Amb la publicació del Real Decreto 954/2015 de desembre de 2015, la nostra activitat diària va passar de l’alegalitat a la il·legalitat. Malgrat tot, hi ha un aspecte que valorem com a positiu i és que, arran d’aquell Real Decreto a Catalunya es va crear el Comitè de Crisi de la prescripció infermera, que actualment encara es reuneix, i on s’apleguen més de 50 entitats de tot Catalunya. Aquest comitè, convertit en un fòrum de debat amb noves idees, opinions i reflexions, ha unit a la infermeria catalana, i això és molt positiu.
La problemàtica generada sobre la Prescripció Infermera és una qüestió que afecta directament a l’àmbit polític i no pas al competencial. Per tant, sempre hem tingut clar que la solució passava perquè un polític, en aquest cas el conseller Comín, hi donés sortida i solució. Una solució que ja havien intentat els anteriors consellers de salut, Marina Geli i Boi Ruiz, però sense efectes.
El Decret és bàsicament una norma de caràcter organitzatiu, i en aquest sentit, s’ajusta exactament al que infermeres i infermers fan cada dia en un sistema sanitari complex, que demana mesures organitzatives per millorar la inseguretat jurídica de les infermeres i els infermers, atorgant plena garantia de seguretat a la ciutadania.
I cal dir, en aquest sentit, que les competències per a prescriure medicaments i productes sanitaris dins el marc competencial de la infermera les tenim sobradament demostrades, tant per la formació pregrau, d’especialitat, altres formacions de postgraus, mestratges i de programes de formació continuada, com per la pràctica habitual.
Hem de felicitar a la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) pel posicionament que va fer tot just presentar-se el decret català. Pels metges de família tampoc és una situació còmoda haver de tancar processos iniciats per un altre professional. No té cap lògica ni pels professionals ni de cara a l’usuari. Les relacions interprofessionals a l’atenció primària estan molt ben definides i no hi ha conflictes competencials ni relacionals. A més, a molts països del món, tard o d’hora, s’ha pres aquest camí. Catalunya s’ha avançat, després d’Andalusia. Ara seria bo que la resta de comunitats autònomes seguissin el mateix camí. Des de la Federació d’Associacions d’Infermeria Comunitària i Atenció Primària (FAECAP) -de la qual n’és part l’AIFiCC-, han valorat molt positivament la iniciativa, a l’espera que la resta de comunitats facin el pas.
I al mateix temps, no podem entendre la postura del Consell de Col·legis de Metges en la seva oposició. Creiem que és una postura que no té una base real, no reflecteix com s’està treballant actualment dins els equips d’Atenció Primària, on cada professió té el seu marc de competències definides, i on cap col·lectiu no trepitja l’altre, ni per descomptat no posa en risc la seguretat del pacient, tal com justifiquen en la seva oposició.
Si mirem el decret en detall, veurem en primer lloc que no entra en contradicció amb el Real Decreto 954/2015, que s’ajusta exactament al que infermeres i infermers fan cada dia, que les propostes que fa compleixen amb les competències que les Comunitats Autònomes tenen en matèria de salut, que respecta l’autonomia professional a la vegada que aposta decididament pel treball en equip, i, molt important: vetlla per la seguretat de les persones que atenem.
Però ara s’acosta la feina grossa. Cal activar tot el mecanisme per a l’acreditació, ens caldrà consensuar els protocols i les guies de pràctica clínica i assistencial, s’haurà de crear la Comissió de Pràctica Assistencial integrada pel Departament, el Consell de Col·legis d’Infermeres i el de Metges, que haurà d’identificar els àmbits d’interacció d’actuacions professionals, i caldrà, lògicament, activar totes les eines necessàries que suposa la prescripció: la recepta, la targeta de signatura electrònica, etc. Però ho encarem amb moltes ganes i energia.
Amb aquest Decret, una vegada estigui publicat, no ho hem d’oblidar, el més beneficiat és el ciutadà, a qui podrem atendre millor, amb més qualitat i capacitat resolutiva. Estem convençudes que la norma esdevindrà un benefici efectiu per a l’atenció a les persones i al sistema de salut català.
Espanya i la Unió Europea estan immerses en un brot d’hepatitis A d’àmplia expansió. Els casos s’han multiplicat per vuit des de principi d’any segons l’Institut Carlos III. Mentrestant, la vacuna específica, la principal mesura de prevenció davant d’aquests episodis, escasseja i ha de ser racionada.
La manca de sèrums fa que, enmig d’aquest repunt de la infecció, els serveis de salut a Espanya no puguin fer front a les necessitats de vacuna contra el virus. No hi ha suficients dosis per a tots els grups als quals s’indica el seu ús. A cada comunitat autònoma han de prioritzar.
Així, a la Comunitat de Madrid, el Centre de Vacunació Internacional ha denegat la vacuna a viatgers. «Ens han recomanat que anem sistemàticament al metge i que cuidem el que mengem», explica una de les afectades.
A Galícia, la Xunta ha decidit suprimir la dosi de record dissenyada perquè la immunitat es prolongui durant anys. El Servei Gallec de Salut ha indicat que s’administri la vacuna a «grups de risc prioritaris». La mateixa mesura sobre la segona dosi ha estat adoptada per la Generalitat de Catalunya. L’estiu passat, la demanda de persones que viatjaven a zones amb hepatitis A endèmica també va posar en evidència les fallades de subministrament, però de manera menys aguda.
