Just Deploy It!

Etiqueta: recerca

  • Disquisicions significatives

    L’expressió «estadísticament significatiu» no és fàcil de definir amb propietat, ni tan sols per a alguns investigadors, però això no ha impedit que hagi fet fortuna més enllà de l’àmbit tècnic. La Real Academia Espanyola (RAE), en el seu mapa de paraules associades a «significatiu», identifica «estadísticament» com la més habitual; i, en l’edició de 2001 del seu diccionari, va actualitzar l’anterior definició de «significatiu» (Que dóna a entendre o conèixer amb propietat una cosa) substituint «propietat» per «precisió». Efectivament, la significació estadística és una qüestió de precisió en els resultats de la recerca. En la pràctica, la diferenciació categòrica entre els resultats estadísticament significatius i els que no els són es visualitza sovint com una ratlla nítida que separa les intervencions mèdiques que funcionen de les que no, i fins i tot els estudis que mereixen publicar-se i els que no. Aquesta dicotomia no és només una arbitrarietat que casa malament amb la multiforme realitat clínica, sinó a més una font de mala ciència.

    Fa ja temps que els estadístics caminen remugant un manifest contra l’etiqueta «estadísticament significatiu». Molts són conscients que es tracta d’un controvertit segell de qualitat que crea no pocs problemes en interpretar els resultats. La convenció de decidir si els resultats d’un estudi confirmen o desmenteixen una hipòtesi científica amb l’únic criteri de la significació estadística (normalment , p<0,05 o p<0,01) és una font d’equívocs i falses conclusions. El terme «significatiu» ja va ser considerat com un dels més ambigus en ciència per la revista Nature, i ara (20 de març de 2019) tres estadístics han tornat a la càrrega en la mateixa revista amb un article en el qual demanen la retirada de la significació estadística en els articles científics. Als tres autors, s’han sumat 250 signatures de suport en les primeres 24 hores i, al cap d’una setmana, les de més de 800 científics de 50 països, incloent estadístics, investigadors clínics i metges, biòlegs i psicòlegs.

    El principal argument dels autors és que en la meitat dels articles científics (51% dels 791 analitzats) s’assumeix erròniament que uns resultats «no significatius» impliquen que «no hi ha efecte», entre altres falses conclusions que adulteren la recerca. John Ioannidis, un dels principals experts en metodologia de la recerca biomèdica, va intervenir en la polèmica l’endemà passat rebutjant aquesta proposta. «La significació estadística representa un obstacle per a les afirmacions infundades», va escriure. «Eliminar aquest obstacle podria promoure el biaix. Les ximpleries irrefutables serien moneda comuna». En la seva opinió, per tant, seria pitjor el remei que la malaltia. La revista Nature, en el seu comentari editorial que acompanya al text dels estadístics, reconeixia que no es pot interpretar una recerca amb l’únic criteri de la significació estadística, perquè això implica biaixos, sobrevalorar alguns falsos positius i passar per alt alguns autèntics efectes. Però deia que no canviarà la seva forma d’avaluar els manuscrits perquè no albira una alternativa millor, més enllà que els autors necessiten més i millor formació estadística.

    El debat no és estèril, ni molt menys, perquè probablement ajudarà a trobar solucions per a reduir les conclusions falses. Vistes les coses des de fora, resulta encomiable la voluntat de transparència i autocorreció de la ciència, però no deixa de sorprendre l’enorme proporció d’estudis publicats amb interpretacions equivocades. Per a molts metges, aquest debat els permet constatar, una vegada més, l’abisme que mitjana entre les disquisicions estadístiques i la realitat clínica, perquè saben bé que una cosa és la significació estadística, s’interpreti com s’interpreti, i una altra la rellevància clínica. Però potser el més cridaner és alguna cosa que ens incumbeix a tots: l’enorme dificultat de gestionar la incertesa de la salut.

  • Falses pandèmies

    Van morir els dinosaures d’osteomalàcia, un fatal afebliment dels ossos causat per falta de vitamina D? El gegantesc núvol de pols creada per l’impacte d’un asteroide en la Terra fa 65 milions va poder haver impedit l’arribada de la radiació solar responsable de la síntesi de vitamina D en la pell, provocant l’extinció dels dinosaures i moltes altres espècies animals. Aquesta especulació té entre els seus adeptes a Michael Holick, l’eminent endocrinòleg estatunidenc que amb més fervor, influència i conflictes d’interessos ha defensat l’ús de suplements de vitamina D per a prevenir les fractures, segons una recerca periodística de Liz Szabo publicada en 2018 pel New York Times.

    La recerca reflecteix que la venda d’aquests suplements s’ha multiplicat per nou en una dècada, convertint-se en un negoci mil milionari: 936 milions de dòlars de vendes en 2017, només als Estats Units, als quals cal afegir altres 365 milions per les anàlisis de nivells d’aquesta vitamina. Bona part d’aquest negoci se sustenta en un suposat dèficit de vitamina D en la població general i, en conseqüència, en la necessitat de prendre suplements per a reduir el risc de fractures. Però la creença que els suplements de vitamina D poden prevenir les fractures ha resultat ser falsa, com demostren les millors i més recents revisions sistemàtiques amb metanàlisis, i confirma una avaluació de Nutrimedia. El grau de certesa dels resultats actuals és alt, la qual cosa implica que és molt improbable que nous estudis vagin a canviar aquesta consideració. Així doncs, l’efecte beneficiós dels suplements ha estat mitificat i el suposat problema de salut pública que pretenen solucionar és una falsa pandèmia.

    Com ocorre en tots els problemes de salut definits per un llindar numèric (per exemple, la hipertensió o la diabetis) que separa els valors normals dels patològics, el dèficit de vitamina D és arbitrari. Com més exigent se sigui amb aquest llindar, més malaltia hi haurà. El llindar de normalitat per als nivells de vitamina D va ser fixat per la Societat Americana d’Endocrinologia, a instàncies d’Holick, de forma massa estricta, en 30 ng/ml. Amb semblant llindar, no és d’estranyar que més del 80% de la població necessités suplements per a pal·liar aquest dèficit. No obstant això, una institució més rigorosa, com l’Acadèmia Nacional de Medicina dels EUA, fixa ara aquest llindar en 20 ng/ml, la qual cosa implica que el 97,5% de la població té nivells normals i no precisa suplements. En la bretxa entre aquests dos llindars és on resideix el nínxol de mercat.

