Just Deploy It!

Etiqueta: Coronavirus

  • Elena Bartolozzi: «Per atendre la crisi i sempre, cal pressupost per l’Atenció Primària»

    Menys càrrega, més pressupost, més recursos, ràtios menys elevades, criteris adaptats als territoris… Així podria haver començat un article o entrevista fa un, dos o tres anys. També cinc anys enrere o durant l’esclat de la crisi del 2008 que en sanitat situa les retallades més dràstiques a partir del 2010. Si les mateixes demandes segueixen vigents és perquè l’Atenció Primària denuncia que aquestes no s’han vist recompensades ni pal·liades.

    Enmig de la crisi sanitària, econòmica i social que ha comportat el coronavirus, parlem amb Elena Bartolozzi, secretària del Sector Primària ICS de Metges de Catalunya.

    A finals de la setmana passada trèieu una nota on dèieu que demanàveu «cirurgia fina» a l’hora de tancar dispositius d’atenció primària per no deixar desatesa la patologia crònica durant la pandèmia. Què us heu trobat? Quants CAP han tancat o quina informació us han donat?

    Hi ha hagut diferents informacions en aquest sentit. Al principi alguns CAP grans es van tancar, per exemple a la zona metropolitana, perquè s’estaven donant molts contagis entre professionals. En començar l’epidèmia no es van organitzar bé les coses, sobretot quant a mesures de protecció individual, i va haver-hi un nivell de contagi molt elevat i això va motivar que alguns CAP grans es tanquessin per manca de personal. Després el què se’ns ha explicat és que s’han tancat molts consultoris rurals per concentrar l’activitat en centres més grans i més ben dotats. També perquè hi ha hagut un gran nombre de professionals confinats i malalts que s’han hagut d’aïllar. Aquests han estat els dos motius.

    Després, no tancats però si amb personal retallat s’ha anat fent durant tota la crisi de manera progressiva per haver d’atendre altres dispositius com ara els hotels de salut i sobretot les residències. Les residències d’avis han sigut un cop molt gran pels equips per la inversió de personal i per la situació tan demolidora que ens hem trobat.

    Heu necessitat també augmentar l’atenció domiciliària?

    No s’ha augmentat expressament l’Atenció Domiciliària. A l’Atenció Primària tenim molta gent gran que no surt de casa i es visita a domicili i a aquesta s’ha seguit visitant normal. Però ens ha arribat el caos de les residències d’avis amb un percentatge de contagi i de morts enorme i, davant aquesta situació que s’ha generat, a qui s’ha recorregut és als equips d’Atenció Primària per posar ordre i visitar tots aquests pacients.

    Teniu dades de quants professionals de l’Atenció Primària s’han hagut d’aïllar en algun moment o quants positius hi ha hagut? 

    No, aquesta informació l’ICS no ens l’ha donat. Sabem pels companys que hi ha hagut equips que han hagut de tancar per l’elevat nombre de contagis però l’ICS no ens ha facilitat en cap moment el número total de contagis i positius de professionals.

    Sobre el tracte que hi cap a l’Atenció Primària: des de Metges de Catalunya denuncieu sovint que «s’omplen la boca amb bones paraules» però en l’àmbit de polítiques sanitàries la tenen descuidada. Per xarxes socials ha corregut que així com a hospitals s’estaven fent test al personal, a l’AP no se’ls hi ha plantejat. Fins a quin punt això és així?

    Les xarxes de facultatius d’Atenció Primària estan incendiades. La indignació és enorme des del principi. Nosaltres ja partíem des d’una base de precarietat del personal.

    La Primària té una dotació pressupostària que no arriba al 16%, quan un sistema d’Atenció Primària potent hauria de tenir un pressupost del 25%. Ens trobem que hem d’atendre tota la nostra població i hem de reinventar-nos per poder atendre tota aquesta crisi. I continuar mantenint els nostres pacients habituals, clar. Però no els estem atenent igual i això tindrà repercussions quan passi la crisi més gran. Es sumarà tot el que s’està acumulant i no estem podent atendre perquè hi ha coronavirus però també hi ha moltes altres malalties que l’Atenció Primària porta.

    Cal tenir clar que l’Atenció Primària és altíssimament resolutiva i porta un gran control de malalties molt complexes que no s’estan podent atendre de manera habitual. Això quedarà acumulat per a després i s’ajuntarà amb les seqüeles de la COVID. El què vindrà després és impensable.

    Ja no partíem d’una bona situació, era insostenible. Nosaltres en concret a Metges de Catalunya vam presentar una denúncia per sobrecàrrega a inspecció de treball al novembre. Quan estàs sobrecarregat no pots visitar bé, no pots fer prevenció, no pots fer atenció domiciliària bé… només vas apagant focs. El que ens espera ara serà completament inassumible perquè ja ens hi estem trobant.

    La Primària sembla la vaca que no para de donar llet. Necessitem personal per residències? El traiem de Primària! Potser que comencin a buscar en altres llocs perquè nosaltres no donem a l’abast. Estem disposats a fer de tot però sempre amb recursos

    Ara ja fa més d’un any dels acords de la vaga però denuncieu que no s’han vist plasmats. Ara encara s’estan veient més perjudicats?

    Evidentment. Al final a la Primària li recau tot perquè és la porta d’entrada però també la de sortida. Ara ja estem fent controls postingressos hospitalaris COVID. Has d’anar aprenent a més perquè és una malaltia nova per tothom i ens hem de reinventar cada dia. A més, no disposem de test. Estem fent el seguiment de contactes, estem fent milers i milers de trucades amb un nivell d’incertesa enorme. Pressuposem pels símptomes, truquem, anem aprenent… I ho estem fent prou bé perquè estem diagnosticant les pneumònies amb punts molt inicials i se’ls hi està donant tractament prou aviat i això també permet que els hospitals i les UCIs es descongestionin.

    Però encara és el dia que puguem demanar un test a un pacient per saber si realment ho és, per confinar als familiars, per aïllar-lo… Ho hem de fer tot de manera empírica, sense dades. I això a nivell científic és molt poc efectiu, suposa un gran desgast perquè has d’actuar com si tothom estigués contagiat. Dóna molta incertesa per emetre incapacitats temporals… ens falten test. Un metge necessita poder demanar proves diagnòstiques. I no les tenim després de 2 mesos. I no parlem ja dels professionals que només es testa els simptomàtics i en alguns casos, sobretot a l’inici, s’ha trigat molt a fer-ho.

    Ara quan baixi la corba també recauran sobre vosaltres les proves per estudiar la immunitat general de la població? Us han passat les directrius de com anirà tot?

    No. Havíem d’arribar uns tests que ens els anaven a fer al personal sanitari dels CAP i volien començar també a les residències per separar els pacients infectats dels sans. Però es va veure que els tests no tenien la sensibilitat adient, donaven molts falsos negatius i per tant no eren útils. Quan la crisi passi, que no sabem quant durarà perquè la corba s’aplanarà però els contagis seguiran sent-hi, necessitarem disposar de proves diagnòstiques d’immunitat per nosaltres i pels pacients. És imprescindible i fonamental. Es fa amb totes les malalties, quan una dona es queda embarassada se li va una serologia del xarampió i la rubèola per saber si està immunitzada o no, doncs amb el coronavirus igual. Si és que és una cosa bàsica de la qual no disposem. És increïble. Hi ha problemes de distribució mundial, és veritat. Segur que a la primària ens arriba tard i poc com sempre.

    La setmana passada vam entrevistar al Dr. Josep Maria Puig i vam parlar del Fòrum de Diàleg Professional. Va comentar que «aquests fòrums de forma clàssica s’han utilitzat per guanyar temps i per fer veure què s’estan fent coses». Vau aconseguir que hi hagués una secció dirigida a l’Atenció Primària i Comunitària. Després d’això, tindreu demandes concretes?

    Nosaltres sempre demanarem el mateix. Els fòrums de debat, les taules de professionals, estan bé però han d’anar acompanyades de mesures efectives. Si no, no serveixen de res.

    Estem cansats de sentir que l’AP és molt important però dota-la pressupostàriament, dota-la de professionals i no siguis garrepa amb els facultatius que estan traient feina i atenent població amb problemes de salut molt complexes i d’una manera molt efectiva. Volem que hi hagi personal. La dotació tecnològica està molt bé, que posin ecògrafs, que fem videoconferències… La crisi del coronavrius ha servit perquè fem molta més activitat no presencial però sense recursos no ens en sortirem i la població no se’n sortirà. No ho podrem fer.

    Es calcula que el pressupost de la Generalitat es deficitari en 5.000 milions per poder atendre bé les necessitats de salut de la població. I d’aquí un 25% ha d’anar a l’Atenció Primària. S’han d’ajustar les plantilles de tot el personal… Les càrregues dels facultatius han d’estar ben dimensionades. Després de l’acord de sortida de vaga van fer un estudi de càrregues que per res s’ajustava a la realitat. La gent continua tenint les agendes atapeïdes i plenes.

    Demanem recursos, demanem personal i en concret jo demano facultatius a l’Atenció Primària i també de la resta de personal per descomptat però primer hem de reposar tota la plantilla que ens falta.

    En una mateixa empresa no hauria d’haver disparitat de criteris entre professionals perquè això vol dir inequitats a la població

    Just et van nomenar secretària del sector ICS d’Atenció Primària el maig del 2019. Ens pots fer una valoració de com ho has viscut o què t’ha impactat més?

    Jo em vaig incorporar a la secretària l’any passat però fa més de 10 anys que sóc delegada de Metges de Catalunya i ja abans portava la secció de Barcelona ciutat. Molt del què passa ja ho coneixia, ja que fa molts anys que m’hi dedico. La dedicació ha sigut més gran i he participat més amb la resta de companys. M’ha sorprès comprovar una vegada més les diferències territorials dins la mateixa empresa. També els criteris aleatoris que fan servir les direccions que apliquen la mateixa norma d’una manera totalment aleatòria i indiscriminada amb els seus propis criteris cosa que crea un sentiment d’incertesa molt gran als companys. Veus la gran disparitat de criteris que hi ha i això en una mateixa empresa no hauria de passar perquè disparitat de criteris als professionals vol dir inequitats a la població. Això està claríssim.

    Després no deixa de sorprendre’m la gran indignació enorme que jo anomeno el tsunami. Crec que l’administració no és conscient de les condicions amb les quals treballem ni de la gran dedicació que tenen els professionals. I la indignació és creixent. Això és un tsunami que de moment està a l’oceà però arribarà. Vam fer una vaga enorme i no han complert i això ha generat aquesta indignació creixent. No sé com es mesuren els tsunamis però puc aventurar que serà ben gros perquè volem treballar bé i visitar bé la nostra població i no ens deixen.

  • Antoni Trilla: «La manca d’evidència introdueix incògnites importants sobre el passaport d’immunitat»

    Antoni Trilla (Barcelona, ​​1956), cap de servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic, degà de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona i investigador d’ISGlobal, adverteix dels problemes de l’anomenat ‘passaport d’immunitat’.

    Espanya està a punt de començar a realitzar estudis de seroprevalença. És aquest el millor moment per fer-los?

