preguntar-nos com establir estratègies que permetin bregar amb aquesta situació de la millor manera, cosa que comporta beneficis, tant per a treballadors, com per als residents.
Encara que no siguin estratègies tan explícites com les que s’esmenten a continuació, hi ha un cert consens a considerar la formació dels treballadors com un mitjà per afrontar la pandèmia en residències de gent gran.
A través d’alguns exemples posats en marxa en països com els Estats Units o el Canadà, anem a explorar formes d’atenció als treballadors, que possibilitin major satisfacció i benestar entre el personal de les residències.
El primer exemple té a veure amb la posada en marxa de sessions didàctiques virtuals en què s’ofereix atenció psicològica als treballadors, que són els que en última instància s’han de fer càrrec de la solitud i el malestar dels residents, entre els que hi ha altes taxes de depressió arribant fins i tot a patir deliris com a conseqüència de la crisi sanitària.
A més d’aquest suport, es faciliten eines i claus que els permetin dur a terme intervencions segures amb els residents i més alleujar, fins a cert punt, els sentiments d’aïllament i solitud.
Un dels grans beneficis d’aquestes sessions és el de construir un espai on els treballadors puguin abocar les seves pors, inquietuds i dubtes de manera compartida i bidireccional, generant una millora en «els efectes psicosocials negatius de la Covid-19».
Un altre exemple el trobem de la mà de Lingum (2020), que aplica un programa que consisteix en sessions setmanals temàtiques relacionades amb l’atenció de llarga durada i les cures pal·liatives.
Després d’una introducció, en les sessions es fa una breu presentació didàctica, seguida d’un debat sobre un cas i finalment l’exposició dels aprenentatges. És interessant aquest model d’intervenció perquè els casos són trets d’exemples reals que viuen els treballadors participants, aportant experiència i realisme a aquestes sessions.
Els resultats van mostrar que la intervenció va proporcionar informació útil i precisa, una cosa molt valuosa en contextos de crisi, on hi ha una constant sobreexposició a informació i dades. A més, és un model que brinda un doble suport, tant als equips com als residents, generant millors intervencions en les que es vagi aprenent i debatent a el temps que es va vivint.
En definitiva, aquest tipus de plataformes didàctiques, amb un format proper al d’un fòrum de discussió, permeten alleujar les tensions, augmentar el benestar de treballadors i residents, i aplicar intervencions adaptades a les circumstàncies i meditades pel conjunt de l’equip.
Elevada feminització dels treballs de cures
Un altre aspecte relacionat amb el treball dins de les residències té relació amb les condicions sociològiques subjacents i que determinen el perfil mitjà del treballador, donant compte de realitats com ara l’elevada feminització dels treballs de cures remunerats i no remunerats. Les residències compten, a més de la infermeria i l’atenció mèdica, amb altres treballadors com netejadors, zeladors, rehabilitadors, recepcionistes… Tots ells són imprescindibles per al correcte funcionament dels centres, abans i durant la pandèmia, cosa que, sens dubte, hauria tenir-se en compte a l’hora d’establir les prioritats de vacunació.
En aquest sentit, ja s’ha investigat l’impacte del personal en les taxes de mortalitat dels centres residencials, quan s’apunta a la connexió entre les característiques dels barris on viuen els treballadors i la mortalitat a les residències. Això significa que la prevenció per evitar contagis procedents de l’exterior de la residència passa per atendre correctament al personal que atén a les mateixes.
Treballs amb elevada precarietat
La realitat és que, per norma general, aquest tipus de treballs estan fortament precaritzats i desprestigiats, cosa que impacta directament en la vida dels treballadors i els residents. Hi ha determinats condicionants que dificulten una prevenció exhaustiva, com pot ser la pluriocupació o l’alta freqüentació del transport públic.
Això, en canvi, no pot servir com a excusa per carregar el pes del procés de contagi al conjunt de treballadors, sinó que hauria d’usar com a impuls per tornar a prestigiar un sector durament castigat i oblidat com és el de les cures, entenent aquests en un sentit ampli i transversal.
Això obliga, com assenyala Karen Shen, a enfortir i possibilitar l’autocura per part dels treballadors, cosa que generalment sembla incompatible amb les seves condicions de treball, però que sens dubte és necessari per al benestar i la satisfacció tant de treballadors com de residents i famílies. Altres investigacions ja apunten a la precarietat com un factor d’estrès, sumat a una situació ja de per si complicada de gestionar per als treballadors i treballadores.
En conclusió, tots aquests exemples són formes d’atendre i valorar la feina que es desenvolupa dins de les residències, prestigiant tant a aquells que les habiten com a aquells que permeten que això passi. Amb programes adaptats a cada context i equip es podria aconseguir un canvi de paradigma en l’atenció i la cura a llarg termini, cosa que ha passat de ser important a ser necessari.
Altres estratègies per fer valer les condicions de la feina a les residències en el futur han de posar el focus en la implantació de tecnologies de suport a la cura, sense perdre de vista, d’una banda, la necessitat de millorar la situació laboral dels treballadors com a garantia de confiança en el sistema de cures i, de l’altra, la millora en la qualitat del servei a través de la formació dels treballadors.
Els Estats Units no és l’únic país que no ha pogut atènyer els objectius inicials de vacunació. L’administració Trump havia assegurat que a finals de gener s’hauria vacunat a 40 milions de persones. Segons dades del prestigiós Coronavirus Pandemic Data Explorer, a 27 de gener s’havien vacunat als EUA a 23,5 milions de persones, que representa un 7,1% de la població. L’endarreriment s’explica per diversos factors.