El Ministeri de Sanitat ha distribuït unes 100.000 dosis extres entre les comunitats autònomes per racionar-les segons els grups de risc entre els quals destaquen les persones en contacte amb infectats, malalts hepàtics crònics que esperen trasplantament o professionals amb probabilitat d’infectar-se.
Això pot deixar en segon pla a altres grups diana als quals es recomana vacunar com el dels viatgers que van a zones on el virus està més actiu o el d’homes que té relacions sexuals amb homes.
La malaltia és considerada com a lleu, fins i tot sense símptomes, en edats primerenques i es complica a mesura que es compleixen anys. Produeix icterícia, nàusees, fatiga, falta de gana… No cronifica i es recupera totalment amb el temps. El seu contagi més habitual és per la ingesta d’aliments contaminats en tractar-se la via fecal-oral la més comuna.
No obstant això, les dades epidemiològiques mostren que una bona part dels casos registrats són d’homes adults que mantenen relacions sexuals amb altres homes. A la Unió Europea, fins a 15 estats han declarat brots, segons el Centre Europeu de Control de Malalties (ECDC). Molts dels nous infectats són «homes adults», expliquen a l’ECDC.
A Espanya, l’Institut Carlos III tenia declarats 2.306 casos d’hepatitis A en el recompte de l’11 de juny, segons el seu últim butlletí epidemiològic. Fa un any n’hi havia 283, és a dir, s’ha multiplicat per 8 el nombre de casos. A la Unió Europea, a l’ECDC li consten 2.660 casos fins al 15 de juny però adverteix que a la base de dades encara li falta actualitzar els registres d’Espanya o Portugal «des d’abril».
El Centre Europeu subratlla la importància de la vacunació per prevenir noves infeccions, especialment entre adults. «La transmissió pot prevenir-se mitjançant la vacunació d’homes que tenen relacions sexuals amb homes», expliquen. Encara que també admeten que l’escassetat de producte representa un problema per a interrompre la cadena de transmissió. A part d’Espanya, Portugal, Àustria i Itàlia també estan afrontant problemes de subministrament.
«Increment de la demanda»
Precisament les varietats per a adults són les que estan en pitjor situació. De les vacunes específiques contra aquest virus, la comercialitzada per Glaxonsmithkline (GSK), Havrix 1440, està sota «desproveïment temporal», segons l’Agència Espanyola del Medicament (AEMPS). La produïda per Merck, Vaqta, també està en la llista de «desproveïment» tant en la presentació infantil com adulta, una situació estesa a països com els EUA i el Canadà. L’empresa es limita a explicar que els problemes vénen per «un increment de la demanda» que fa que hi hagi «un nombre limitat d’unitats».
A més, l’Agència Espanyola avisa que la vacuna Twinrix, vàlida per a l’hepatitis A i B, també pateix desproveïment. Twinrix, com Havrix, són marques de l’empresa britànica GSK que només informa que «la interrupció del subministrament» es deu a «dificultats en la fabricació».
Més enllà del cas concret d’aquests sèrums, sobre els quals el seu fabricants no donen més detalls, organismes com l’Organització Mundial de la Salut o l’Agència Europea del Medicament expliquen que quan una vacuna concreta pateix problemes de proveïment en un context de demanda creixent, sol traduir-se en una escassetat en cascada que afecta els productes anàlegs als que es recorre per cobrir les necessitats.
Amb tot, el laboratori Merck ha informat a l’AEMPS que espera solucionar el problema al final d’agost. Glaxosmithkline també per a finals d’estiu, tot i que són declaracions subjectes a revisió. Mentrestant, l’ECDC preveu que la tendència de contagis sigui a l’alça perquè «els estats no han comptabilitzat, fins i tot, tots els seus casos».
Les farmacèutiques van pagar 501 milions d’euros a metges i organitzacions professionals el 2016, segons les dades de la patronal del sector, Farmaindustria. El volum total va créixer cinc milions respecte al curs anterior, però el flux econòmic ha variat: els diners directes a facultatius van baixar i van augmentar els destinats a organitzacions com societats mèdiques o fundacions. És el segon any en què els laboratoris publiquen les seves transferències de valor.
Dins el muntant global, les empreses van abonar l’any passat 193 milions d’euros per a congressos o seminaris (activitats de formació) en concepte de patrocinis, matrícules, desplaçament i allotjament de professionals. Un avanç de vuit milions d’euros en global.
No obstant això, mirant el detall d’aquestes despeses dels laboratoris han pagat menys als metges individualment respecte a l’any anterior (112 per 119 milions d’euros), alhora que reforçaven les transferències a organitzacions per a «col·laboracions i patrocinis per a la gestió d’esdeveniments»: de 66 a 81 milions d’euros en un any. A més, les donacions a aquestes entitats també van sortir beneficiades en rebre de les farmacèutiques un polsim major de 33 a 35,5 milions d’euros.
Entre els centenars d’organitzacions beneficiàries s’hi troben societats mèdiques de múltiples especialitats i localitzacions geogràfiques, fundacions d’hospitals públics, fundacions privades, associacions de pacients, col·legis provincials de metges i fins a universitats públiques i privades.
En aquesta llista hi ha múltiples exemples dels àmbits sanitaris o acadèmics com les universitats Pompeu Fabra, de Saragossa, o Francisco de Vitòria, entre d’altres. Desenes de societats de reumatologia, Cardiologia, de Medicina de Família i Comunitària, pneumologia d’àmbit nacional o regional o la Societat Espanyola de Directius de la Sanitat. També centres sanitaris com l’Hospital Universitario La Paz, el Virgen del Rocío o les seves fundacions com la de l’Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, la d’Investigació Biomèdica de l’Hospital Clínico San Carlos, o la Fundació de l’Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud de Castella i Lleó.