    És absolutament necessari i el moment actual és pertinent, atès que l’estudi seguirà als participants durant diverses setmanes. La primera fotografia de quin pot ser l’extensió de la infecció en el nostre país és molt important, encara que no sigui perfecta i pugui canviar en el futur, però la informació que va aportar és imprescindible per millorar la nostra capacitat d’anàlisi de la situació.

    Quins tipus serològics caldria prioritzar?

    Es tracta de determinar l’estat serològic d’una mostra representativa de la població, no diagnosticar infecció activa -per al que seria necessària la prova PCR per SARS-CoV-2 -. Així que en aquest cas la millor tècnica per estimar la prevalença d’infecció en la població és una prova ELISA o una prova d’anticossos ràpida, fiable i validada, que distingeixi les immunoglobulines M i G (IgM i IgG). En alguns casos, per exemple si algun dels participants en l’estudi presenta símptomes en el moment d’aquesta, s’ha de considerar realitzar a més una PCR.

    Els resultats d’aquests estudis seran claus en el cessament del confinament?

    Aquesta informació pot ser rellevant per modular les mesures de quarantena. No obstant això, no s’espera -per les dades que estan comunicant altres països- que la prevalença de la infecció en la població general hagi de ser molt alta, tot i que caldrà comprovar-ho. Els casos asimptomàtics poden ser un factor que a priori augmenti aquesta prevalença.

    Apropar-nos a certa immunitat de grup ajudaria molt a reduir la transmissibilitat del virus i, per tant, a relaxar certes pautes de confinament.

    Però per acostar-nos a certa immunitat de grup necessitaríem, com a mínim, prevalences properes al 50%. Això ens ajudaria molt a reduir la transmissibilitat del virus i, per tant, a relaxar certes pautes de confinament. També és important respondre a preguntes com quina és la prevalença en determinats grups d’edat (nens, majors de 60 anys, etc.).

    Com s’hauria de realitzar aquest desconfinament perquè sigui segur i no provoqui un rebrot?

    És una decisió difícil, sense paràmetres clars fora dels teòrics. Cal combinar la garantia que es puguin dur a terme les mesures recomanades per a la detecció, diagnòstic, aïllament i tractament de tots o una gran majoria dels casos nous, i la identificació dels seus contactes i eventual quarantena.

    A més, cal certificar la capacitat del sistema sanitari per donar resposta a un possible augment de casos (llits i personal degudament protegit), entre altres condicions. De la mateixa manera, les mesures poden no ser uniformes en el temps ni en el lloc: caldrà adaptar-les a la situació en cada cas, per al que és imprescindible disposar de bones dades epidemiològiques i en temps real.

    Si la prevalença de la infecció en un país és baixa, la utilitat pràctica dels passaports d’immunitat és qüestionable.

    Com valora l’anomenat passaport d’immunitat?

    L’absència d’evidència científica actual respecte a la immunitat (tipus, nivell necessari d’anticossos, protecció, durada de la mateixa) introdueix incògnites importants al respecte, també des d’un punt de vista tècnic (fiabilitat de les proves, capacitat de fer tests massius i repetits en el temps, etc.). Per això, si la prevalença de la infecció en un país és baixa, la seva utilitat pràctica és qüestionable.

    A més hi ha problemes ètics i jurídics. És una mesura que ha de ser estudiada en profunditat, ja que té alguns avantatges i diversos inconvenients que poden o no resoldre adequadament. Al meu entendre hauria de ser valorada i recomanada o desaconsellada per la Unió Europea, garantint un ús i aplicació d’acord amb la nostra societat democràtica, els drets individuals i l’equitat.

  • Propostes que encara no hem explorat en salut en la crisi de la Covid-19

    A nivell mèdic, sanitari i socioeconòmic estem vivint un dels moments més crítics dels últims cent anys. Una infecció vírica s’ha escampat arreu i ha posat al límit el sistema sanitari, parant de retruc l’economia quan els governs han decidit posar a la població en quarantena. En aquesta situació excepcional se’ns plantegen un munt de preguntes com si era necessària una quarantena més dura o més flexible, si la pandèmia pot rebrotar a la tardor, quanta gent ha passat la malaltia i si aquesta ha pogut crear suficient immunitat, i quant temps dura aquesta immunitat; fins quan toca allargar totes aquestes mesures que amenacen la viabilitat del nostre funcionament a nivell econòmic, i també, com hem de gestionar el dia després de la pandèmia.

    Aquest és un article que no pretén tenir respostes a totes aquestes difícils preguntes que requeriran temps i un debat honest quan anem tenint més dades. La intenció és sumar elements al debat, començant primer per reconèixer als meus companys i companyes professionals de la salut, que estan sostenint l’actual situació dramàtica; i segon, per alertar i prevenir que caiguem en respostes autoritàries en la fase posterior a la crisi, quan hi ha moltes alternatives que encara som a temps d’explorar, la majoria de les quals es podrien començar a aplicar en el curt termini sense esperar que acabi la crisi.

    En aquest context aquests dies s’estan sentint propostes de professionals de la salut amb gran reconeixement i en espais amb gran difusió que em semblen desmesurades i poc d’acord amb la investigació més avançada en el camp que ateny a com es produeix la infecció. Propostes com crear un sistema de salut global militaritzat, seguir a la gent a través d’aplicacions mòbils amb geolocalització o dispositius biomètrics o medicar preventivament i de forma massiva a la població a la qual volem protegir, no s’adeqüen a tot el que ja sabem i abans no sabíem sobre la malaltia infecciosa ni tenen en compte el principi mèdic de ‘primer, no fer mal’. És cert que algunes d’aquestes propostes de control i seguiment que vulneren la privacitat ajudaran a reduir l’avenç de la pandèmia i podrien estar justificades només en l’actual context excepcional, però no en una situació de relativa normalitat. Per tant, hem d’estar alerta perquè el seguiment de la nostra salut torni a fer-se des d’on s’ha de fer, que és bàsicament a través dels professionals de la salut dels Centres d’Atenció Primària. Sistemes basats en el Big Data controlats pels governs o per grans empreses no poden substituir en cap cas un model de salut que actuï des d’un enfocament humanista basat en la proximitat, el seguiment continuat i l’autonomia dels centres i dels professionals, com ha de ser el de l’atenció primària.

    A més, per evitar enfocar la salut com una guerra, com ens proposa Bill Gates, i caure en solucions autoritàries cal que ens fixem en els darrers avenços en el camp de la malaltia infecciosa, principalment en investigacions com la del microbioma, que estudia el comportament de bacteris, virus i fongs (bacterioma, viroma i micoma, respectivament) dins l’ecosistema que és un ésser humà, i com afecta la salut la integritat d’aquest ecosistema. Aquest enfocament ens permet deixar de veure la infecció com un atac extern d’un enemic al qual s’ha de bombardejar i aniquilar a qualsevol preu, i passar a un enfocament d’ecologia dins d’un cos humà que estudia com aquest sistema es relaciona amb altres ecosistemes, cosa que ens permetrà entendre les condicions que han facilitat que la infecció pugui produir-se i fer mal a l’organisme, i actuar per prevenir aquestes condicions de propensió a la malaltia.

    El 2012 els Instituts Nacionals de Salut (NHI, per les sigles en anglès) dels EEUU van publicar una nota sobre el Projecte Microbioma Humà (HMP, per les sigles en anglès) que començava de manera contundent: «Els investigadors van trobar, per exemple, que gairebé tothom és portador de patògens, microorganismes que sabem que causen malalties. En persones sanes, no obstant, els patògens no causen malalties; simplement coexisteixen amb el seu hoste i la resta del microbioma humà, la col·lecció de tots els microorganismes que viuen al cos humà. Els investigadors han de resoldre ara per què alguns patògens es tornen mortals i en quines condicions, segurament revisant conceptes corrents sobre com els microorganismes causen la malaltia». Revisar els conceptes actuals de com els microorganismes causen la malaltia implica revisar la teoria de la infecció que ha definit la patologia infecciosa en els últims 150 anys, des de Koch i Pasteur al HMP.

    Per posar altres exemples que ens facin entendre la magnitud del que s’està dient, el mateix article diu que hi ha 8 milions de gens microbians codificants de proteïnes en un cos humà, per 22.000 gens codificants en una cèl·lula humana (una sola cèl·lula conté tota la informació genètica d’un ésser humà). Això suposa 360 vegades més informació microbiana que humana. Seguint en aquesta línia, se sap que «gairebé el 10% del Genoma Humà està format per seqüències d’origen retroviral molt diferents entre sí però englobades sota la denominació genèrica de retrovirus endògens humans o HERVs (de les seves sigles en anglès)», i que per exemple aquestes seqüències HERVs dirigeixen la placentació i són una font de variabilitat genètica única.

    Inclús si l’afirmació «en individus sans els patògens no causen malaltia» només fos un escenari ideal, en un context de pandèmia com el que vivim avui dia seria interessant estudiar en profunditat tot allò que sabem que debilita la salut i, des de la ciència, fer pressió perquè aquestes demandes siguin recollides pels responsables de salut pública. En aquesta línia de pensament hi ha tot un ventall de propostes complementàries que es podrien implementar sense posar en risc la nostra democràcia, i que segurament implicarien un benefici molt més enllà de la millora en el camp de la malaltia infecciosa. Aquestes propostes podrien funcionar paral·lelament a un sistema de salut basat en la proximitat. Novament, vull posar en valor la importància de l’atenció primària. Des dels CAPs es donen les condicions perquè hi pugui haver un seguiment des del primer a l’últim dia de la vida del pacient. Amb aquesta atenció propera i el coneixement de la història clínica es pot actuar molt millor en la prevenció i quan sobrevingui la malaltia reduir la intervenció al mínim. El que hem de fer és dotar-los de recursos suficients perquè puguin actuar amb l’autonomia i la capacitat suficients.

    La primera en la llista i més prioritària és un programa per reduir la pobresa i la desigualtat, programa que tindria un impacte molt gran sobre gran part de la població. Des del famós article d’Alan Dever, GEA. ‘An epidemiological Model For Health Policy Analysis’. 1976, se sap que l’estil de vida i l’ambient tenen molt pes en la salut, i en aquesta direcció ens falta molt per avançar i per fer. En aquest sentit hem de proposar mesures urgents per protegir a la gent amb menys recursos i que es veurà molt més afectada per aquesta crisi. A Catalunya el 2018 hi havia un 21,3% de la població en risc de pobresa segons l’Idescat. Aquesta franja de població patirà de forma accentuada els efectes secundaris de la quarantena i el tancament de l’economia. Aquests efectes secundaris provocaran, per exemple, malalties mentals i suïcidis, que en el 2009 van incrementar-se en 8.000 morts respecte els anys anteriors a la crisi. Després de que tot passi haurem d’estudiar en profunditat les víctimes no relacionades amb la Covid-19 que ha ocasionat aquesta situació.