El primer grup per al qual s’autoritzà la vacuna de Pfizer/BioNTech i la de Moderna era massa restringit: les persones a residències i el personal sanitari. Part del primer grup necessitava consentiment legal de familiars per pèrdua de facultats cognitives. Molt personal sanitari rebutjava inicialment ser vacunat. El pla per a distribuir les vacunes des del govern federal als estats mitjançant l’exèrcit no va funcionar per manca de coordinació i per la diferent idiosincràsia de cada estat. L’organisme CDC federal va tardar diverses setmanes a autoritzar la vacuna per a un grup més ampli, que inclou ara a altres empleats de primera línia com policies, bombers, assistents socials i mestres.
El paquet d’estímul inclou ajudes directes a individus, ampliació de les subvencions d’atur, moratòries o reduccions en el pagament d’hipoteques
Moltes persones no se sentien còmodes sent vacunades en locals de les grans cadenes farmacèutiques dels EUA. Hi ha estats amb poca població urbana i molta rural i dispersa. Però s’ha rectificat i la corba de vacunacions s’ha accelerat. El 7,1% dels EUA supera amb escreix a tots els estats d´Europa continental i només és inferior entre països destacats al 49,7% d’Israel, 21% dels Emirats Àrabs Units i 11% del Regne Unit.
Ara hi ha pressa per a vacunar-se. Biden anuncia que la mitjana de vacunacions diàries d’1 milió augmentarà molt aviat a 1,5 milions.
També ha ordenat la compra de 200 milions de dosis de la vacuna de Pfizer i de Moderna. Però no seran entregades fins al juny. Incrementarà les dosis entregades setmanalment als estats de 8,6 a 10 milions. El seu objectiu de vacunar a 100 milions de persones en els seus primers cent dies de presidència és realista. El d’haver vacunat a tota la població (300 milions) a finals de l’estiu dependrà en part de l’evolució de les mutacions de Covid-19 de Brasil i Sud-àfrica i de l’aprovació del seu paquet d’estímul d’1,9 bilions de dòlars al Congrés.
Perspectives per al paquet d’estímul
El paquet d’estímul Covid-19 de Biden inclou ajudes directes a individus (xecs de 1.400 dòlars), ampliació de les subvencions d’atur, moratòries o reduccions en el pagament d’hipoteques, lloguers i deute universitari (també segons ingressos), finançament per al sector sanitari i per a les arques dels estats i municipis. Cal tenir en compte que molts estats i comtats des de fa mesos ja prohibeixen desnonaments per impagament de lloguer.
Un objectiu és la creació de llocs de treball ben remunerats amb la fabricació i exportació de tecnologies i energies netes
Tot i que s’ha ajornat l’impeachment de Trump fins al 9 de febrer, a Biden li costarà que el Congrés aprovi el seu paquet d’estímul el febrer. Ja accepta que haurà de negociar a la baixa la xifra d’1,9 bilions. Des de març de 2020 el govern i el Congrés han autoritzat paquets d’estímul d’un total de 4 bilions, un deute que hauran de pagar les generacions futures. Al Senat els Demòcrates tenen una majoria d’un sol vot (51 a 50), el de la vicepresidenta Kamala Harris. La gran majoria de Republicans s’oposarà a la magnitud i moltes mesures del paquet. Àdhuc senadors demòcrates d’estats conservadors no són partidaris a la pujada del salari mínim per hora federal de 7,25 a 15 dòlars d’aquí el 2025.
S’acabarà aprovant un paquet perquè els Republicans no poden bloquejar mesures per a ajudar a la població. Però serà de dimensió més petita i amb molts més condicionants.
Són realistes els terminis del Green New Deal de Biden?
El tercer gran objectiu inicial del president Joe Biden és l’aprovació per part del Congrés d’1,7 bilions de dòlars en inversions federals per a la dècada vinent per a convertir els EUA en líders en la fabricació i exportació de tecnologies i energies netes, creant així milions de llocs de treball ben remunerats.
El Green New Deal de Biden pretén que aquesta inversió sigui complementada per 5 bilions del sector privat i dels estats. Aquests fons permetrien reconstruir i renovar les envellides infraestructures de transport, energètiques, edificis i escoles per a protegir-les de l’impacte del canvi climàtic. L’aspiració d’eliminar completament les emissions de gasos hivernacle el 2050 és la mateixa que s’ha fixat la UE. Un dels objectius de Biden és que el 2030 hi hagi 550.000 estacions de carregament per a vehicles elèctrics. Reincorporar-se al tractat de París i derogar l’eliminació d’algunes regulacions mediambientals decretades per Donald Trump és relativament ràpid. També ha suprimit les subvencions federals per als productors de petroli i gas natural i prohibir noves exploracions en terrenys i aigües federals.
Però el desig d’1,7 bilions de dòlars toparà novament amb l’oposició republicana al Senat. També hi ha senadors demòcrates (Joe Manchin de Virgínia occidental) d’estats productors de carbó que no votaran pel Green New Deal en la seva forma actual. La supervivència política de Manchin i altres senadors depèn del manteniment de la producció de carbó. Biden compta amb el suport de la gran patronal dels EUA i àdhuc de les multinacionals petrolieres com BP, ExxonMobil o Chevron. Però demanar a la població transformacions substancials a curt termini en els seus habitatges i transport és molt arriscat.