En el capítol d’investigació, Farmaindustria calcula que es van destinar 194 milions, quatre més que el 2015. Una altra partida que sí que ha baixat és la de prestació de serveis professionals (honoraris per serveis prestats, per exemple una xerrada, treball o assessoria), que va passar de 88 a 79 milions d’euros, segons els càlculs de les empreses.
Revolta dels metges
La publicació de les transferències de valor és una mesura voluntària a la qual s’han acollit els laboratoris. Justament els diners que reben els professionals sanitaris per a acudir a congressos -el viatge, l’hotel i la mateixa assistència- va causar una revolta entre els metges, ja que el Ministeri d’Hisenda considerava que aquestes quantitats havien de tributar com a remuneració en espècie i pagar impostos per elles. Sempre havia existit aquesta obligació però no existia una fórmula efectiva per detectar qui se’n beneficiava. La nova política de la patronal va donar llum a aquests pagaments, ja que es publicaran els noms dels metges.
Ciutadans i el Partit Popular van sortir al pas al febrer i van aprovar una moció al Congrés perquè el Govern considerés aquestes quantitats lliures de tribut. L’Agència Tributària no estava per la feina, però va acabar cedint.
El ministre Cristóbal Montoro prepara una modificació del reglament de l’IRPF per a «aclarir que els cursos de formació del personal sanitari, finançats per empreses, no estan subjectes a tributació», segons va explicar el 29 de maig. Tot i que, a partir del 2017, les farmacèutiques presentaran una llista nom a nom dels professionals als quals els paga els congressos, aquestes quantitats no influiran en la declaració de la renda.
Les farmacèutiques que més gasten en pagaments a professionals segueixen sent les mateixes que fa un any. Destaca Janssen que supera els 40 milions i Novartis que ha de sumar als seus 35 milions els de Sandoz (la seva divisió de genèrics) o Alcón Cusí (del sector oftalmològic) el que el porta també a 40 milions. Roche supera també els 30 milions dels que 5,5 van als professionals i més de nou a les organitzacions. Pfizer va gastar més de 25 milions. Bayer va pagar 13 milions d’euros.
Com cada any Salut fa una previsió del nombre de llits d’hospitalització que deixaran d’estar disponibles com a resposta a la disminució d’intervencions programades durant l’estiu. Enguany la mitjana de llits disponibles durant els mesos de juliol, agost i setembre serà del 88,1%. És a dir, 12.123 llits del total de 13.761 dels hospitals catalans de la xarxa pública seran funcionals mentre que, de mitjana, hi haurà «tancats» 1.638 llits. El moment de menys funcionalitat coincidirà amb la segona quinzena del mes d’agost, quan hi haurà 2.464 llits inoperatius.
Amb tot, «l’adequació funcional dels centres és transitòria i adaptable a les necessitats assistencials que es produeixin», segons matisa el pla de Salut. En algunes regions, com a les Terres de l’Ebre o a Lleida, hi haurà un 10% menys de llits respecte la mitjana de Catalunya.
Més llits disponibles als hospitals
El Pla de Salut per aquest estiu suposa que hi hagi més llits disponibles respecte l’any passat. Mentre que l’estiu del 2016 la disponibilitat mitjana era del 86,9% dels llits, aquest any és del 88,1%. En nombre de llits això suposa passar dels 11.920 llits hàbils el 2016 als 12.123 d’aquest estiu, és a dir, 203 llits més. D’aquesta manera, apunta Salut, «es podrà respondre a l’activitat programada i a la urgent, tot seguint criteris clínics, mantenint les intervencions amb ingrés i d’alta complexitat i prioritzant la cirurgia cardíaca i oncològica».
Reforç de l’atenció primària en zones costaneres
Un dels punts del Pla preveu reforçar l’atenció primària, en especial en les zones més turístiques. Dels 414 professionals addicionals que es contractaran com a reforç en ambulatoris catalans, més de la meitat treballaran en Centres d’Atenció Primària de la regió de Girona (185) i Tarragona (99).
Pel que fa a Girona s’incrementa la dotació de professionals en 76 metges, 66 professionals d’infermeria i 43 auxiliars administratius, que es concentren als centres de Roses, Cadaqués, Empuriabrava, Sant Feliu de Guíxols, Platja d’Aro, Blanes, Pineda de Mar, Lloret de Mar, Tossa de Mar, Llançà, Portbou, Port de la Selva, Malgrat de Mar, Palafrugell, Torroella, l’Estartit, Sant Antoni de Calonge i l’Escala.
A Tarragona el personal addicional seran 40 metges, 34 professionals d’infermeria i 25 auxiliars administratius, que es concentraran als centres de Gimbernat, Miami Platja, Calafell, Salou, Torredembarra, La Pineda, Vandellòs-l’Hospitalet i Coma-ruga. La resta de professionals addicionals es contractaran en ambulatoris de les regions de Barcelona (60), Lleida (48) i les Terres de l’Ebre (21). En total, l’increment de personal de reforç suposa, segons dades facilitades per Salut, un augment respecte l’any passat, quan la dotació per a primària va ser de 320 professionals.
D’altra banda, el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) reforçarà el seu dispositiu durant els mesos d’estiu amb 26 unitats mòbils addicionals, especialment en les zones costaneres en les quals es produeixen augments significatius durant el període estival, com a Tarragona o Girona.