    El cas de la falsa pandèmia d’insuficiència de vitamina D i les falses solucions (el 2010, l’Holick va escriure un llibre titulat precisament The vitamin D solution) és un exemple més de mala ciència, amb deficients metanàlisis pel mig. Com s’explica en un esclaridor editorial de la revista Atenció Primària (Vitamina D: el vestit nou el Rei Sol), el primer autor del qual és el metge de família Alberto López, el ranci consens d’experts ha donat pas a una «indústria del metanàlisis» encarregada de produir resultats a mesura. La mala ciència, en aquest cas, resideix en reanalitzar subgrups i extrapolar a la població general els resultats d’ancians institucionalitzats. I el seu perniciós efecte ha estat la creació d’una moda i un mite que no serà fàcil desmuntar. De fet, moltes organitzacions recomanen encara suplements de vitamina D en la població general, malgrat les evidències científiques en contra i del creixent nombre de casos d’intoxicació per aquesta vitamina. Les sospites de conflictes d’interessos amb la indústria farmacèutica, l’alimentària i la del broncejat, com apunten els editorialistes, són inevitables.

  • La consulta no és l’única activitat dels professionals en Atenció Primària i Comunitària

    La gran majoria de les anàlisis que es fan sobre la situació de l’atenció primària i comunitària se centren de forma exclusiva en l’activitat desenvolupada en les consultes presencials i virtuals dels centres de salut. Es parla de la seva durada mínima acceptable i del nombre màxim de pacients que podrien ser atesos en elles cada dia. És obvi que la consulta és l’element central i principal de l’activitat dels professionals però sembla necessari tornar a insistir que no és l’únic, ni de bon tros.

    És lògic que, després de més de 35 anys des de la instauració del model reformat d’atenció primària i comunitària i del mateix temps de centrar l’atenció de tothom (ciutadania, professionals, gestors, economistes i polítics) en aquest àmbit i de fonamentar les decisions planificadores i la dotació de recursos personals i professionals en el seu volum, sigui general el criteri que l’única competència de l’atenció primària i comunitària és aquesta.

    Si això fos una veritat indiscutible, es podria dubtar de la necessitat de la posada en marxa en els anys 80 del segle passat del complex procés de reforma de l’atenció primària. Si la consulta era (i és avui per a molts) l’únic element a millorar en relació a l’assistència mèdica ambulatòria és possible que hagués estat suficient amb formar millor els metges i contractar el nombre suficient per aconseguir una major durada de cada consulta i un increment raonable de la capacitat resolutiva.

    Malauradament sembla que, encara que públicament diguin el contrari, és el que pensen en realitat molts polítics i gestors i fins i tot alguns (pocs) professionals mèdics i d’infermeria. No deixa de ser cert que aquesta cultura reduccionista promoguda arreu i des de fa tants anys no és gens fàcil de combatre i constitueix un dels perills més importants que han confrontat els processos d’innovació del model d’atenció primària i comunitària en el nostre país.

    Els que tenen aquest pensament reduccionista de l’atenció primària i comunitària és possible que no s’hagin llegit o no s’interessin a recordar el que diuen les disposicions legals i nombrosos documents oficials sobre les competències i activitats pròpies d’aquesta part del sistema sanitari. En el decret estatal de reforma de l’any 1984 i en les disposicions posteriors de les diferents comunitats autònomes es descriuen sense opció al dubte aquelles actuacions en camps com la salut comunitària i salut pública, prevenció i promoció de la salut individual i col·lectiva, atenció domiciliària i urgent, organització interna de l’equip, docència, formació continuada i recerca, entre d’altres.

    En la persistència d’aquests plantejaments erronis es troba el punt de partida d’altres com els que es poden cometre en el moment de definir les necessitats de professionals dels centres i equips d’atenció primària i comunitària. La delimitació d’aquest element clau s’ha de fer tenint en compte totes les activitats pròpies d’aquest àmbit i no solament l’activitat de les consultes. Si no es rectifica de forma decidida aquesta cultura dominant, s’incrementarà el risc d’involució de l’atenció primària i comunitària a una situació que es pot semblar molt a l’antiga i periclitada assistència mèdica ambulatòria anterior a la reforma.

  • Evadir-se és el primer motiu pel consum entre els estudiants de 1r i 2n d’ESO que es droguen

    El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social realitza cada dos anys una enquesta sobre l’ús de drogues a l’Ensenyament Secundari a l’estat (ESTUDES). Els subjectes amb els quals es compta per l’estudi són estudiants de 14 a 18 anys que cursen 3º i 4º d’ESO, 1º i 2º de Batxillerat, així com Cicles de Formació Professional Bàsica i de Grau Mig.

    Aquesta enquesta comença a l’edat de 14 anys. Una edat que alguns ja consideren com a massa tardana. I és que un estudi de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) ha analitzat les motivacions per les que els joves consumeixen drogues amb estudiants de 1º i 2º d’ESO de Salou, a Tarragona i un terç dels que ja les han provat ho fan per evadir-se.

    Els resultats reflecteixen que aproximadament un 11% dels joves ha provat en alguna ocasió alguna droga i que li ha agradat. Només un 2% reconeix haver-les provat i que no repetirà. Un 29% dels joves van dir que provaven les drogues per evasió, un 27% per diversió, un 18% per provar noves experiències, un 10% per seguir la moda, un 2% perquè no hi veu cap risc, i un 3% per perdre la vergonya.

    Per altra banda, entre les principals motivacions per no provar les drogues, els joves van dir en un 50% perquè son perjudicials per la salut, un 10% perquè provoquen addicció, un 13% per la família, un 8% per la mala imatge, un 7% va al·ludir al cost econòmic, un 4% perquè són il·legals. De fet, un 6% va declarar que no tenien curiositat pel tema.

    Un estudi comunitari i en comunitat

    El projecte de recerca es va iniciar amb la pregunta «Per què proven els adolescents les drogues?» per part de professionals, tant metges de família, com residents de família i infermeres, d’un Centre d’Atenció Primària a Salou. 