Els Estats Units han aconseguit la independència energètica en ser el primer productor mundial de petroli i gas natural. El ciutadà mitjà no vol pagar més per la gasolina ni es pot comprar un Tesla. Els Republicans ja emeten anuncis de treballadors que han perdut la feina per l’anul·lació de l’acabament del gasoducte Keystone XL provinent del Canadà. Biden haurà de rebaixar les pretensions del seu Green New Deal. De fet, no ha adoptat la mesura que reclamen els activistes mediambientals: una prohibició de l’ús del fracking en terrenys i aigües federals. Durant els darrers mesos de 2020 centenars d’empreses van obtenir 3.000 permisos per a exploració en terres o aigües federals, i alguns tenen una vigència de 7 a 10 anys. Estats governats pel partit Demòcrata com Califòrnia, Nou Mèxic, Colorado i Pennsilvània són productors destacats d’hidrocarburs. Canviar la realitat energètica d’un país tan complex com els EUA requerirà més temps.
Cada vegada hi ha més gestors sanitaris que aposten per la digitalització de les consultes ambulatòries. Abans de la pandèmia, molts hospitals, com el del Mar, ja començaren a invertir quantitats ingents de diners per explorar les possibilitats de la tecnologia per facilitar conciliació de vida familiar-laboral tant de sanitaris com d’usuaris i, suposem, abaratir el cost sanitari. El Consorci va començar, abans de la pandèmia, a implantar un programa anomenat DOCTIVI (en què volen aconseguir un 40% de visites virtuals).
Segur que aquesta aposta millora la vida de molta gent, però no ens podem oblidar dels que podem deixar pel camí. En aquesta pandèmia la major part de l’atenció ha sigut «telemàtica», és a dir, mitjançant consultes telefòniques i videotrucades, només el que és essencial es feia presencial. I aquesta segueix sent la postura de les institucions.
Això, que sembla obvi per estar en el segle XXI, deixa d’un reguitzell de situacions ridícules en certes zones, com les de l’àrea de Barcelona Litoral Nord, on molts pacients no tenen accés ni a un telèfon mòbil i molt menys a altres tecnologies.
Un exemple: un pacient nostre va venir molt enfadat al CAS perquè no podia aconseguir hora amb el metge de capçalera. Explicava que en entrar a l’ambulatori, hi havia algú que restringia l’entrada, i no el deixava passar a concertar cita. El motiu que li donaven és que les cites s’agafaven per telèfon. L’usuari li va repetir mil cops que ell no en tenia, però no se’l van creure. Potser a molts faríem el mateix a l’entrada de l’ambulatori.
En llocs com la Mina o Santa Coloma (regió sanitària que pertany a l’Hospital del Mar) molts professionals ens hem trobat en la situació de no localitzar als pacients per manca de telèfon: les persones sensellar, addictes (que a causa de la seva malaltia malvenen el telèfon i quan els truques ja tenen un altre propietari), psicòtics amb por a les telecomunicacions (sense telèfon, ni fix), persones amb pobresa extrema que només el tenen per rebre trucades (ni parlar-ne de videotrucades), famílies sense accés a internet… I si a tot això li sumem bases de dades telefòniques on hi consten números que ja no existeixen, moltes vegades ens veiem abocats a fer de Sherlock Holmes per poder comunicar-nos amb un pacient o ho deixem perquè tenim moltes més trucades a fer… o fem mala praxi: deixem un canvi de tractament farmacològic a la bústia de veu (que el pacient no consulta ni sap que té) i ho escrivim a la història clínica com a acte mèdic, o molts cops deixem a l’atzar que el pacient torni a contactar.
Però el més complex de tot plegat és l’augment de la burocràcia pels professionals (trucades del tot inútils, ja que s’ha d’auscultar, explorar o palpar a la persona i se li dona una nova cita….) o alguns centres on, aprofitant l’avinentesa, redueixen el temps programat per pacient, ja que diuen que les trucades són més ràpides, augmentant la pressió assistencial.
Però el què per mi és més greu és la pèrdua de confidencialitat: per diverses dones que pateixen violència de gènere és impossible abordar aquestes situacions amb el perpetrador de la violència en la mateixa habitació.
La bretxa digital (és a dir: com l’accés a les tecnologies són causa de desigualtats socials, i viceversa, com les persones vulnerables socialment acaben tenint més dificultats per la integració tecnològica), es comença a obrir pas en el dret fonamental de l’accés a la salut.
Tenint en compte que l’Institut Nacional d’Estadística (INE) del 2018 publica que hi ha més d’un milió i mig de llars sense connexió a internet (8% de la població) i 18,6 milions de persones que acrediten habilitat digitals baixes o bàsiques, veiem clarament que es tracta d’un col·lectiu vulnerable.
Les dones (més del 60% dels desconnectats ho són), el col·lectiu de gent gran, les persones amb estudis menors, amb renda baixa, que viuen en zones rurals (llocs on encara no ha arribat l’accés a la xarxa) o que estan aturades són les persones qui patiran més la manca d’accés a tecnologies i, per tant, d’accés a la salut.
Què passarà quan es digitalitzi la sanitat? Hi haurà programes especials per pacients digitalitzats i no digitalitzats? (és a dir per rics i pobres…) o com que les polítiques sanitàries les fan «experts/es» i els gestors/es que viuen en zones acomodades, potser ni hi pensen que hi ha situacions diferents de les seves?
Per desgràcia no serà l’únic problema de la digitalització: ara mateix ja en tenim un de prou important sobre la taula que ningú gosa resoldre: els diferents programes informàtics en què cada institució treballa: IMASIS, ECAP, EKON… i cap d’ells és capaç de fer que tots els professionals puguem tenir accés, encara, a tota l’assistència que està rebent el nostre pacient, tot i l’intent del HC-3.