El projecte de decret català que ha de permetre a les infermeres indicar productes sanitaris i alguns medicaments sense requerir l’autorització del metge no compta amb suficient consens. Tot i que durant la seva presentació divendres passat, el conseller de Salut, Toni Comín, va destacar «el molt al consens interprofessional», referint-se a metges i infermeres, les reaccions en contra del decret que esquiva el decret estatal no s’han fet esperar. A l’oposició expressada pel Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) el mateix divendres s’hi suma ara Metges de Catalunya (MC), que rebutja taxativament el projecte. Segons apunta el sindicat en una nota de premsa s’hi oposen perquè «no garanteix la seguretat clínica dels pacients».
A parer del sindicat, la indicació de qualsevol medicament, estigui o no subjecte a prescripció mèdica, «és intrínseca a l’acte mèdic i, com a tal, és competència exclusiva del facultatiu». Si bé reconeixen que que la Llei de garanties i ús racional dels medicaments obre la via per a la indicació infermera de “determinats” medicaments, mitjançant l’aplicació de protocols i guies de pràctica clínica i assistencial, i establint processos de formació específica acreditada per a aquests professionals, Metges de Catalunya considera que el decret no garanteix suficientment la formació farmacològica bàsica i específica de l’infermer.
Segons el projecte presentat divendres passat, la normativa catalana preveu que els infermers puguin indicar l’ús de fàrmacs subjectes a prescripció mèdica dins del seu àmbit d’actuació amb una formació específica -encara per determinar-, mentre que serà suficient la formació de grau o equivalent per prescriure productes sanitaris i medicaments no subjectes a prescripció mèdica. Fins i tot en aquest darrer cas, els medicaments de lliure disposició, el sindicat valora que «és imprescindible» una formació farmacològica.
Per contra, s’ha mostrat favorable al decret la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), que «acull favorablement el nou escenari» que pot obrir el decret anunciat des de Salut. Per la presidenta de la CAMFiC, la doctora Dolors Forés, “el text consolida els principis d’atenció integral, continuïtat assistencial, i cooperació entre professions sanitàries que han fet forta l’atenció primària a Catalunya”. En la mateixa línia s’expressa el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), que valora el decret com un pas aquest pas «molt important per a tot el col·lectiu, per als pacients i per a l’atenció primària».
Al·legacions i esmenes al projecte de decret
Tot i que menys taxatiu, el Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) -que agrupa els quatre col·legis territorials que hi ha a Catalunya- també va rebutjar el mateix divendres el projecte presentat per Salut. En una nota de premsa, el Consell reconeix «els esforços per trobar una solució legal basada en l’acord entre professionals» però lamenta que finalment el Departament de Salut ha presentat un projecte de decret que «no reflecteix aspectes que, des del col·lectiu mèdic, es consideren fonamentals per garantir la seguretat clínica dels pacients i la seguretat jurídica dels professionals».
En la mateixa línia que Metges de Catalunya, el CCMC considera que la indicació per part d’infermeria de qualsevol medicament -estigui o no subjecte a prescripció mèdica-, requereix una formació bàsica i també específica degudament definida i acreditada, «condició que no queda garantida al projecte de decret». El rebuig es materialitzarà en forma d’al·legacions i esmenes al projecte. Des del CCMC ja van anunciar divendres que presentaran al·legacions basades en «la prioritat de garantir la seguretat clínica dels pacients». Per la seva banda, MC presentarà les esmenes oportunes quan l’executiu català l’aprovi, previsiblement, d’aquí a cinc o sis mesos.
Les prop de 42.000 infermeres que exerceixen en centres sanitaris de Catalunya podran indicar productes sanitaris i medicaments no subjectes a prescripció mèdica sense requerir l’autorització o el permís del metge. Així ho preveu el decret català que Salut ha presentat aquest divendres i que regula la indicació ús i autorització de dispensació de medicaments i productes sanitaris a Catalunya per part de les infermeres i els infermers.
Fa dos anys que el col·lectiu no pot indicar medicaments o productes sanitaris als seus pacients sense barreres i amb total seguretat jurídica. Ni medicaments, ni apòsits, ni pomades, ni bolquers. Els ho impedeix el polèmic reial decret del PP de l’any 2015 -es va publicar al BOE un 23 de desembre-, que vincula la indicació per part de la infermera a demanar permís al metge. Fins llavors la llei del medicament no negava la prescripció infermera però tampoc no la regulava. «A Catalunya fins l’any 2015 no hi havia cap problema», ha remarcat el conseller de Salut, Toni Comín.
En aquest sentit el text que Salut preveu poder aprovar a partir de la tardor donarà seguretat jurídica a les infermeres i infermers que, dins de la seva actuació professional quotidiana, indiquen o usen medicaments i productes sanitaris, ja que a la pràctica el col·lectiu ha continuat indicant alguns productes i medicaments malgrat la normativa estatal.
Tres categories
El decret català distingeix tres categories: productes sanitaris (com pot ser un bolquer per incontinència), medicaments no subjectes a prescripció mèdica (com per exemple un antitèrmic) i els que sí que hi estan subjectes (com ara la insulina).
Per als productes sanitaris i medicaments no subjectes a prescripció mèdica no serà necessària l’autorització d’un metge. Pel que fa als medicaments subjectes a prescripció mèdica, les infermeres podran indicar-los sempre i quan acreditin una formació específica que encara està per determinar. Podran usar-ne i indicar-ne en els seus àmbits d’actuació professional, en el marc de protocols clínics amb el suport d’un diagnòstic mèdic previ.