    Per Yolanda Ortega, metgessa de família, vocal de docència de la CAMFiC i impulsora de l’estudi “que un 50% dels joves refusi provar les drogues perquè perjudiquen la salut és un símptoma de la feina ben feta per part dels professionals de la salut, dels formadors i dels pares. Però és també cert, que ens ha d’alarmar que fins a un 11% dels joves que han provat les drogues reconeguin que els hi va agradar i que continuaran consumint».  En aquest sentit, afegeix que el missatge que transmeten els joves amb aquesta resposta és que fins i tot a 1º i 2º d’ESO «s’arriba tard». 

    Els resultats de l’estudi, que va començar quasi de forma espontània, serviran ara per iniciar un projecte més extens al llarg del curs escolar. Inicialment es van fer 8 sessions en les que metges de primària i mossos d’esquadra explicaven als joves els riscos sanitaris i legals del consum de substàncies. Es va aprofitar aquestes sessions informativa per preguntar-los sobre els motius pels quals consumien. Ara, el que preveuen és iniciar «un projecte de gamificació, de jugar amb els alumnes, per tal de, a través de jocs, copsar allò que no saben respondre sobre les drogues», explica Ortega. També apunta que els joves d’avui tenen tota la informació al seu abast però que no la busquen. «Si nosaltres no sabem que és el que saben i el que no, no podem decidir com enfocar la formació i la prevenció», explica Ortega, que entén que un cop es sàpiga això es podrà treballar amb directrius molt més específiques amb els alumnes. 

    Així, el projecte, entès com a projecte de salut comunitària, compta amb tot el suport de la comunitat educativa. Per Ortega, que es descriu com una persona de «projectes petits» per després «estendre’ls com una taca d’oli», treballs com aquest també serveixen per mostrar als residents de medicina d’atenció primària la importància de l’atenció comunitària. De fet, han estat ells els principals actors del projecte. «Els Mossos van a les escoles a parlar de lleis però la distància que creen amb els alumnes és molt gran. La idea que anessin els metges residents amb un paper de germà gran serveix per als alumnes», explica Ortega. 

    L’alcohol, el tabac i el cànnabis: les tres drogues més consumides pels adolescents

    De manera global, les dades de ESTUDES 2016-2017 confirmen que les drogues consumides per un major percentatge d’estudiants, en els últims dotze mesos, continuen sent les de lícit comerç entre majors d’edat. En primer lloc, l’alcohol (75,6%) i en segon lloc el tabac (34,7%). El cànnabis se situa en tercer lloc -primera droga il·legal- amb una prevalença (proporció de població que ho consumeix) del 26,3%, seguit dels hipnosedants (amb i sense recepta), que aconsegueixen el 11,6%.

    La dada més significativa que ha proporcionat aquesta última edició d’ESTUDES és que l’edat mitjana d’inici al consum d’alcohol es retarda per primera vegada als 14 anys, quan el primer contacte amb l’alcohol segons la primera edició d’ESTUDES (1994) era als 13,5 anys de mitjana.

    També per primera vegada, l’edat mitjana d’inici al consum de tabac es retarda fins als 14 anys (14,1 anys, concretament), la qual cosa suposa un retard progressiu d’un any en el primer contacte amb aquesta substància, que el 2006 se situava en els 13,1 anys. Aquesta tendència positiva varia en el cas dels hipnosedants (amb o sense recepta), l’edat de la qual d’inici en el consum ha caigut lleugerament fins als 13,7 anys, continuant així el descens iniciat el 2012.

    El consum de cànnabis comença, de mitjana, als 14,8 anys; el de cocaïna i amfetamines als 15,1 anys i el d’èxtasi als 15,2 (tot això referit a aquells adolescents que comencen a consumir en les edats incloses en l’enquesta).

    La resta de drogues tenen unes prevalences més reduïdes. Les noves substàncies psicoactives aconsegueixen el 3,1%; la cocaïna es queda en un 2,5%; l’èxtasi en un 1,6%; les amfetamines en un 1,2% i la resta de les substàncies estudiades (més de 20) se situen en l’1% o per sota.

    El consum de totes les drogues il·legals està més estès entre els homes que entre les dones, si bé amb les drogues de lícit comercio -alcohol, tabac o hipnosedants– succeeix el contrari. Quant a la percepció del risc, l’alcohol és la substància que es percep com menys perillosa, amb una notable diferència enfront de totes les altres.

  • L’altra cara de La Marató

    El 16 de desembre vam viure a casa nostra una altra jornada de solidaritat en majúscules. La integració de “La Marató de TV3” en el calendari de festivitats del país és quelcom indiscutible. Solidaritat i altruisme recollits en forma de donatius tant individuals com col·lectius per a la recerca mèdica. Enguany, per exemple, ja eren més de 3500 les activitats programades arreu de Catalunya promogudes per la ciutadania per recaptar fons per aquesta edició. Encara no estan tancades les donacions, però la quantitat obtinguda durant el programa ja ha batut el rècord, amb 10,7 milions d’euros i ha superat els 10 milions que es van recollir en l’edició del 2012, també dedicada al càncer.

    La Marató és un fenomen social que, tal com diu l’eslògan: «diu molt de tu», diu molt de nosaltres. La cara més visible és la de la il·lusió i l’orgull que suposa formar part activa d’una societat que es mou per una causa noble. Professionals del sector salut i artistes diversos participen en nombroses activitats de forma desinteressada i, fins i tot, polítics de tots colors dediquen un temps en contestar trucades per replegar donacions.

    Però què hi ha a l’altra cara de La Marató?

    La societat ha de saber que la recerca científic-mèdica no pot finançar-se gràcies a la solidaritat de la ciutadania. Una societat madura és aquella que cuida les seves persones, en especial les més vulnerables, com ho són les malaltes i les seves famílies; ho preveuen els pressupostos de les administracions i destinen part important en despesa sanitària, social i en R+D (recerca i desenvolupament). A aquest últim camp, el 2016 Catalunya hi va destinar 3.100 milions d’euros, el 1,46% del seu PIB, molt per sota de la mitjana europea que va ser del 2,03.