    La segona proposta és la millora de l’alimentació, proposant un programa valent i profund que repensi tota la xarxa productiva, de transport i venda d’aliments. A occident tenim més aliments que mai, però seguim una dieta que no promou la salut, sinó que la posa en perill de manera greu. Quantitat i qualitat no van lligades. Veiem les prestatgeries dels supermercats plenes de processats, fregits, envasats, i molt poc fresc, ecològic i de proximitat. Tenim el gust pervertit, amb domini de dolços i salats, i hem perdut el sabor autèntic, integral, i això ha contribuït a desenvolupar una relació d’addicció amb l’alimentació. L’alimentació és una nova droga de finals de s.XX i principis del s.XXI, i com a droga ha de ser vista i estudiada. En aquesta dominen aliments sense vitamines i minerals, buits i carregats de tòxics secundaris dels processos industrials que segueix l’aliment. Això té un impacte bàsic en el microbioma i en el sistema immunitari (SI) intestinal, que treballen plegats durant tota la vida. Un microbioma afectat i un SI que no funciona com hauria facilitarien l’augment anual de les al·lèrgies, l’epidèmia de colesterol, diabetis i càncer que pateix occident, i també els rebrots puntuals de malalties infeccioses.

    Dins de l’alimentació una altra proposta seria recollir i ampliar tota la investigació en intoleràncies alimentàries. La intolerància a certs aliments produeix inflamació intestinal i una alteració de la flora intestinal. Això acaba afectant el sistema immunitari intestinal en una cadena que pot afectar altres òrgans, depenent de la predisposició del pacient. Les intoleràncies més conegudes són la intolerància a la lactosa i al gluten, que es diu celiaquia. Potser una de les lliçons que podem treure de la Covid-19 és la necessitat de desinflamar occident de manera urgent.

    Una altra proposta que tindria gran impacte seria millorar l’etiquetatge dels aliments. Posar-hi la seva composició, a part dels ingredients i el contingut en greixos, sucres i proteïnes: el contingut en vitamines, oligoelements i tot el que sigui important per la salut; i un comentari que doni una idea de què ens pot aportar aquest aliment en la salut.

    Totes aquestes propostes pel que fa a l’alimentació busquen millorar la sobirania alimentària, aprofitant les condicions de sol i terra fèrtil que tenim a Catalunya per reduir distàncies entre l’origen i la botiga. En aquest context de crisi és necessari començar a entendre l’aliment com la primera medicina i eina terapèutica al nostre abast.

    La tercera proposta és plantejar programes per reduir l’estrès, la depressió i altres malalties mentals en la població, problemes que sabem que tenen gran impacte a les societats occidentals. Millorar la conciliació laboral, com s’ha dit abans; reduir la jornada de treball, tenir sous dignes i evitar patiment per arribar a final de mes, fer polítiques per la cura emocional en la infància, des de l’embaràs a l’edat adulta, i un llarg etcètera, marcarien la diferència.

    La quarta proposta va en la direcció d’entendre el cos humà com un ecosistema, un entorn ecològic en si mateix que pot estar contaminat com qualsevol altre. De la contaminació interna se’n diu toxèmia i dels òrgans encarregats d’eliminar-los emuntoris: intestí, ronyons, fetge (elimina a l’intestí), pulmons i pell. Aquest circuit ha de funcionar bé perquè hi hagi salut. Els tòxics es poden acumular en teixit gras i quedar al cos durant llargs períodes de temps, com el mercuri, i afectar la funció del sistema nerviós, endocrí i la funció d’òrgans bàsics com el fetge i el ronyó. A Europa hi ha una quantitat molt gran de químics la seguretat dels quals no ha estat testada. S’aprova el seu ús però no sabem si són segurs. DDT, bisfenol, metalls pesats, plàstics, pesticides, detergents, molts d’ells disruptors endocrins. La llista d’escàndols és llarga, com la dels fàrmacs, que no deixen de ser químics amb molt efectes secundaris. Seguint l’impuls del moviment ecologista podríem fer programes per netejar ecosistemes de manera activa i profunda, com es va fer al riu Besòs quan va arribar a ser el riu més contaminat d’Europa. Sobre això no n’hem vist més que la punta de l’iceberg.

    Les mesures de reducció preventiva de la democràcia segueixen aprofundint en el camí de l’autoritarisme, fenomen massa habitual quan s’han produït esdeveniments d’emergència en el període neoliberal a partir dels 80s. No hem d’acceptar que es tingui a tota la població perseguida, medicada preventivament fruit de la por, i es normalitzin o s’imposin l’ús de mascaretes i guants en el nostre dia a dia més enllà d’aquesta crisi. Aquesta és la distopia real, quan tenim ciència suficient perquè no ho hagi de ser. Aquestes mesures no asseguren l’èxit i poden crear altres problemes de salut derivats, per manca d’investigació sobre efectes adversos i per falta dels estudis clínics corresponents. Aquestes respostes agressives tampoc no donen resposta a la pandèmia de por que patim, ja que no donen una resposta a com podem combatre-la amb un cert grau d’apoderament democràtic o a quines causes estructurals han facilitat que la malaltia faci tant de mal entre la població amb una salut fràgil, creant una sensació de confusió i desprotecció entre la població, a la que se li diu que això és una guerra contra un enemic invisible i que tot pot passar, que fa que a vegades adoptin actituds reaccionàries i es facin renúncies qüestionables en relació als mateixos drets i llibertats.

    Les teories que s’han comentat poden contribuir a aportar llum a alguns dels factors que faciliten l’expansió de la pandèmia i per tant ajudar a aportar-hi solucions, que impliquen tenir un sistema de salut pública amb mirada més àmplia basat en el seguiment mèdic intel·ligent des de l’atenció primària que pugui respondre amb efectivitat en crisis com l’actual, i per la construcció d’una bona salut integral de la població que minimitzi les possibilitats que malalties infeccioses com el coronavirus facin més mal del necessari. Aquesta opció és preferible a solucions autoritàries com les que ja se’ns presenten i se’ns presentaran en el futur pròxim.

    No oblidem que aquesta és una crisi provocada per l’actual model socioeconòmic, una crisi ecològica per desgràcia recorrent per la natura depredadora d’ecosistemes de l’actual model. Per sortir-ne caldrà moure’s en la direcció de millorar la democràcia, capacitar i donar autonomia als sistemes públics de salut i confiar i fer partícip la població en comptes de tractar de controlar-la a través de solucions autoritàries i tecnocràtiques que van en la mateixa direcció que ens ha portat a l’actual crisi.

  • “El medicament contra la Covid ha de costar menys de 10 euros, no el podem deixar en mans privades”

    Des que la pandèmia del coronavirus va explotar a Europa i els Estats Units, centenars de companyies i investigadors s’han posat mans a l’obra per a trobar un medicament efectiu per curar la malaltia, així com per desenvolupar una vacuna que la previngui. Això és la gallina dels ous d’or per a una indústria farmacèutica que “no es pot enriquir més, perquè el monstre que ha creat és el que, en part, ens ha portat fins aquí”, diu Joan-Ramon Laporte, catedràtic en farmacologia, dedicat a denunciar els silencis al voltant de la industria del medicament.

    Mentre no es desenvolupen fàrmacs efectius, l’OMS ha recomenat la reutilització de medicaments ja existents que poden pal·liar els efectes del coronavirus. Tot i que és una bona iniciativa, Laporte alerta que aquests medicaments es donen “sense cap prova que realment funcionin i sense parar-se a mirar si poden estar contraindicats per a un pacient concret”. I és que el mal ús que s’ha fet durant les darreres dècades dels medicaments ha contribuït a debilitar la salut de la població, segons apunta el catedràtic.

    En l’informe que publica, juntament amb el professor David Healy, diu que hi ha medicaments que augmenten el risc de pneumònia, una infecció que pot complicar molt l’estat dels malalts de Covid-19. Quins són?

    Hi ha medicaments que, encara que normalment s’usin per a malalties diferents, poden fer que una infecció respiratòria es compliqui i doni lloc a pneumònia. Passa sobretot amb gent gran, que són els qui tenen de per sí més risc. Això succeeix perquè produeixen molta sedació, de manera que es respira de manera superficial i ‘atonten’ el pacient, així que pot cometre més errors d’autocura. Ja hi ha estudis sobre centenars de milers de pacients, que demostren aquest risc.

    Els medicaments més destacats serien els antipsicòtics o neurolèptics, com la risperidona, l’olanzepina o l’haloperidol, que augmenten el risc de pneumònia entre un 70 i un 300%. A Catalunya hi ha 64.000 persones en residències, de les quals 20.000 prenen aquests medicaments. Costa creure que hi hagi 20.000 persones a residències amb episodis psicòtics, però és que són medicaments que es donen a la lleugera: quan un pacient presenta ansietat o té un malson amb crits a mitja nit, se’ls medica.

    No són episodis psicòtics, però el poc personal, potser no suficientment preparat i amb poca atenció general, fa que medicar sigui una temptació, per a fer veure que resols un problema quan en realitat només l’agreuges. El pitjor és que un 11% prenen dos antipsicòtics diferents. I un 6% en prenen tres. En lloc no es diu que prendre’n dos sigui més efectiu que prendre’n un, més aviat al contrari.

    Medicaments com ansiolítics o antipsicòtics augmenten el risc de pneumònia entre un 70 i un 300%

    També parlen d’analgèsics o els sedants

    Sí, dels seus derivats opiàcids, que des del segle XIX se sap que poden matar per intoxicació i per ofec si hi ha infecció respiratòria. Són medicaments que s’usen molt però en indicacions no autoritzades. La pregabalina, per exemple, és el quart medicament més venut a Catalunya i està indicat contra l’epilèpsia, però mai no s’usa per això, sinó que es recepta contra el mal d’esquena.

    Un problema gran també son els medicaments per dormir, com el lorazepam, o els sedants com el tranquimazin. A Catalunya, de cada 1.000 dones de més de 65 anys, 350 estan tractades diàriament amb aquests fàrmacs. Igual que els antidepressius, que també són depressors del sistema nerviós central, que els prenen més d’un 25% de dones d’aquesta edat.

    Com passem de la sobremedicació a produir pneumònia?

    Perquè s’anul·len les defenses. Hi ha medicaments d’ús comú que deprimeixen el sistema immunitari, com l’omeprazol, més conegut com a ‘protector d’estómac’. Jo sempre dic que no és un protector de res, sinó que és un medicament que, com tots, pot produir efectes beneficiosos o indesitjables, si s’usa malament. Aquest fàrmac està indicat per a molt poca gent, l’haurien de prendre com a màxim 100.000 persones, però és el més usat, després del paracetamol, i anualment es recepta a quasi milió i mig de persones a Catalunya.

    És un medicament que anul·la l’àcid gàstric, que no és només una cosa que molesti de tant en tant, sinó que és un avantatge evolutiu que protegeix de la contaminació bacteriana o vírica que porten els aliments. Si inhibim l’àcid gàstric, perfem la defensa natural.

    Parlem de medicaments amb recepta o d’accés lliure?

    L’omeprazol és de dispensació lliure a farmàcies, però suposo que si se sap buscar, tot es pot aconseguir sense recepta…

    A una entrevista a aquest diari va afirmar que el 50% dels medicaments que es recepten no són necessaris. Com afecta això a la població més vulnerable, com les persones grans?