Això alguns l’anomenen esclavitud tecnològica: quan depens tant d’un software o dels components digitals concrets d’una empresa, amb legítim ànim de lucre, que per realitzar el més mínim canvi comporta, com és lògic, més grans depeses. Hauríem de tenir un component comú i no vinculat a una empresa determinada.
No crec que ni els gestors ni els polítics ho tinguin al seu pensament ni al programa electoral… Per això, molts de nosaltres defensem una sanitat 100% pública, un conveni just i universal, un sol sistema de suport informàtic, per estalviar i fer un sistema sanitari realment universal.
(totes les situacions relatades no són fictícies… per desgràcia, són reals….)
Aquest mes es compleixen 20 anys de la seqüenciació del genoma humà, el nostre manual d’instruccions genètic. Va suposar tota una fita biomèdica que va ser possible gràcies a una dècada de treball de científics de diferents països liderats pels Estats Units en el marc de el Projecte Genoma Humà. Tot i que la seqüència completa no va arribar fins a l’any 2003, el 15 i 16 de febrer de 2001, les revistes Nature i Science van publicar els primers resultats.
Des de llavors, uns 30 milions de persones a tot el món han seqüenciat els seus gens. Dues dècades després, Europa s’ha proposat construir una macrobase de dades que connectarà les dels països participants i que contindrà més d’un milió de genomes, el que ajudarà a prevenir, diagnosticar i tractar nombroses malalties més enllà de les pròpies fronteres.
«L’objectiu de la iniciativa és la creació d’un marc federat d’accés a les dades genòmics generats a nivell europeu i la seva estandardització. Per a finals de 2022 hauria d’haver accés a més d’un milió de genomes seqüenciats de ciutadans europeus», explica a SINC Gonzalo Arévalo, sotsdirector de Programes Internacionals de Recerca i Relacions Institucionals de l’Institut de Salut Carlos III, organisme que coordina el projecte a Espanya.
Els països participants tindran les seves pròpies bases de dades amb la informació genòmica d’una mostra dels seus ciutadans i totes es connectaran entre si. Per a finals de 2022 hauria d’haver accés a més d’un milió de genomes seqüenciats.
La pandèmia ha marcat l’arrencada de el projecte ja que el seu full de ruta es va adoptar el febrer de 2020, just a l’inici de la crisi sanitària i això, segons Arévalo, ha alentit algunes parts. No obstant això, també ha servit per accelerar altres iniciatives, com el llançament de la plataforma europea de dades Covid-19, «que comparteix alguns elements i reptes similars a el d’aquesta iniciativa i l’acceleració en solucions pot servir a aquesta també», valora.
A més, la pandèmia ha provocat que s’afegeixi un paquet de treball sobre malalties infeccioses que inicialment no estava previst per buscar solucions més àgils davant de noves amenaces de salut pública relacionades amb malalties com la Covid-19.
De malalties rares a infeccioses
Els països participants tindran les seves pròpies bases de dades amb la informació genòmica d’una mostra dels seus ciutadans i totes es connectaran entre si en una plataforma d’accés federat. Entre aquests genomes s’inclouran els de pacients amb càncer, malalties comunes, infeccioses i rares.
En el cas de les malalties rares, per exemple, «si un pacient a Copenhaguen tingués una variant genètica no descrita i hi hagués un repositori europeu d’informació genòmica, el seu metge podria consultar si hi ha a Europa un altre cas similar i conèixer quin és el seu estatus clínic», explica a SINC Carmen Ayuso, coordinadora de l’àrea de Genètica i Genòmica de l’Institut d’Investigació Sanitària de la Fundació Jiménez Díaz i membre del projecte.
Per patologies com aquestes, en què el pes genètic és tan important, comptar amb una plataforma d’aquest tipus suposarà un avanç fonamental tant per al diagnòstic com per al tractament dels pacients.
«Es podrien identificar variants farmacogenètiques que poguessin ser dianes terapèutiques, preguntar a la base de dades pel nombre de casos amb una determinada patologia i que els familiars puguin sol·licitar a altres metges a Europa que difonguessin algun comunicat amb fins associatius entre pacients similars», proposa Ayuso.
Si un pacient a Copenhaguen tingués una variant genètica no descrita i hi hagués un repositori europeu d’informació genòmica, el seu metge podria consultar si hi ha a Europa un altre cas similar i conèixer quin és el seu estatus clínic.
Pel que fa a malalties infeccioses com la Covid-19, els científics estan començant a conèixer la influència que tenen els gens en el seu desenvolupament. Àngel Carracedo, coordinador del grup de Medicina Genòmica de la Universitat de Santiago de Compostel·la que també forma part de el projecte, està desentranyant el paper dels gens en aquesta nova patologia.
«Se sap que la severitat de la Covid-19, les complicacions, a l’igual que els símptomes d’inici, no només depenen del virus i de la càrrega viral, sinó també de la genètica de l’hoste», assenyala a SINC.
Gràcies a treballs internacionals -a Espanya hi ha els consorcis Scourge o STOP-Coronavirus– i a estudis d’associació de genomes complets «es va sabent el paper d’alguns gens en la Covid-19 en els quals és particularment important una regió del cromosoma 3 a la que ja hi ha uns 15 que s’han trobat associats a la severitat de la Covid-19, entre ells, el grup ABO. El grup 0 té un efecte molt lleugerament protector», detalla Carracedo.