    És responsabilitat del sistema dotar aquesta àrea de coneixement de la inversió adequada per satisfer les necessitats i que no calguin iniciatives que supleixin el que els governs no fan. Un dels missatges implícits que arriba a la població és que la recerca depèn de la implicació de la ciutadania més que de les esferes públiques. Aquesta idea està en sintonia amb unes altres nocions equivocades: que la salut depèn més de la persona que de les condicions en què viu, o que l’obtenció de l’assistència sanitària és responsabilitat dels individus, no del sistema sanitari públic. Conceptes, tots ells, en la línia del pensament imperant de caràcter neoliberal.

    Una altra realitat és que les professionals de la salut i del món científic que desenvolupen la seva tasca exclusiva o bàsicament en recerca pateixen de forma estructural una important precarietat laboral. Aquesta situació, en lloc de millorar, s’ha agreujat en els darrers anys provocant que moltes professionals hagin de compaginar aquesta feina amb d’altres per tal de poder subsistir, o estan destinades a un exili científic com molts joves talents (i no tant joves ja) en altres àrees de coneixement. Sovint, els mitjans (especialment la televisió) creen la il·lusió que les persones que es dediquen a la ciència viuen una carrera d’èxits professionals meteòrica i, desgraciadament, no és així. S’entrevista sempre als mateixos científics “mediàtics” i, mentre un grup reduït acapara els focus, són moltes les que lluiten per tirar endavant el dia a dia.

    Quant a la destinació dels fons de la Marató, cal dir que es dediquen quasi exclusivament a la recerca biomèdica, en els camps de la genètica, biologia molecular, proteïnes, principis farmacològics i altres. Evidentment que aquestes àrees de coneixement són cabdals, però n’existeixen d’altres d’igual o major interès per a les millores en salut. En són exemples les que tenen a veure amb el medi ambient, les condicions de vida i de treball, la prevenció de la malaltia, la promoció de la salut, o la salut pública. Dels 33 ajuts concedits per la Fundació la Marató de TV3 el 2017 només 5 es van destinar a aquests temes, quan està demostrat que les condicions de vida i els hàbits que se’n deriven tenen un major pes en la capacitat d’emmalaltir que les causes genètiques i biològiques. La recerca biomèdica està mediatitzada per interessos privats i corporatius que, massa sovint, busquen el benefici econòmic personal o empresarial més que l’interès comú o l’impacte en la salut poblacional. La decisió sobre els temes i les línies d’investigació haurien d’estar en mans d’ens públics i comptar amb control ciutadà com a garantia del seu benefici general.

    A cada edició podem veure alguns personatges polítics que aprofiten el dia de la Marató per donar-se visibilitat i exposar la seva cara «solidària» aportant algunes hores de treball que són recollides puntualment per les càmeres. La majoria d’aquests polítics, fins i tot amb altes responsabilitats de govern, han estat callats i invisibles durant la recent vaga que ha paralitzat un servei essencial per a la salut com és el de l’atenció primària.

    Malgrat tots els aspectes bons que conté la Marató, ens mostra una imatge esbiaixada de la realitat. Sembla que existeix una excel·lència com a país quan actualment estem molt lluny d’assolir-la. Es necessita una inversió seriosa per part dels governs en recerca sobre els reptes en salut que afecten i preocupen a la societat, sense conflictes d’interès amb la indústria. Es necessiten polítiques que permetin desenvolupar línies sòlides de recerca a mig i llarg termini, eliminant la precarietat i la inestabilitat de les nostres científiques i que puguin apropar-nos al vertader objectiu: avançar en recerca per millorar la salut de la ciutadania.

  • El biaix del llenguatge

    La possibilitat d’explorar el desenvolupament d’un organisme cèl·lula a cèl·lula, gràcies a un conjunt de noves tècniques, ha estat reconegut per la revista Science com el descobriment científic de 2018. Encara que no reparem en això, els articles científics que constitueixen el nucli d’aquest descobriment, la col·laboració d’investigadors de diferents països que l’ha fet possible i, finalment, l’anunci d’aquest reconeixement per part de Science s’han produït pràcticament en una sola llengua, l’anglès. Tot el procés de desenvolupament i difusió de la ciència de la majoria de les grans troballes transcorre majorment en anglès, perquè aquesta és la lingua franca de la ciència actual, com ho va ser el llatí en els temps en què Newton va publicar els seus PrincipiaMathematica. No obstant això, aquesta llengua representa una barrera molt important per a una majoria de científics la llengua materna dels quals és una altra, però que es veuen obligats a publicar en anglès per a tenir presència internacional.

    Una recent enquesta de la companyia estatunidenca Editage, especialitzada en serveis professionals per a la publicació científica, mostra que el 77% dels investigadors té dificultats (moderades, importants o extremes) per a escriure articles en anglès. A l’enquesta han respost gairebé 7.000 investigadors de 100 països, dels quals l’11% era de països anglòfons i el 70% de potències científiques emergents, com la Xina, el Brasil, l’Índia, el Japó i Corea del Sud, amb altres llengües oficials. Un alt percentatge d’investigadors d’aquests països reconeix que li resulta difícil escriure un article en anglès: a Corea del Sud, el 88%; al Japó, el 86%; al Brasil, el 85%, i a la Xina, el 81%. L’enquesta, que aborda molts diferents problemes, des del plagi i la coautoria a la correspondència amb els editors, posa en relleu el desavantatge dels autors amb una altra llengua materna i planteja la necessitat que la indústria editorial elimini o minimitzi aquesta limitació i el peatge de temps i esforç que suposa. D’una altra manera, podria ser que l’actual predomini de l’anglès comencés a alterar-se, perquè l’escenari està canviant.

    Encara que el 80% de les més de 20.000 revistes científiques incloses en Scopus estan escrites en anglès (les publicades en altres llengües han de tenir almenys el resum en anglès), la quota de producció científica dels països anglòfons és cada vegada menor en termes relatius. Però és que, en valors absoluts, els Estats Units ha estat superat per la Xina en 2018 com primer productor d’articles científics del món. La ciència és cada vegada menys una activitat occidental o euroamericana. La Xina, Corea del Sud i el Japó pertanyen al grup de 15 països que més percentatge del producte interior brut dediquen a recerca i desenvolupament, i això es tradueix directament en producció científica, encara que no necessàriament en major qualitat.