    La sobremedicació és particularment visible amb l’ús d’antipsicòtics a les residències. Hi regna un mal ús de fàrmacs, unit a manca de supervisió mèdica. Com si no s’entén que hi hagi gent que prengui dos antipsicòtics? Perquè ningú ha mirat què prenien abans! Estic segur que aquests factors han contribuït notablement a generar una situació de crisi de salut a les residències que, aquests dies, estem veient esclatar.

    El mal ús dels fàrmacs i la manca de supervisió mèdica a les residències ha contribuït a una crisi que aquests dies veiem esclatar

    Parlava abans que aquests fàrmacs duen a cometre més errors d’autocura. Això exposa el pacient a contagiar-se de malalties infeccioses, com podria ser la Covid-19?

    Disminueixen molt la qualitat de vida. He vist gent diagnosticada de depressió a la que se li han retirat medicaments que no se sap ben bé per a què se li van donar, i milloren com les plantes aquelles que fa 15 dies que no regaves. A Catalunya cada any hi ha entre 10.000 i 12.000 persones diagnosticades d’alzheimer. A quants hem provat de retirar medicaments abans d’afirmar que tenen un dèficit de funció cognitiva?

    Davant una crisi sanitària com l’actual, creu que és moment de reflexionar sobre l’ús dels medicaments?

    Si mires com s’usa i s’abusa dels medicaments, entens que el que està passant avui no és casualitat. Gairebé totes les visites al metge acaben amb la prescripció d’un fàrmac. Sabent això, com pot ningú ni tan sols plantejar-se deixar el sistema de salut, i sobretot l’atenció als més vulnerables a les residències, en mans privades? És d’allà d’on hem de fer fora el capital privat: veient la mala praxis envers els medicaments i la mala atenció a les residències, s’evidencien els riscos de la gestió privada.

    Ens hem equivocat en moltes coses, i si no ho arreglem de manera estructural, evitant més privatitzacions i oferint feines dignes, no ens en sortirem. Hem d’abandonar la idea de la sanitat com a oportunitat de negoci, tant pel que fa al sistema com a particulars. Vaig mirar fa poc la base de dades del Clinical Trials dels EUA, on es registren els assajos clínics de tot el món i dels 9 assajos espanyols que hi havia sobre la Covid-19, 8 no estaven disposats a compartir les dades amb la resta d’investigadors. De què anem? De què serveix investigar si no comparteixes? Ara ens diuen que si sensibilitat social, que si tothom a casa, però els qui fan negoci amb la salut continuen campant com si res.

    Ara, més que mai, la indústria farmacèutica és la gallina dels ous d’or. Què passarà si un medicament, ja no dic una vacuna, contra la Covid-19 cau en mans privades?

    Quan va sortir el rumor que el remdesivir podria anar bé, Gilead, la propietària, el va presentar a la Food and Drug Administration (FDA) com a medicament orfe. Això vol dir que és un fàrmac destinat a menys de 20.000 persones als EUA, un medicament que no tindrà mercat i que, per tant, se li donen recursos pel desenvolupament. En 48 hores es va muntar un escàndol i ho van haver de retirar. Però què passaria si el remdesivir anés bé, la patent seria únicament de Gilead? No. Aquests fàrmacs venen de coneixements obtinguts amb investigació pagada amb fons públics.

    Ja és hora que parlem d’això, estem davant una emergència global. No podem deixar que se segueixi enriquint la indústria farmacèutica, el monstre que ha creat aquesta gent és el que ens ha portat aquí. El medicament pel coronavirus no pot caure en mans privades perquè no es pot vendre ni a 10 euros, s’ha d’alliberar la patent, fabricar-lo a tot el món i, en tot cas, que es doni un premi a qui l’hagi desenvolupat, i punt!.

    No podem deixar que la indústria farmacèutica se segueixi enriquint, perquè el monstre que ha creat és el que ens ha portat fins aquí

    Per lluitar contra la Covid s’estan reutilitzant medicaments que, segons les investigacions, podrien anar bé. Què en pensa d’això?

    L’OMS va dir a finals de gener que, més que desenvolupar coses noves, el criteri seria mirar primer si tenim molècules antigues que funcionin contra el virus. Això no és cap xorrada, ja que un medicament no és res més que una molècula que un laboratori decideix desenvolupar com a antidepressiu o analgèsic o el que sigui. Però aquella molècula, desenvolupada diferent, podria funcionar per altres coses.

    Així que no és estrany usar un medicament antic, perquè ja sabem com funciona i què en podem esperar de bo i de dolent. Les companyies farmacèutiques tenen grans biblioteques de molècules que no s’han tirant endavant perquè no anaven bé pel que volien. És per aquí per on s’ha de començar.

    Ja s’estan creant aliances internacionals, com l’anunciada per Novartis, amb la Fundació Bill Gates, Master Card, Sanofi i moltes companyies petites i mitjanes, que posaran en comú les seves biblioteques. Tenen com a objectiu desenvolupar proves diagnòstiques, medicaments pel tractament i la profilaxis i vacunes.

    Ara, la reutilització de medicaments es basa en usar fàrmacs que pal·lien els símptomes però no són 100% efectius per la cura. Correm el risc de caure, de nou, en la sobremedicació?

    Una amiga, fa poc va ingressar a l’hospital, però no per Covid-19. Estava afectada per un ictus que havia patit, però li van posar possible Covid a la història clínica. Li van fer la prova i va sortir negativa, dos dies seguits. Però abans d’això, a la història clínica posava que se li havia de donar oxicloroquina, que és un dels medicaments que diuen que funcionen contra la Covid, tot i que està contraindicada per a pacients com ella. Són fàrmacs que es donen per protocol, sense que hi hagi proves que realment funcionen i sense mirar si poden ser perjudicials per a certs pacients.

    Sobre la vacuna, hi ha qui diu que la tindrem en un any i mig i hi ha qui diu que haurem d’esperar fins el 2024. Què en pensa?

    Per a fer-la és important conèixer la immunitat a la malaltia. Es comencen a tenir dubtes sobre quant dura la immunitat conferida: hi ha immunòlegs als Estats Units que comencen a advertir que no és segur que la gent que hagi passat el coronavirus en sigui immune, i això és molt fotut.

    Els medicaments contra la Covid-19 es donen per protocol, sense que hi hagi proves que realment funcionen i sense mirar si poden ser perjudicials per a certs pacients

    A més, podem pensar que és un virus que anirà mutant?

    Pot fer-ho, sí. A millor o a pitjor. Però ja en parlarem quan muti. De moment, per aquesta Covid ja s’ha començat a publicar sobre centenars d’assajos clínics i proves en alguns voluntaris. Però s’ha d’anar amb compte amb aquestes notícies, perquè moltes vegades ho filtren les companyies per a fer-se publicitat. Hi ha el cas de la companyia Moderna que va explicar que ja havien administrat una primera vacuna a una dona voluntària, als EUA. No crec que funcioni, però el dia després d’anunciar-ho, molta gent hi va posar diners. Casualitat?

    Sobre la gent que diu que no tindrem vacuna fins el 2024, és teòric, però és veritat que entre el temps que es triga en tenir preparats per a proves en animals i tenir-ne els resultats, que són uns pocs mesos, es podrien començar a fer proves en humans a la tardor, i començar a dir que tenim una vacuna que provoca anticossos. Però dir que protegeix contra el coronavirus, ja és una altra història. Quan es fa la vacuna de la grip, per exemple, cada any el que es busca és que generi anticossos, però no se sap si protegeix fins l’any següent. Les companyies que venen la vacuna de la grip fan un gran negoci perquè la distribueixen i després miren si ha anat bé. Per exemple, les dues darreres vacunes de la grip, es veu que no han protegit gens bé.

    Per a saber totes aquestes coses sí que ens haurem d’esperar un parell d’anys. I per a que tothom pugui rebre la vacuna passaran, segur, tres o quatre anys, però s’aniran trobant coses.

    El que caldrà veure és, precisament, com es distribuirà aquesta vacuna. Si serà gratis, si es començarà per la població de risc, si serà global…

    Si no som capaços de fer una revolució mundial per a prendre la vacuna a qui la fabriqui, si no som capaços d’exigir als nostres governs que ens garanteixin una distribució equitativa i democràtica, és que ens estem equivocant molt. Ens parlen de bioètica, però que es posin les piles: hem de començar a defensar el vulnerable. Però haig de dir que, amb tanta gent treballant per a trobar una solució, no voldria desconfiar tant de la humanitat per a pensar que no ho farem bé.

  • La transformació radical dels hospitals davant la COVID-19: l’experiència a Vall d’Hebron

    «Mai m’hauria imaginat que arribaríem a estar a primera línia contra la Covid-19», expressa Carlos Marrero, metge especialista en cirurgia vascular de l’Hospital de la Vall d’Hebron. Actualment, fa més d’un mes que gairebé no fa cap intervenció quirúrgica, sinó que es dedica exclusivament a l’assistència de pacients amb Covid-19, tret d’algunes guàrdies que fa de la seva especialitat. És resident de segon any i, per aquest motiu, té els records dels estudis molt més frescos que altres professionals. Tot i això, s’ha hagut de reciclar ràpidament i ho ha fet gràcies a l’ajuda de professionals més experimentats en la simptomatologia del coronavirus. «Ens sentim molt acollits pel servei de medicina interna. Ells es van ocupar que almenys en cada equip hi hagués un internista, que ens va guiar durant les primeres setmanes i ens va ensenyar tot el que calia per assistir als pacients de coronavirus», explica.

    Marrero forma equip, entre altres persones, amb el neuròleg Manuel Requena, que abans de la pandèmia treballava a la unitat d’ictus. «El meu dia a dia ha canviat radicalment», diu. «Abans tractava amb pacients amb patologies greus, ara tracto amb molts pacients prèviament sans que, de cop i volta, han tingut una insuficiència respiratòria aguda». Per això, explica, ha hagut d’actualitzar-se i adaptar-se a veure un perfil diferent de malalt. En aquest sentit, destaca també la importància de la comunicació amb el metge internista present a l’equip, per qui passen tots els dubtes i decisions importants.

    En la mateixa línia s’expressa la cardiòloga Blanca Gordon, que ara mateix està treballant a una unitat de cures intensives de l’hospital. «L’adaptació ha sigut molt ràpida, gràcies al suport dels professionals de les UCIs, que ens han format de manera express». Segons explica, ha entomat el repte amb moltes ganes, i destaca la cooperació i coordinació entre l’equip com a mesura clau per assolir l’èxit.

    Una adaptació constant

    El xoc davant la incertesa i excepcionalitat de la situació s’ha viscut des de totes les àrees d’especialització. Alicia Sánchez, infermera especialitzada en l’atenció a malalts crítics, diu que quan va veure que l’hospital s’estava mobilitzant d’aquella manera, donant d’alta a pacients i obrint nous llits d’UCI, va ser quan va prendre consciència de la gravetat de la situació. En el seu cas, ella ha hagut d’encarregar-se de formar un equip sencer, en ser la més experimentada en el tractament de pacients crítics. «He sentit molta responsabilitat en aquest aspecte. Una pressió que, fins ara, en els tres anys que fa que treballo aquí no havia sentit», explica. Ara, però, un cop tot el personal s’ha format i adaptat a la situació, és més fàcil de gestionar el volum de feina.