L’atenció als aspectes ètics
Treballar amb tal quantitat de dades personals en més d’una vintena de països implica posar una especial atenció a l’aspecte ètic i legal de tota aquesta informació. Ayuso i Pilar Nicolau, que és membre del Grup d’Investigació Càtedra de Dret i Genoma Humà de la Universitat del País Basc, formen part del grup de treball dedicat a la regulació.
«El més important és assegurar que les persones de les que s’han obtingut les dades genòmiques i clínics, siguin pacients o individus sans, tenen garantits els seus drets», subratllen les investigadores a SINC. «Això vol dir que han de comptar amb informació detallada i comprensible sobre quines dades es van a obtenir i com i per a què es van a emmagatzemar i utilitzar, de manera que puguin decidir lliurement, sense cap pressió, si volen o no participar en la iniciativa», ressalten.
En aquest sentit, tots els procediments estan revisats per experts en Dret i Bioètica, tant a nivell nacional com europeu, i per comitès d’ètica de la investigació independents. A més, les dades estaran pseudonimitzades, el que significa que es mantenen vinculades a la identitat dels pacients amb codis que es custodien a la institució d’origen, i aquesta identitat es desvincula per sortir fora de la institució.
Els voluntaris han de comptar amb informació detallada i comprensible sobre quines dades es van a obtenir i com i per a què es van a emmagatzemar i utilitzar, de manera que puguin decidir lliurement, sense cap pressió, si volen o no participar en la iniciativa.
Pel que fa a la confidencialitat, les investigadores incideixen que es garantirà assegurant que la identitat dels pacients no és accessible, és a dir, que les dades no es van a compartir amb identificadors que permetin conèixer a qui corresponen.
A més, s’aplicaran mesures tècniques perquè els sistemes d’emmagatzematge i transmissió siguin segurs. També es controlarà l’accés a les dades. «Només es permetrà accedir-hi quan es provi que ho sol·licita un professional que utilitzarà la informació amb fins legítims i en condicions adequades», recalquen les investigadores.
Un projecte ple de reptes
Abans que la iniciativa tirés endavant, a l’agost de 2019, un equip de científics entre els quals figuren alguns centres espanyols com Ivo Gut i Alfonso València -membres de el projecte en l’actualitat- van escriure un article a la revista Nature Reviews Genetics en el que identificaven els seus desafiaments i fortaleses.
«El marc temporal i l’ambició de la iniciativa, donar accés transfronterer a un milió de genomes seqüenciats per 2022, és el primer desafiament», destaca a SINC Serena Scollen, directora de Genòmica Humana i Dades transnacionals de l’organització intergovernamental ELIXIR i autora principal de l’article.
A això se suma garantir la seguretat i privacitat de les dades i que aquestes puguin operar entre els diferents països amb una infraestructura tècnica i uns estàndards adequats. La pandèmia ha suposat un nou repte inesperat.
«M’atreviria a dir que, tot i que és un desafiament, encara és possible assolir-lo, però dependrà molt també dels esforços nacionals per crear cohorts -grups de persones- a gran escala i seqüenciar un gran nombre de genomes complets», puntualitza Scollen.
En el marc de la iniciativa, el passat mes de gener la Comissió Europea llançava el projecte The Genome of Europe amb l’objectiu de contribuir amb, al menys, 500.000 seqüències completes de genomes articulats pels respectius Estats membres per 2022.
«La idea de la Comissió Europea és demanar-nos als països que integrem aquest projecte dins de les nostres prioritats per als fons europeus de recuperació i resiliència, de manera que, en prioritzar-ho, es pugui assolir amb major facilitat l’objectiu de tenir 27 cohorts nacionals de els 27 països de la Unió Europea», manté Arévalo.
La mateixa meta anunciada per Obama
Però no només Europa s’ha posat com a meta la xifra del milió de genomes. Als Estats Units, ja el 2015 el llavors president, Barack Obama, va anunciar que es proposaven analitzar la informació genètica de més d’un milió de voluntaris nord-americans dins d’una nova iniciativa per comprendre les malalties humanes i desenvolupar medicaments personalitzats en funció dels gens.
«La medicina de precisió ens brinda una de les majors oportunitats per a nous avenços mèdics que mai hàgim vist», va dir Obama, prometent que «establiria les bases per a una nova era de descobriments que salven vides», com va recollir Reuters.
Al programa d’EUA All of Us ja s’han inscrit més de 369.000 participants, dels quals el 50% són de grups minoritaris racials i ètnics, i més del 80% són de comunitats infrarepresentades.
Sis anys després, la iniciativa s’emmarca dins del programa de recerca All of Us (Tots nosaltres, en català), dirigit pels Instituts Nacionals de Salut dels Estats Units. A diferència de la iniciativa europea, aquesta es troba oberta a la participació ciutadana, tot i que la pandèmia ha alentit el ritme d’inscripcions.
Brad Ozenberger, director del programa de genòmica All of Us, explica a SINC que fins a la data, s’han inscrit més de 369.000 participants, inclosos més de 272.000 que han completat tots els passos inicials del protocol, com el subministrament de mostres per a anàlisis genètics.
«D’ells, el 50% són de grups minoritaris racials i ètnics, i més de el 80% són de comunitats infrarepresentades», concreta. Ara per ara, la inscripció està oberta a majors de 18 anys que visquin als Estats Units, amb independència de la seva nacionalitat.
Respecte a la iniciativa europea, a més de tenir un enfocament diferent tant en la recollida de les dades com en l’àmbit d’actuació, la nord-americana planteja una base de dades única i no federada.
«Pot ser interessant explorar si hi hagués espai per a conjugar ambdues. L’eina més valuosa és la col·laboració, no la competència entre països o continents», sosté Arévalo. Una idea compartida per Ozenberger: «No es tracta de qui arriba primer a un milió de genomes. Com més ciència estigui en marxa, millor».