    A Alemanya, França i Espanya la ràtio d’articles en anglès respecte a la llengua oficial del país és major de 5 a 1, a Itàlia arriba a ser de 30 a 1, i a Holanda de 40 a 1; a la Xina, en canvi, és de 2 a 1. Amb tot, hi ha molta ciència escrita en altres llengües, encara que varia per països en funció de l’àrea de recerca. Així, a Espanya, el 44% de la producció en espanyol es concentra en ciències de la vida, mentre que a la Xina el 72,5% de la producció en xinès es concentra en ciències físiques. Aquesta ciència no és necessàriament de segon nivell, sinó en molts casos ciència necessària per a arribar a la societat que la finança; i, la qual cosa no és menys important, per a evitar l’anomenat biaix lingüístic. I és que llegir i usar només la ciència escrita en anglès pot oferir una imatge parcial i distorsionada.

  • Valors i preferències

    En els seus més de 25 anys de vida, la medicina basada en l’evidència (MBE) s’ha consolidat com un dels grans avanços de la història de la medicina (el setè, segons una enquesta del BMJ). A hores d’ara, gairebé tots els metges són conscients que no totes les proves o evidències tenen la mateixa importància i que existeix una jerarquia, així com de la necessitat de disposar de revisions sistemàtiques, guies de pràctica clínica i resums dels resultats de la recerca. Però la MBE té un tercer principi no menys important: «les evidències mai són suficients», segons ho va enunciar el passat 12 de desembre a Barcelona el professor de la McMaster University Gordon Guyatt, el primer a formular aquest concepte el 1991 en la seva editorial Evidence-based medicine d’ACP Journal Club (avui Annals of Internal Medicine). De les evidències a la pràctica hi ha, efectivament, un llarg camí d’obstacles, resistències i condicionants. I un dels més importants és el de tenir en compte els valors i preferències dels pacients, una àrea en el qual hi ha molt per aprendre, innovar i millorar.

    La qüestió és com estar segurs que realment es tenen en compte els valors i preferències de cada pacient, entre altres factors individuals, a l’hora de dur a terme una intervenció mèdica. En la seva conferència de Barcelona, celebrada a l’Hospital Sant Pau en col·laboració amb la Fundació Dr. Antoni Esteve, Guyatt va recordar que la força o solidesa de les recomanacions de les autoritats sanitàries (en les seves guies de pràctica clínica i altres documents) i dels metges als seus pacients no solament depenen de les evidències científiques. A més, han de considerar el balanç de beneficis i riscos (totes les intervencions els tenen, no solament els tractaments), el cost de la intervenció i els valors i preferències dels pacients. Si no existeix entre els malalts una àmplia acceptació d’una determinada intervenció, que Guyatt xifra en almenys un 90%, la recomanació hauria de ser detingudament explicada a cada pacient abans de prendre una decisió.

    El concepte «valors i preferències» etiqueta un emergent camp d’estudi que pretén situar al pacient al centre de l’atenció mèdica, i que enllaça amb la medicina personalitzada i l’anomenada recerca orientada al pacient. A PubMed hi ha ja centenars d’articles que aporten resultats i discussió sobre com integrar la perspectiva del pacient en les intervencions mèdiques. La general falta de temps en la consulta mèdica és un factor limitant per a la discussió dels riscos i beneficis de les intervencions i per considerar els valors i preferències del malalt, però hi ha molt espai per donar respostes innovadores a aquesta necessitat. Com a exemple, Guyatt va projectar un vídeo que mostra una senzilla estratègia per decidir amb un malalt diabètic la millor opció terapèutica entre diferents alternatives, tenint en compte les seves prioritats en aspectes com la influència en el pes, les rutines diàries i el control de la glucèmia.

    El desenvolupament del sistema GRADE per jerarquitzar l’evidència ha representat un gran avanç. Però queda molt per fer quant a l’elaboració de guies, resums i mètodes d’ajuda a la presa de decisions per part del pacient, així com a l’accés a tota aquesta informació. El projecte MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice) és una resposta a aquesta necessitat aprofitant el potencial dels nous formats electrònics. L’evolució de l’EMB apunta, segons Guyatt, cap al desenvolupament de sistemes, mètodes i aplicacions més eficaces per formar i informar els metges i per incorporar els valors i preferències individuals en la presa de decisions dels pacients. Si això es va aconseguint, les crítiques de despersonalització que ha rebut la MBE quedarien superades.

  • 18 metges van rebre més de 50.000 euros cadascun d’una sola farmacèutica el 2017

    Les farmacèutiques van gastar 182 milions i mig el 2017 en pagaments a metges pels seus serveis o per assumir els costos d’entrades a congressos i viatges, unes xifres molt similars a l’any anterior. És el que la indústria engloba sota l’eufemisme de transferències de valor. Però no tots els que van rebre pagaments o invitacions a congressos ho van fer al mateix nivell. 18 metges van sumar en el seu haver, d’un sol laboratori i en un sol any, més de 50.000 euros. Són una minimíssima part dels 253.796 metges col·legiats en tot el país.

    Si analitzem aquestes relacions úniques entre un laboratori i un metge, les xifres van des d’aquells que superen per poc aquest tall dels 50.000 euros i aquells que gairebé toquen els 100.000, com és el cas dels més de 98.000 euros que Bayer va destinar al doctor Jordi Bruix. I tot això sense explicar el que van rebre d’altres laboratoris, que fa que professionals com María Victoria Mateos sumi gairebé 170.000 euros; o Luis Puig, més de 150.000.