    L’Hospital de la Vall d’Hebron és el més gran de Catalunya, per la qual cosa el desplegament de recursos ha sigut especialment important, ja que es disposava de l’espai suficient per reestructurar l’hospital per complet. «Ha passat a ser un hospital dedicat gairebé exclusivament a pacients de Covid-19. Els pacients negatius en coronavirus s’han traslladat a l’Hospital Maternoinfantil», explica Requena. Pel que fa a les unitats de cures intensives, aquestes s’han ampliat de manera considerable, habilitant espais que no estaven destinats a aquesta tasca, i s’ha passat de tenir una cinquantena de llits d’UCI a tenir-ne 200. A més, s’ha habilitat un pavelló esportiu del costat de l’hospital per acollir pacients de coronavirus més lleus.

    Gràcies a això, a principis d’abril, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) felicitava l’Hospital per la seva gestió, abans i durant la crisi sanitària. Així ho afirmava el Dr. Bruce Aylward, Assistant Director-General de l’OMS durant una visita al centre on assegurava que “Vall d’Hebron ha fet una gran feina per convertir-se en un centre Covid, re-formular tots els espais i preparar els seus professionals per avançar-se al virus”.

    Els mateixos professionals de l’Hospital qualifiquen el desplegament dels recursos d’impressionant. «Posa la pell de gallina que tothom s’hagi bolcat amb entusiasme i dedicació per pal·liar aquesta situació», afirma el metge internista Ferran Martínez. Tot i això, l’augment de la càrrega de treball a causa de la pressió assistencial, ha passat factura al personal. «Hi ha moltíssim cansament, estem treballant 24/7 per combatre aquest virus», explica Martínez. A més, els professionals sanitaris es troben completament absorbits per la pandèmia. «Quan estem a casa també treballem, ja que cada dia canvien els protocols i ens hem d’anar adaptant a la situació», explica l’internista.

    A banda de l’estrès a conseqüència de la pressió assistencial, molts professionals se senten angoixats per la possibilitat de contagiar-se i contagiar a les seves famílies. En aquest sentit, una de les grans preocupacions és la manca de material de protecció, un problema generalitzat en tots els hospitals del territori. «Al principi teníem un munt de material d’un sol ús, però després vam haver de començar a reciclar les ulleres, les bates… Entrem a les habitacions amb la mateixa bata contaminada, intentant fer equilibris per no contagiar-nos quan ens la posem», explica Alicia Sánchez, infermera de l’hospital. Una altra de les queixes és que, a vegades, l’esterilització dels materials de protecció no s’ha fet de manera adequada, i tant les ulleres com les bates han quedat brutes. Això, diu Sánchez, exposa molt més als treballadors al contagi. «És normal que molt personal sanitari estigui infectat si no tenim el material adequat per protegir-nos», assenyala.

    Que els malalts marxin sols, el més dur

    «Sempre és molt dur veure com algú es mor i, quan ho fa sol, encara ho és més», afirma Martínez. I és que un dels majors drames de la crisi del coronavirus ha estat que els pacients no puguin rebre visites de familiars. «Els pacients se senten molt sols, i a mi el que em sap més greu és que moltes vegades entrem, mirem que estigui bé i sortim de seguida, per la nostra pròpia seguretat», explica la Laia, una altra infermera de l’hospital que ha preferit que el seu nom real no aparegui en aquest reportatge. «A mi m’agradaria parlar una estona amb ells i fer-los-hi companyia, però sí nosaltres ens posem malaltes, no queda res més», afegeix.

    El fet que estiguin restringides les entrades de familiars als hospitals per evitar possibles contagis és molt dur pels pacients que estan sols, però també pels familiars. «Hi ha molta sensació de solitud en les famílies», expressa el neuròleg Manuel Requena. «Moltes vegades s’acomiaden dels malalts en el moment que se’ls endú l’ambulància, sense saber si els tornaran a veure», explica.

    Donar les notícies per telèfon fa que tot sigui més difícil de gestionar pels professionals, acostumats a parlar amb els familiars cara a cara. «Per telèfon és més fred, no pots ni tocar l’espatlla, ni veure com està anímicament la persona amb la qual estàs parlant… Un silenci al telèfon no saps com gestionar-lo. No saps si la persona està plorant ni què necessita en aquell moment, si cal que la deixis sola o li diguis alguna cosa», explica Requena. En la mateixa línia s’expressa la cardiòloga Blanca Gordon. «Tot depèn d’una trucada i és molt difícil poder transmetre tot el que vols dir o alleujar l’angoixa que senten els familiars». Els familiars, però, segons els professionals, estan molt agraïts per la tasca que s’està fent. «És molt emotiu quan truques a algú per telèfon per donar-li una mala notícia i el que fa és donar-te les gràcies», assenyala Martínez.

    Tot plegat, ha generat una situació complicada de gestionar emocionalment pels professionals sanitaris. Per això, els equips de psicòlegs dels hospitals s’han posat també al servei dels professionals per ajudar-los a pair la situació. Segurament, però, serà quan la crisi sanitària s’hagi superat quan els professionals necessitin més aquesta ajuda. «Crec que en el front de la batalla, per dir-ho d’alguna manera, tothom va per feina, però que després sortiran moltes coses, i hi haurà molta gent a qui tota aquesta situació li haurà deixat marques», destacada Martínez.

    Menys pressió assistencial, però no s’abaixa la guàrdia

    «Cada setmana s’anaven afegint llits d’UCI nous, perquè s’omplien tots. Era un no parar». Així expressa Carlos Marrero com va viure el moment de màxima pressió assistencial a l’hospital. Les darreres setmanes, però, aquesta afluència d’ingressos ha disminuït considerablement. «Aquests últims dies han baixat els ingressos i tenim la sensació que ve menys gent a urgències, fins i tot algunes plantes s’estan començant a buidar», explica l’internista Ferran Martínez. Tot i això, remarca que no s’ha d’abaixar la guàrdia, ja que, igual que el nombre d’ingressos ara està baixant, pot tornar a pujar si es produeix un repic del nombre de contagis.

    Tot plegat genera molta incertesa entre el personal sanitari, afegida al poc coneixement que hi ha encara sobre la malaltia i a la manca de tractament efectiu per combatre-la. «Els sanitaris estem molt acostumats a treballar amb l’evidència, recolzada en estudis clínics per intentar demostrar allò que serveix i allò que no», explica la cardiòloga Blanca Gordon. «A hores d’ara, aquests estudis encara no els tenim, així que anirem veient com avança tot i ens anirem adaptant», afegeix.

    Malgrat la greu situació que encara s’està vivint als centres hospitalaris i mèdics a causa de la pandèmia del coronavirus, també hi ha bones notícies. El que encoratja més als professionals és quan els pacients surten de les UCIs, aplaudits calorosament pel personal sanitari. «Cada malalt que se’n va a casa és una victòria i més combustible per a continuar», conclou Martínez.

  • Mercantilització i hospitalocentrisme vs nous models de salut

    Deia fa uns dies un bon col·lega, que la pandèmia per la COViD 19 ens posa davant d’una única crisi, l’enèsima crisi del capitalisme. Una crisi que se’ns presenta a l’àmbit de salut, però que és en la mateixa mesura econòmica, política, social i ecològica. Que posa sobre la taula de manera dràstica les desigualtats socials, la manca d’equitat i el seu impacte en salut. Ens en sortirem, tot i que és possible que res no torni a ser igual. El destí depèn de nosaltres.

    Per entendre l’origen del col·lapse cal reflexionar com hem arribat a on som ara. Què ha condicionat el brutal col·lapse del sistema sanitari que estem patint? A les notícies, sembla que la responsable sigui la pandèmia, però aquest problema no ha succeït a tots els països d’Europa, i els mitjans ja procuren que no estiguem informades de les seves dades. Fa molts anys que els moviments socials denuncien incansablement la situació d’un sistema profundament malmès. Un problema evidentment silenciat. La privatització i mercantilització del sistema no han parat des del 1986 en què es va promulgar la Llei General de Sanitat. En tots aquests anys diverses lleis, decrets i normatives arreu del territori: la reforma de la Llei d’Ordenació de la Sanitat a Catalunya, del 1995 o, a nivell estatal, la Llei sobre habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut, la 15/1997, han permès la introducció de les corporacions privades i dels mecanismes de mercat a l’estructura sanitària pública. I és que un caramel com el de la sanitat, no podia quedar exempt de les urpes dels interessos privats. La salut és, a ulls de neoliberalisme, un negoci més:

    • Contrucció d’hospitals de forma mixta amb sobrecostos importants com és el cas de l’Hospital Moisés Broggi.
    • Centres privats ofereixen serveis públics -a costos molt elevats- a través de la concertació i la contractació.
    • Hospitals públics amb clíniques privades a dins com és el Barnaclinic, que ofereix els seus serveis, utilitzant les estructures i recursos públics.
    • Centres de primària invisibilitzats i desmantellats, dependents de grans hospitals o directament gestionats per empreses privades amb professionals en la més absoluta precarietat.

    Al territori català, amb plenes competències transferides en l’àmbit sanitari, el seu sistema mixt públic-privat el situa al capdavant de la mercantilització. El conjunt d’entitats mixtes del sistema s’emporta més del 50% del pressupost del Departament de Salut, que és intencionadament opac.

    Les mesures austericides a partir del 2008 van ser una excusa més per retallar el sistema sanitari. Com a resultat, la despesa pública en sanitat per habitant és la mateixa des de fa de 10 anys. Segons les dades del Ministeri de Sanitat, Espanya inverteix 1.594 € anuals per habitant, Luxemburg 4.271 € i Itàlia 1.864 €. El nombre de persones en espera per una intervenció Catalunya és el més alt de tot l’estat (23 persones per cada 1000 habitants), Els serveis d’urgències es col·lapsen any rere any.

    I tot plegat sota el paraigua del mantra «tenim el millor sistema sanitari del món», «és la joia i l’orgull de l’estat».

    En definitiva, el coronavirus SARS COV-2 s’ha trobat, una sanitat profundament massacrada, minvada i desmantellada tant de material, com d’equipament i personal des de fa anys. Privatitzada. Mercantilitzada. Precaritzada. Malmesa en essència. El col·lapse que estem patint no és, en cap cas, una casualitat. Té responsables polítics directes.

    Amb tot, es fa accessible que el neoliberalisme aprofiti aquesta situació per reforçar les idees privatitzadores i mercantilitzadores de la salut i la sanitat, amb l’excusa d’un sistema sanitari públic que no ha donat la resposta adequada a aquesta pandèmia. És important veure i assenyalar com les corporacions privades han evitat atendre persones en aquesta crisi, com fan negoci amb les proves de coronavirus que a la sanitat pública no es disposen.