Qui determinarà en quins àmbits és necessari desplegar l’activitat d’indicació per part de les infermeres i quina formació hauran d’acreditar serà la Comissió de Pràctica Assistencial, una comissió que integrarà representants dels Consells de Col·legis d’Infermeres i de Metges i, eventualment, per representants de les societats científiques.
Una llarga reivindicació
La reivindicació és tan llarga com el temps que fa que el reial decret estatal és vigent. Si bé el compromís per part del Govern d’un decret català va ser-hi des del principi el camí no ha estat fàcil. El Govern ha trigat més d’un any per arribar a un projecte de decret que tingui «un grau de consens interprofessional [de metges i infermeres] molt alt», segons ha dit Comín aquest divendres.
El col·lectiu professional havia convocat per aquest dijous una jornada de mobilització per visibilitzar el problema que els suposa el decret espanyol en el seu dia a dia. No obstant, l’anunci d’última hora del Departament de Salut per presentar el projecte de decret d’indicació aquest divendres va portar les infermeres a desconvocar la jornada de mobilització.
«L’anunci d’aquest decret culmina dos anys de treball entre les infermeres i el Departament de Salut per assolir l’objectiu d’empara legal d’una pràctica consolidada i integrada en la prestació dels serveis de salut a Catalunya», asseguraven en nota de premsa la cinquantena d’entitats representatives de les infermeres que integren la Comissió de crisi de la prescripció infermera.
El Col·legi Oficial de Metges de Tarragona (COMT) ha demanat a l’Institut Català de la Salut que destitueixi el seu gerent territorial, Rafael Gràcia, qui fa poc més d’un any que va assumir el càrrec. La petició arriba quatre dies després d’unes polèmiques declaracions de Gràcia en una entrevista amb El Diari de Tarragona en la qual afirmava que «els metges de primària de Tarragona no tenen càrrega de treball».
L’entrevista va encendre ràpidament els ànims entre els facultatius del territori ja que, segons Gràcia, el problema de les llistes d’espera en alguns centres de primària, com el CAP La Granja, al barri de Torreforta, no són per un problema de plantilla sinó de gestió.
«Si analitzem les ràtios de la plantilla en relació a la població atesa, ens adonarem que els professionals mèdics dels centres d’atenció primària de Tarragona no tenen un problema de càrrega de treball. Una altra cosa és veure com som capaços de donar resposta a la comunitat», assegura en l’entrevista.
Després d’aquestes afirmacions les reaccions de treballadors, sindicats i col·legi no s’han fet esperar. Els professionals del CAP La Granja es van concentrar aquest dimecres a les portes del centre per demanar-ne la dimissió. La concentració va provocar que Rafael Gràcia es disculpés amb els treballadors del centre a través d’un correu electrònic, segons explica El Diari de Tarragona. Des del Col·legi de Metges consideren que la resposta de Gràcia «és del tot insuficient i cal que la disculpa es faci extensiva a tots els metges que implica en les seves declaracions».
Des de la conselleria calculen que els Centres d’Atenció Primària (CAP) arreu del territori – gestionats en el 80% dels casos per l’Institut Català de la Salut- van perdre prop de 3.000 llocs de treball entre metges i infermeres durant els anys de retallades. I no ha estat fins aquest 2017 que s’han recuperat part de les reposicions en cas de baixa o jubilació, que fins ara no es cobrien.
Segons l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC) de Salut, es preveu crear en els pròxims set anys 5.000 llocs de treball -dels quals 1.500 metges- que permetrien recuperar els llocs existents abans de la crisi però també crear-ne de nous.
Catalunya va blindar fa pocs dies la sanitat universal amb l’aprovació d’una nova llei, però això no ha impedit el darrer episodi de facturació indeguda a les urgències d’un hospital públic. Tot i que el cobrament no s’ha arribat a produir, sí que s’ha incomplert el protocol que estableix el Servei Català de la Salut (CatSalut). En aquesta ocasió es tracta de l’Hospital Vall d’Hebron, hospital gestionat per l’Institut Català de la Salut, que ha rectificat i ha reconegut que s’ha tractat d’un error administratiu.
El 18 de juny passat l’Edurne Martínez va dirigir-se al centre amb la seva filla Bella, de només un any d’edat, quan gairebé tocaven les dotze de la nit. La nena va ser atesa a les urgències pediàtriques perquè tenia fins a 40º de febre. Abans de l’atenció, però, l’Edurne va ser atesa per una administrativa al taulell, amb la menor en braços. En preguntar-li per la targeta sanitària individual (TSI) de la menor, l’Edurne, que és nascuda a Catalunya, va explicar que la nena tenia nacionalitat brasilera [la família està tramitant la doble nacionalitat de la menor] i que com que només feia vint dies que havien tornat del Brasil per viure a Barcelona encara estaven tramitant el padró i altres documents.
L’hospital, en lloc de seguir el protocol del CatSalut i explicar-li les opcions que tenia i lliurar-li el document de “Declaració responsable” pel qual és el sistema públic qui se’n fa càrrec, va lliurar-li un document que la va desconcertar. En aquest, el centre li demanava que enviés la documentació pertinent (de la targeta sanitària o d’altres documents) en el termini de 15 dies. En cas contrari, diu el document, “entendrem que se’n fa càrrec vostè i per aquest motiu tramitarem la corresponent factura al vostre càrrec”.
Des de l’hospital expliquen que per error se li va lliurar un document equivocat. “Aquest document és el que s’utilitza en casos d’accidents de trànsit o laborals, en els quals la mútua o l’asseguradora es fan càrrec de la despesa generada, no el pacient”, comenten. Així mateix reconeixen que el document que se li hauria d’haver lliurat és el de “Declaració responsable en cas de persones menors de divuit anys i dones embarassades per fer front a l’atenció sanitària urgent en centres, serveix i establiments sanitaris del sistema integral d’utilització pública de Catalunya”, un document elaborat pel CatSalut.