    Metges que van rebre més de 50.000 € d’una única farmacèutica el 2017:

    Centres públics

    Centres privats

    Jordi Bruix Tudó

    Oncologia hepàtica – Hospital Clínic

    BAYER (98%)

    María Victoria Mateos Manteca

    Hematologia – Hospital de Salamanca

    JANSSEN-CILAG (51%)

    Antonio Martorell Calatayud

    Dermatologia – Hospital de Manises

    ABBVIE (86%)

    Enrique Grande Pulido

    Oncologia – MD Anderson Madrid

    PFIZER (57%)

    Anna Sureda Balari

    Hematologia clínica – Institut Català d’Oncologia

    TAKEDA (72%)

    María Elisa Reig Monzón

    Oncologia hepàtica – Hospital Clínic

    BAYER (96%)

    Emiliano Calvo Aller

    START Madrid – Centro Integral Oncològic Clara Campal

    NOVARTIS (90%)

    Jerzy Aleksander Krupinski Bielecki

    Neurologia – Hospital Mútua de Terrassa

    FERRER (99%)

    Marc Miravitlles Fernández

    Neumologia – Hospital Vall d’Hebrón

    NOVARTIS (54%)

    Eduard Montanya Mías

    Endocrinología y Nutrición – Hospital de Bellvitge

    NOVO NORDISK (82%)

    Luis Puig Sanz

    Dermatologia – Hospital de Sant Pau

    LILLY (39%)

    Ana Lluch Hernández

    Oncologia – Hospital Clínico Universitario de Valencia

    ROCHE (68%)

    Javier Puente Vázquez

    Oncología – Hospital Clínico San Carlos

    PFIZER (66%)

    Antonio Salar Silvestre

    Hematología – Hospital del Mar de Barcelona

    ROCHE (82%)

    Miguel Cordero Coma

    Oftalmologia – Hospital de León

    ABBVIE (94%)

    Jesús García Foncillas

    Oncologia – Hospital Fundación Jiménez Díaz

    MERCK (98%)

    Francisco Javier Nistal Rodríguez

    Traumatologia – Hospital Río Hortega de Valladolid

    LILLY (99%)

    Marcos Meseguer Escrivá

    Embriologia – IVI Valencia

    MERCK (92%)
    50.000 €
    100.000 €
    150.000 €

    Jordi Bruix Tudó

    Oncologia hepàtica – Hospital Clínic (centre públic). És membre de la xarxa d’experts de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS per les seves sigles en castellà) i de l’Agència Europea de Medicaments (EMA).

    Ha rebut 100.006 € de 2 farmacèutiques, dels quals el 98% prové de BAYER.
    BAYER 98.006 €
    EISAI 2.000 €

    María Victoria Mateos Manteca

    Hematologia – Hospital de Salamanca (centre públic)

    Ha rebut 169.013 € de 4 farmacèutiques, dels quals el 51% prové de JANSSEN-CILAG.
    JANSSEN-CILAG 85.653 €
    CELGENE 38.052 €
    AMGEN 36.703 €
    TAKEDA 8.606 €

    Antonio Martorell Calatayud

    Dermatologia – Hospital de Manises (centre privat)

    Ha rebut 97.740 € de 8 farmacèutiques, dels quals el 86% prové d’ABBVIE.
    ABBVIE 83.859 €
    JANSSEN-CILAG 6.301 €
    LILLY 2.151 €
    CELGENE 1.908 €
    LEO PHARMA 1.529 €
    NOVARTIS 1.325 €
    PFIZER 396 €
    ALMIRALL 270 €

    Enrique Grande Pulido

    Oncologia – MD Anderson Madrid (centre privat).

    Ha rebut 141.741 € de 12 farmacèutiques, dels quals el 57% prové de PFIZER.
    PFIZER 81.182 €
    ROCHE 20.779 €
    BRISTOL-MYERS SQUIBB 19.798 €
    EISAI 7.037 €
    IPSEN 4.374 €
    MSD 2.150 €
    BAYER 1.981 €
    PIERRE FABRE 1.258 €
    ASTELLAS 984 €
    JANSSEN-CILAG 924 €
    NOVARTIS 675 €
    ASTRAZENECA 600 €

    Anna Sureda Balari

    Hematologia clínica – Institut Català d’Oncologia (centre públic).

    Ha rebut 108.294 € de 9 farmacèutiques, dels quals el 72% prové de TAKEDA.
    TAKEDA 77.728 €
    BRISTOL-MYERS SQUIBB 8.481 €
    ROCHE 7.801 €
    MSD 4.717 €
    JANSSEN-CILAG 3.014 €
    GILEAD 2.295 €
    CELGENE 2.277 €
    NOVARTIS 1.080 €
    AMGEN 900 €

    María Elisa Reig Monzón

    Oncologia hepàtica – Hospital Clínic (centre públice). És membre de la xarxa de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS per les seves sigles en castellà). Ha rebut 75.589 € de 2 farmacèutiques, dels quals el 96% prové de BAYER.

    BAYER 72.558 €
    BRISTOL-MYERS SQUIBB 3.031 €

    Emiliano Calvo Aller

    START Madrid – Centre Integral Oncològic Clara Campal (centre privat*)

    Ha rebut 80.096 € de 4 farmacèutiques, dels quals el 90% prové de NOVARTIS.
    NOVARTIS 71.952 €
    ABBVIE 4.514 €
    ROCHE 2.505 €
    MSD 1.125 €

    Jerzy Aleksander Krupinski Bielecki

    Neurologia – Hospital Mútua de Terrassa (centre concertat)

    Ha rebut 68.688 € de 3 farmacèutiques, dels quals el 99% prové de FERRER.
    FERRER 67.664 €
    BAYER 706 €
    UCB 318 €

    Marc Miravitlles Fernández

    Neumologia – Hospital Vall d’Hebrón (centre públic).

    Ha rebut 117.887 € de 8 farmacèutiques, dels quals el 54% prové de NOVARTIS.
    NOVARTIS 64.207 €
    BOEHRINGER INGELHEIM 23.849 €
    GLAXOSMITHKLINE 9.529 €
    MENARINI 8.353 €
    CHIESI 5.200 €
    ASTRAZENECA 2.584 €
    ESTEVE 2.400 €
    GEBRO PHARMA 1.765 €

    Eduard Montanya Mías

    Endocrinologia i Nutrició – Hospital de Bellvitge (centre públic)

    Ha rebut 77.342 € de 6 farmacèutiques, dels quals el 82% prové de NOVO NORDISK.
    NOVO NORDISK 63.609 €
    ASTRAZENECA 6.685 €
    MSD 3.277 €
    SERVIER 2.552 €
    MENARINI 1.004 €
    ESTEVE 215 €

    Luis Puig Sanz

    Dermatologia – Hospital de Sant Pau (centre públic).