    Volem ser crítiques amb l’actual gestió de la pandèmia. A partir d’un sistema privatitzat i hospitalocèntric, aquesta pandèmia s’ha gestionat des d’una perspectiva evidentment hospitalocentrista, a excepció de La Rioja que ha apostat per la primària. No negarem ara la necessitat de disposar de llits hospitalaris i espais suficients a les Unitats de Cures Intensives per atendre a tota la població, però sí que volem posar a sobre de la taula la gran invisibilitzada atenció primària i comunitària. Tot i que el focus mediàtic està completament posat als hospitals, l’atenció primària està actualment atenent la gran majoria de persones amb COVID. Fins i tot s’ha mogut personal sanitari del CAP als hospitals, i és del tot il·lògic. El CAP és el recurs sanitari més proper a la comunitat, és el recurs que està evitant hospitalitzacions i exposicions innecessàries, fent acompanyaments i seguiments dels casos lleus i moderats als seus domicilis, i també d’aquelles persones a les quals s’està donant d’alta als hospitals.

    Hem observat que durant el confinament, han sorgit des de la mateixa ciutadania, nous models de cures i benestar: les xarxes veïnals. Mantenir la salut s’ha convertit en l’objectiu, per evitar caure malalts perquè no hi havia prou recursos per tothom. Per tant la nostra proposta, el nou model de salut que volem i necessitem és aquell que ens manté sans, i no que ens cura la malaltia. Aquest és l’objectiu dels Centres d’Atenció Primària i Comunitària. La vocació veritable del personal sanitari dedicat a les famílies. Però la salut no és un negoci, la malaltia sí que ho és. I per això s’han dedicat a menystenir aquest servei minvant els seus recursos tecnològics, econòmics i de personal. Moltes de les malalties que patim estan relacionades amb la nostra vida, amb les dificultats personals i les eines personals que tenim o no tenim. Estrès, depressió, ansietat, consum de drogues, migranyes, totes les conseqüències del sedentarisme, la mala alimentació o fins i tot un constipat, són malalties que es poden preveure amb un bon acompanyament de la persona. Pagar-li el rebut de la llum a una persona pot significar la diferència entre la vida i la mort.

    En conclusió, pensem que és possible corregir els errors en la gestió de la pandèmia, promovent igualtat i equitat i posant les cures al centre. Cal repensar els equips d’atenció primària, per concebre’ls com equips multidisciplinaris: des del punt de vista sanitari i també social, que posin el focus en la prevenció i en la salut. Cal sortir del model biomèdic hospitalocentrista, on el més important són els llits hospitalaris i la inversió tecnològica i farmacèutica i virar cap a un model de salut 100% públic (en la gestió i la provisió) que tingui en compte els determinants socials de la salut i on l’objectiu primordial sigui mantenir-nos sanes.

  • Damir Garcia: «En recerca, t’omple trobar una aplicabilitat clínica al teu projecte»

    A finals de març investigadors de Vall d’Hebron han seqüenciat el genoma del virus SARS-CoV-2 de dos pacients. El que havia de ser un projecte d’un any de durada, es va convertir en una carrera a contrarellotge per aturar la pandèmia del SARS-CoV-2. En quinze dies, el grup de recerca en Malalties Hepàtiques del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR) amb una àmplia expertesa en tècniques de seqüenciació massiva, i la Unitat de Virus Respiratoris del Servei de Microbiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, seqüenciaven el genoma complet de dues soques del SARS-CoV-2 de dos pacients.

    El treball ha estat el resultat de l’estreta col·laboració entre la Unitat de Virus Respiratoris del Servei de Microbiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i el grup de recerca en Malalties Hepàtiques del Vall d’Hebron Institut de Recerca.

    Parlem sobre la utilitat de la recerca, sobre compartir coneixements, sobre la col·laboració entre grups i sobre com ha canviat el dia a dia dels investigadors científics. Ho fem amb Damir Garcia Cehic, labmanager del grup de recerca en Malalties Hepàtiques del Vall d’Hebron Institut de Recerca.

    En totes les professions que poden aportar alguna cosa a la crisi pel coronavirus els horaris han desaparegut

    Sí. Jo m’aixeco al matí i ja no sé si és dimarts, dimecres o on estem.

    Com és el vostre dia a dia i com veu decidir la col·laboració?

    La jornada laboral a la qual estàvem acostumats ja no la tenim. Passem aquí el temps que faci falta i si hem de venir un dissabte o un diumenge, ho fem.

    Jo treballo com lab manager del laboratori d’Hepatitis virals de l’Institut de Recerca de l’Hospital Univeritari Vall d’Hebron i ara estem col·laborant amb el Departament de Microbiologia de Vall d’Hebron, concretament en el grup de virus respiratoris. Nosaltres ja teníem molta experiència acumulada d’haver treballat molts anys amb el virus de l’Hepatitis C i teníem coneixement de seqüenciació.

    La col·laboració era per combinar coneixements. Ells amb els virus respiratoris i nosaltres amb l’aportació d’haver seqüenciat ja abans i totes les metodologies que havíem posat a punt fins avui.

    La gràcia, en un idioma que entengui tothom, de seqüenciar els virus, quina és? Quin és l’objectiu?

    Ara nosaltres partíem d’una base zero amb la COVID-19. Ha sigut iniciar tot l’estudi però també provar noves metodologies que per molt que tinguéssim avançades per altres estudis, amb la COVID-19 no teníem una base on agafar-nos i començar a estirar del fil.

    Vam decidir que l’anàlisi del genoma complet seria la base. A partir d’aquí, un cop ja tinguéssim el genoma complet ben analitzat, ja podríem agafar i pensar quines estratègies, quin ús li pots donar i com pots continuar a partir d’aquí.

    Els vostres resultats poden servir per a altres recerques que s’estan fent amb l’objectiu d’aturar la transmissió o trobar vacunes per exemple?

    El que és important no és el què un grup pugui fer o deixar de fer, sinó la cooperació i la col·laboració. Nosaltres al final estem treballant a Vall d’Hebron però hem de crear sinergies més enllà i buscar col·laboracions entre grups de recerca de diferents zones. Si el que nosaltres estem fent com equip i puguem descobrir, serveix per un altre grup amb unes línies totalment diferents com podria ser la recerca de vacunes, doncs genial.

    Si nosaltres amb l’anàlisi del genoma del virus aconseguim per exemple trobar una regió interessant, que tingui una variabilitat molt baixa, que sigui sempre igual en tots els casos que tenim analitzats… Doncs això en un grup que tingui més experiència en el disseny de vacunes els hi pot servir per col·locar-li la seva diana. Els hi donaríem informació interessant d’on anar a buscar.

    També ens pot servir per trobar marcadors que també ens donin algun tipus de predicció. En els primers dies de la infecció potser es trobava algun marcador i gràcies a poder analitzar les mostres, podríem haver trobat informació d’una posició o marcador que ens indiqui pacients lleus i així poder diferenciar aquests d’algú que pugui tenir una infecció aguda.

    Són idees d’elements que podem anar trobant perquè evidentment hi ha molts més factors que el virus en si. Tots tenim la nostra genètica i el nostre propi sistema immune.

    Clar, són factors que van més enllà del comportament del virus

    Exacte. És una feina molt complexa.

    També hi ha el tema de les mutacions, que no podeu preveure totalment

    Hem de pensar que és un virus totalment nou. L’Hospital Carlos III de Madrid també té molta experiència en virus respiratoris i ja tenien un punt de partida per fer l’anàlisi i per saber per on havien d’anar. Però en tot el tema de les mutacions, el volum d’informació que necessites és molt gran. I mira que ara tothom està compartint-la.

    A València van aconseguir seqüències parcials del genoma, aquí al Trias i Pujol també han penjat algunes seqüències que estan quasi completes, al Carlos III també… Tothom està compartint i al final és la millor estratègia. Que tothom col·labori donant la màxima informació perquè aconseguim trobar com a mínim informació útil. Dir que és per trobar una solució no ho puc dir, que és molt agosarat, però sí informació útil per poder trobar-li una aplicació en la clínica, en el dia a dia dels hospitals.

    Al final és el treball de moltíssima gent. No serà un sol grup, ni un sol equip de recerca qui aporti. Serà una xarxa de col·laboracions on tothom haurà aportat el seu petit gra de sorra per acabar traient alguna cosa en positiu de tota la investigació que s’està fent, que anem treballant al 200%.

    I ja no és només la part de recerca, també tota la gent que està treballant a la part assistencial: els tècnics que estan a la part de diagnòstic, no a recerca, són gent que ha respost de manera excel·lent. Ens veiem cada dia, perquè tinc la sort de poder intentar ajudar des del laboratori d’un hospital i realment és admirable el què estan arribant a fer.

    També han duplicat la feina perquè arriben més proves

    Sí. És un degoteig constant. És arribar al matí, posar-se la bata i no parar. Hi ha pics de feina brutals. Al final veure com s’està gestionant i com s’està organitzant aporta molt. Per mi, l’experiència de treballar aquí a l’Hospital Vall d’Hebron és excepcional. A ningú se li pot retreure absolutament res. Des del tècnic de diagnòstic passant per tots els estaments: tota la gent de l’hospital ja sigui neteja, el servei de menjador… tothom està implicat al 200%. I realment t’omple molt aquests dies ser aquí. Si has de venir i estar 12 o 14 hores treballant no ho vius com un sacrifici i no penses ‘avui he treballat 14 hores’. Jo hi ha dies que marxo amb ganes de dormir i aixecar-me per tornar a ser aquí.

    Ho vius com una superació, doncs

    Si estiguessis sol, potser seria desmotivant però al final és una qüestió d’actitud: venir a treballar i d’estar tots remant en la mateixa direcció. I clar, jo si sé fer una cosa i cal fer-la, no em puc quedar a casa.

    Algun dia descansareu però

    Sí. Els dies que ens quedem a casa és perquè en alguns casos els seqüenciadors triguen X dies a donar resultats i si estan tots en marxa, tampoc pots fer massa més que esperar els resultats. I aquests són els dies que ens estem marcant com a descans. Potser coincideix que és un dimecres això.

    Si hem de venir un diumenge a la tarda per avançar feina, venim i ja descansarem dimarts. La sensació que hi ha en aquest hospital vagi’s on vagi’s no és de sacrifici ni d’ofec, sinó tot el contrari.

    Fora del dramatisme de la situació, com a investigadors ha de tenir una part molt interessant poder estar dins un projecte així

    Sí. És una motivació pels grups de recerca el fet de poder ser partícips i poder col·laborar. Es pot arribar a pensar equivocadament que vulguem treure articles o el màxim profit per aconseguir algun altre projecte o finançament, però el què més ens omple al cap i a la fi, des del grup d’Hepatitis com a mínim, és que la investigació que puguis fer després tingui una aplicabilitat clínica o una utilitat.

    Que estiguis 10 anys treballant en alguna cosa i que després això on has estat treballant tingui un ús i se li doni un bon ús i sigui útil en un hospital per ajudar a la gent… Això és el que t’acaba omplint més i el que t’acaba motivant més per venir aquí.

    La investigació està en la situació on està en aquest país… el que ens compensa és el punt de satisfacció personal, la il·lusió que et fa treballar aquí, que t’agrada la teva feina i que se’t retorna tota la feina que estàs fent quan aconsegueixes fer alguna cosa que serveixi per ajudar. Tots els qui ens dediquem a investigació bàsica et dirien les mateixes paraules.