L’Edurne, preocupada per no tenir a temps la documentació i coneixedora dels drets dels menors a ser atesos en les mateixes condicions que menors espanyols, va buscar el document pel seu compte i va enviar-lo a l’hospital. El protocol de Salut determina que l’atenció a menors i embarassades “serà a càrrec econòmic del CatSalut sempre que la persona atesa firmi un formulari declarant que no té cap assegurança mèdica que cobreixi l’atenció”, recorden des de la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (Pasucat). La plataforma denuncia que l’hospital no va oferir aquest document a l’Edurne i lamenta que, per contra, el document que li van facilitar “és un xec en blanc per l’hospital” atès que no concreta la quantitat que hauria de pagar -ja que varia segons els serveis assistencials-.
L’atenció als menors d’edat en les mateixes condicions que els espanyols i a les embarassades són excepcions que fins i tot preveu el decret espanyol. Amb tot la Pasucat insisteix a destacar que els protocols de facturació del Servei Català de la Salut no s’estan aplicant adequadament. Segons ha pogut saber aquest mitjà, la Unitat d’Atenció al Ciutadà s’ha posat en contacte amb la família per demanar disculpes i explicar la situació.
El dia a dia de les 42.000 infermeres que exerceixen a Catalunya entre hospitals, centres d’atenció primària, ambulàncies o residències, entre altres, es veu limitat pel reial decret estatal de prescripció infermera, que les deixa sense seguretat jurídica per prescriure medicaments. Des de fa prop de dos anys el col·lectiu reivindica que el Govern faci un decret autonòmic que els permeti prescriure medicaments i productes sanitaris habituals de l’àmbit infermer, com poden ser cremes o apòsits. La degana del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, Núria Cuxart, explica que tot i que «la infermera és qui valora la situació, en el moment que li ha de dir a l’usuari que vagi a la farmàcia a comprar-ne ha de buscar a un metge que faci la recepta».
Recorda en aquesta entrevista que «el temps per un decret català s’esgota» i per això aquest dijous els col·legis d’infermeres, sindicats i associacions fan una crida a la mobilització. Cuxart, que compagina el càrrec amb el de directora de Programes del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, demana també que s’aposti per un model de país més «cuidador», amb més infermeres però també amb la seva participació en la planificació de polítiques de salut.
Fa un any i mig les infermeres reclamaven al conseller de Salut Toni Comín que complís amb la promesa del seu predecessor en el càrrec de regular la dispensació per part de les infermeres dels medicaments subjectes a prescripció mèdica. Al cap d’un parell de mesos Comín va prometre redactar un decret català i va anunciar també que recorreria l’estatal. En quin punt ens trobem?
El decret estatal es va recórrer, el departament va complir amb el compromís de tirar endavant la norma i s’està treballant des d’aquell mes de llavors. S’ha estat treballant en un text, a partir de diferents propostes. L’hem pensat i repensat i ha estat feixuc però efectiu, estem a dies que el conseller digui si decreta o no. Hi ha un acord grandíssim entre Salut i infermeres, hi ha uns serrells que s’han d’acabar de llimar però hi ha un acord molt sòlid. El que no sé és quin acord té Salut amb el consell de Col·legis de metges, que és una part quasi imprescindible, ja que no es tracta de fer una proposta de decret sinó que quan es faci funcioni.
En una concentració a Barcelona fa poc més d’un any, on el conseller va estar present i es demanava prescriure sense barreres, hi havia la sensació que el canvi seria imminent?
La nostra experiència ens diu que això mai no és imminent. El problema l’arrosseguem des del 2006, quan es va canviar una llei orgànica [la llei espanyola del medicament] i diferents comunitats autònomes han intentat fer-hi alguna cosa. Pot semblar fàcil però la realitat és que no ho és. El conseller mateix va dir que ell pensava que l’acord interprofessional era més fàcil de dur a terme del que ha acabat sent en realitat. Tot i això mai s’havia avançat tant en el sentit que l’acord entre el col·lectiu infermer i Salut és molt gran. Ara bé, el temps s’esgota i el conseller haurà de decidir si decreta o no.
És amb els col·legis de metges amb qui és més complicat arribar a un acord?
El col·lectiu mèdic “perd” una exclusivitat i això no agrada als metges, tot i que ells ho defensen “per garantir la seguretat de l’usuari”. No ho pensen tots els metges, molts comparteixen la pràctica assistencial com nosaltres i saben els beneficis que té que les infermeres puguin prescriure. Demanem un decret que doni cobertura a les infermeres per prescriure medicaments, un decret per fer el que ja fem cada dia i des de fa molt temps. És a dir, ja hi ha tots els mecanismes de seguretat desplegats. A més, els resultats ens diuen que la infermera prescriu medicaments amb criteri clínic adequat.
Hi ha altres comunitats on s’hagi fet quelcom similar?
La primera que va desmarcar-se va ser Andalusia perquè la Junta d’Andalusia va aconseguir que les infermeres andaluses prescrivissin sota l’empara de la Junta un llistat de medicaments dels no subjectes [La llei espanyola afecta tant els que estan subjectes a prescripció mèdica com els que no]. Una altra comunitat que va fer un intent en aquest sentit va ser Balears. Ara, quan ja va tenir decret hi va haver un canvi de govern i el nou govern no va desplegar-lo i va tenir una actitud molt passiva. Ara ha tornat a canviar el govern i hi ha una consellera infermera que potser s’anima a fer-ho. No pot ser que la infermera segueixi treballant amb inseguretat jurídica i que costi tant posar negre sobre blanc el que fan cada dia uns col·lectius professionals.