    Ha rebut 151.863 € de 10 farmacèutiques, dels quals el 39% prové de LILLY.
    LILLY 59.464 €
    JANSSEN-CILAG 44.675 €
    NOVARTIS 16.798 €
    ALMIRALL 8.043 €
    LEO PHARMA 7.416 €
    BIOGEN 5.991 €
    ABBVIE 5.221 €
    SANDOZ 2.903 €
    PFIZER 1.286 €
    PIERRE FABRE 65 €

    Ana Lluch Hernández

    Oncologia – Hospital Clínic Universitari de València (centre públic).

    Ha rebut 81.404 € de 5 farmacèutiques, dels quals el 68% prové de ROCHE.
    ROCHE 55.697 €
    NOVARTIS 18.408 €
    PFIZER 5.324 €
    EISAI 1.000 €
    ASTRAZENECA 975 €

    Javier Puente Vázquez

    Oncologia – Hospital Clínico San Carlos (centro público)

    Ha rebut 84.087 € de 15 farmacèutiques, dels quals el 66% prové de PFIZER.
    PFIZER 55.388 €
    ROCHE 5.500 €
    MSD 3.524 €
    ASTRAZENECA 2.912 €
    IPSEN 2.512 €
    PIERRE FABRE 2.384 €
    BRISTOL-MYERS SQUIBB 1.966 €
    BOEHRINGER INGELHEIM 1.885 €
    BAYER 1.412 €
    ASTELLAS 1.336 €
    MERCK 1.200 €
    NOVARTIS 1.180 €
    KYOWA KIRIN 1.088 €
    CELGENE 1.050 €
    LILLY 750 €

    Antonio Salar Silvestre

    Hematologia – Hospital del Mar de Barcelona (centre públic).

    Ha rebut 64.783 € de 5 farmacèutiques, dels quals el 82% prové de ROCHE.
    ROCHE 53.023 €
    JANSSEN-CILAG 7.251 €
    CELGENE 3.780 €
    SERVIER 566 €
    TAKEDA 163 €

    Miguel Cordero Coma

    Oftalmologia – Hospital de León (centre públic) i clínica privada. És membre de la xarxa d’experts de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS)

    Ha rebut 56.135 € de 4 farmacèutiques, dels quals el 94% prové de ABBVIE.
    ABBVIE 52.732 €
    ALLERGAN 2.413 €
    UCB 605 €
    NOVARTIS 385 €

    Jesús García Foncillas

    Oncologia – Hospital Fundación Jiménez Díaz (centre concertat).

    Ha rebut 51.829 € de 4 farmacèutiques, dels quals el 98% prové de MERCK.
    MERCK 50.542 €
    AMGEN 910 €
    LILLY 270 €
    ROCHE 106 €

    Francisco Javier Nistal Rodríguez

    Traumatologia – Hospital Río Hortega de Valladolid (centre públic) i clínica privada.

    Ha rebut 50.524 € de 2 farmacèutiques, dels quals el  99% prové de LILLY.
    LILLY 50.261 €
    MUNDIPHARMA 263 €

    Marcos Meseguer Escrivá

    Embriologia – IVI València (centre privat*)

    Ha rebut 54.688 € de 3 farmacèutiques, dels quals el  92% prové de MERCK.
    MERCK 50.124 €
    MSD 3.149 €
    DIATER 1.415 €

    Aquest és un article de eldiario.es

  • Malalties cardiovasculars, neurològiques, infeccioses i oncològiques entre els 20 projectes d’investigació biomèdica més rellevants

    A principis d’any la Fundació Bancària “la Caixa” explicava que triplicaria els recursos que destinava a la recerca fins els 90 milions d’euros. Aquesta setmana s’han presentat els 20 projectes seleccionats de la primera convocatòria oberta y competitiva de recerca biomèdica posada en marxa per l’entitat. L’objectiu d’aquest programa, al que han aportat 12 milions d’euros anuals, explicaven en roda de premsa, és potenciar projectes d’excel·lència en la lluita contra les malalties que tenen més impacte al món, com ara les cardiovasculars, neurològiques, infeccioses i oncològiques. A l’acte on s’han presentat ha intervingut Jaume Giró, director general de la Fundació Bancària ”la Caixa”; Elías Campo, investigador de l’Institut d’investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, i Almudena R. Ramiro, investigadora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares.

    Els 20 projectes s’han triat d’un total de 785 projectes de diversos centres d’investigació, hospitals i universitats de tot l’Estat i Portugal. Cobreixen diverses disciplines i objectius, com per exemple identificar noves teràpies per prevenir accidents cardiovasculars, comprendre a fons la diversitat de casos de la leucèmia per poder combatre-la i trobar noves estratègiques per lluitar contra malalties epidemiològiques com el Zika.

    Des de l’entitat observen que “l’alta participació en aquesta convocatòria demostra la necessitat d’atendre les iniciatives d’excel·lència, i alhora de potenciar i garantir l’èxit de projectes enfocats a la lluita contra les malalties que tenen més impacte al món, com ara les cardiovasculars, neurològiques, infeccioses i oncològiques, a més dels projectes destinats a tecnologies biomèdiques”. De fet, segons les últimes dades de l’OMS, les malalties cardiovasculars són la primera causa de mort al món, seguides de les oncològiques. Les malalties infeccioses són la causa d’una de cada tres morts al món i constitueixen un problema molt important de salut pública i global. Mentre que pel que fa al camp de les malalties neurodegeneratives, 47 milions de persones pateixen algun tipus de demència.

    Agafant aquestes idees i necessitats, els projectes premiats formen part d’aquests camps: quatre projectes dins el camp de les malalties cardiovasculars, quatre projectes dins el camp de les malalties infeccioses, quatre projectes dins el camp de les malalties oncològiques, cinc projectes dins el camp de les neurociències i tres projectes transversals per al desenvolupament de les ciències biomèdiques.

    Dels tres investigadors que van estar presents durant la presentació dels projectes, Almudena Rodríguez Ramiro i Valentí Fuster impulsen recerca en l’àmbit de les malalties cardiovasculars mentre que Elías Campos ho fa en oncologia.

    L’investigador Elías Campo de l’Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) estudiarà la leucèmia limfàtica crònica. En aquesta patologia, la medul·la òssia produeix massa limfòcits, un tipus de glòbul blanc, i no combat les infeccions tan bé com els limfòcits normals. Tot i que fa poc els científics han descrit el mapa genètic d’aquesta malaltia oncològica, la informació és insuficient per explicar la quantitat de subtipus moleculars i l’heterogeneïtat de casos, com també els canvis que es produeixen durant l’evolució de la malaltia. El projecte actual vol entendre com canvia el genoma del càncer, per què es fa resistent a la teràpia i poder dissenyar nous tractaments més eficaços.