A la recerca de tres milions de genomes africans
Al continent africà viuen més de 1.300 milions de persones, el que suposa el 17% de la població mundial, segons estimacions de les Nacions Unides. Per tenir una idea aproximada de la variació genètica d’aquesta comunitat tan diversa, caldria seqüenciar el genoma d’uns tres milions d’africans i això és precisament el que s’ha proposat Three Million African Genomes.
Com explica a la revista Nature Ambroise Wonkam, president de la Societat Africana de Genètica Humana, aquest ambiciós projecte podria servir per desenvolupar l’atenció de la salut i la investigació, i «equipar Àfrica per abordar els desafiaments de salut pública de manera més equitativa, generant coneixements que podrien beneficiar les poblacions vulnerables».
Un dels objectius és establir un biobanc panafricà d’informació clínica i mostres genètiques, tenint en compte que alguns coneixements sobre la genètica de les malalties es troben més fàcilment en les poblacions africanes, en contenir més variació genètica que les de qualsevol altre continent, com recorda Wonkam. De fet, estudis amb persones africanes ja han ajudat a aclarir mecanismes relacionats amb la diabetis i l’esquizofrènia.
Un estudi internacional apunta l’efecte protector de la placenta enfront de la Covid-19 durant l’embaràs. Després de realitzar una anàlisi clínica, morfològica i molecular completa de les placentes de 37 dones embarassades, 21 de les quals havien confirmat una infecció per SARS-CoV-2, es va observar que, encara que el virus va poder infectar les placentes de gairebé la meitat de les embarassades, no es va trobar evidència de transmissió vertical en cap nounat.
Totes les mostres utilitzades en la investigació procedien de dones que van donar a llum durant la primera onada de la pandèmia el 2020 a Itàlia. En l’estudi han participat investigadors de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (VHIO), de l’Hospital Policlínic de Milà (Itàlia) i de la Universitat de Basilea (Suïssa) i els resultats s’han publicat a la revista The Journal of Clinical Investigation.
Totes les dones que van participar en la investigació van donar a llum amb èxit a nounats vius i asimptomàtics excepte en dos casos. Un va ser el cas d’una pacient que havia tingut donat negatiu en la PCR que es va sotmetre a una inducció del part per un avortament espontani terapèutic a causa d’una anomalia cromosòmica.
El segon cas és el d’una dona positiva amb SARS-CoV-2 el nadó de la qual va mostrar asfíxia perinatal i va requerir ventilació mecànica i suplements d’oxigen durant els primers tres dies de vida. Va tenir també episodis d’epilèpsia i símptomes neurològics que es van resoldre progressivament després d’un tractament farmacològic.
Aquests problemes no es van deure a què el nadó tingués el coronavirus, sinó a què la placenta no funcionava adequadament degut a la malaltia de la mare. En aquest sentit, el Dr. Paolo Nuciforo, cap del Grup d’Oncologia Molecular del VHIO i coautor del treball, apunta que, gràcies a la investigació, «s’ha pogut constatar que, encara que el virus pot infectar la placenta, en cap cas es va produir una transmissió vertical de la mare al nadó, cosa que apunta que la placenta pot ser una barrera maternoinfantil neonatal eficaç contra el virus, fins i tot en presència d’una infecció greu».
L’estudi també ha permès demostrar que quan la càrrega viral en la placenta és molt elevada, tot i que la placenta continua actuant com a barrera, es pot veure severament afectada i influir en el desenvolupament del nounat, tot i que no està relacionat directament amb cap paràmetre clínic o patològic conegut en les embarassades. «Ara mateix no sabem com identificar aquestes pacients de manera adequada, per poder oferir-los un tractament diferent que ajudi a evitar que la placenta se’n vegi afectada. Hi ha diferents alternatives, com el desenvolupament de possibles marcadors en la sang de les pacients, però encara és un camí inexplorat sobre el qual cal investigar més», assenyala el Dr. Nuciforo.
Semblances amb el càncer
Aquest treball de recerca que es va dur a terme amb el virus de la SARS-CoV-2 en les placentes de dones que tenien la infecció ha permès observar que la seva resposta inflamatòria era molt similar a la que s’observa en alguns tumors. «A l’anàlisi hem emprat la mateixa tecnologia que utilitzem quan estudiem el càncer i hem vist que la inflamació generada pel virus és molt semblant a la induïda per alguns tumors. Si entenem aquest sistema inflamatori serem capaços de desenvolupar nous tractaments», comenta el Dr. Joan Seoane, director del Programa de Recerca Preclínica i Translacional del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia (VHIO) i investigador principal del Grup d’Expressió Gènica i Càncer.
Les malalties infeccioses són una gran preocupació per als oncòlegs, ja que els pacients amb càncer que reben quimioteràpia o immunoteràpia són especialment vulnerables a les infeccions, com la de la SARS-CoV-2, perquè el seu sistema immunològic està debilitat. Per això, estudiar la Covid pot ajudar a prevenir i tractar el càncer. «L’estudi dels bacteris i altres microbis que poblen el nostre cos, el que es coneix com el microbioma, podrà ajudar-nos a entendre millor la predisposició a desenvolupar un càncer i la resposta als tractaments», apunta el Dr. Nuciforo, qui destaca la importància d’aquesta recerca multidisciplinària.