Què reivindiqueu? De quin tipus d’inseguretat jurídica parlem?
Tota activitat que suposi el que se’n diu indicar o prescriure o posar sobre un paper -recepta o pla terapèutic- un medicament. Perquè a més la legislació espanyola afecta tant els subjectes a prescripció mèdica com els que no. Nosaltres el que intentem -i això és un encert de la norma catalana- és que Catalunya, amb les seves competències en provisió de serveis, intenti que almenys la infermera no pagui els plats trencats d’aquesta encallada.
Perquè quedi clar, si avui una infermera prescriu un medicament o una pomada a un pacient comet una il·legalitat?
Exacte. No ho pot fer. Des d’un bolquer, una pomada o una cura de ferides. La infermera és qui valora la situació i en el moment que li ha de dir a l’usuari que vagi a la farmàcia a comprar-ne ha de buscar a un altre professional que ho faci.
Més de 8.000 infermeres de 150 països van trobar-se a Barcelona en el marc del Congrés Internacional d’Infermeria (CIE) 2017 per posar en comú estratègies globals. Un dels temes més sentits va ser la importància que les infermeres s’asseguin a les taules on es dissenyen les polítiques de salut. A Catalunya o a Espanya estem molt lluny d’això?
Sí. Si tu mires en els càrrecs que hi ha que prenen decisions en l’estructura sanitària sí que hi ha alguna infermera, que és directora d’equip en l’atenció primària però el 99,9 no hi són. També n’hi ha alguna al departament de Salut però la immensa majoria de les persones que hi prenen decisions tenen altres perfils professionals.
Un conseller o consellera de salut infermera és difícil d’imaginar?
A Balears la consellera de Salut és infermera però és anecdòtic. Dins dels organigrames dels centres es fan jocs de mans i la infermera queda sovint sota l’etiqueta d’una direcció. Sap greu fer aquest símil però és el mateix que la història de les dones; som cridades a participar quan un programa ja està dissenyat i acordat, llavors la possibilitat que tens és la d’un matís o una esmena però no hi has participat. Això però passa aquí i arreu del món, en alguns llocs més que en d’altres. En general no som cridades a les taules on es prenen les decisions però com es deia en el CIE hem d’agafar la cadira i asseure’ns-hi. Podem incidir en les polítiques de Salut perquè la manera en com ho veiem no és una visió alternativa, sinó que és una visió molt complementària i és diferent a d’altres visions professionals. Totes les aportacions són necessàries però en la presa de decisions la visió és molt exclusiva dels metges perquè és qui tradicionalment ho ha fet. Per exemple, el metge cura la malaltia però quan el malalt sobreviu a aquesta qui el cuida? Les infermeres. Són visions diferents. De vegades al malalt el que el preocupa és més si després podrà descansar bé, si es podrà valdre per ell mateix, mantenir la vida.
Què canviaria a la pràctica si s’incorporessin més infermeres en el disseny de polítiques o planificació? Quin seria l’impacte en salut?
Es fa difícil pensar això perquè és ciència ficció però probablement canviarien les prioritats. En Salut no hi ha res que no s’hi valgui, el repte és de quina manera fem compatible que es pugui fer la intervenció quirúrgica més innovadora amb què la gent gran tingui els peus ben cuidats i no caigui. Una cosa no és més important que l’altra, senzillament el que canviaria és les iniciatives per fer les dues coses compatibles. Nosaltres tenim una formació i una visió professional que pivota sobre com manté la persona la vida i l’autonomia. Renunciar a aquesta visió és renunciar a la promoció de la salut, a la capacitat de les persones sobre la seva salut. Es prioritzarien més línies de treball sanitari que ara hi són tímidament.
El nou director de l’Organització Mundial de la Salut, Tedros Adhanom, va adreçar unes paraules de forma telemàtica posant de manifest que les infermeres són l’eix clau per garantir l’accés a la salut i va demanar més inversió en infermeres als equips de salut.
Les infermeres caminem al costat de la persona. Mentre altres es cuiden de coses absolutament complexes, com ara a operar, les infermeres ens dediquem a aquelles coses petites aparentment senzilles però que fan que una persona millori en salut o no. Al congrés hi havia moltes dades d’estudis internacionals de gran abast que demostren la relació entre com s’estructuren les infermeres amb els resultats de salut de les persones d’aquestes institucions sanitàries. Per exemple, si l’estructura infermera no és bona en un hospital, les persones surten amb més efectes secundaris de l’hospitalització, amb infeccions sobrevingudes, etc.
A l’abril el Govern va anunciar l’aprovació d’una convocatòria de 2.500 places públiques per a personal sanitari per fer fixos a interins. Bona part seran infermeres.
Sí. El pla d’estabilitat no afegeix ni mig professional en el sistema però intenta que les condicions d’eventualitat amb les que estan -sobretot les falses eventualitats- es resolguin. Tot el que ajudi a estabilitzar la feina infermera i de qualsevol professional és bo, sobretot en salut. No es pot atendre bé quan a les deu del matí ets en una unitat i a les dotze ets en una altra i a més d’avui per demà et diuen que et canvien el torn i que en lloc de venir a la tarda has de venir a la nit. Això acaba destrossant les persones i no es pot cuidar bé si el professional no està mínimament cuidat. La precarietat infermera és endèmica i s’arrossega des de fa molt temps.