    Comentes que ara esteu compartint coneixements però de normal les publicacions no estan en obert. Creus que canviarà la política de privacitat de les revistes? 

    No en tinc ni idea… Que tothom pugui tenir accés a allò que es fa és un tema molt complex… Podria dir-te que tant de bo tot estigués obert i tothom pogués accedir a la informació fiable i verificada però són temes que no em corresponen molt i no ho puc saber.

    A part, situacions com aquesta al cap i a la fi ja existeixen. Hi ha xarxes de col·laboració a nivell estatal des de fa molts anys entre centres. Situacions com aquestes són el que més valor donen: compartir i no només amb grups o laboratoris del mateix centre i que tothom acabi aportant l’experiència que té en els seus àmbits

    La majoria de gent que esteu treballant amb la COVID-19, si bé no veniu tots del món respiratori, sí que veniu del món dels virus: vosaltres des de l’Hepatitis C, el projecte del Dr. Bonaventura Clotet ve del VIH…

    Exacte. I sí però cal ser conscients que al final tots els virus són diferents. Nosaltres hem entrat a col·laborar amb ells sobretot per l’experiència metodològica perquè els virus són totalment diferents. Estem en moments d’assaig-errors i estem encara fent modificacions.

    Vam arribar a seqüenciar dos pacients sencers però per aconseguir això hem hagut de fer molta feina. Hem hagut de provar moltes metodologies diferents i portar en paral·lel moltes tècniques diferents. L’important d’això ha estat trobar la metodologia més que trobar la seqüència que ja és prou per trobar un punt de partida.

    Aquesta fase ja l’hem passat i ara anem tenint-ho tot més preparat. Els experiments i el que fem a partir d’aquest punt esperem que vagin sortint amb més agilitat. Tot és molt sensible. Hi ha tanta gent i tants estaments implicats… I hi ha preguntes que no es poden contestar.

  • Servei ric i servei pobre

    Ja diuen que el pobre que viu en un barri benestant es sent més pobre que el que viu en una zona desfavorida. El mateix he percebut aquests dies en el meu centre d’atenció primària situat dins les consultes externes d’un hospital de tercer nivell. És dur veure que els companys de l’hospital atenen als pacients COVID-19 amb totes les mesures de protecció personal necessàries quan nosaltres visitem els mateixos pacients coberts amb unes bosses de brossa fetes amablement per unes cosidores voluntàries. Em va sorprendre que a les consultes externes d’un hospital universitari la directora d’infermeria del CAP em lliurés una bossa de paper per guardar la mascara quirúrgica d’un sol ús per tal de reutilitzar-la l’endemà. La situació és tan curiosa que les mateixes infermeres que vesteixen aquests equipaments artesanals quan visiten pacients d’atenció primària al centre o al domicili, gaudeixen de tota la protecció personal quan fan guàrdies als hotels medicalitzats.

    És difícil de comprendre que els companys de l’hospital estiguin sotmesos a cribratges setmanals o quinzenals de PCR quan nosaltres només tenim accés a la prova si presentem símptomes. Aquests dies, les infermeres del CAP estan fent un cribratge serològic de COVID-19 a les persones ingressades a les residències de gent gran, però elles mateixes no han tingut accés a la prova. Tampoc entenc que salut laboral retorni al seu lloc de treball els professionals que han estat de baixa per COVID-19 després d’estar asimptomàtics durant una setmana sense comprovar per PCR que ja han deixat de ser infectius.

    Òbviament no considero que els recursos que gaudeixen els companys hospitalaris siguin excessius, al contrari, potser són insuficients per a fer degudament la seva feina. El que em costa entendre és que tothom accepti amb normalitat que l’atenció primària cobreixi el 80% dels pacients COVID-19 tant al centre com al domicili sense comptar amb les mesures de protecció personal homologades. Potser els directius d’atenció primària pensen que els pacients COVID-19 que dormen a casa seva són menys infectius que els ingressats a l’hospital o a l’hotel?

    És possible que aquests directius viatgin poc en avió i desconeguin que en cas de despressurització de la cabina les hostesses recomanen que ens posem la mascara d’oxigen abans de posar-la al fill que ens acompanya. La mesura té sentit, ja que no podem ajudar als altres si estem afectats pel problema. No és una casualitat que el nostre país tingui la major proporció de professionals sanitaris infectats i que el New York Times ens tracti de kamikazes perquè seguim treballant malgrat que aquesta manca de protecció personal.

    La COVID-19 ens ha posat al nostre lloc. Hem de fugir del chauvinisme que emprem quan parlem del sistema de salut i passem a adoptar humilment la tècnica del benchamarking (copiar als millors) que utilitzen les empreses que desitgen millorar. Donat que som el país amb la major mortalitat poblacional per COVID-19 segurament tenim molt a aprendre d’Alemanya, que és el que la té menor. En una entrevista a la CNBC, el seu ministre de salut, Jens Spahn afirmava que les raons del seu èxit són: tenir un sistema sanitari molt potent, ja que els diferents governs hi han fet grans inversions, comptar una bona xarxa de serveis de medicina de família que cobreix la majoria de pacients i descarrega els hospitals, disposar d’una bona dotació d’unitats de cures intensives i comptar amb una xarxa de laboratoris que els permet fer tests a tothom, inclosos els pacients amb símptomes menors.

    La nostra consellera no podria dir el mateix. Pel que fa a l’atenció primària ha passat de voler tancar els CAPs a lloar-la en els seus discursos, però la realitat és la que he descrit. En l’imaginari públic, en el dels famosos quatre tècnics assessors de la crisi, i en la de molts professionals i directius del sistema sanitari, els hospitals són el temple de la salut i en conseqüència només cal dotar-los degudament per mantenir la salut de la població. Però la realitat és molt diferent i la pandèmia de COVID-19 ens ho ha tornat a demostrar. La crisi s’està contenint per la implicació de tota la població, i per les accions que es desenvolupen a la comunitat. La ciutadania ha d’entendre que si desitja gaudir d’uns serveis sanitaris europeus, inevitablement haurà d’invertir en serveis de salut i que aquests són quelcom més que els hospitals.

  • Les properes onades del coronavirus

    L’índex reproductiu bàsic del nou coronavirus es redueix. El nombre d’altes puja de forma lenta però sostinguda, alhora que, de mica en mica, el nombre de nous contagis i de morts pel Covid-19 es redueix a Catalunya i a la resta de l’estat. El confinament ha donat el seu resultat i la pandèmia comença a perdre força.

    Amb la primera onada del coronavirus en retrocés, és l’hora d’ampliar la mirada i examinar els propers reptes socials i sanitaris. La infografia del doctor Tseng alerta de les següents onades que generarà l’actual pandèmia del coronavirus: una petjada sobre els pacients urgents, sobre els crònics i també un desgast psicològic i econòmic.

    Mirant de reüll la possibilitat de nous brots aviat i amb el dubte de quan podrà començar a distensionar el sistema sanitari, el gràfic de l’emprempta sanitària de la pandèmia dibuixa tres nous pics que tenen diferents alçades, durades i s’encadenen entre ells. Tot plegat alhora que s’assumeix que la situació prèvia a l’emergència sanitària no s’assolirà fins que no es disposi d’una vacuna contra el Covid-19.

    La cua de l’onada del coronavirus

    Un cop s’arriba al pic del Covid-19, que representa una gran mortalitat i morbiditat (persones que s’infecten en un determinat territori), Catalunya i la resta de l’estat espanyol es troben en la fase de baixada. Aquesta és lenta, progressiva i la seva cua o fase final té lloc quan que ja han arrencat la resta d’onades.

    En aquesta fase algunes de les persones infectades de coronavirus encara ocupen molts llits d’UCI. De fet, fins al 15 d’abril, l’ocupació de places de cures intensives a Catalunya va ser superior al 80%. Mentre dura la cua d’aquesta onada també els llits de plantes d’hospitals estan més sobrecarregats que de costum.

    Tot plegat succeeix en un context d’alt estrès del sistema sanitari. En un debat obert sobre si aquest ha arribat a col·lapsar o no a casa nostra, cal recordar que durant la crescuda de la primera onada el nombre de llits d’UCI es va haver d’ampliar fent adaptacions dels centres sanitaris i en alguns casos preparant hospitals de campanya. És per això que en aquesta fase és molt important evitar nous brots locals: si passés, la cua de la primera onada creixeria i es convertiria en una segona onada del mateix coronavirus.

    2a onada: impacte sobre pacients urgents sense Covid-19

    Aquest serà el següent pic, si no hi ha cap rebrot destacable del coronavirus, al qual s’enfrontarà el sistema sanitari català. És el segon en el temps i el tercer en importància sobre la salut de la població i inclou totes les persones amb malalties urgents que, fruit de les restriccions per la pandèmia, no han pogut acudir a les seves cites i proves programades als hospitals i centres sanitaris.

    De la gestió que es faci de la reprogramació dependrà l’alçada del pic i, sobretot, la salut dels pacients urgents però no infectats per coronavirus. De moment les dades ja alerten de l’afectació que està tenint la pandèmia sobre altres malalties greus i els consegüents retards en els diagnòstics. Una sobtada baixada en el nombre d’infarts registrats s’afegeix al descens de càncers diagnosticats a l’Hospital Clínic -28 enfront dels 150 de mitjana- o de trasplantaments -7 davant del centenar que és usual-, segons ha informat TV3.

    En aquest sentit, la consellera de Salut Alba Vergés va anunciar a meitat d’abril, aprofitant que l’ocupació de llits d’UCI va baixar del 80%, que es començarien a “reprogramar visites que, de demorar-se, poden causar un agreujament de l’estat de salut”. La reprogramació, “planificada i que dependrà de possibles rebrots”, tindrà lloc a tots els centres sanitaris, no només a hospitals.

    3a onada: petjada sobre pacients crònics sense coronavirus

    Quan comença a disminuir l’impacte de la no-atenció sobre els pacients greus, arrenca la tercera onada: l’afectació de la interrupció del tractament i cura dels pacients amb malalties cròniques.
    Durant el mes de confinament total -que, com a mínim, s’allargarà fins principis de maig- milers de catalans i catalanes que pateixen malalties cròniques han deixat de fer-se proves i anàlisis regulars, no han pogut actualitzar els seus tractaments i les seves patologies han pogut empitjorar.

    A Catalunya el 38’4% dels majors de 15 pateixen una malaltia crònica o de llarga durada, segons l’enquesta SEPA del 2018 que va efectuar el Departament de Salut. Aquesta prevalença té com a principals grups les malalties de l’aparell circulatori (pressió i colesterol alts) i de l’aparell locomotor (reumatisme, mals d’esquena i cervical). En els menors la xifra es redueix al 13%.

    Aquests pacients van veure com totes les seves consultes i proves mèdiques van quedar ajornades sense data amb l’arribada de la pandèmia i el confinament. Encara es desconeix quan es podran reprendre. Amb tot, aquesta onada és la que a priori arriba a una alçada menor, perquè la gravetat de les malalties desateses és inferior.