Mireia Orgilés és doctora en psicologia i professora titular de la Universitat Miguel Hernández d’Elx en l’àrea de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològic i dirigeix el màster en Teràpia Psicològica amb nens i adolescents. A més, és una de les autores de l’estudi que analitza els efectes psicològics immediats de la pandèmia sobri els infants i jovent d’Itàlia i Espanya.
És normal, en el context de confinament domiciliari, un augment de símptomes entre nens i adolescents com a dificultat de concentració, avorriment o irritabilitat? És, almenys, el que s’ha reportat en el vostre estudi, correcte?
En un context estrany les reaccions dels nens poden ser diferents a les habituals. Fins que no desenvolupem l’estudi no sabíem com els nens havien reaccionat al confinament, perquè no hi havia s’havia estudiat a nivell internacional.
Hi havia diversitat d’opinions: alguns professionals pensaven que els nens tenen una gran adaptació a situacions noves i que podien superar-ho sense dificultat ni impacte i altres que creien que si que anava a minvar la seva salut mental.
La nostra hipòtesi era que, encara que tenen una gran capacitat d’adaptar-se a situacions noves fins i tot superior a la dels adults, un confinament com el viscut, de sis setmanes sense sortir al carrer, no els aporta el que és necessari per al seu desenvolupament. L’estudi confirma que hi ha hagut un impacte emocional i conductual.
A què es deu aquest impacte? Fins a quin punt són importants les rutines?
A un nen una rutina li dóna seguretat sobre el que ha o no de fer, el que s’espera d’ell… Necessiten una guia i les rutines i hàbits ho són. Cal tenir en compte que es van cancel·lar tots els seus hàbits acadèmics, socials… De sobte es van veure a casa, sense acomiadar-se d’amics, professors, amb unes normes noves.
S’hauria de fomentar el contacte social directe, evitant xarxes socials i pantalles
No és que canviessin totes les rutines, és que es van posar potes enlaire i d’una forma molt brusca. Normalment quan hi ha un canvi d’hàbits es pot informar el nen i això l’ajuda a acceptar-ho, però el confinament va ser un canvi radical en totes les àrees de la seva vida i sense poder donar-los informació per a una bona adaptació.
A més cal afegir-li l’estrès dels pares i resta de membres de la família, perquè ningú estava acostumat a aquest nou tipus de vida.
En el seu estudi troben una diferència important en l’impacte entre els petits italians i els espanyols, amb els segons més afectats. Plantegen com a hipòtesi que a Itàlia se’ls va permetre passejar abans.
Defensem que tots els nens necessiten aire lliure per a tenir estimulacions noves. Estar en una casa sis setmanes significa veure sempre el mateix, no hi ha nous estímuls, és molt avorrit per a ells perquè necessiten estimulació contínua i una casa no ho proporciona. També els fa falta una activació física que és difícil aconseguir en una casa. De fet, hem vist que qui té un espai exterior, com un jardí, va passar millor la quarantena.
Espanya va seguir en el primer pic una de les mesures més restrictives de tota Europa. Els nens no van poder sortir més que a acompanyar als adults a les poques activitats permeses, cosa que pot explicar l’alt impacte reportat. A Itàlia els nens van poder sortir abans, una cosa vital per al seu desenvolupament.
Ha estat tan profund l’impacte com per a parlar, en termes generals, d’un fet que marcarà una generació?
El nostre estudi ha continuat i en l’última avaluació que vam fer, quan els nens ja podien començar a sortir al carrer, vam veure una lleugera millora. Però fins que no tinguem estudis rigorosos sobre l’estat de la salut mental dels nens, no podem dir si estan bé o malament.
La meva hipòtesi és que la majoria de nens s’ha pogut adaptar bé a la pandèmia i no ha tingut repercussions negatives que els impactin a llarg termini per culpa del confinament. Com deia, tenen una gran capacitat d’adaptar-se a situacions noves, els ha vingut molt bé tornar al col·legi, recuperar rutines, tornar a veure a amics…
A un nen una rutina li dóna seguretat sobre el que ha o no de fer, el que s’espera d’ell
Llavors, hipotetizamos, encara que caldria contrastar, que no té per què marcar a aquesta generació. Una altra cosa diferent són els nens amb factors de risc, que són més vulnerables a nivell psicològic i en els quals l’impacte psicològic pot perdurar. També és el cas dels nens que han perdut a algun familiar durant la pandèmia. En ells sí que hi haurà dificultats psicològiques importants que necessitaran d’atenció.
A partir de quina edat els nens són conscients i poden entendre el que està passant? Com explicar-li-ho a cada nen segons les edats del nen?
La informació que cal donar-los és la mateixa: hi ha una pandèmia. Als nens petits se’ls pot dir que hi ha ‘una bestiola’, semblança a una grip o refredat, però amb el problema que és més contagiós i perillós per a la salut.
A partir dels tres anys i mig o quatre un nen ja pot entendre la importància de rentar-se les mans, de no tocar-se la boca, que no podem tocar algunes coses, que no podem sortir, que cal portar màscares… El poden acceptar bé, però amb llenguatge adaptat a l’edat. Els d’entre sis i vuit entenen millor què és un virus i la responsabilitat que ells tenen.
En general, ho entenen sense dificultat. Gairebé tots els nens d’a partir de sis anys porten màscara sense mostrar rebuig o oposició, ho han normalitzat. Si ho expliquem bé, són capaços d’entendre i seguir aquestes normes. Moltes vegades ho poden acceptar més que els adults, com ja s’ha vist amb l’acceptació de les màscares.
En el cas dels adolescents i joves, aquesta pandèmia impacta de ple en una època de socialització destacada. Com d’important són aquests rituals i moments vitals?