Fa uns mesos es va presentar un Pla de garantia de l’estabilitat laboral per al sector amb moltes propostes però poca concreció. Vostè va dir que “El pla toca de peus a terra perquè reconeix que la temporalitat no sempre respon a necessitats assistencials”. Com millorarà les condicions dels professionals aquest pla?
El pla proposava un observatori de l’estabilitat que encara no s’ha convocat però s’ha de fer. D’altra banda, fer públiques les dades de temporalitat i reconèixer-la és un primer pas. I sí, tot i que la temporalitat de vegades és obligada perquè has de resoldre una situació assistencial no sempre respon a això sinó al fet que falten infermeres. Segons l’OCDE, la ràtio d’infermeres per metge a Espanya està molt per sota de la mitjana. Som un país poc cuidador. Als països escandinaus, per exemple, tenen una ràtio que gairebé duplica la nostra perquè el seu model és un model cuidador i prioritza tenir cura de les persones.
En un dels àmbits on tindrà un pes destacable la professió serà en l’atenció primària. La meitat dels professionals que preveu incorporar Salut són infermeres.
El dèficit d’infermeres és tan brutal en el sistema que ajudarà molt però que ningú pensi que es resoldrà. Això sí, més que benvingudes. A més, a l’atenció primària li passa com a les infermeres: sempre diuen que és «clau» però no acabem mai de donar-li la volta.
Els discursos sobre la necessitat d’introduir canvis profunds en la globalitat i diferents parts del nostre sistema sanitari són habituals. Cal obrir qualsevol mitjà de comunicació general o professional per escoltar, llegir o veure a polítics i experts de diferents tendències (abunden més els de l’esquerra de l’espectre polític) afirmar emfàticament que els canvis són imprescindibles i urgents, bé de la globalitat del sistema o, més freqüentment, d’algun dels seus nivells, components o grups d’actuacions.
Aquesta proliferació de discursos “pro-canvi” contrasta amb una manca evident de modificacions legislatives i operatives. Es fan documents, declaracions i plans estratègics, se celebren simposis, conferències, taules rodones, es creen “fòrums professionals” però els canvis estratègics i operatius brillen per la seva absència i l’orientació conceptual, prioritats, estructura i actuacions del sistema sanitari continuen igual que “sempre”, mostrant una insensibilitat palmària als reclams exteriors i interiors.
Els macrosistemes de serveis, com el sanitari, es caracteritzen per tenir una gran inèrcia que es va fent més potent a mida que passa el temps. Aquesta inèrcia genera el que podríem anomenar “efecte bola de neu en el pendent”, que va creixent en grandària i agafant cada vegada més velocitat i capacitat destructiva del que es troba davant al baixar. Aquesta translació metafòrica pot explicar, almenys parcialment, la por de polítics, planificadors i gestors a intentar desviar significativament la trajectòria de la bola de neu ja que es corre un risc evident d’acabar aixafat i, a més, sense aconseguir modificar el més mínim la seva direcció.
Per altra banda, els responsables polítics tenen habitualment una certa al·lèrgia a ficar-se en projectes de canvi que siguin de resultats incerts i visibles solament a llarg termini. És clar que proporciona major rendibilitat política una “bona” inauguració hospitalària o d’una tecnologia d’última generació i caríssima que posar-se a parlar dels problemes del sistema sanitari i de la necessitat d’iniciar processos de canvi per intentar abordar-los, processos generalment llargs, complexos i generadors de tensions importants entre els diferents poders fàctics implicats.
D’aquestes consideracions preliminars es pot deduir que els processos de canvi dels macrosistemes són llargs i difícils i que no abunden els responsables polítics amb les idees clares i l’empenta suficient per abordar-los. Malgrat aquest context desfavorable, ens trobem en situacions, com l’actual, en què és imprescindible iniciar canvis en profunditat del sistema i és per això que m’atreveixo, a títol molt personal, a apuntar algunes premisses per incrementar les possibilitats d’èxit dels canvis:
La primera i essencial és l’existència d’una voluntat política clara i ferma expressada de forma continuada en el temps. No és suficient amb la manifestació verbal i/o documental reiterada de la necessitat del canvi. Cal evidenciar-la a partir de transformacions de la pròpia estructura departamental consonants amb els canvis projectats i de l’establiment a curt termini de negociacions amb totes les parts implicades.
Si el procés de canvi ha d’ésser inevitablement llarg caldrà prioritzar el disseny d’una fase de transició entre la situació actual i la final i incloure-hi una previsió del temps que es necessitarà per promulgar les disposicions legals en què es suportarà i l’ordre en què han d’aparèixer.
Molta gent visualitza el canvi com una oportunitat per obtenir més recursos. No sempre és així. L’anàlisi d’eficiència i sostenibilitat (i els seus contraris: ineficiència i insostenibilitat) del sistema actual en la perspectiva dels canvis proposats és una premissa bàsica per viabilitzar els processos transformadors. Cal entendre la sostenibilitat des d’una visió més àmplia que la financera i pressupostària i és important valorar la sostenibilitat estructural, organitzativa i d’acció del sistema en relació a la seva capacitat per donar resposta als nous reptes plantejats pels canvis.
Amb aquestes reflexions preliminars és evident que no s’esgoten les premisses per als processos de canvi del sistema sanitari però, almenys, poden servir com punt de partida per continuar analitzant la dificultat per posar-los en marxa. Una altra cosa serà la definició dels objectius i continguts dels canvis.