    En l’àmbit de les malalties cardiovasculars, on s’han seleccionat 4 treballs de recerca, la investigadora Almudena R. Ramiro del Centre Nacional d’Investigacions Cardiovasculars a Madrid busca entendre com la resposta immune mediada per anticossos contribueix al remodelat vascular patològic. L’objectiu n’és identificar nous biomarcadors per prevenir els accidents cardiovasculars i trobar noves teràpies per a aquest tipus de malalties.

    Aquest remodelat produeix dues de les malalties cardiovasculars més comunes: l’ateroesclerosi i l’aneurisma de l’aorta abdominal. A la primera, les parets arterials s’obstrueixen i a la segona es dilaten. Malgrat les diferències, en tots dos casos hi ha risc de patir un accident cardiovascular agut. No obstant això, es desconeixen les causes últimes d’aquests canvis a la paret arterial i els biomarcadors actuals resulten insuficients per prevenir aquests esdeveniments. La finalitat és entendre per què passa això i revertir-ho, ja que les malalties cardiovasculars són la principal causa de mortalitat arreu del món.

    Un segon projecte sobre malalties cardiovasculars és el del doctor Valentí Fuster que vol fer recerca de nous factors de risc de l’ateroesclerosi. L’ateroesclerosi és una malaltia cardiovascular que es caracteritza per l’enduriment de les artèries i l’acumulació de greix, colesterol i altres substàncies que dificulten, i fins i tot poden arribar a obstruir, el reg sanguini. Normalment, durant dècades, l’ateroesclerosi no té símptomes i hi ha persones amb un risc cardiovascular suposadament baix que poden presentar aquesta malaltia. Això, asseguren els científics que treballen en aquesta recerca, fa sospitar que hi ha factors de risc cardiovascular encara sense identificar.

    Fa poc els científics han descrit mutacions genètiques no heretades, presents en cèl·lules sanguínies, que semblen duplicar el risc d’accident cardíac i vascular cerebral. L’objectiu del projecte és aprofundir en la possible relació entre ateroesclerosi i aquestes mutacions per identificar nous factors de risc per reconèixer millor les persones amb un elevat risc cardiovascular a les fases primerenques de la malaltia, quan encara no se n’han manifestat les seqüeles clíniques, a partir de la seqüenciació de l’ADN en mostres de sang de persones de mitjana edat sense malaltia cardiovascular manifesta.

  • Cafè amb conjectures

    El 2017 es va publicar més d’un article científic diari sobre cafè i salut (421 en total, amb el terme coffee en el títol). Cada any es publiquen més que l’anterior, la qual cosa indica que l’interès pel tema no està esgotat, i que les aproximacions i preguntes científiques són incessants. En tot aquest conjunt de recerques, escassegen els assajos clínics (10 el 2017) i les revisions (40 el 2017), i són moneda corrent els estudis observacionals, que analitzen les possibles associacions entre el consum de cafè i les seves circumstàncies (tipus de cafè, quantitat, gens implicats en el metabolisme de la cafeïna, etc.) i una gran diversitat de problemes de salut. Amb tanta ciència sobre el cafè, podríem pensar que ja sabem molt o que almenys tenim resposta a algunes preguntes elementals, però això no és així ni molt menys.

    La principal conclusió provisional és que el consum de cafè és segur, dins dels límits de la moderació, i que la seva influència en la salut és neutra o més aviat positiva que negativa. Tan vaga i cautelosa apreciació es deriva de la constatació que el consum de cafè no s’associa amb la majoria dels problemes de salut estudiats o s’associa inversament, és a dir, presenta un lleuger efecte beneficiós. En particular, s’ha observat que entre els bevedors de cafè la mortalitat cardiovascular i per totes les causes és lleugerament menor que entre els no consumidors, com també és alguna cosa menor la incidència de càncer i diabetis, entre altres malalties. Permeten afirmar aquests resultats que el cafè prevé les malalties cròniques i redueix la mortalitat? No, perquè les associacions són tan febles que hi ha més incertesa que certesa. Els estudis observacionals no aclareixen, per exemple, si la gent té millor salut perquè pren més cafè o pren menys cafè pel seu deteriorat estat de salut.

    El passat 2 de juliol es va publicar un nou article a JAMA Internal Medicine que il·lustra molt bé el que es va sabent i el que queda per saber, i de pas com avança la ciència. Aquest estudi dóna suport a la idea general que el consum de cafè es relaciona amb una menor mortalitat, alhora que afegeix noves dades que suggereixen que el tipus de cafè consumit (instantani, mòlt i fins i tot descafeïnat) és indiferent i que tampoc semblen influir els gens que metabolitzen la cafeïna de forma més ràpida o lenta. Si el cafè amb cafeïna i el descafeïnat semblen tenir similars efectes sobre la mortalitat i la salut, quins dels 800 components volàtils que té el cafè podrien tenir alguna incidència?

    Són moltes les preguntes que suren en els vapors d’un cafè. Si aquesta beguda, tal com sembla, pot tenir algun efecte beneficiós, hauríem de començar a consumir-ho per motius de salut?, i deurien els metges recomanar el seu consum per prevenir malalties? En tots dos casos, la resposta, ara com ara, és un no rotund. La confiança en els resultats de la recerca sobre els efectes beneficiosos del cafè, en la seva gran majoria derivats d’estudis observacions, és baixa o molt baixa. La millor manera de tenir respostes més segures és realitzar assajos clínics, però aquestes recerques són molt complexes, llargues i costoses. El ram de preguntes sobre cafè i salut és tan florit, que no queda més remei que malbaratar imaginació per resoldre-les. Interessaria saber, per exemple, per què es comença a beure cafè i per què es deixa de consumir. D’altra banda, el cas del cafè no és excepcional en ciència, sinó més aviat un model del quefer investigador. Els científics tenen aquí tall per a estona i, mentre segueixen conjecturant i investigant, cada dia es beuen a tot el món 2.250 milions de tasses de cafè.