Són molt importants per als adolescents, però la tecnologia va ajudar molt. Durant el confinament es van poder connectar a través de videollamadas i xarxes socials amb la resta de companys i amics. Encara que és un moment importantíssim per al seu desenvolupament social i creació de l’autoconcepte, van poder estar en contacte amb els seus iguals més que els nens petits.
Tots els nens necessiten aire lliure per a tenir estimulacions noves
No obstant això, això ens porta a una preocupació que és el problema d’addicció que poden tenir els adolescents a les pantalles. Van ser importants durant el confinament, però hauria d’anar esvaint-se. S’hauria de fomentar el contacte social directe, evitant xarxes socials i pantalles que sí que van ser d’utilitat en el seu moment.
Creu que és just l’enfocament dels adolescents com a culpables dels rebrots, quan són el grup d’edat, juntament amb els joves, que més afectació mental reporten? Quins efectes pot tenir sobre una persona que se sent atacada o culpabilitzada?
S’està focalitzant en els adolescents per les seves característiques d’independència i oposició a normes… La pandèmia ha comportat normes: no et puc donar la mà, no et puc abraçar, no et puc fer un petó, cal portar màscara… coses a les quals s’han hagut d’habituar, però que van en contra de l’adolescent, caracteritzat per la independència i el desacatament de normes.
Qualsevol campanya ha d’anar enfocada al fet que tots som responsables, perquè en tots els rangs d’edat fa falta responsabilitat. Existeix un biaix optimista que ens fa pensar que no ens passarà a nosaltres, però tothom pot contreure la malaltia. És una altra il·lusió, com creure que amb amics o coneguts la probabilitat de contagiar-se és menor.
L’adolescència és una etapa vital ja de per si mateix vulnerable, perquè s’està formant les característiques de la personalitat
A vegades ens sentim insegurs si passa un desconegut al nostre costat sense màscara i en canvi ens asseiem a sopar o a prendre alguna cosa amb un amic i ens relaxem en les normes perquè creiem que en ser conegut o família hi ha més seguretat.
Per què totes les enquestes indiquen que l’impacte de la pandèmia ha afectat més adolescents i joves si sol ser una franja d’edat que percep menys el risc?
L’adolescència és una etapa vital ja de per si mateix vulnerable, perquè s’està formant les característiques de la personalitat, existeix un rebuig a les normes i als canvis viscuts… En resum, és el moment de crear l’autoconcepte, i aquí les relacions socials tenen molta importància.
Amb la pandèmia i els confinaments les relacions socials han canviat molt, no han estat tal com estem acostumats i hi ha hagut restriccions. Aquests canvis han fet encara més vulnerable l’etapa vital de l’adolescència.
En un context per a la joventut a nivell laboral, climàtic, residencial… Ens encaminem a generacions amb molts trastorns de salut mental? Té la percepció d’augment de casos o només de més sensibilitat i atenció a la salut mental?
D’una banda sí que hi ha més consciència. Abans anar al psicòleg era únicament per a tractar problemes exterioritzats, sobretot en nens petits i adolescents. Només s’atenien les conductes que es manifestaven, les observables. Ara és comú que es vagi a consulta per ansietat, per un estat d’ànim baix, per falta d’autoestima… Hi ha més consciència de necessitat d’ajuda per a afrontar situacions de la vida.
Si ho expliquem bé, els infants són capaços d’entendre i seguir les normes. Moltes vegades, més que els adults
Quant a valorar els casos derivats de l’impacte directe de la pandèmia, encara és aviat. No tenim dades que ens diguin que tots els casos que arriben siguin derivats del context actual. Fan falta estudis profunds que busquin si existeix una vinculació.
Quin consell li donaria a professorat, familiars o amistats quan veuen a algun nen o jove que mostra símptomes depressius? Així mateix, com acudir a teràpia trencant el tabú i sense que sembli una imposició a rebutjar?
És important estar atents a manifestacions que siguin atípiques. Que un nen o un adolescent estigui irritable, trist o preocupat un dia és normal. Però si és continuat i afecta a la seva vida, o té reaccions molt intenses que creguin un malestar, és molt probable que necessiti ajuda.
Quant a la forma que acceptin la teràpia, és que sigui vist com alguna cosa que reportarà un benestar i que no és una imposició. Cal oferir-los la possibilitat de treballar en alguna cosa perquè tots els membres de la família, incloent al jove o nen, estiguin millor.
Podem esperar que el problema passi, alguna cosa que no ocorrerà, o posar de la nostra part amb la idea que es redueixi el malestar. Quan hi ha un problema exterioritzat, com les discussions amb familiars, l’adolescent és el primer que el passa malament. Per això, cal focalitzar-se en l’objectiu de reduir el malestar i que l’adolescent es trobi millor.
En el seu estudi diuen que “les dades obtingudes podrien ajudar els governs a decidir les regles de confinament que s’aplicaran als nens per a preservar la seva salut mental” en cas de nous confinaments. En concret, què demanaria als governs?
Que es tingui en compte que els nens estan en desenvolupament i necessiten sortir. És totalment absurd que es pogués treure als gossos a passejar i no obstant això ningú vetllés per la salut mental dels nens. Els confinaments allargats produeixen problemes psicològics, sobretot si parlem de nens i adolescents.
Per això, si hi hagués un altre confinament les restriccions haurien de tenir en compte la necessitat a nivell psicològic dels nens. Sempre amb totes les mesures de seguretat, però els nens necessiten ser al carrer. S’haurien de permetre els passejos, encara que siguin prop de casa, perquè estiguin en contacte amb l’aire lliure.
