L’osteoporosi no és una malaltia com volen fer-nos creure. Tal com el seu nom indica es tracta de la pèrdua de densitat dels ossos (procés que es produeix amb l’edat) i que podria fer-los més fràgils. No obstant això, convé recordar que la malaltia que ens interessa i que està darrere del concepte osteoporosi són les fractures. Les fractures es produeixen (excepte en casos molt excepcionals com ara metàstasi d’un càncer als ossos) a causa de caigudes. L’evidència científica és molt clara respecte d’aquest fet: les fractures són causades per les caigudes i són un problema de salut molt important que afecta sobretot a les persones adultes grans i fràgils. Sense caigudes no hi ha fractures.
La biomedicina i els lobbies interessats en la medicalització de les nostres vides confereixen als factors de risc entitat de malalties. El cas de l’osteoporosi és especialment greu i paradigmàtic de sobrediagnòstic perquè és un molt dubtós factor de risc per a les fractures, atès que la majoria es produeixen en persones majors de 65 anys i que no tenen osteoporosi. No obstant, es fan proves per detectar-la (les anomenades densitometries òssies) i es tracten a persones (especialment dones) de menys de 65 anys. L’estudi ESOSVAL, que s’està fent a València i que segueix al llarg dels anys a un grup de dones, mostra que entre les de 50-65 anys només el 0,7% tenien osteoporosi. Tot i així, el 27,4% s’havien fet una densitometria en els últims 24 mesos, i el 22% rebien fàrmacs per l’osteoporosi.
La pràctica de la densitometria, en molts casos recomanada per ginecòlegs, ha entrat en la rutina «preventiva» d’un sector de les dones en l’etapa de la menopausa. D’alguna manera ha substituït la prescripció d’estrògens en les consultes ginecològiques, com un nou esquer per seguir fent «revisions» en dones sanes. Tot i que en funció de l’actual evidència no està justificat fer densitometries en dones menors de 65 anys (a menys que hi hagi un risc molt elevat de fractures a causa d’altres malalties), ni en els homes de qualsevol edat.
Com ja hem dit, la majoria de fractures es produeixen en dones sense osteoporosi (2 de cada 3), l’edat mitjana de les dones amb fractura és de 80 anys i sempre són a causa de caigudes.
Tot i que el risc de fractures a l’estat espanyol és dels més baixos d’Europa, és un esdeveniment greu que redueix l’esperança de vida i produeix limitacions que afecten sensiblement l’autonomia i la qualitat de vida de les persones.
Se sap també que les persones grans i fràgils amb problemes de mobilitat i debilitat muscular, polimedicades, que prenen psicofàrmacs (especialment pastilles per dormir), i que presenten algunes condicions com ara obesitat, problemes visuals, incontinència urinària, hipotensió ortostàtica, alcoholisme, tabaquisme, etc., són les que tenen més risc de fractures perquè cauen més. Es calcula que una tercera part de la gent major de 65 anys cau com a mínim un cop l’any, proporció que puja al 50% en els majors de 80 anys.
Aquest grup d’edat, i molt especialment les dones de més de 80 anys, seria l’únic en el qual l’evidència suggereix algun benefici del tractament de l’osteoporosi amb fàrmacs, i en el qual podria tenir algun sentit fer el diagnòstic d’osteoporosi i aplicar mesures de prevenció de fractures. La prevenció pot centrar-se en el tractament farmacològic o en mesures de reducció de caigudes.
Sabem que cal tractar 175 dones amb bifosfonats (els fàrmacs més utilitzats) durant tres anys per prevenir una fractura. A més es tracta d’un grup de població en el qual habitualment no es fan estudis sobre els efectes beneficiosos ni nocius dels fàrmacs. D’altra banda, les persones grans acostumen a tenir altres malalties i sovint prenen molts fàrmacs, que interaccionen entre ells i que alguns poden provocar caigudes. A més, els fàrmacs utilitzats per tractar l’osteoporosi s’associen amb importants esdeveniments adversos gastrointestinals, fractures femorals atípiques i fractura de mandíbula amb els bifosfonasts, i increment del risc cardiovascular en el cas del ranelat d’estronci i dels tractaments amb calci i vitamina D. S’estima que si es tracten mil persones amb calci i vitamina D o només amb calci es provoquen sis infarts de miocardi o accidents vasculars cerebrals addicionals.
La hipòtesi en vigor actualment en la pràctica mèdica, que assumeix que la fragilitat òssia és predictiva de les fractures i que tractant-la es prevenen, ha demostrat ser errònia.
Els autors que més coneixen i estudien aquest tema fa temps que proposen reorientar l’abordatge i centrar la intervenció en prevenir les caigudes. Els estudis recents posen en evidència reduccions del risc de fractures en programes que se centren a fer exercici físic regular, mantenir l’activitat física, modificar els estils de vida (deixar de fumar i de beure alcohol), i sobretot a evitar la polimedicació en la gent gran, i molt especialment els tractaments amb fàrmacs relacionats directament amb caigudes com l’omeprazol (mal anomenat protector d’estómac) i els psicofàrmacs (pastilles per dormir i per l’ansietat, per la depressió, neurolèptics…).
Sembla clar que les fractures necessiten un canvi radical de mirada i les conclusions són:
- La densitometria per diagnosticar osteoporosi en dones de menys de 65 anys, i en el homes, és una de les proves identificades com d’escàs valor clínic i que s’ha de deixar de fer.
- El diagnòstic d’osteoporosi i el conseqüent tractament farmacològic en l’únic grup que podria estar dubtosament indicat (dones de més de 65 anys, i sobretot més grans de 80) està en entredit a causa de la feblesa de l’evidència dels efectes beneficiosos i per l’evidència d’efectes adversos.
- Està clar que la medicina ha d’ampliar la mirada i desplaçar els esforços cap un abordatge no farmacològic en la prevenció de fractures en gent gran, i centrar-ne en prevenir les caigudes. Com assenyala la prestigiosa revista Prescrire: “La prevenció de les fractures associades a fragilitat òssia es basa en prevenir les caigudes i en fer activitat física de manera regular, i només en alguns casos en tractament farmacològic”.