    4a onada: afectació mental i econòmica

    Inicia gairebé al mateix temps que la tan mencionada corba del coronavirus, però la seva afectació sobre la societat és lleugerament superior i, sobretot, més duradora en el temps que no pas la pandèmia en si mateixa i que totes les altres onades.

    Segons el gràfic del doctor Tsang, la petjada que ja ha començat a deixar el Covid-19 sobre la salut mental i el benestar econòmic de les societats serà notable: inclou traumes psíquics, malalties mentals, ferides econòmiques i esgotament o desgast laboral i personal.

    En l’apartat de la salut mental, experts com el psiquiatre i psicoanalista Josep Moya alerten que en decretar el confinament total aquest ha estat un apartat de la sanitat que no s’ha tingut en compte: “No s’han considerat les variables de les persones que, per motius de la seva precària salut mental o bé perquè són grans, necessiten sortir al carrer”.

    Han sorgit iniciatives que presten suport psicològic a sanitaris i a la resta de la població. Per exemple, el Ministeri de Sanitat i el Consell General de la Psicologia ofereixen un servei telefònic per afectats pel Covid-19, mentre que el Departament de Salut ha creat una aplicació web per avaluar i gestionar el malestar fruit del confinament i la crisi sanitària.

    Amb tot, la petjada que la pandèmia deixarà sobre la nostra societat serà marcada. Milers de persones que han perdut familiars i amics no han pogut fer el dol en condicions normals, amb les ferides que això pot causar.

    A més, hi ha nens i adolescents que fa més de cinc setmanes que no surten de casa, hi ha famílies que han perdut el contacte amb la seva gent gran que són a residències o hospitals i els equips sanitaris estan sotmesos a una gran pressió emocional i física. En resum, gairebé totes les relacions socials, accions quotidianes i rituals que donen un ordre a les vides humanes s’han perdut o alterat.

    Tot plegat és un caldo de cultiu que, amb tota probabilitat, causarà traumes, pors, depressions o trastorns de l’ansietat a molts ciutadans i personal sanitari. En efecte, durant les tres primeres de confinament la Federació Salut Mental de Catalunya va atendre més de 2.500 persones, la majoria dels quals reportaven problemes de malestar emocional, angoixa i neguit. Això passa en el context d’un sistema sanitari amb serioses mancances en l’atenció de la salut mental, segons un informe del Senat espanyol.

    En l’aspecte econòmic la previsió no millora: el Fons Monetari Internacional ha previst una recessió superior a la del 2008 i creu que Espanya podria viure la pitjor crisi des de fa 80 anys. Els efectes de la hipotètica depressió econòmica no només podrien afectar les finances familiars, sinó que les administracions públiques haurien de gestionar uns recursos minvants, amb el risc evident que això suposi noves retallades en el món sanitari i greus conseqüències en l’atenció mèdica.

  • Qui té dret a ser curat?

    Com fa dies que anem comprovant, la Covid-19 és una malaltia que afecta amb molta més contundència la població més gran. Observant les dades del Ministeri de Sanitat de la setmana passada, veiem que una de cada quatre persones de més de vuitanta anys amb coronavirus ha mort. Mirant-ho d’una altra manera: de totes les defuncions per Covid-19 comptabilitzades, un 60% han estat de persones d’aquest grup d’edat avançada.

    Són, així, el grup d’edat amb major letalitat de la malaltia (és a dir, amb un percentatge més elevat de contagiats que moren). Entre les persones amb coronavirus d’entre 60 i 80 anys, la letalitat és del 9% i en la resta de grups més joves és, com a molt, de l’1%.

    Tanmateix, la fotografia dins dels hospitals difereix una mica. De tots els pacients hospitalitzats, el grup d’edat amb més ingressats és el de persones d’entre 60 i 80 anys (ho són un 44%). El grup de majors de vuitanta anys, en canvi, representa un percentatge menor: el 24% dels hospitalitzats.

    La diferència més gran, però, la trobem dins les unitats de cures intensives, les UCIs. Les persones de més de vuitanta anys només representen un 4% dels ingressats per coronavirus en aquestes unitats, mentre que gairebé dos terços tenen entre 60 i 80 anys i un 28%, entre 40 i 60.

    Aquestes dades podrien fer pensar que el sistema sanitari no està oferint la màxima atenció sanitària a les persones que tenen més de 80 anys senzillament per l’edat que tenen. Però, existeix realment un criteri que permet decidir si es tracta o no a algú només segons la seva edat? S’hauria de garantir que tots els malalts, tinguin l’edat que tinguin, rebessin una atenció igual? La resposta, com tot sovint, no és tan senzilla i forma part dels reptes de la pràctica mèdica habitual.

    L’edat no és l’únic factor

    «Un dels principals reptes ètics i deontològics en el sistema sanitari és la priorització de recursos escassos», diu Montserrat Esquerda, Presidenta de la Comissió de Deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, en un vídeo. Aquesta situació es dona, per exemple, en el trasplantament d’òrgans, ja que no se’n poden oferir a tothom qui els necessita en el mateix moment.

    El cert és, però, que en el moment actual de crisi sanitària causada per la Covid-19, l’escassetat de recursos és més gran. Per exemple, es disposa d’un nombre limitat de respiradors i tractaments intensius a les UCIs i, per tant, hi ha més situacions on el personal sanitari ha de prendre decisions i escollir entre pacients.

    A principis d’abril, un document del Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) al qual va tenir accés Betevé va generar polèmica, ja que esmentava criteris d’atenció diferents per als pacients de més de 80 anys, assenyalant així l’edat com a determinant definitiu per prendre decisions sobre el tractament que es podia o no rebre. El director mèdic del SEM, Xavier Jiménez, va dir posteriorment a l’ACN, però, que més enllà del document, la decisió que preval és la del metge que atén el pacient.

    En la mateixa línia, la consellera Alba Vergés va dir en roda de premsa que «els criteris clínics sempre prevalen, ara i sempre en el nostre sistema». «Els metges i metgesses tenen la potestat per fer diagnòstic de la situació del pacient i fer el millor per les persones», afegia.

    I aleshores, si no és l’edat, quins són els criteris que segueixen els metges i metgesses per decidir qui té prioritat per rebre un tractament concret? «Cal plantejar-se qui es pot beneficiar millor d’aquest recurs, a qui li pot funcionar millor», diu Esquerda.

    En un document de recomanacions elaborat pel Comitè de Bioètica de Catalunya desglossa aquest plantejament en tres paràmetres: quina és la seva gravetat actual, si té patologies associades que poden interferir a la seva supervivència o a la resposta al tractament i la importància de donar oportunitat de viure a qui menys ha viscut.

    Aquest últim paràmetre, per tant, sí que diu que l’edat del pacient és un factor a tenir en compte, tot i que no és l’únic. A més, sempre s’ha de valorar en relació amb la resta de pacients a qui es podria oferir el tractament i no tenint en compte l’edat com una xifra independent. Itzíar de Lecuona, Professora de Medicina i Subdirectora de l’Observatori de Bioètica de la UB, ho expressa amb unes altres paraules en un article a la Revista XQ: «l’edat no ha de ser l’únic criteri per valorar el benefici esperat per a cada pacient. Cal atendre la seva situació global de salut i qualitat de vida esperada». El que acaba passant, però, és que molts dels malalts de més de 80 anys arrosseguen patologies prèvies i tenen un organisme menys preparat per a rebre tractaments intensius.

    Decisions en temps de crisi

    «El paradigma ens ha canviat, ja no estem parlant d’atenció centrada en la persona sinó en la població», explica Pilar Loncan, metgessa especialista en cures pal·liatives i bioètica. I és que en un moment de pandèmia com l’actual, on els pacients es multipliquen i es treballa sabent que en vindran més després, cal prendre decisions pensant no només en com afectarà el pacient, sinó en com el fet d’oferir-li un cert tractament afectarà la resta.

    «La pandèmia obliga a prioritzar el principi de justícia. La tensió entre l’interès col·lectiu per protegir la salut pública i les preferències individuals és evident», explica Itzíar de Lecuona. «L’estàndard de cura que es proporciona habitualment es pot veure modificat i les decisions sanitàries prioritzaran l’interès comú enfront de l’individual», afegeix.

    Prioritzar els interessos col·lectius, però, no implica deixar de banda els individus. «Cada persona mereix una valoració individualitzada», diu Esquerda. El que sí que passa és que amb la situació actual cal «valorar els recursos disponibles i a esgotar totes les possibilitats abans del triatge de malalts. Per exemple, transferir pacients a altres centres, ampliar instal·lacions i adquirir més ventiladors mecànics, etc.», diu de Lecuona.

    Al final, però, «la valoració la realitza un clínic, no un protocol o unes recomanacions», explica Esquerda. Els documents «poden donar elements per prendre la decisió, però no la substitueixen». També és important que aquestes decisions es prenguin en equips de professionals, de vegades constituïts als hospitals en forma de comitès de triatge. I, a més, cal que «els desitjos dels pacients i els de la família en aquesta situació han de ser respectats, i cal consultar si la persona ha atorgat un document de voluntats anticipades en què posa de manifest les seves preferències», explica de Lecuona.

    Més enllà d’UCI sí o UCI no

    «No anar a l’UCI no sempre és un fracàs, a vegades és el que s’ha de fer», deia Montserrat Busquets, infermera i membre del Comitè de Bioètica de Catalunya, en una entrevista al Diari de la Sanitat. «El repte és treballar tots junts, garantint l’acompanyament més gran a la persona i transmetre la certesa i seguretat que les coses s’estan fent el millor possible», afegia.

    En el cas del centre sociosanitari on treballa Loncan, per exemple, han canviat la manera de tractar casos respecte al que haurien fet en una situació normal. «Ara potser el trasllat a l’hospital és incoherent o inadequat», diu. «Si veiem que es tracta d’una persona sense patologies prèvies i que està forta, ens plantegem derivar-la; si necessita espai intermedi entre un hospital i una residència, el tractem al sociosanitari», explica la metgessa, sempre responent a la pregunta sobre «quines possibilitats té de millorar al centre sociosanitari o en un entorn hospitalari».

    Prendre aquestes decisions, en general, no és fàcil. «Existeixen dificultats de coordinació entre diferents professionals, per exemple, entre els professionals de l’atenció activa i de la primària, tenen visions diferents del pacient; a vegades no tots tenim visió integral, veiem només la nostra part», explica Enric Gràcia, infermer de l’atenció primària i màster en bioètica.

    «Altres vegades les dificultats venen des dels mateixos pacients i famílies, que demanen coses al sistema sanitari que poden ser desproporcionades o fútils», afegeix. I ho exemplifica amb la paradoxa dels pacients que s’acosten al final de la vida, «que poden tenir un tractament pal·liatiu però et demanen tractaments curatius, amb els quals cal anar a l’hospital, que poden ser pitjors», diu Gràcia.

    Per això, «en l’actual moment les decisions han d’estar basades sempre en el treball en equip, tenint en compte recursos disponibles i complint el principi de justícia distributiva», diu l’infermer. Gràcia també creu que aquesta crisi pot ser «una oportunitat perquè la població prengui consciència del poder de prendre decisions» i recorda que «el document voluntats anticipades es pot fer en qualsevol moment».